O.R.L. si nursing O.R.L. ,C4 FARINGOLOGIE


FARINGOLOGIE


Structura faringelui

Faringele este un conduct musculo-fibros, situat între baza craniului şi marginea inferioară a cartilajului cricoid şi corespunde ca limită inferioară celei de-a VI-a vertebre cervicale. Dimensiunea este de 12-13 cm la adulţi şi este format din trei etaje principale:

  • Nazofaringele (numit şi epifaringe, cavum sau rinofaringe) se întinde de la baza craniului superior până la nivelul unui plan imaginar care trece prin palatul moale. Elementele anatomice importante de la acest nivel sunt:
    • Anterior: orificiile coanale, pe unde comunică cu fosele nazale

  • Superior: planseul sinusului sfenoidal

  • Lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio.
  • Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) se intinde de la nivelul unui plan orizontal care trece prin platatul moale pana la nivelul marginei superioare a epiglotei

  • Hipofaringele (sau laringofaringe) se intinde de la nivelul marginei superiore a epiglotei la nivelul limitei inferioare a cartilajului cricoid si comunica anterior cu laringele. Inferior se continua cu esofagul.


Funcţiile faringelui:

Faringele formează o răspântie unde se încrucişează calea digestivă cu calea respiratorie, având un rol principal în funcţia acestora.

  1. Funcţia de deglutiţie. După ce bolul alimentar s-a deplasat prin actul voluntar bucal până la nivelul faringelui, depăşind istmul bucal, mecanismul deglutiţiei devine reflex. Pereţii musculo-fibrinoşi ai faringelui se contractă, lărgindu-l, iar valul palatului moale ridicându-se, închid trecerea bolului alimentar spre rinofaringe. În timpul al doilea se ridică baza limbii, stâlpii palatini se apropie şi închid istmul bucal, apoi prin deplasarea înapoi a bazei limbii şi ridicarea laringelui se închide calea aeriană, iar bolul alimentar va lua calea esofagiană, sub acţiunea musculaturii constrictoare.

  1. Funcţia de respiraţie. Comunicarea largă a rinofaringelui cu bucofaringele permite aerului să ajungă în laringe. Vascularizaţia şi glandele secretorii ale faringelui ajută la încălzirea şi hidratarea aerului inspirat.

  1. Funcţia de fonaţie. Faringele are rol de cutie de rezonanţă, cu rol în determinarea timbrului vocii. Orice schimbare în structura şi motilitatea faringelui detrmină schimbarea timbrului vocal. La bolnavii cu laringectomie totală (extirparea completă a laringelui), faringele joacă rolul unui rezervor de aer şi al unui vibrator.


  1. Funcţia de apărare antiinfecţioasă (funcţie imunologică). Această funcţie este exercitată prin intermediul inelului Waldayer, format din o serie de structuri de origine limfatică-ganglionară: tonsila faringiană, tonsilele palatine, tonsila tubară, tonsila linguală de la baza limbii. Aceste structuri, în cazul unei infecţii sunt prima staţie, ele fiind primele care suferă modificări de tip inflamator. În formaţie completă sunt prezente pe parcursul copilăriei, ele involuând odată cu vârsta, doar tonsilele palatine (amigdalele) fiind prezente şi în viaţa adultă.

  1. Funcţia senzorială, de percepţie a gustului amar. Papilele de la baza limbii, care percep gustul amar, sunt prezente în număr mult mai mic şi la nivelul faringelui.


Patologia faringelui.

Corpi străini faringieni. Faringele este adesea sediul de fixare a corpilor străini, datorat faptului că acesta este un tub anfractuos şi contractil, prin spasmele care se produc reflex la anumiţi stimuli, pot determina reţinerea şi fixarea corpilor străini la acest nivel. Scăderea sensibilităţii mucoasei bucale, ingerarea prea rapidă a alimentelor, tusea spastică, strănutul pot favoriza localizarea corpilor străini la acest nivel. Localizarea în rinofaringe prin împingerea cu degetul, strănut, vomă determină tulburări respiratorii, fonatorii, tuse, iar extragerea lor nu este deloc uşoară. În cazul localizarii la nivelul bucofaringelui (între amigdale şi pilieri amigdalieni) (oase de peşte, fragmente de sticlă, bucăţi de lemn, creioane, sârme, broşe, cuie, fire din peria de dinţi, scobitori) dau senzaţia de
înţepătură, disfagie (înghiţire) dureroasă. Vizibilitatea fiind mai bună la acest nive, îndepărtarea lor este mai facilă. Corpii străini localizaţi la nivelul hipofaringelui, mai ales în amigdala linguală sau la gura esofagului dau disfagie dureroasă, hipersalivaţie, accese de vomă. Din cauza leziunilor locale ce pot fi determinate de corpul străin apare edem locoregional cu tulburări respiratorii consecutive.Extracţia acestora se face cu ajutorul penselor, oglinzii laringiene.

