Ortopedie, traumatologie si nursing specific,10 ARTROZELE




ARTROZELE
     COXARTROZA reprezinta afectarea cronica degenarativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice variate, dar cu acelasi rezultat final:deformarea invalidanta articulara.
ETIOLOGIE 1. varsta: leziuni radiologice decelate la 80% din persoanele care au depasit varsta de 55 de ani.
2. sexul: in proportie egala. La barbate artroza este mai des monoarticulara, porttraumatica si apare inainte de 45 de ani, in timp ce la femei apare dupa menopauza,este poliarticulara si insotite de obicei de obezitate,hiperlaxitate , HTA;
3. factorii metabolici; o dieta bogata in lipide favorizeaza aparitia coxartrozei
4. factorii endocrini;- hormonii sexuali: absenta estrogenului la menopauza favorizeaza aparitia coxartrozei
- hormonii corticoizi: adm lor duce la necroza condrocitara si atrofia cartilajului;
- insulina in exces poate duce la degenerescente cartilaginoase. Diabeticii fac frecvent artroze.
- secretia excesiva de somatoptrop hormone sau administrarea repetata de STH (hormone de crestere) duce la formarea de distructii cartilaginoase.
5. factorii vasculari: obliterarea la adult a vaselor epifizare ar duce la necroza cartilaj si la coxartroza. Totusi cartilajul capului femoral se hraneste prin imbibitie cu lichidul synovial si nu cu vascularizatie proprie.
6. factorii mecanici: au rol esential in etiopatogenia artrozei. Uzura articulara, presiunea nu atat permanenta ci mai degraba ciclica si concentrata pe o suprafata limitata, este cea care duce constant la coxartroza.
Biomecanica soldului
In sprijinul unipodal, capul femural constituie punctul de sprijin al unei parghii de clasa I, ale carei brate pot fi masurate radiografic. Raportul de lungime al bratelor greutatii corpului si fortei este in medie de 3 in favoarea greutatii. Aceasta obliga forta de abductie M sa lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotatie a pelvisului in sensul invers al acelor de ceas. Marimea fortei M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpuiui.
Aceasta reprezinta doar componenta verticala a fortei M (aproximativ 90% din forta totala) fara sa includa in calcul directia muschiului fata de trohanter.
Biomecanica soldului
Pentru a calcula forta totala care actioneaza in articulatia in echilibru (forta din punctul de sprijin), se aplica conditia Σmomentelor = 0, ceea ce inseamna ca forta. articulara care actjoneaza de jos in sus trebuie sa egaleze suma celor doua forte care actioneaza de sus in jos. Asadar R = 5/6 G + 2,5 G = 3,3G pentru un raport al bratelor parghiei de 3/1, actionand la un unghi de 69° fata de orizontala. Orice situatie in care bratele parghiei tind sa se egaleze micsoreaza valoarea fortei M si in consecinta a fortei rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un sold dureros care inclina inconstient trunchiul de partea soldului bolnav in timpul mersului modificand pozitia centrului de greutate al corpului in sensul micsorarii bratului greutatii. Acelasi efect se obtine cu ajutorul unei carje purtata in mana opusa soldului bolnav, ceea ce micsoreaza pana la 20% din marimea fortelor de contact articular.
Dinamica articulatiei soldului
Studiul fortelor articulare in timpul activitattor dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei rnersului pe platforma de forta {Paul, 1967) sau prin recoltarea masuratorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevazute cu transductori (Rydell, 1965). In timpul mersului s-au pus in evident doua momente de cres- tere brutala a fortelor intraarticulare: imediat dupa contactul calcanean fortele cresc de 4 ori greutatea corpului;chiar inainte de ridicarea degetelor, in partea finala a fazei de sprijin fortele cresc la o valoare de 7 ori greutatea corpului.
FORŢELE ÎN ARTICULAŢIA ŞOLDULUI ÎN TIMPUL MERSULUI
Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorita diferentelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai inchis (coxa vara), dar si modul diferit de mers.
