ÎN PRIMUL TRIMESTRU (primele 16 săptămâni)
Interogatoriul constituie
debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de vârsta sarcinii.
În primul trimestru furnizează:
- informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi patol ogice, antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre partener, istoric contraceptiv
- informaţii importante pentru diagnostic:
- amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.
Este un semn clinic valoros
numai în condiţiile unei paciente cu menstruaţii regulate şi care
poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaţii. La femeile cu
cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta.
Absenţa menstruaţiilor este
determinată de secreţia crescută a unor factori produşi de corpul
luteal.
Alţi factori ce pot determina
amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic: stări emoţionale,
boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni
endocrine.
Există autori care susţin că
în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea mici hemoragii
genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că sângerările
în timpul sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen
de specialitate.
- modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune mamară, mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de răspunsul ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină.
- tulburări neuro-vegetative
- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit, de gust şi miros, preferinţe alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente la peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul 8-12 săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual precipitate de mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12-14 săptămâni, persistenţa lor după primul trimestru are semnificaţie pato - logică; exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina multiplă;
- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiunea uterului în creştere asupra vezicii urinare);
- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă, iritabilitate sau oboseală excesivă.
Inspecţia
- faciesului: poate constata discretă pigmentare la nivelul pomeţilor şi periorbitar (debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru de sarcină
- sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sangvine induce angorjarea mamară şi evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8-10 se remarcă apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la stimulul hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare
- abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.
Palparea
obstetricală
- sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea mameloanelor
- uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul creşte în sarcină cu c irca 4 cm pe lună, încât la
sfârşitul primului trimestru
limita sa superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei
pubiene).
Examenul
vaginal cu valvele
- pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, constatată la inspecţia vulvară înainte de plasarea valvelor
- coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier-Chadwick)
- colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului circular sau în fantă transversală.
Examenul vaginal digital
combinat cu palparea abdominală (efectuat după golirea
prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante
semne utile pentru diagn ostic:
- colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (asemănată cu cea a buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal în afara sarcinii, semnul Tarnier)
- istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpului uterin în raport cu colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei”)
- corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta sarcinii), cu modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune globuloasă (semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în peretele uterin este asemănată cu cea într -un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractilă (de la 6 săptămâni, semnul Palmer).
Amenoreea şi semnele obiective,
constatate prin examenul vagi nal digital combinat cu palparea
abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de
diagnostic de sarcină în primul trimestru.
Dificultăţile de diagnostic
sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de faptul că
uterul este încă un organ pelvin. Repetarea examenului la
interval de 1-2 săptămâni poate aduce informaţii mai sigure.
Erorile pot fi şi rezultatul unui examen incomplet, rapid sau fară
experienţă.
Diagnosticul de sarcină în
primul trimestru este doar de proba bilitate, diagnosticul
diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru
concluzii clare.
Diagnosticul
diferenţial
Amenoreea
de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi
simptom:
- amenoreea din prepubertate sau premenopauză, explicată de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vârstă fertilă; lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul este de volum, formă şi consistenţă normale
- amenoreea de lactaţie
- amenoreea din stările de anorexie severă
- amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelungite cu fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale
- amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.
Palparea
uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată
de:
- fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracteristic este metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de volum dar are contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile în cazul fibromului de vo lum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu degenerescenţă edematoasă care îi determină scăderea consistenţei
- tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se plasează pe linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă şi consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină
- sarcina ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot exista semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale recente, uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al stării de gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa conţinutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnos - ticului
- sarcina molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate, uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale; datele de laborator (HCG cu valori
foarte mari) şi examenul
ecografic (imagini veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru
diagnostic
Într-o sarcină normală,
zigotul conține 23 de cromozomi de la tată și 23 de cromozomi de
la mamă. În sarcina molară completă, celula-ou nu are cromozomi
de la mamă, iar cromozomii de la tată sunt duplicați, deci zigotul
va avea două exemplare de cromozomi de la tată și niciunul de la
mamă. În acest caz, nu există embrion, sac amniotic sau țesut
placentar normal. În schimb, placenta formează o masă de chisturi
ce seamănă cu un ciorchine de strugure. Aceste chisturi sunt
vizibile la echografie.
- hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin datorită imperforaţiei himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune); suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; Ia inspecţia vulvară se constată imperforaţia himeneală
- hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, explicată prin obstrucţie la nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum şi dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col cicatricial după diatermo -coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)
- metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri, metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mărit, foarte sensibil la palpare
- globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este obligatorie.