Afecţiuni inflamatorii ale faringelui.

Inflamaţiile acute ale faringelui.

Inflamaţiile acute ale faringelui poartă numele de angine sau faringite acute. Agenţii patologici cei mai des întâlniţi în cursul anginelor sunt: virusuri – adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice, oreion, rujeolă, gripă, poliomielită (angine roşii – are gâtul roşu); ciuperci (angine albe); bacterii

(streptococ).

Angina acută banală (catarală, eritematoasă). Este o afecţiune sezonieră, una dintre cele mai frecvente forme de angină, fiind legată de anotimpul rece şi umed, şi de factorii care scad rezistenţa organismului (aerul viciat, obstrucţiile nazale, alcoolul, fumatul, pulberile iritative). Afecţiunea este de origine virotică. Debutul se declară brusc cu dureri de cap, senzaţie de frig, gât uscat, jenă la deglutiţie, temperatură. La copilul mic apare adesea obstrucţia nazală din cauza prezenţei concomitente a unei adenoidite acute. La examenul obiectiv se constată congestie faringiană. Complicaţiile cele mai frecvente sunt orice, laringiene. Tratamentul este general şi local şi constă în repaus la pat, izolarea bolnavului, regim hidric, antitermice şi antiinflamatoare. Antibioterapia este recomandată doar în cazul suspicionării unei suprainfecţii bacteriene.



Angina eritemato-pultacee. Este de origine microbiană, produsă cel mai frecvent de streptococul beta hemolitic de grup A sau grup B, cel mai adesea fiind contactat din laptele de vacă nefiert. Debutul este brusc cu febră ridicată, frisoane, durere la nivelul urechii şi gâtului şi senzaţie de arsură faringiană.Mult mai puţin frecvent se constată vărsături, constipaţie, limbă păroasă, respiraţie urât mirositoare (halenă fetidă), dificultate la
deschiderea gurii. La examenul obiectiv se constată amigdale congestionate cu depozite albe-purulente, noduli limfatici măriţi la nivelul gâtului (adenopatie

satelită). Tratamentul : repaus la pat, regim hidric, antiinflamatoare, antitermice şi antibioterapie în urma testării la antibiotice –

Penicilina, Eritromicina.

Angina cu false membrane (pseudo-membranoasă). Cauze:

Bacilul difteric (angina difterica), Streptococ , Stafilococ , Pneumococ. Angina difterica este forma grava de angina care debuteaza cu focal amigdalian apoi se extinde in intreaga cavitate bucala formând membrane aderente la mucoasa, iar tentativa de indepartare lasă mucoas a sangerânda şi ulcerata. Cauzeaza
numeroase complicatii la nivel pulmonar, neurologic, articular, miocardita nefrita, insuficienta cardiaca progresiva. Mult mai rară datorită vaccinarii DTP.

Angina pseudo-membranoasă banala: Clinic pacientul prezintă febra ridicata >39, stare generala alterata. Initial angina virala (congestie faringiana) urmata de suprainfectie bacteriana (strepto, stafilo, pneumococ) urmând ca apoi să devine alba, pultacee, pseudomembranoasa. Falsele membrane nu depăşesc faţa interna a amigdalei si nu sunt aderente la mucoasa . Adenita inflamatorie reactiva. Complicatii loco-regionale si generale (septicemia). Tratamentul : Penicilina.

Complicatiile anginelor. În unele forme mai severe de angina sau în cazul în care pacientul nu urmează nici un tratament pot apare complicaţii:

  • Loco-regionale: supuraţii faringiene şi perifaringiene

  • De vecinătate: otite, sinuzite, laringite

  • Generale: septicemii cu abcese metastatice perinefritic sau determinări la distanţă – glomerulonefrite, endocardite, reumatism articular acut.