In timpul fazei de pendulare, desi soldul nu este incarcat, forta de reactie are valoarea greutatii corpului datorita contractiei muschilor extensori care decelereaza membrul inferior. In faza de sprijin, forta de reactie scade sub valoarea greutatii corpului prin coborarea centrului de greutate al corpului. Marirea vitezei de mers creste corespunzator valoarea fortei de reactie articulara.
CLASIFICAREA =Coxartroze primitive: sunt adesea bilaterale, apar in jurul varstei de 60 de ani si radiologic sunt coxartroze de forme centrale. Ele sunt date de factori inca necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular.
=Coxartrozele secundare: sunt acelea in care factorii locali sunt cauze declansatoare.
Coxartrozele secundare ( Clasificarea Duchesne):
-Coxartroze consecutive alterarii mecanicei articulare: Malformatii coxofemurale congenitale:
-Displazia luxanta a soldului ; protruzia acetabulara (coxa profunda); coxa vara congenitala ;
-coax valga congenitala ; Anteversiunea colului femoral; displaziile epifizare.
Malformatii coxofemurale castigate: -sechele de epifizioliza esentiala ; Sechele dupa boala Legg-Calve-Phertes ;
-deformatii traumatice ale cotilului (fractura) sau ale capului femoral (fractura, epifizioliza traumatica); sechele dupa un Paget de bazin ; sechele dupa reducerea unei luxatii de sold; boala chesonierilor ;



-Coxartroze de cauze locale: Coxite infectioase ; Coxite reumatismale ; Condromatoza soldului; sinovitele din hemartroze .
CLINICA O boala cu desfasurare cronica cu trei faze evolutive: debut, perioada de stare si perioada terminala.
Debut: insidios si de lunga durata. Grasset afirma ca “boala nu are inceput”.
Initial bolnavul acuza o senzatie de oboseala cu o usoara jena articulara care apoi devine o durere inghinala moderata intermitenta cu iradiere spre genunchiul de partea afectata, care cedeaza la repaus si in somn si la antiinflamatorii si BFT. Semn principal de orientare dg.: durere care iradiaza in genunchi.
Perioada de stare: 3 simptome cardinale:1.durere ; 2. Limitarea miscarilor ; 3. Pozitie vicioasa a soldului
1.DUREREA- ce apare la mers dupa cca 200-1000 m., la nivelul soldului cu iradiere spre genunchi sau inghinal. Este desteptata de mers, exagerata de un teren accidentat sau de urcatul scarilor sau la modificarile meteorologice.
Fenomenele algice dispar in repaus sau in pozitie sezanda si reapar la momentul ridicarii, cu un mers penibil care dupa cativa pasi (incalzire) cedeaza, reaparand ulterior la eforturi sau oboseala fizica. Toate duc la SCHIOPATARE, mers cu pasi mici ce obliga bolnavul sa apeleze la un baston condrolateral.
2.LIMITAREA PROGRESIVA A MISCARILOR SOLDULUI – REDOAREA-duce la limitarea flexiei,rotatiei interne si abductiei.
3,.POZITIA VICIOASA A SOLDULUI: in flexie, adductie si rotatie externa a coapsei, prin contractura muschilor flexori si a psoas iliac, a muschilor adductori si pelvitrohanterieni rotatori in afara.
Alte semne clinice ce apar in perioada de stare :
-atrofia musculaturii coapsei, a cvadricepsului si a fesierilor de partea afectata.Circumferinta coapsei scade cu 5-6 cm.
-cracmente articulare ce se aud la mobilizarea soldului;
-tulburari circulatorii periferice; blocajul articular tranzitoriu dat de un osteofit sau corp liber articular;; scurtarea membrului inferior; mers in Trendelenburg.
Perioada terminala: blocarea miscarilor soldului in pozitie vicioasa: ankiloza.
PARACLINIC 1.Examenul radiologic standard cuprinde radiografia de bazin cu ambele solduri si radiografie de sold de profil
2. Tomografia axiala computerizata, este totusi abuziva neaducand in plus decat informatii de orientare a cauzei coxartrozei: maligna sau infectioasa.
