LARINGOLOGIA
Structura
laringelui
Laringele,
parte a aparatului respirator care separa calea aeriana de cea
digestiva în timpul deglutiţiei, este un conduct de trecere a
aerului şi în acelaşi timp îndeplineşte şi funcţia fonatorie,
indispensabilă din punct de vedere social. La om, laringele are cea
mai perfectă dezvoltare. Laringele este situat în regiunea
antero-mediană a gâtului şi corespunde ultimelor 4 vertebre
cervicale.
Forma
laringelui este
asemănătoare cu a unei piramide trunchiate, deschisă în partea
superioară
a hipofaringelui, iar î partea inferioară se continuă cu traheea.
Scheletul laringelui este format din cinci cartilaje (2 perechi:
cartilajele aritenoide şi corniculate, 3 neperechi: cricoid,
epiglotă, tiroid (neperechi). Muşchii laringelui sunt: extrinseci,
care imprimă mişcările de coborâre, ridicare ale laringelui şi
intrinseci,
cu rol în a inchide şi deschide glota şi cel de tensor al coryilor
vocale. Cavitatea laringelui este împărţită în trei zone:
vestibulul laringelui, glota şi cavitatea infraglotică. Corzile
vocale sunt cele mai importante elemente ale glotei.
Funcţiile
laringelui
Funcţia
respiratorie: în
repaus glota este deschisă parţial iar cantitatea de aer care poate
trece prin
ea
este suficientă pentru respiraţie. În cazul inspirurilor profunde,
glota se deschide complet. Eforturile fizice care necesită un aport
mai mare cresc ritmul şi
amplitudinea
mişcărilor respiratorii.
Funcţia
de protecţie: situată
la răspântia aerodigestivă, în timpul
deglutiţiei
calea aeriană trebuie să fie inchisă, prin ridicarea laringelui,
epiglota acoperă deschizătura laringelui (vestibulul). Când
particulele străine ating mucoasa laringiană se produce o inchidere
reflexă a glotei şi apar accese de tuse, pentru a îndepărta
aceste particule.
Funcţia
de tuse şi expectoraţie: Atât
mucoasa laringiană cât şi retul arborelui respirator sunt zone
intens
reflexogene, de unde pleacă accesul de tuse. În actul de tuse, se
produce o inspiraţie profundă, se închide glota, aerul toracic
suferă o comprimare, glota se deschide brusc, cu expulzarea rapidă
a aerului ce antrenează particulele străine şi excreţiile adunate
în trahee sau bronhii.
Funcţia
fonatorie:
sistemul
nervos central regleză intensitatea respiraţiei şi fonaţiei prin
impulsuri
motorii
pe care le trimite la
nivelul
laringelui. În timpul fonaţiei glota se închide, muşchii totacici
şi abdominali ridică tensiunea volumului de aer din torace. Când
glota se deschide, contracţiile corzilor vocale imprimă coloanei de
aer o serie de vibraţii. Laringele produce un ton fundamental
însoţit de armonice. Acest ton vocal poate fi emis sub formă de
tonuri diferite prin modificarea presiunii suflului expirator, formei
glotei, tensiunea corzilor vocale. Corzile vocale capată vibraţii
care sunt limitate de marginea internă când se emit sunete înalte;
vibraţia cuprinde întreaga coardă când se emit sunete joase. În
cazul sunetelor înalte, corzile sunt mai întinse, în cazul celor
grave sunt mai relaxate.
Cutia
de rezonanţă se adaptează prin elementele ei : gura, limba, valul
palatin, obrajii; producând astfel mulajul vocii. Vocea are o serie
de atribute ca: intensitate, înălţime, timbru. Vocea şi vorbirea
sunt condiţionate de organul auditiv. Auzul cuprinde frecvenţe
sonore între 20 şi 18.000Hz, însă cea mai mare sensibilitate a
auzului fun frecvenţele cuprinse între 500 şi 4.000Hz.
Patologia
laringelui
Afecţiunile
inflamatorii ale laringelui
Inflamaţiile
laringelui se numesc laringite. Manifestările clinice în laringite
sunt variate, de aceea este necesar să definim câtiva termeni:
Disfonia
apare
ca o caracteristică a afecţiunilor laringiene, se poate manifesta
sub diferite forme:
- Oboseală a vocii la vorbit sau cântat
- Răguşeală, observată la bolnavii cu laringită
- Vocea baritonală (diplopofonia) care apare în paralizii unilaterale ale corzilor vocale
- Afonia, sau pierderea completă a vocii
- Vocea enucoidală , care apare la tineri în perioada pubertăţii sau în unele afecţiuni
endocrine.
Durerea
laringiană este
localizată la nivelul laringelui, în special la nivelul epiglotei
resimţită în
timpul
deglutiţiei.