Flegmonul periamigdalian este o colecţie purulentă care se dezvoltă între capsula amigdaliană şi peretele lateral al faringelui. O angină complicată cu apariţia flegmonului periamigdalian determină creşterea febrei în jurul valorii de 39° C greu responsivă la antitermice. Bolnavul prezintă o durere accentuată unilaterală, exacerbată de deglutiţie. Disfagia este progresivă, apare trismusul şi sialoreea, precum şi imposibilitatea de a înghiţi saliva. Vocea devine caracteristică – voce faringiană, flegmonoasă. Local se observă asimetria orofaringelui cu tumefierea şi bombarea velo-amigdaliană de o parte. La palparea ganglionară se poate decela adenită submandibulară unilaterală.

Cel mai frecvent germene determinant al anginelor acute este streptococul beta hemolitic de grup A, deseori incriminat în declanşarea crizei de reumatism articular acut. Focarul anginos sau amigdalita cronică determină pe cale reflexă reacţii rapide la nivelul articulaţiilor, mecanism la care se adaugă şi efectul toxic al streptococului. Toxinele eliberate de

Streptococul beta Hemolitic de grup A pătrund în circulaţia generală determinând formarea de anticorpi specifici (decelabili

în analizele de laborator prin valoarea ASLO = anticorpi anti Strepto-lizină O). În timpul acutizărilor amigdaliene cantitatea de anticorpi creşte datorită răspunsului organismului la microb, iar prin conflictul Antigen-Anticorp apare o reacţie cu eliminarea de produşi toxici pentru articulaţii, parenchim renal

sau pereţii vaselor sanguine. Ca prima intenţie terapeutica este asanarea focarelor de infecţie sub protecţie antibiotică (amigdale, carii dentare, etc).

Acelaşi mecanism este incriminat şi în cazul nefritelor acute. Glomerulonefrita acuta poststreptococică debutează de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, lasă godeu). Sindromul urinar se manifestă prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie şi hematurie

macroscopica. Ureea sanguină este normală, tensiunea arterială uşor crescută. Nefrita acută se vindecă sub tratament corect fără sechele însă se poate repeta. În unele cazuri se poate croniciza.


Inflamaţiile cronice ale faringelui

Faringita cronica. Inflamaţia cronică a faringelui reflectă lupta necontenită dintre diferiţii agenţi patogeni exteriori şi formaţiunile limfoide lae inelului Waldayer (prima staţie de apărare împotriva infecţiilor). În funcţie de gradul şi întinderea procesului inflamator, inflamaţia cronică faringiană poate avea caracter difuz sau localizat. Faringita cronică defineşte inflamaţia difuză la nivelul faringelui. Factori cauzatori: supuraţiile nazale şi sinusale, infecţiile dentare şi amigdaliene, toate afecţiunile care detemină obstrucţie nazală, si astfel pacientul este nevoit să folosească respiraţia orală (respiră pe gură); în plus, folosirea excesivă a vocii, abuzul de alcool, condimente, tutun, poluarea mediului pot avea un efect cauzator al faringitei cronice.

Simptomatologia: senzaşii de uscăciune a gurii, usturimi sau mâncărimi în gât, jenă la deglutiţie sau senzaţia de „nod în gât” sau corp străin. Toate aceste manifestări sunt mai accentuate dimineaţa la trezire, când bolnavul efectuează „toaleta gâtului”. În cursul zilei fenomenele se liniştesc, şi se reintensifică în cursul serii , datorită expunerii la factori iritativi favorizanţi: oboseală vocală, fumat, atmosferă poluată. Tratamentul impune o igienă faringiană în sensul că trebuie să înghită repetat, să evite hemajul, repaus vocal. Pentru calmarea senzaţiilor locale se recomandă soluţii saline, inhalaţii emoliente, badijonări cu glicerină iodată (în faringita catarală), cu soluţii slabe de nitrat de argint în faringita hipertrofică sau cu soluţie uleioasă de vitamina A sau glicerină iodată în faringita atrofică. Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea nazală sub formă de instilaţii, inhalaţii, pulverizaţii, aerosoli. Aceste procedee terapeutice sunt utilizate în staţiuni balneoclimaterice Govora, Slănic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase în faringitele catarale şi cu ape iodate în faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicată cura heliomarină sau limatoterapia şi călirea organismului prin educaţie fizică, sport. Având în vedere multitudinea de factori care determină faringitele este imperios necesară asanarea acestora.

