OSTEODISTROFII
OSTEONECROZELE
ASEPTICE
Necroza
osoasa este o leziune importanta in patologia osteoarticulara si
frecventa ei este explicata prin dispozitia pe care o au vasele
osului.
Etiopatogenie.
-Cele mai frecvente necroze osoase aseptice sunt secundare suprimarii
aportului sanguin intr-un segm osos.
Se
clasifica in; * ON aseptice de cauza cunoscuta
*ON aseptice idiopatice sau de cauza necunoscuta
Osteonecrozele
aseptice de cauza cunoscuta:
*ON
de cauza traumatica:
fractura
astragal, scafoid carpian, colului femural, luxatia traumatica a
soldului.
*ON
de origine termica;
gangrena unei extremitati dupa congelare sau arsura se insoteste si
de necroza osoasa;
*ON
prin radiatii ionizante;
rontghenterapie sau radiumterapie. Apar de obicei la nivelul
maxilarului precum si la lucratorii .
care
confectioneaza cadrane luminoase folosind substante radioactive.
*ON
cortizonica: apare dupa corticoterapie indelungata, iar clinic semne
de artroza.
Osteonecrozele
aseptice din
boala chesonierilor
- este
interesata mai ales epifiza femurala;
simptomatologie
care apare acut la cateva ore de la decomprimare prea rapida: durere,
paralizii, vertije, induratii subcutanate, hemoragii, surditate.
Tulburarile permanente se constata la scafandrii care au avut mai
multe accidente acute de decompresiune si in final realizeaza un
tabou clinic de artroze.;
articulatiile
interesate sunt in primul rand cea coxofemurala, apoi umarul,
genunchiul si articulatia tibiotarsiana; radiografiile arata semne de
artroza: zone de transparenta crescute (geode) cu zone de condensare
osoasa, imagine care traduce remanierea neregulata a tesutului osos
necrozat de catre tesutul conjuctivovascular. Spatiul articular erste
pensat in zona polara de presiune iar adesea apare si un osteofit de
presiune.
Osteonecrozele
aseptice drepanocitare
:drepanocitoza
este responsabila de trombozele vasculare, de infarctul osos; se
intilneste la persoanele de rasa neagra;
clinic:
artralgii cu pusee hemolitice, stare febrila, dureri abdominale (
marturie a unui infarct abdominal), semne neurologice.
localizarea
in 80% este la nivelulu capului femural cu aspect rx de necroza
idiopatica a capului femural.
diagnosticul
de drepanocitoza se pune pe baza semnelor de laborator care
evidentiaza semnele hemolizei: reticulocitoza sangiuna,
edritroblastoza medulara, hiperbilirubinemie, pe prezenta celulelor
falciforme si a hemoglobinei S. Aceasta hemoglobina S are tendinta sa
cristalizeze in mediul sarac de O2 si impreuma cu globulele rosii
falciforme, produc tromboza vasculara si necroza ischemica
consecutiva.
Osteonecrozele
aseptice de cauza necunoscuta
*ON
aseptice a semilunarului: =>Boala KIENBOCK
ON aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului.ON aseptica
idiopatica a adultului Boala CHANDLER
-boala apare intre 18-30 ani la bolnavi de sex masculin care au
meserii manuale ce ii expun la microtraumatisme frecvente, sau in
urma unei fracturi, luxatii a semilunarului sau a altui os al
pumnului.
Patogenie:
ruptura vaselor nutritive prin lezarea ligamentelor.
Sindrom refex Leriche ce apare in urma traumatismului,Infarct
osos, Hulten
arata ca necroza apare la persoanele care sufera o scurtare a
cubitusului.Clinic: durere vie in dreptul semilunarului si care se
accentuiaza la presiune. Impotenta functionala, edem al regiunii
dorsale a pumnului. RX:
os semilunar turtit cu pete de condensare alternind cu pete de liza,
sau alteori un scafoid condensat si redus ca dimnesiune.
Tratament
-imobilizare
3-4 sapt apoi kineto si fizioterapie. Persson propune
alungirea cubitusului.
Graner
practica artrodeza intracarpiana: extirpa scafoidul fragmentat si
necrozat. Sectiona osul mare la mijloc si il deplasa in locul
semilunarului la care mai adauga grefe spongioase pentru a umple
golurile.
Swanson
extirpa semuilunarul si punea in locul lui o proteza din silastic.
Saffar
extirpa semilunarul si aducea in locul lui pisiformul.
Codega,
in cazul necrozei de semilunar practica sectionarea ligamentului
inelar anterior al carpului( tunelul carpian) cu remisia durerilor.