3. Examenul de laborator care trebuie sa cuprinda analizele tintite pentru a arata cauza si evolutia coxartrozei.
Examenul radiologic standard -> Leziunile caracteristice coxartrozei
-ingustarea spatiului articular, pensarea;
-Osteofitoza: este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate;
-Alterarile structurilor osoase:procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.
-Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante. ingustarea spatiului articular, pensarea;
-osteofitoza este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate si apare sub 3 forme:osteofitoza cotilului: - externa, interna si inferioara;
-osteofitoza cefalica, ce apare la granite cervicocefalica, pericefalica si la nivelul foveei capitis.
-osteofitoza cervicala cu sediul la partea inferioara, intracapsulara, a colului femoral pe care-l ingroasa ca un manson.
-Alterarile structurilor osoase: procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.
-condensarea osoasa (osteoscleroza) se localizeaza cu predilectie in partea superioara a capului femoral (zona polara superioara) si in zona corespunzatoare a cotilului, realizand o imagine in oglinda.
-Geodele sau pseudochisturile, imagini patognomonice pentru coxartroza, sunt escavatii in tesutul osos subcondral, intalnite constant in zona de sprijin a capului femoral si a cotilului, de o parte si de alta a spatiului articular ingustat.
-Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.
TRATAMENTconservator cuprinde: igiena vietii, tratamentul orthopedic, medical, balneofizioterapic si de recuperare reeducare medicala.
1 Igiena vietii cuprinde: evitarea surmenajului articular prin una doua ore pauza cand pacientul va sta in decubit; Gimnastica adecvata medicala; Mersul pe bicicleta ergometrica; Inotul.
2.Tratamentul medical: medicatie antialgica, antiiflamatorie si decontracturanta
3.Fizioterapia prin ultrasunete si diadinamice.
4.Balneoterapia insotita de hidrokineziterapia si masajul post balneatie.
Tratamentul chirurgical-Istoric : osteotomiile intertrohanteriene de valgizare, varizare sau medializare cu scopul de a schimba raportul de forte de revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic.
Azi nu se mai practica din mai multe motive:
-stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani dupa care modificarile repornesc;
-eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza medializarii;
-aparitia de o multitudine de proteze totale adaptate la toate tipurile de coxartroze;
-posibilitatea de a face revizie de proteza totala la 15 – 20 de ani.
Conduita chirurgicala moderna: artoplastia cu proteza totala.
*Plecand de la premiza ca o proteza nu este permanenta , ca dupa un anumit timp apare uzura ce duce la deteriorarea ei, trebuie calculate foarte bine varsta de aplicare a protezelor. In principal o proteza totala poate fi implantata la orice virsta;
*proteza totala necimentata pt. pacientii de sub 65 de ani ;
*proteza totala cimentata pt. pacientii de peste 65-70 ani. ;
*Durata de viata a unei proteze este de cca 10 ani _+ 3-5 ani, in functie de greutatea pacientului, de activitatea fizica a lui, de tipul de proteza, de acuratetea actului chirurgical.



    GONARTROZA Degenerarea cartilajlului articular, urmata de cresterea activitatii osului subcondral.Cea mai frecventa forma de boala reumtismala a genunchiului, 10% din populatia peste 60 ani, .
CLASIFICARE
Gonartroza primitiva Gonartroza secundara
*Factori implicati:-Menopauza: scaderea estrogenilor Poliartrita cronica evolutiva
scade efectul protector asupra cartilajului Traumatismele articulare
-Greutatea, obezitatea Diferitele artropatii
-Profesia Tulburarile stratico dinamice ale membrelor:dezaxarea genunchiului,distructia femuropatelara

-Traumatismele repetate Condromalacia patelara
- factori vasculari Fracturile de platou tibial
-Inflamatiile repetate
-ereditarea
Gonartroza primitiva Cartilajul, pierzand rezistenta mecanica prin distrugerea condrocitelor care au rata de multiplicare mica, se erodeaza, la inceput in zonele de maxima concentrare tensionala unde, in final, osul ajunge sa fie denudat.
Acesta, neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza aparand microfracturi care se vindeca formand osteofite marginale.