Simptomele generale trebuie
diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom premenstrual,
sarcina „închipuită"; lipsesc semnele uterine de sarcină.
Diagnosticul paraclinic.
Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul corect de
sarcină în primul trimestru şi poate elimina elementele de
diagnostic diferenţial.
Se
utilizează - testele de sarcină:
- biologice
- imunologice
- radioimunologice
- ultrasonografia
- radiografia conţinutului uterin
Testele
de sarcină
Reacţiile
biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor
reacţii are la bază demonstrarea prezenţei unei
cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană (HCG) în
serul s au în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările
induse tractului genital al animalelor de laborator la care s -au
injectat aceste produse; în ultimul timp au fost înlocuite cu
reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu costuri
reduse.
Reacţiile calitative au fost
utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au constatat
proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la
animalele de laborator). Şi -au pierdut din interes datorită
dificultăţilor legate de procurarea an imalelor pentru testare şi
a intervalului mare de timp în care se obţin rezultatele, în
prezent fiind practic abandonate.
Testele cantitative se bazează
pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG utilizând animalele de
laborator.
Rezultatele folosesc ca măsură
unitatea-animal (cantitatea minimă de gonadotrofină umană ce
determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin
precise şi dificil de obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele
cantitative sunt desuete.
Reacţiile
imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale
proteinei polipeptidice HCG. Metodele de testare
utilizează aglutinarea directă sau indirectă a hematiilor
sensibilizate sau a particulelor de latex. Timpul de reacţie variază
între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-3500 mU
HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe
teste imunologice se pozitivează la 4 -7 zile după absenţa
menstruaţiei la data aşteptată.
Acurateţea rezultatelor poate
fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli i
munologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi
crescute (stimularea lobului anterior al hipofizei, tranchili -
zante, antipsihotice).
Dozarea radioimunologică
a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce
prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare
sensibilitate şi specificitate.
Determină fracţiunea HCG,
evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din această
cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe
pentru diagnosticul precoce de sarcină. Este o analiză importantă
în cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite diagnosticul şi
eventual tratamentul medical, conservator).
Laboratoarele specializate pot
detecta nivele serice foarte scă zute, de numai 2-4 mU HCG/ml.
Analiza este precisă iar
studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util pentru a testa
viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.
În primele săptămâni de
sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai
importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la
60-65 zile după concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 -
100.000 mU/ml. Valorile rămân crescute „în platou" până
în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG continuă
să se reducă progresiv în trimestrele II şi III , iar după 21-24
zile de la termi-narea sarcinii revin la valorile din afara stării
de gestaţie (5 mU/ml).
S-a încercat standardizarea
unor curbe de regresie până la dispariţie a valorilor HCG, după
sarcina normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii
particulare (sarcină molară, avort în trimestrul II).
Determinarea radiologică
a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce
testează radiologic situsurile receptorilor HCG bazat
pe un mecanism de legare competitivă. Este posibilă determinarea
unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin
reacţie încrucişată cu LH.
Testele
personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot
pe reacţii imunologice, sunt rapide dar marcate de
aceleaşi dezavantaje ale reacţiilor încrucişate; în plus,
erorile de interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba
biologică (prima urină de dimineaţă). Testul pozitiv (sarcină
prezentă) este indicat printr-o modificare de culoare sau un
alt semnal de confirmare.
Ultrasonografia este
una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce,
determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea
sarcinii.
Tehnica este simplă şi relativ
puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de interpretat de
profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din
aceste motive examinarea ultrasonografică este larg folosită.
În primul trimestru de sarcină
ecografia are o valoare deosebită deoarece poate pune în evidenţă
elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când
examenul clinic nu aduce informaţii utile pentru stabilirea
diagnosticului. La 7-8 săptămâni, activitatea cardiacă poate fi
detectată; la 9 -11 săptămâni, în conturul sacului ovular devine
evident butonul embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi
vizualizată extremitatea cefalică a embrionului. La 13-14
săptămâni, ultrasonografia poate identifica malformaţii letale
grave (anencefalia).
Studiul morfologiei sacului
ovular şi structurilor embrionare precum şi urmărirea activităţii
cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea
sarcinii şi normalitatea evoluţiei în timp, situaţii particulare
precum sarcina gemelară, sarcina ectopică. Sarcina oprită în
evoluţie, sarcina molară, anomaliile de creştere sau de morfologie
fetală, beneficiază în mod real de aportul diagnostic al
ultrasonografiei.