ON
aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului
Aceasta denumire cuprinde grupe de afectiuni osteorticulare care apar
in perioada de crestere la copil si adolescent si care se
caracterizeaza morfologic prin leziuni de necroza osoasa de origine
ischemica. Ele sunt cunoscute in patogenie sub denumirea de
osteocondrite, ceea ce creiaza confuzia de leziune inflamatorie . De
aceea mai corect trebuie denumite osteocondroze.
Osteocondroze
1.
modificari in forma si consistenta nucleilor de osificare a oaselor
lungi: bolala
Leeg Calve Perthes;
boala a II a Kohler; epifizita capului humeral;
epifizita
capului radial;Boala
Scheuermann ( osteocondroza coloanei vertebrale).
2.
leziuni de necroza ischemica ai nucleilor ososi ai oaselor spongioase
scurte: scafoidita
tarsiana: boala I Kohler;
necroza
semilunarului; necroza
cuneiformului; necroza
sesamoidelor.
3.
lez necrotice ale apofizelor de insertie musculara:apofizita
tibiala;apofizita
calcaneana;apofizita
celui de-al V metatarsi
4.
leziuni necrotice partiale, cuneiforme, ale segmentelor
articulare;osteocondroza disecanta a soldului, genunchiului.Boala
Scheuermann este tratata in cadrul cursului de Deviatii ale coloanei.
Osteocondroza
pubelui. Boala Burman
-apare
la tineri (14 – 17 ani) de obicei dupa accidente de sport.
-clinic:
impotenta functionala evidenta, dureri in regiunea pubiana.
-RX:
largire a spatiului pubian, cu condensare neuniforma a ramurilor
osoase.
-Dg.
Dif. Cu osteita, TBC pubian: examenele de laborator fac dif.
-Tratament:
repaus la pat, analgetice, fizioterapie antiinflamatorie.
Osteocondroza
ischiopubiana:
boala Van Neck – Odelberg
- la copil
intre 4 -14 ani.
-clinic:
dureri difuze acentuate de presiune la unirea ischionului cu pubisul.
Durerile sunt mai vii cand copilul sta pe scaun, iar uneori iradiaza
in articulatia soldului. Impotenta functioanala= schipatat la mers.
-
RX. intarziere in sudarea celor doua oase, cu spatiu ramas in care
capetele osoase sunt neregulate, dintate cu structura neomogena.
-DG.dif.
de osteomielita, tuberculoza -Tratamentul consta din repaus la pat
3-4 sapt, antialgice, vitamine, calciu, anabolizante.
Osteocondrita
disecanta a genunchiului.
Boala Konig
-debut
in adolescenta, la baieti mai des, dupa accidente de sport. Tratata
initial ca o entorsa de gernunchi.
-este
o ischemie partiala a vascularizatiei subcondrale a cartilajului
condilului femural intern, care cu timpul se . .
necrozeaza, se decapeaza si apare ca un corp liber
intraarticular.
-clinic,
imita o entorsa de genunchi sau o ruptura de menisc intern.
--RX.
Poate decela un corp liber articular,sau o zona de eroziune la
nivelul suprafetei portante a condilului femural intern.
-ex.
RMN sau CT pot arata profunzimea necrozei si suprafata ei.
Osteonecroza
apofizei tibiale.
Apofizita tibiala Osgood- Schlatter
-debut
la baieti in special la 10-14 ani, de obicei dupa accidente de sport,
cu durere vie sub genunchi, cu mers .
.
schiopatat, care dispare in
repaus la citeva zile, dar reapare la efort.
-Rx.
pune in evidenta o marire a spatiului intre apofiza si tibie, iar
alteori o fragmentare a apofizei sau marirea de volum.
-durere
vie la apasarea epifizei.
-Tratametul
consta in repaus, gheta local, antiinflamatoare local si peros si
interzicerea sporturilor pana la terminarea cresterii (16-18 ani).
Uneori daca apofiza aluneca, se intervine chirurgical fixandu-se cu
unul doua suruburi.
Osteonecroza
scafoidului tarsian-
Kohler -apare
rar la baieti 3-8 ani;
de obicei
este interesat un singur picior, dar cand apare bilateral
leziunea nu se gaseste in acelasi stadiu clinicClinic debut fara
cauza aparenta sau la un traumatism minor, dupa care copilul merfge
schiopatat sprijinindu-se mai mult pe marginea externa a piciorului.
Durerea apare numai in timpul mersului la inceput, dar mai tarziu
apare si in timpul noptii, ceea ce face ca somnul copilului sa fie
agitat si adesea sa planga.