Aceste evenimente sunt sursa unor reactii imflamatorii ale capsulei, sinovialei, unde se depun intraarterial microcristale provenite din os (hidroxiapatita, pirofosfatul de calciu), si care cu timpul formeaza procese cicatriceale scleroase, care in timp dau deviatii axiale.
Modificarile axiale ale genunchiului provoaca mecanisme de feedback in toate compartimentele genunchiului. Aceste procese evoluiaza ca “bulgarele de zapada”.Primul se deterioreaza compartimentul intern. Distrugerea menisco capsulara produce ingustarea asimetrica a genunchiului, cu inclinarea femurului catre intern ( genu varum). Deplasarea spre intern a axei gravitationale, in platoul tibial intern, provoaca concentrarea tensiunilor mecanice pe o arie tibiala mica, ceea ce accentuiaza uzura cartilajului. Cand tensiunile femuro-tibiale interne devin excesive, se produce fragmentarea sau chiar osteoliza platoului tibial intern. Platoul tibial extern se subluxeaza, suferinta extinzandu-se si in compartimentul extern = suferinta globala.
In acest mod creste inclinarea in varus a femurului, fapt care face ca rezultanta R sa-si continue deplasarea interna, pentru ca odata ajunsa dincolo de condilii femurali interni, sa provoace instabilitatea interna a genunchiului si deteriorarea ligamentului colateral intern. Dezaxarea in genu varum este mai frecventa la barbati fata de femei (2/1).In genu varum exista intotdeauna osteocondensare sub cartilajul platourilor tibiale provocate de concentrarea la acest nivel a tensiunilor mecanice.
In genu valgum, osteocondensarea este discreta. Faptul a fost explicat de Maquet prin aproprierea axului gravitational G, de fesier, ceea ce face ca R sa se aproprie si ea de deltoidul fesier, fapt ce-i scade efectul compresiv.
Gonartroza primitiva – patogenie:. Dezaxarea genunchiului in plan sagital: genu flexum
Genu flexum poate aparea secundar: fracturi articulare consolidate vicios, blocaje articulare repetate urmare a anchilozei soldului in flexie. Apare des in stadiile avansate ale gonartrozelor primitive, situatie in care se asociaza dezaxarea genunchiului si in plan frontal. In pozitia de flexie a genunchiului, suprafetele de contact femuro tibiale se micsoreaza ducand la accelerarea uzurii osteocartilaginoase.

GENU RECURVATUM este o dezaxare a genunchiului in plan sagital, in sens opus flexumului;
- este consecinta unor boli: traumatisme ale genunchiului, poliomielita.;
- deoarece in genu recurvatum, in contact cu platourile tibiale vine partea cea mai etalata a condililor femurali, multa vreme dezaxarea nu este insotita de uzura osteocartilaginoasa.
Condromalacia patelara
Ea se poate prezenta si evolua rar ca entitate, dar cel mai frecvent este o componenta a artrozei globale a genunchiului.Leziunile sunt de obicei in oglinda, atat pe suprafata rotului cat si pe trohlee.Este vizibila pe radiografia de profil si pe incidenta axiala a genunchiului.
DEBUTUL De cele mai multe ori este insidios si se manifesta prin dureri de genunchi care apar dupa eforturi fizice mari. Rareori, debutul poate fi brutal, prin hidartroza sau hemartroza ce apare in urma unui efort fizic mare. Alteori debutul este brusc prin blocaj articular, asemanator rupturilor de menisc, prin interpunerea intre femur si tibie a unui corp cartilaginos.
DUREREA: semn principal si dominant; la inceput,durerea este localizata pe interliniumul intern, in spatiul popliteu sau sub patella; poate iradia pe gamba in jos; provocata de miscare, dispare la repaus, nu are caracter nocturn; apare odata cu inceperea miscarii si diminua apoi este exacerbata de mersul pe teren moale, in panta, la urcare dar in special la coboratul treptelor; mersul poate fi schiopatat, uneori dificil, dar nu imposibi; instabiliitatea genunchiului, data de durere ca act reflex.