Amigdalita cronică. Este inflamaţia cronică a amigdalelor palatine, consecutivă anginelor repetate. Cronicizarea este favorizată de structura criptică a amigdalelor, obstrucţia nazală, bolile infecto-contagioase, terenul limfatic şi alergic, atosfera poluată. Această afecţiune este frecventă în copilărie, mai rar în adolescenţă şi perioada de adult.

Anginele recidivante deşi sunt bilaterale prezintă totuşi tendinţa de a fi mai manifeste constant de

aceeaşi parte. Evoluţia anginelor (5-6 zile) este scurtată prin tratamente antiinfecţioase dar se complică frecvent cu supuraţii locale sau perifaringiene (adenoflegmoane cervicale). La angină se pot asocia fenomene la distanţă - cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor complicaţii focale - glomerulonefrită, reumatism poliarticular, endocardite acute, valvulopatii.

Pot determina şi alte afecţiuni la distanţă : coree, urticarie,
migrenă, eczeme, eritem nodos, purpură, maladia Basedow, diabet insipid. Simptomele acuzate de bolnav constau din jenă în gât, senzaţie de corp străin, tuse seacă, halenă fetidă, expulzarea de dopuri cazeoase cu aspect de chit.

Amigdalita cronică hipertrofică moale sau simplă datorită hiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni. Este întâlnită la copilul mic, de vârstă preşcolară. Amigdalele sunt mărite de volum, palide, moi, depresibile

şi determină tulburări mecanice de respiraţie, deglutiţie şi fonaţie, tulburări auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) şi tulburări reflexe (tuse uscată, iritativă). Hipertrofia moale este simetrică şi asociată cu vegetaţiile adenoide.

Amigdalita hipertrofică dură este determinată de proliferarea ţesutului conjunctiv amigdalian ; este întâlnită la adult. Amigdalele mari, roşii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelaşi tablou clinic ca şi forma

precedentă la care se adaugă şi elementul infecţios (amigdalite acute cu repetiţie).

Amigdalita cronică scleroatrofică apare în urma invadării cu ţesut scleros a amigdalelor şi reprezintă forma cea mai periculoasă de amigdalită cronică, cu diseminări toxiinfecţioase la distanţă (reumatism, glomerulonefrită).

Amigdalita cronică cazeoasă sau criptică este întâlnită la copii după 7 ani şi la adult şi se caracterizează prin prezenţa dopurilor cazeoase, fetide în cripte. În anumite situaţii (deshidratarea şi infiltraţia calcară a concreţiunilor cazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma în calculi amigdalieni sau amigdaloliţi.

În toate formele pilierii anteriori sunt congestionaţi iar prin compresia amigdalelor dopurile cazeoase sunt bine evidenţiate ori din cripte se elimină un lichid purulent cu aspect lăptos. Adenopatia regională subangulomandibulară este prezentă constant. Amigdala palatină poate să fie etichetată drept focar de infecţie pe baza criteriilor clinice (amigdală sclero-atrofică, cazeumul şi secreţia purulentă în cripte, apăsarea dureroasă unilaterală pe pilierul anterior, roşeaţa pilierului anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular

şi examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocitoză, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaţa amigdalelor sau din profunzimea criptelor, ASLO ridicat ). Se consideră că focarul infecţios amigdalian este cel mai frecvent întâlnit în organism 60-70%, urmează cel dentar 20-30% şi apoi cel sinuzal 2-

6%. Complicaţiile la distanţă ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge în curentul sangvin şi se fixează la distanţă în ţesuturi determinând

metastaze infecţioase (septico-pioemie). În alte cazuri germenele rămâne în focar şi numai toxina lui este vehiculată la distanţă. Acest mecanism explică complicaţiile nervoase ale difteriei. Infecţia focală explică tulburările renale, endocardice şi articulare prin două mecanisme : alergic şi neuroendocrin. După mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific (streptococul) produc în organism anticorpi. La o nouă descărcare din focar apare un conflict între microbi sau toxinele lor şi anticorpii specifici formaţi anterior, care provoacă reacţii fluxionare în articulaţii, parenchimul renal şi în endocard. După mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declanşează excitaţii ale filetelor nervoase din jur care determină un dezechilibru al
hormonilor hipofizari şi suprarenalieni cu răspunsuri reflexe patologice ca vasoconstricţie renală, în articulaţii şi în endocard. Tratamentul amigdalitei cronice şi a focarului de infecţie amigdalian este de elecţie cel chirurgical - amigdalectomie, sub protecţie de antibiotice.