Radiografia
conţinutului uterin
DIAGNOSTICUL CLINIC DE
SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL II (săptămânile 17-28)
Interogatoriul
precizează:
- amenoree cu durată mai mare de 16 săptămâni
- creşterea progresivă de volum a abdomenului
- perceperea primelor mişcări fetale, la 17-20 săptămâni de amenoree.
Inspecţia
- faciesului: cloasma (masca gravidică) reprezentată de hiperpigmentarea frunţii, pomeţilo r, regiunii periorbitare, evidentă mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificată de expu - nerile la soare
- sânilor: reţeaua venoasă Haller bine reprezentată; tuberculii Montgomery evidenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariţia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune în jurul areolelor primare, eventual prezenţa de vergeturi (modificări ale colagenului ca răspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemănătoare cu ţesutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente)
- abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune rotundă ce proemină în etajul
inferior al abdomenului şi
depăşeşte ombilicul la sfârşitul trimestrului II (uterul
gravid), pigmentarea accentuată a liniei mediene supra şi
subombilical (linia nigra), deplisarea moderată a cicatricii
ombilicale şi pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri şi în 1/3
superioară a coapselor, uneori circulaţie colaterală evidentă; la
inspecţia atentă se pot constata deformăr i intermitente ale
peretelui abdominal asemănătoare celor induse de undele
peristaltice (mişcările active ale fătului în uter).
Palparea
obstetricală
- sânii de consistenţă glandulară, apariţia picăturilor de colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii
- abdomenul ocupat de o formaţiune globuloasă ce devine, la sfârşitul trimestrului II, ovoidală, cu conturul regulat, de consistenţă renitentă, păstoasă, contractilă (uterul gravid).
Contractilitatea, percepută la
palpare sub forma modifică rilor intermitente de tonus ale peretelui
uterin, este o caracteristică extrem de importantă pentru
diagnosticul pozitiv în acest trimestru, fiind specifică uterului
gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, con tracţiile uterine
din cursul sarcinii sunt
parcelare, neregulate,
nedureroase (contracţii Braxton Hicks); gravida nu le
conştientizează, dispar la mobilizare sau după exerciţii fizice
uşoare.
Înălţimea uterului va fi
apreciată prin măsurarea cu banda metrică, de la marginea
superioară a simfizei pubiene până la fundul uterului, fiind
diferită în raport cu vârsta gestaţională (20 cm la 24
săptămâni, 24 cm la 28 săptămâni).
Uneori, la palpare se pot
percepe mişcările active ale fătului.
În trimestrul II de sarcină se
poate pune în evidenţă semnul balotării abdominale (imprimând
peretelui uterin o mişcare bruscă, se percepe deplasarea fătului
în cavitatea uterină). Este un semn caracteristic pentru această
vârstă gestaţională, justificat de volumul mare de lichid
amniotic, în raport cu dimensiunile încă reduse ale fătului.
Auscultaţia bătăilor cordului
fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibilă
din săptămâna 21 de sarcină. Focarul de auscultaţie cu
intensitatea maximă trebuie căutat periombi lical (nu are sediu fix
la această vârstă de sarcină). Frecvenţa normală
a BCF este cuprinsă între 120-140 bătăi pe
minut. Alte caracteristici ale BCF
normale: sunt ritmice, grupate câte două, asemănător cu
bătăile unui ceasornic, prima bătaie fiind mai
intensă.
Examenul
vaginal cu valvele constată:
- pigmentarea tegumentului perivulvar
- intensă coloraţie violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală
- colul uterin uşor mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului circular sau în fantă transversală, închis.
Examenul
vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizează date
importante pentru diagnostic:
- colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale
- corpul uterin mărit de volum, cu limita superioară situată subombilical sau depăşind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene în funcţie de vârsta sarcinii (20 - 24 cm); în acest interval mărirea de volum este globală, forma uterului din rotundă devenind ovoidală doar după sfârşitul trimestrului II; consistenţa uterului este păstoasă iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei mişcări bruşte, se constată semnul balotării vaginale.
Diagnosticul de sarcină în
trimestrul II se bazează pe date obiective (perceperea, la palpare,
a mişcărilor fetale şi a contractilităţii uterine, semnele
balotării abdominale şi vaginale, auscultaţia BCF). După 20 de
săptămâni de amenoree, diagnosticul este de certitudine.
Diagnostic
diferenţial. Sunt puţine situaţii care pretează la
confuzii:
- fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterină - amenoreea lipseşte, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mărit de volum dar de consistenţă dură, conturul său este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoasă a nodulilor fibromatoşi, prin reducerea consistenţei, poate face diagnosticul dificil
- chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominală - colul şi corpul uterin sunt de volum şi consistenţă normale, semnele subiective de sarcină lipsesc
- mişcările peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca mişcări fetale; examenul obiectiv elimină uşor confuzia
- globul vezical voluminos.