Examen obiectiv
*Genunchiul este mare prin hipertrofia componentelor genunchiului: osteofitoza marginala grasime retropatelara, sinoviala imgrosata.;
*Hipotrofia musculaturii coapsei scoate in evidenta hipertrofia;
*Hemohidartroza, ce apare brusc dupa un efort, si dispare rapid dupa punctie evacuatorie sau mai lent in 2-3 sapt netratata;
*Chist Baker, ce apare in spatiul popliteu;
*Dezaxarea genunchiului; Palparea rotulei da dureri.
EXAMEN RADIOLOGIC: Rgf. Fata: -Spatiul tibio-femural este ingustat;
-Osteofite de diferite dimensiuni pe marginea condililor femurali sau a platourilor;
-Ascutirea spinelor tibiale; Incongruenta femuropatelara; Dezaxare in varum;
Osteocondensare sub platourile tibiale; Corpi liberi intraraticulari.
Profil: Osteofitoza supra si infrapatelar; -Osteofitoza in coroana a marginei trohleei femurale; . Micsorarea distantei femuro – patelare;
-Voluta posterioara a condilului femural poate fi hipertrofiata osteofitic; Corpi osteocartilaginosi liberi; Spatiul articular tibio-femural este ingustat; Platourile tibiale pot fi infundate.
Radiografiile de fata executate in ortostatism permit aprecierea instabilitatii si dezaxarii. Teleradiografia care se face cu bolnavul in picioare, permite calcularea unghiului dezaxarii laterale a genunchiului, pentru ca numai prin aceasta tehnica se poate trasa axa membrului pelvin, fata de care se raporteaza axa anatomica a femurului. Ea permite identificarea originii deformarii genunchiului, pe femur sau tibie.
TRATAMENT NECHIRURGICAL -DACA ESTE DIAGNOSTICATA PRECOCE, POATE FI OPRITA IN EVOLUTIE;
-Scaderea ponderala; Imbracaminte din materiale usoare;
-Subiectii nu au voie sa duca greutati, sa evite urcatul sau coboratul scarilor, ortostatismul prelungit, eforturile fizice in picioare, sa evite jocurile in care se sare, se alearga;
-Tratamentul medicamentos antalgic si antiinflamator; BFT
-Infiltratii cu solutii vascoelastice, prin cure de 3-5 flacoane efectuate saptamanal, annual;
-Medicatie de refacere a cartilajului, minim 3 luni/an, cu glucozamine.
TRATAMENT CHIRURGICAL: ARTROLIZA; FORAJELE CONDRO-CONDILIENE; OSTEOTOMIA DE CORECTIE ; ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI
ARTROLIZA: emondaj articular: curatarea genunchiului de osteofite marginale, cartilaj ramolit,corpi liberi articulari, meniscuri degenerate, sinoviala hipertrofica.
FORAJELE CONDRO-CONDILIENE: operatia PRIDIE: In condilul femural, se foreaza tunele osoase cu burghie de 4-8 mm. patrunzandu-se pana in maduva osoasa a epifizei femurale. Dupa cateva luni, tunelele osoase sunt invadate de un fibrocartilaj, care se extinde pe toata suprafata osului, pe care o netezeste.
OSTEOTOMIA DE CORECTIE-OSTEOTOMIA FEMURULUI
-Mai rar efectuata azi, deoarece se vindeca mai greu.;
-Indicata atunci cand dezaxarea este mai mare de 15 grade;
-Consta in scoaterea unui ic osos calculat anterior si care se duca la obtinerea unui ax normal de 172 gr.si fixare ferma, care sa permita mobilizare si recuperare precoce.
OSTEOTOMIA DE CORECTIE- OSTEOTOMIA TIBIEI
-Indicata in dezaxarile in valg sau var, de sub 15 grade.’;
-Sunt osteotomii de inchidere (scoatere unui ic extern sau intern) sau de deschidere (cu introducerea unui grefon osos sau din substituenti ososi);
-In imagine, osteotomie de deschidere a tibiei.
ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI
HEMIARTROPLASTIA: in gonartrozele unicompartimentale in care se inlocuieste jumatatea externa sau mai frecvent interna a articulatiei tibio-femurale, ce apare in special in urma unor dezaxsari secundare: maladie Konig, fractura platoului tibial consolidata vicios, etc.