Indicaţiile amigdalectomiei sunt:

  • Amigdalite repetate cu streptococ beta hemolitic de grup A confirmate bacteriologic sau cu aspect clinic sugetiv dacă determină: 7 episoade în ultimul an SAU 5 episoade/an în ultimii 2 ani SAU 3 episoade/an în ultimii 3 ani.

  • Abces periamigdalian

  • Respiraţie dificilă prin unirea pe linia mediană a amigdalelor hipertrofiate (apnee de somn, malocluzie dentară)

  • Amigdale asimetrice cu ulceraţii

  • Halenă fetidă cu eliminarea din cripte de cazeum persistent.

Adenoidita cronică

Vegetaţiile adenoide sau adenoidita cronică reprezintă inflamaţia cronică însoţită de hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. În mod normal, la copii, amigdala epifaringiană prezintă dimensiuni moderate şi regresează spontan spre pubertate. În perioada primei copilării (3-6 ani) se produc frecvente infecţii ale ţesutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfatismul şi infecţiile repetate sunt factorii care predomină în formarea vegetaţiilor adenoide. Limfatismul este o diateză adesea familială, care se manifestă printr-o reacţie limfoidă exagerată atât la nivelul inelului limfatic Waldeyer, cât şi la diverse grupe ganglionare sau ţesuturi şi organe ca ficatul şi splina. Corizele banale, infecţiile repetate ale rinofaringelui în boli infectocontagioase, condiţiile de alimentaţie şi igienă, climatul umed şi rece fac parte tot din factori favorizanţi ai infecţiei rinofaringiene. La şcolari vegetaţiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronică hipertrofică în proporţie de 14-50%. La pubertate amigdala faringiană se atrofiază încât la adult mucoasa rinofaringelui este netedă, fără ţesut limfatic. Ţesutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronică poate fi dispus sub forma unui strat subţire ce ocupă toată bolta rinofaringelui sau sub formă globuloasă cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. După volum, vegetaţiile adenoide pot fi : mari (astupă complet coanele), mijlocii (obstruează parţial orificiile coanale) şi mici (situate numai pe bolta rinofaringelui). Din punct de vedere clinic se manifestă prin obstrucţie nazală şi infecţii repetate. Copilul ţine gura deschisă, respiră zgomotos, sforăie în somn, se alimentează greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonată – rinolalie închisă. Afirmativ prezintă infecţii rinofaringiene şi de vecinătate ( corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite, traheobronşite). Copiii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile prelungite, prezintă anorexie, enurezis nocturn, tulburări dispeptice, apatie cu tulburări de atenţie şi concentrare cu randament scăzut la învăţătură (aprosexie sau inapetenţă intelectuală). La examenul obiectiv se observă aspectul patognomonic al feţei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi şi turtiţi transversal, buza superioară ridicată descoperind dinţii de sus care sunt încălecaţi, vicios implantaţi, buza inferioară atârnă inertă, privirea pierdută, lipsită de expresivitate. Bucofaringoscopia arată bolta palatină ogivală, implantarea vicioasă a dinţilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secreţii mucopurulente pe peretele posterior faringian ce coboară din cavum. Rinoscopia anterioară evidenţiază septul nazal deviat, fose nazale strâmtate şi pline de secreţii mucopurulente. Rinoscopia posterioară arată forma, dimensiunile şi aspectul vegetaţiilor. Otoscopia vizualizează timpane rozate , retractate datorită tulburărilor

de permeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezintă modifocări scheletale la nivelul toracelui
-

torace cu stern proeminent şi turtit lateral - pectus galinatus , deformări costale , ale coloanei vertebrale – cifoze, scolioze; abdomenul este mărit de volum existând o disproporţie între torace şi membrele superioare care sunt nefiresc de lungi (aspect de păianjen).