Diagnosticul
paraclinic
Ultrasonografia este
un examen util în trimestrul II de sar cine pentru că
aduce date precise cu privire la vârsta gestaţională,
morfologia fetală, localizarea placentei, profilul biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal rezultă
din evaluarea a 5 elemente (activitatea cardiacă, mişcările
respiratorii, mişcările active ale trunchiului şi membrelor,
volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un
punctaj între 0 şi 2; în condiţii optime acest scor este 10.
Aprecierea vârstei gestaţionale
are fiabilitate optimă la 20 -28 săptămâni (prin măsurarea
diametrului biparietal, circumferinţei abdominale, lungimii
femurului şi corelarea cu valorile standardi - zate). Măsurătorile
în dinamică pot evalua mai precis vârsta gestaţională şi
creşterea fetală.
Ultrasonografia oferă o
reprezentare bidimensională a structurilor fetale. Tehnicile noi pot
urmări mişcările acestor structuri în timp real. Tehnica Doppler
poate aprecia fluxul sang vin în cordonul ombi-lical şi identifica
fetușii cu risc de întârziere în creşterea intrauterină.
Ultrasonografia transabdominală
şi transvaginală ajută practi cianul în stabilirea diagnosticului
precoce al sarcinii şi malformaţiilor fetale (anencefalie,
hidrocefalie), diagnosticul de sarcină molară, ectopică, multiplă;
este utilă pentru localizarea placentei şi a anomaliilor de
inserţie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea
stării fătului, asistenţa procedeelor terapeutice.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN
TRIMESTRUL III (săptămânile 29-40)
Semnele clinice devin mai
evidente pe măsură ce vârsta gestaţională progresează; există
semne obiective de certitudine.
Interogatoriul
relevă:
- amenoree cu durata mai mare de 28 săptămâni
- mărirea progresivă de volum a abdomenului
- perceperea mişcărilor fetale
- senzaţia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune în hipogastru
- polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de compresiunea uterului gravid asupra vezicii urinare).
Inspecţia
- faciesului: cloasma (masca gravidică) este evidentă, prezenta la majoritatea gravidelor
- sânilor: creştere netă în volum, reţeaua venoasă Haller evidentă, tuberculii Montgomery prezenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existenţa areolelor secundare, vergeturi
- abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune ovoidală (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra şi subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale şi pigmentarea ei precum şi a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri şi în 1/3 superioară a coapselor, circulaţie colaterală prezentă; intermitent, sunt evidente mişcările active ale fătului
- organelor genitale externe: imbibiţie edematoasă, pigmentare accentuată a tegumentului perivulvar
- membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaţie venoasă evidentă sau varice, determinate de compresiunea exercitată de uterul voluminos.
Palparea
obstetricală
- sânii de consistenţă glandulară, apariţia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este importantă aprecierea conformaţiei mameloanelor şi evaluarea prognosticului de alăptare;
- în trimestrul III palparea obstetricală a abdomenului se execută după tehnica Leopold, în 2 etape:
- palparea superficială - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid şi palpa rea profundă, ce pune în evidenţă polii fetali - la palparea superficială se constată: abdomenul ocupat de o formaţiune ovoidală, cu axul mare orientat în sens cranio-caudal (în prezentaţiile longitudinale), cu conturul regulat, de consistenţă ferm -elastică, renitentă, contractilă (uterul gravid). Înălţimea uterului, apreciată prin măsurare cu banda metrică de la marginea
superioară a simfizei pubiene,
variază funcţie de vârsta sarcinii (32 cm la 36 săptămâni,
35-36 cm la termen)
- palparea profundă începe în hipogastru unde se identifică (în prezentaţia craniană) o formaţiune rotundă sau ovoidală, de consistenţă dură (osoasă), cu conturul regulat şi suprafaţa netedă, mobilizabilă - polul cefalic fetal; în epigastru (la fundul uterului) se identifică o altă formaţiune, mai voluminoasă decât cea palpată în hipogastru, cu conturul neregulat, de consistenţă inegală (părţi moi alternând cu părţi dure) - pelvisul fetal; într-unul din flancuri (drept sau stâng) se palpează un plan dur, convex, care face legătura între polii palpaţi anterior - spatele fetal; în flancul opus se identifică părţi mici fetale.