ARTOPLASTIA CU PROTEZA TOTALA:
-proteze stabilizate sau blocate (in balama):protezele care limiteaza miscarile genunchiului la un singur tip de miscare ;
-proteze nestabilizate sau neblocate: proteze care lasa libertate totala la miscarile genunchiului; cimentate , necimentate; 3 variante: libera, blocata posterior, proteza de revizie.

ARTROZELE DIN BOLILE REUMATISMALE
A) POLIARTRITA REUMATOIDA
FRECVENTA:femeia adulta de 30-45 ani. De trei ori mai frecventa la femei.
ETIOPATOGENIE: Boala autoimuna, prin pierderea tolerantei imune fata de proteinele proprii, cu aparitia autoanticorpilor circulanti. Orice factor agresiv pe un anume teren, altereaza globulinele normale. Asupra lor organismul reactioneaza prin formarea de autoanticorpi, euglobulina speciala, denumita factor reumatoid, care se gaseste in sange si in lichidul sinovial.
Tablou clinic
-Debut insidios, cu dureri articulare spontane indeosebi la mana, in articulatiile interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. In perioada de stare, degetele, mai ales indexul si mediusul, se tumefiaza si iau aspectul unui fus.;
-Leziunile sunt simetrice si au tendinta extensiva si centripeta.;
-Redoare matinala la cel putin doua articulatii care dureaza mai mult de 30 min.;
-Prinderea alternativa a articulatiilor, cu durere si redoare matinala, mai mare de 30 min.;
-Articulatiile coxofemurale si ale genunchiului sunt de obicei prinse mai tarziu, dupa cca 10 ani de evolutie.;
-Din cauza contracturii antalgice a musculaturii periarticulare, miscarile articulatiei devin limitate. ;
-Mai tarziu, prin retractii fibroase si distructii osteoarticulare, apar dezaxari secundare.;
-Intinderea procesului inflamator la sinoviala, la capsula, la cartilaj si la os, determina importante deformari articulare: degete in ciocan, in butoniera, degete telescopate, picior plat valgus, equin, etc.;
-Cand cartilajul distrus este inlocuit cu tesut fibros, apare ankiloza vicioasa, incompatibila cu o functie articulara normala.;
-Apar noduli reumatismali si adenopatii in formele grave;
-Amiloidoza renala, leziuni visceral.
Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) Criteriile pentru stabilirea diagnosticului.
-redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
-artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic (cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);
-artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale;
-artrita simetrica cu afectare simultana, bilaterala aceleasi articulatii;
prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
-prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali;
-modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii.
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii. .

EXAMENELE DE LABORATOR
-In puseul evolutiv: VSH crescut, fibrinemie mare, leucocitoza, anenie, PRC pozitiva.
-Pozitivarea testului Waaler-Rose si a testului latex ( care pun in evidenta activitatea aglutinanta a factorului reumatoid; Alfa2 si gama globuline crescute;
-Lichidul articular cu multe limfocite sau polimorfonucleare, cu multa fibrina, enzime, ragocite.
EVOLUTIE -in pusee, cu acutizari si remisiuni, in functie de tratament, varsta de aparitie.
-din cauza tratamentului cu cortizonice si a evolutiei in pusee a bolii, doua sant complicatiile ce apar: osteoporoza, coxartroza si gonartroza. De regula atunci cand apare limitare a mobilitatii articulatilor, cu deformare si durere permanenta, cu tot riscul, pacienta trebuie protezata.


B) SPONDILITA ANKILOPOETICA: mai frecventa la barbatii tineri, foarte rara la femei.
Forme clinice: forma centrala: forma Bechterew; forma rizomelica: forma Pierre Marie Strumpell
EXAMEN CLINIC
-Debut insidios, cu rahialgii, predominent lombare, insotite uneori si de artralgii sacroiliace, talalgii.
-In perioada de stare: dureri de coloana si articulare cu caracter radicular. Coloana devine rigida prin contractura musculara. Lordoza lombara se sterge, iar contractura initiala este inlocuita prin atrofie musculara.