Complicaţiile generate de vegetaţiile adenoide sunt :

  • complicaţii infecţioase - adenoidite acute , amigdalite acute , rinosinuzite mucopurulente , laringite , traheobronşite , bronhopneumonii , abces retrofaringian.

  • complicaţii oculare - blefarite , conjunctivite , ulceraţii corneene

  • complicaţii ganglionare - adenite acute cervicale care determină contractura musculaturii vecine - torticolis rinofaringian

  • complicaţii digestive prin piofagie - gastrite , gastroenterite , apendicite
  • complicaţii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloase
  • complicaţii la distanţă - reumatism poliarticular , glomerulonefrita
  • complicaţii endocrine - întîrziere în creştere.

Prognosticul vegetaţiilor adenoide este strict dependent de precocitatea intervenţiei chirurgicale.Tratamentul adecvat este cel chirurgical şi constă în îndepărtarea vegetaţiilor care se poate efectua la orice vîrstă.


Traumatismele faringelui

Faringele poate fi lezat pe cale internă sau externă. Pe cale internă se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntară sau accidentală de substanţe corozive care produc edem local reacţional , tulburări respiratorii şi de deglutiţie.

Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbţia voluntară sau accidentală a unor substanţe chimice ( sodă caustică) , de un jet de vapori fierbinţi sau de gaze iritante. Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenuează.Funcţie de cantitatea şi concentraţia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade :

  • gradul l eritem al mucoasei
  • gradul ll bule sau vezicule pline cu lichi citrin
  • gradul lll coagularea şi necrobioza corionului mucoasei
  • gradul lV carbonizarea profundă a ţesutului.

Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline şi antiseptice , administrare de antialgice , iar în cazul leziunilor profunde pentru a evita infecţia bacteriană se administrează antibiotice pe cale generală.

Înţepăturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se instalează rapid la nivelul hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de insuficienţă respiratorie acută care poate periclita viaţa bolnavului. Tratamentul în acest caz trebuie să fie energic , cu antiedematoase.

Tot pe cale endofaringiană se pot produce plăgi ale mucoasei aşa cum se întîlnesc la copiii care ţin în gură obiecte ascuţite (creion) şi la care , prin cădere se produc leziuni ale mucoasei palatului , amigdalei , peretelui

posterior. Tratamentul constă în dezinfecţia plăgii şi sutură.

Pe cale externă , faringele poate fi traumatizat în accidente de muncă , de circulaţie , tentative de suicid în care se produce secţionarea părţilor moi ale gîtului , laringelui şi hipofaringelui traumetism deschis faringo-laringian.

Recunoaşterea cointeresării faringiene se face pe prezenţa salivei în plagă. Tratamentul se face în clinica O.R.L. şi constă în explorarea şi sutura plăgii la care se adaugă tratament antibiotic , şi antialgic.


Corpi străini faringieni

Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex şi astfel poate reţine o serie de corpi străini. Aceştia se pot localiza în oricare dintre cele trei etaje ale faringelui : rino- , oro- , hipofaringe. De oprirea corpilor străini în faringe sunt responsabile accesele de tuse, strănut , rîs care survin în timpul alimentaţiei;de asemenea mîncatul în grabă cu masticaţie insuficientă şi greşitul obicei de a ţine în gură materialele cu care lucrează(tapiţeri , tîmplari , croitori , cizmari). Corpii străini ascuţiţi se inclavează în ţesutul amigdalian (amigdalele palatine şi linguală) iar restul corpilor străini se opresc în valecule , sinusuri piriforme. În cavum , corpii străini ajung prin proiectarea lor în timpul alimentaţiei prin tuse , rîs , strănut sau vomă. Simptomatologia este neplăcută şi este reprezentată de înţepături , jenă la deglutiţie , durere , disfagie , sialoree. Sediul corpului străin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscopie posterioară şi laringoscopie directă sau indirectă. Extragerea corpilor străini se face cu pense adecvate, după anestezie locală.