Auscultaţia bătăilor cordului
fetal (BCF) în trimestrul III, se realizează prin plasarea
stetoscopului monoauricular în focarul de maximă intensitate, care
la această vârstă de sarcină are sediu fix, la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero -superioară
stângă sau dreaptă, de aceeaşi parte cu spatele fetal.
Examenul
vaginal cu valvele constată aceleaşi modificări ca şi în
trimestrul II, dar mai evidente.
Examenul
vaginal digital combinat cu palparea abdominală aduce
informaţii în legătură cu orificiul extern al colului iar
prin fundurile de sac vaginale identifică prezentaţia (cu aceleaşi
caractere constatate la palparea profundă în hipogastru).
Pe baza interogatoriului şi
datelor clinice obţinute se poate formula corect şi complet
diagnosticul de sarcină la termen, ce trebuie să includă: gestaţia
- G (numărul total de sarcini, indiferent de evoluţia lor, inclusiv
sarcina actuală), paritatea - P (numărul de sarcini care au intrat
în trimestrul al III-lea, deci şi sarcina prezentă), vârsta
sarcinii calculată în săptămâni (săptămâni împlinite până
în momentul diagnosticului), date despre făt, starea membranelor,
eventuala patologie asociată sarcinii. Fiecare din elementele
diagnosticului clinic trebuie susţinut.
Aprecierea
vârstei gestaţionale şi datei probabile a naşterii (DPN)
Elementele
clinice pe baza cărora se poate calcula vârsta sarcinii în
săptămâni:
- prima zi a ultimei menstruaţii (în contextul unor menstruaţii regulate şi precizată corect), la care se adaugă numărul de săptămâni până în momentul diagnosticului
- data perceperii de către gravidă a primelor mişcări fetale, enunţată precis, ca dată calendaristică; acest moment corespunde vârstei gestaţionale de circa 18 – 20 săptămâni
- înălţimea uterului, măsurată cu panglica metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene; cunoscut fiind că uterul gravid creşte cu aproximativ 4 cm pe lună, există corespondenţă cu vârsta sarcinii (20 cm la 24 săptămâni, 30 cm la 34 săptămâni, 35-36 cm la termen).
Este foarte important ca între
cele 3 elemente să existe concordanţă. Înălţimea uterului este
elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vârstei
gestaţionale, însă pot exista situaţii care să genereze confuzii
(întârziere de creştere fetală, făt de volum redus). În astfel
de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util.
Data probabilă a naşterii se
poate aprecia ştiind că gestaţia durează, în medie, 40 săptămâni
calculat din prima zi a ultimei menstruaţii.
Regula Naegele de calcul a
datei probabile a naşterii (valabilă numai pentru ciclurile de 28
zile): se scad 3 luni din luna în care a avut loc ultima menstruaţie
şi se adună apoi 7 . Exemplu: data ultimei
menstruaţii (UM) 20 iulie 1998 - data probabilă a naşterii
(DPN) 27 aprilie 1999.
Există calendare gestaţionale
create special pentru a facilita acest calcul.
În trimestrul al IlI-lea de
sarcină semnele clinice obiective oferă diagnosticul de
certitudine, ca urmare situaţiile confuze sunt extrem de rare. Se
acceptă diferenţierea de:
- fibromiomatoza uterină: uterul este voluminos, dur, cu suprafaţa boselată, există metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (mişcările active ale fătului, contractilitatea uteri nă, auscultația BCF, palparea polilor fetali)
- chistul ovarian voluminos plasat pe linia mediană: uterul de volum, formă şi consistenţă normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii.
Diagnosticul
paraclinic
Ultrasonografia este
utilă în acest trimestru pentru evaluarea creşterii şi studiul
morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid
amniotic şi a greutăţii fătului, monitorizarea activităţii
cardiace, localizarea placentei şi aprecierea gradului de maturitate
placentară.
Este de remarcat că în
trimestrul III de sarcină aportul ultrasonografiei în aprecierea
vârstei gestaţionale este mult mai puţin important decât în
trimestrul II (fiabilitatea este redusă).
Fonocardiografia
înregistrează frecvenţa şi ritmul bătăilor cordului
fetal.
Examenul radiologic al
conţinutului uterin se poate executa în situaţii de necesitate
numai după vârsta gestaţională de 36 săptămâni,
când riscul iradierii poate fi acceptat.
Teste prenatale ce
trebuie indicate de rutină: analiza sângelui (grup sang vin,
Rh, Hb, Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi
anti-toxoplasmatici); analiza sumară a urinii; citologia cervico
-vaginală; măsurarea tensiunii arteriale. În situaţii particulare
se recomandă teste speciale.