-Reducerea capacitati respiratorii; Aparitia cifozei rigide, cu aplecarea inainte a capului si limitarea ariei vizuale.
-In 75% din cazuri sunt interesate articulatiile soldului si genunchii.
ASPECT CLINIC
-Lordoza lombara se sterge, iar contractura initiala este inlocuita prin atrofie muscular;
-Aparitia cifozei rigide, cu aplecarea inainte a capului si limitarea ariei vizuale.
-Primele semne apar in artriculatiile sacroiliace, sub aspect fals de largire a interliniei.
-Uneori apare un proces de condensare osoasa juxtaarticulara.
-In perioadele avansate, interlinia articulara dispare.
-In stadiul de stabilizare, articulatia este complet ankilozata.
-In coloana vertebrala apare un proces de osteoporoza si turtire a discurilor.
-Elementele caracteristice sunt sindesmofitele, care leaga corpii vertebrali la nivelul T10 – L3.
-In perioada de stare apare fuziunea osoasa intersomatica care impreuna cu sindesmo-fitele, realizeaza aspectul caracteristic de coloana de bambus.
-In evolutie, se osifica si ligamentele interspinoase si supraspinoase iar impreuna cu leziunile articulatiilor interapofizare, dau aspect de sina de tren..
Examenul RMN arata toate leziunile descrise radiografic dar cu mai mare precizie:
-sindesmofitele
-turtirea discurilor
-osificarea ligamentelor interosoase si supraspinoase
LABORATOR In perioada evolutiva: VSH, fibrinemie, leucocitoza., H.L.A B27 (antigenul de histocompatibilitate) TRATAMENT *MEDICAL SI FIZIOCHINETOTERAPEUTIC, la fel ca in oricare boli reumatismale;
*ORTOPEDIC:repaus pe pat tare, fara perne sub cap si cu un sul moale sub regiunea lombara pentru mentinerea lordozei; corset ghipsat de corectie cand apare cifoza purtat pana la stergerea ei, urmat apoi de corsete ortopedice de mentinere de tip Boston sau Cheneau.;
*CHIRURGICAL: artroplastii cu proteze totale pentru coxartroze; osteotomii de corectie a coloanei urmata de sustinerea corectiei prin corsete.


ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA : 11,2% din totalul afectiunilor reumatoide;
ETIOLOGIE: mecanism necunoscut;
PATOLOGIE: inflamatia cronica sinoviala infiltrat limfocitar; interleuchina 6; factor de necroza tisulara TNF.
Ambele citochine duc la formarea unui pannus distructiv sinovial care initial duce la formarea unei sinoviale hipertrofice si edematoase, urmata de invadarea cartilajului articular si a osului adiacent subcondral.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
-VARSTA MAI MICA DE 16 ANI; PRINDEREA UNEI SAU MAI MULTE ARTICULATII;
-DURATA BOLII MAI MARE DE 6 LUNI; DEBUT SISTEMIC CARACTERIZAT PRIN FEBRA SI ERUPTII CUTANATE;
-EXCLUDEREA DIN ALTA FORMA DE ARTRITA; O SIMPTOMATOLOGIE CU DURATA MAI MICA DE 6 SAPTAMANI SE CONSIDERA ARTRITA IDIOPATICA A COPILARIEI.
ASPECT CLINIC *DEBUTUL ARJ:
- SINDROM FEBRIL MAI MARE DE 2 SAPT. CU CRESTERI DE TEMPERATURA DUPA AMIAZA SI SEARA;
- ERUPTII CUTANATE PE TRUNCHI SAU EXTREMITATI PROXIMALE ALE MEMBRELOR; PRINDEREA UNEIA SAU MAI MULTOR ARTICULATII; HEPATOSPLENOMEGALIE; LIMFADENOPATIE GENERALIZATA
Genunchiul este marit de volum, cu semne inflamatorii prezente, in flexie, acoperit de tegumente rosii lucioase, dureros la mobilizare si palpare.Mainile sunt deformate, cu falange subluxate, in pozitii vicioase din cauza panusului articular care mareste articulatia si cauta pozitii de relazare antalgice..