Tumorile faringelui

1. TUMORILE RINOFARINGELUI
TUMORI BENIGNE
ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Este cea mai importantă tumoră benignă cu localizare faringiană ; se întîlneşte aproape exclusiv la băieţi în perioada de pubertate fiind numită şi tumora pubertăţii masculine. Se dezvoltă din ţesutul fibro-cartilaginos ce acoperă vertebra cervicală superioară de unde protuberează în rinofaringe şi uneori în nas. Se extinde în fosele nazale , fosa pterigo-palatină , fosa temporală şi endocraniu. Dezvoltarea tumorii este în legătură cu tulburări endocrine ale pubertăţii şi adolescenţei(scăderea 17-cetosteroizilor în urină).Este o tumoră fibroasă , bine vascularizată (prezintă canale venoase , veritabile lacuri vasculare, căptuşite cu un endoteliu aplatizat ceea ce îi conferă un caracter foarte hemoragic motiv pentru care Sebilean a denumit-o tumora sîngerîndă a pubertăţii masculine. Din punct de vedere histologic este benignă dar prin evoluţia clinică este malignă. Diagnosticul pozitiv se sprijină pe simptomatologie , semne obiective şi examene paraclinice. Debutul este insidios cu obstrucţie nazală unilaterală însoţită de epistaxis repetat , hipoacuzie , rinolalie închisă , tulburări de gust şi de miros. Insuficienţa respiratorie nazală nu cedează la tratamentele obişnuite ci se accentuează treptat şi devine bilaterală. Simultan , apare rinoree purulentă , cefalee şi anemie marcată datorată sîngerărilor nazale repetate.

Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular , exoftalmia , lărgirea rădăcinii nasului şi deformări faciale impresionante (“faţă de broască”). La rinoscopia anterioară şi posterioară se pun în evidenţă în fosa nazală şi în cavum mase tumorale roşietice-violacee , bine delimitate , care nu aderă la structurile vecine (sept , cornete) pe care le împinge şi deformează. Aprecierea gradului de extensie tumorală se face prin examen

radiologic care precizează starea cavităţilor anexe şi în special a sinusului sfenoidal care este frecvent invadat de prelungirile tumorale.Pentru aceasta , se practică radiografii de faţă şi profil , politomografii , tomografie

computerizată , rezonanţă magnetică nucleară. Arteriografia urmată de embolizare este utilă în scop diagnostic dar şi terapeutic preliminar. Netratat , invadează organele din jur şi expune la complicaţii. Unicul tratament de care beneficiază este cel chirurgical – ablaţia tumorii în totalitate.

TUMORI MALIGNE

Este în creştere continuă din punct de vedere al incidenţei şi afectează în special adulţii şi vîrstnicii. Etiologia este multifactorială şi sunt discutaţi în special factorii genetici şi virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele nediferenţiate se însoţesc de creşterea

numărului de anticorpi direcţionaţi împotriva virusului Epstein-Barr , număr ce scade după iradierea tumorii şi creşte din nou în caz de recidivă. Simptomatologia diferă funcţie de stadiul bolii. Perioada de debut este mult timp lipsită de simptomatologie. Ulterior apar tulburări auriculare(obstrucţie tubară şi otită seroasă), respiratorii(criză prelungită cu secreţii ce conţin striuri sanguinolente) , neurologice (cefalee în cască,nevralgie de trigemen) , ganglionare (adenopatie subangulomandibulară). În perioada de stare obstrucţia nazală se accentuează şi tulburările auriculare se amplifică. La rinoscopia posterioară se observă tumefacţia tumorală în spatele orificiului faringian al trompei lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui. În perioada invazivă tumore se extinde în mai multe direcţii : spre fosele nazale , orbită sau oro-faringe , baza craniului invadînd stînca temporală. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului , radiotomografiilor bazei craniului , a scanner-ului şi biopsiei. Limfoamele maligne neHodgkiniene sînt limfo- sau reticulosarcoame.Sediul lor este rino faringele şi amigdala palatină. Determină adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora rinofaringiană apare mai tîrziu.Aspectul este neted , neregulat , acoperit de mucoasă normală.Examenul rinofaringian trebuie făcut cu minuţiozitate , sub anestezie locală folosind ridicătorul de văl sau sonda Nelaton.examinarea cere timp , răbdare pentru că este dificilă - cavumul reprezintă cutia cu surprize a specialităţii O.R.L. Rinoscopia posterioară se poate completa cu fibroscopia flexibilă. Tratamentul de elecţie este radioterapia pe zona rinofaringelui şi a ariilor ganglionare jugulocarotidiene. Prognosticul este funcţie de extensia tumorii primare , adenopatia , tipul histologic , vîrsta pacientului.