Tusea
din
afecţiunile laringelui are câteva caractere:
uscată (laringite,
tumori),
tuse lătrătoare (în
tusea
convulsivă, laringită subglotică), tusea
umedă
(în traheo bronşite).
Dispneea
laringiană este
determinată de toate procesele care îngustează laringele. Această
îngustare
se
poate manifesta prin modificări de ritm, profunzime a respiraţiei
asociată cu cornaj, tiraj, suprasternal şi intercostal. Se poate
instala brusc sau progresiv.
Laringita
acută
Este
o afecţiune deosebit de frecventă, determinată de o inflamaţie
banală simplă, nespecifică a mucoasei laringiene. Poate aparea
izolat sau sa fie însoţită de inflamaţii asemănătoare ale
foselor nazale, rinoferingelui sau traheei, sau în cadrul bolilor
infecto-contagioase. Afecţiunea se întâlneşte mai frecvent la
bărbaţi. Factori favorizanţi ai laringitelor sunt: frig, fumat,
alcool, umiditate, efort vocal, obstrucţie nazală, inflamaţii de
vecinătate, surmenaj fizic.
Simptome:
la inceput bolnavul acuză senzaţie de uscăciune, arsură, durere,
disfonie, tuse uşoară, alterarea stării generale, semne de
insuficieţă respiratorie acută (tiraj supracostal, cornaj, bătăi
ale aripioarelor nazale, stridor). Tratamentul constă în repaus
vocal, medicaţie antitusivă,
antitermice,
menţinerea hidratării organismului, umidificarea atmosferei,
suplimentarea aportuui de oxigen (pe masca), corticoizi intravenos.
Laringitele
copiilor sunt
mult mai frecvente datorită dimensiunilor reduse ale laringelui şi
multitudinii
de intercurenţe respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare.
Apare aproape exclusiv
în
anotimpul rece consecutiv adenoiditelor, rinofaringitelor, gripei,
rujeolei. Simptome: în cursul nopţii copilul se trezeşte din somn
dispneic, cu sete de aer, tiraj, cornaj, stare de agitaţie, tuse
uscată, lătrătoare. Complicaţiile pot fi reprezentate de
bronhopneumonie, laringo traheobronşită.
Arsurile
laringelui
Sunt
arsuri termice sau chimice, produse pe cale internă, în urma
ingerării sau inhalării de lichide sau vapori fierbinţi sau
toxici. Ingestia de substanţe caustice (sodă caustică, acizi,
baze) determină leziuni corozive similare celor din esofagita
postcaustică.
CLINIC,
în ingerarea substanţelor caustice domină tulburările
respiratorii. Obiectiv
-
edem
puternic
al coroanei laringiene ce însoţeşte leziunile bucofaringiene.
Arsurile prin inhalare interesează tot arborele respirator,
producând fenomene bronho-pulmonare şi determină intoxicaţie
generală.
Arsurile
termice produc edem laringian, asociat cu edem traheobronşic şi
alveolar (edem pulmonar). Zonele de edem (istmul gâtului, coroana
laringiană, marginea liberă a benzilor ventriculare şi corzile
vocale) se acoperă de false membrane albe. Ele sunt responsabile de
accidente asfixice, care necesită traheotomie; acestea provoacă
ulterior stenoze cicatriciale. Substanţele chimice inhalate pot fi :
amoniacul (fabricarea gheţei, îngrăşăminte azotate), clorul
(dezinfecţie, decolorare), acidul sulfuric (dezinsecţie), acidul
azotic (îngrăşăminte, explozivi); acestea exercită o acţiune
iritantă asupra căilor respiratorii, provocând spasme ale glotei,
laringotraheobronşita sufocantă şi edem pulmonar. Gazele de luptă
sunt clasificate în gaze iritante lacrimogene
(bromura
de benzil, cloracetofenona) şi iritante respiratorii, gaze sufocante
(clor, fosgen, trifosgen, surpalita, cloropicrina), vezicante
(iperita şi lewizita) şi toxice generale care se fixează pe
hematii, pe care le distrug (acidul
cianhidric
şi clorura de cianogen). La acestea se adaugă neurotoxicele care
sunt substanţe organofosforice ce pătrund în organism prin
inhalare şi pe cale cutantă (tabun, sarin, soman).
TRATAMENTUL
constă
din antibiotice, corticoterapie, analgezice, sedative.
Traumatismele
vocale
Apar
prin folosirea exagerată sau defectuoasă a aparatului fonator. Sunt
traumatisme vocale acute care apar la cântăreţi, în cursul
reprezentaţiei sau la repetiţii şi traumatisme vocale cronice,
care apar treptat, de-a lungul anilor, prin surmenaj sau malmenaj
vocal, sub forma unor leziuni de laringită cronică. Traumatismele
vocale acute au la bază efortul muscular deosebit sau prelungit al
muşchilor intrinseci ai laringelui, la care se adaugă tulburările
vasomotorii intense, la nivelul corzilor vocale (hipervascularizare,
ectazii vasculare, hemoragie submucoasă bruscă) şi traumatismul
mecanic al mucoasei laringiene, care duce la formarea unui edem
localizat.