2. TUMORILE BUCOFARINGELUI

Tumorile benigne ale cavităţii bucale şi orofaringelui se localizează la nivelul limbii , planşeului bucal , lojilor amigdaliene , vălului palatin şi peretelui posterior.

PAPILOAME se pot localiza pe văl , luetă , pilieri , amigdale.Se prezintă ca tumori mici , cît un bob de piper , cu aspect muriform , mamelonat ,de culoare roşie , pediculate sau cu bază largă de implantare. Simptomatologia este cea a unui corp străin. Se extirpă chirurgical , sînt supuse examenului anatomo-patologic pentru că un anumit potenţial de malignizare.

ANGIOAME situate pe văl , amigdale , limbă , buze;se prezintă ca nişte tumori netede , roşii sau violacei , depresibile.

TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe văl şi bolta palatină, se dezvoltă din glandele salivare accesorii şi au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoasă normală care bombează iar la palpare au consistenţă

renitentă. Se decolează şi se extirpă pe cale endobucală.

TUMORA TIROIDIANĂ sub formă de guşă aberantă sau accesorie situată la baza limbii ca urmare a necoborîrii tiroidei , parţial sau în totalitate.Are simptomatologie de corp străin situat în dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formaţiune rotundă situată pe linia mediană şi care ocupă parţial valeculele.

RANULA sau GRENUETA este o tumoră chistică a glandei sublinguale care apare prin obstrucţia canalului excretor şi este situată în planşeul bucal avînd un aspect translucid , albăstrui şi consistenţă moale ,

renitentă. Se extirpă chirurgical.

Tumorile maligne ale bucofaringelui.

Sunt aproximativ egale ca incidenţă cu cancerul laringian şi reprezintă aproximativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este în legătură directă cu structura anatomică. La nivelul amigdalelor palatine , vălului , peretelui posterior şi bazei limbii , din ţesutul epitelial pavimentos stratificat se dezvoltă carcinomul epidermoid. La nivelul palatului moale se găsesc glande salivare şi apar adenoame chistice
şi adenocarcinoame. Amigdalele palatine şi linguale au ţesut limfoid şi aici apar limfoepitelioame.
NEOPLASMUL LIMBII

Poate cuprinde numai porţiunea mobilă a organului pînă la “V-ul” lingual;poate interesa numai baza limbii (porţiunea din spatele “V”-ului lingual) sau poate prinde concomitent ambele porţiuni. Simptomatologia diferă după localizarea iniţială a tumorii. La început apar vagi dureri ale limbii care se accentuează pe parcurs , sialoree

sanguinolentă , tumefacţia regiunii linguale afectate , disfagie , limitarea mişcărilor limbii , halenă fetidă , hemoragii linguale. Ulterior apar metastaze ganglionare regionale. Diagnosticul este simplu pentru că limba este un organ care se examinează uşor.Tumora apare ca muguri cărnoşi sau ca ulceraţie sîngerîndă situată pe marginile limbii şi poate fi eronat etichetată ca ulceraţie dentară. Bolnavul acuză jenă la masticaţie şi arsuri ale limbii. Confirmarea anatomopatologică este obligatorie. Tratamentul este chirurgical - rezecţia cuneiformă , evidare ganglionară cervicală urmată de cobaltoterapie şi chimioterapie. Dacă cancerul este întins sunt necesare rezecţii mutilante.

Prognosticul este nefavorabil.

3. TUMORILE HIPOFARINGELUI

Se localizează la nivelul sinusului piriform. Apare predominat la sexul masculin. Pentru că există două sinusurI piriforme prin care trece bolul alimentar iar cancerul se localizează numai la unul , boala este mult timp

asimptomatică. De multe ori adenopatia cervicală este cea care aduce pacientul la medic. În faza iniţială se constată doar stază salivară în sinusul piriform respectiv.În perioada de stare apare disfagia şi otalgia reflexă. În

faze avansate tumora invadează gura esofagului şi laringele. Macroscopic tumora este ulcero-vegetantă , interesînd fie versantul laringian al sinusului,fie peretele extern , fie cel posterior ; tumora poate bloca

spaţiul piriform în totalitate. La contactul cu tubul de directoscopie tumora este foarte sîngerîndă. Tratamentul este oncologic prin chimioterapie şi iradiere . Prognosticul este nefavorabil.