TRATAMENTUL
urmăreşte punerea în repaus a organului vocal, la care se adaugă
tratament hemostatic şi reeducare fonică, cu evitarea exceselor
vocale.
Corpi
străini laringieni
Localizarea
corpilor străini laringieni reprezintă între 5 şi 14% din corpii
străini ai căilor aeriene inferioare (majoritatea corpilor străini
pătrund în arborele traheobronşic, în laringe se opresc cei
voluminoşi sau cei ascuţiţi). Ca şi în cazul celorlalţi corpi
străini, copiii furnizează procentul cel mai mare de cazuri, ei
ducând totul la gură în timpul jocului. Bătrânii edentaţi şi
cu hiporeflexie faringo-laringiană urmează în ordinea frecvenţei.
Cei mai frecvenţi corpi străini sunt exogeni, inerţi organici
(oase, pâine, carne, seminţe) sau anorganici (proteze dentare,
cuie, ace). Corpii endogeni sunt reprezentaţi de false membrane şi
cruste. Localizarea se face prin mecanismul de aspiraţie, la copii
în timpul jocului, la alienaţii mintali şi nevropaţi, în somnul
fiziologic şi anestezic, în intervenţiile chirurgicale pe
cavităţile supralaringiene, la profesioniştii care ţin în gură
ace, cuie. Unii corpi străini pot ajunge în laringe în cursul unui
accident de vomă, în stare de ebrietate. Un corp străin nazal
poate fi împins, prin coane, şi cade în laringe. Sediul lor poate
fi regiunea supraglotică sau glotică, unde sunt aşezaţi în plan
sagital, paralel cu corzile vocale. Corpii străini voluminoşi
blochează vestibulul sau tot laringele şi hipofaringele şi
determină moartea prin asfixie.
DIAGNOSTICUL
POZITIV se
stabileşte cu uşurinţă atunci când sunt comemorative sigure cu
simptomatologie
dramatic şi violentă. Dacă corpul străin nu obstruează complet
laringele, bolnavul prezintă sufocaţie, accese de tuse, teamă,
apnee, greaţă şi vărsături, cianoza feţei, după care rămâne
o respiraţie striduloasă, însoţită de tuse iritativă.Disfonia
apare atunci când corpul străin ocupă glota, iar disfagia este
prezentă în corpii vestibulului laringian. Treptat, semnele de
debut se estompează sau dispar, corpul străin devenind tolerat. Ca
semne permanente rămân uşoară dispnee de tip laringian, cornaj,
mai rar tiraj, voce răguşită şi durere locală. Confirmarea
diagnosticului o dă examenul laringoscopic. La copiii mici se
practică laringoscopia directă, iar la cei mari şi la adulţi
indirectoscopia. Radiografia laringiană este utilă în corpii
străini radioopaci (metalici, osoşi). TRATAMENTUL
corpilor
străini laringieni este reprezentat de extragerea lor, fie prin
indirectoscopie
laringiană, după prealabila anestezie, cu pense adecvate.
Tumorile
laringelui
La
nivelul laringelui, datorită suprasolicitării, a diferiţilor
factori nocivi inflamatori, traumatici, mecanici (alcool, nicotină,
pulberi şi gaze iritante, infecţii buco-dentare) se produc
modificări ale epiteliului laringelui ce pot favoriza apariţia unor
tumori benigne sau maligne.
Tumorile
benigne sunt
tumori care nu infiltrează tesuturile, nu produc metastaze şi nu
recidivează.
Polipii
laringelui sunt formaţiuni tumorale situate de obicei pe coarda
vocală, de mărimea unei gămălii de ac până la cea a unei alune.
Simptomele constau în lipsa de claritate a vocii, voce
bitonală
prin interpunerea polipului între corzi. Tratamentul este
chirurgical.
Tumorile
maligne sunt
tumorile care interesează laringele, apar mai ales la bărbaţi
40-50 ani.
Cancerul
corzilor vocale se manifestă prin disfonie apărute precoce cu
caracter permanent şi
progresiv.
Tratamentul este chirurgical.
31
Bibliografie
- Oto-rino-laringologie, Ştefan Şurtea, Editura Didactică şi Pedagogică
- Curs de Ototrinolaringologie, Elena Ioniţă, Mihaela Mitroi, Universitatea din Craiova
- Friedmann – Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill Livingstone
- John E. Bordley – Ear, Nose and Disorders in children, Raven Press
- Cotulbea Stan – Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992
- Wikipedia
- Curs ORL pentru asistenti medicali generalisti , Isac Raluca, 2011
- Merk Manual, ediţia XVII
- Manual de medicină internă, Harrison, Ediţia 15, Editura Ştiinţelor Medicale