-RX.
este totul. Scafoidul este modificat, redus la un sfert din volumul
osului normal, in vreme ce celelalte oase ale piciorului au aspect
normal. Nucleul scafoidului este mic, turtit anteroposterior, de
forma biconcava, cu marginile neregulate, dintate. Structura osului
este modifivata: condensare.
-evolutie
benigna mergand spre vindecare.. Simptomele clinice pot disparera
dupa citeva saptamani, luni sau chiar ani.
Tratamentul este conservator:
sustinator de bolta plantara. Daca exista forme rebele, aparate
ghipsate de mess cu bolta plantara mulata pt 3-4 sapt. Urmate de
talonete.
Osteonecroza
apofizei calcaneului
Boala Sever
-Sever
a aratat ca boala se datoreaza unei tractiuni musculare excesive
asupra apofizei calcaneene.
-boala
apare mai frecvent la baieti de 8-14 ani in general bine dezvoltati.
Adesea in anamneza se mentioneaza existenta .
unor momente de eforturi musculare intense.
-clinic,
durere, ce apare mai intens la sarituri, urcatul scarilor, ridicatul
pe varfurile picioarelor, mai puternica la palparea .
calcaneului si schiopatare.
-RX.
necroza a nucleului apofizar cu condensare accentuata, uneori
fragmentat cu margini zimtate.
-dg.
Cert se pune pe rx.;n
evolutie
benigna
-tratament:
ridicarea tocului incaltamintei cu 1-2 cm, sau aplicarea unei
talonete, intrerupera sportului pina ca terminarea .
cresterii, antiiflamatorii, antialgice.
Osteonecroza
capului metatarsienului II -
Maladie KohlerII
-mai
frecventa la fete 12-20 ani si intereseaza capul metatars II, mai rar
III si cu totul exceptional pe IV. Afectiunea se intalneste mai
frecvent la cazurile la care metatarsianul II este mai lung.
-frecventa
mai mare la dansatori si la croitorerse ce folosesc masina de cusut.
-clinic:
debut insidios prin dureri la miovelul capatelor metatarsienelor II
si III, dureri care se acutizeaza la sprijinul pwe antepicor si la
urcatul scarilor. Uneori pe fata dorsala aantepiciorului apare o
tumefactie. Din cauza durerilor, mersul este schiopatat, pacientul
calcand pe marginea externa. Dupa un timp, luni, durerile dispar si
reapar dupa ani odatra cu instalarea artrozei.
-RX.;
in perioada de stare capul metatarsianului apare turtit largit cu
spatiu articular mai mare. Pe masura ce leziunile avanseaza apare
constant un semn: semnul Axhausen: largirea metafizei si a portiunii
alaturate a diafizei.
Pe
Rx. capul afectat al metaII este situat sub linia orizontala care
trece prin extremitatea capetelor metatarsienelor I si III
-Dg.
Dif.: in primul rand cu boala Morton, determinata de un nevrom situat
pe fata plantara a antepiciorului in dreptul capului meta IV si care
da dureri paroxistice.
- cu artropatia diabetica
-Tratament:
incaltaminte cu taloneta cu sustinator retrocapital. In formele acute
dureroase se poate aplica ap. Gipsat cu bolta plantara mulata.
-In
cazul in care nu se obtine o ameliorare evidenta se poate intervenii
chirurgical, practicandu-se op. Mau, rezectia bazei metatarsianului
respectiv pentru a scurta osul si a scoate de sub presiune capul
acestuia.
-modelarea
capului artrozic.
Osteonecroza
idiopatica a capului femural.Necroza
aseptica idiopatica a capului femural. Boala Chandler
Etiologie:
intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.Este adesea bilaterala
da la inceput sau devine secundar in 30%.
Simptomatologie:
-dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata
interma a coapsei in special in timpul mersului; la reluarea
mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pesi sunt durerosi si
se insotesc si de schiopatare.
-Debutul
dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza
insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a noptii.Mersul este
schiopatat
Necroza
aseptica idiopatica a capului femural
intre
40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.Este adesea bilaterala da la
inceput sau devine secundar in proportie de 30%.
Simptomatologie:
-dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata
interma a coapsei in special in timpul mersului; la reluarea
mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pasi sunt durerosi si
se insotesc si de schiopatare.
-Debutul
dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza
insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a n*optii. -Mersul este
schiopatat .
Examen
Radiologic 4 stadii:
-stadiul I
(necroza). Radiografia este normala
; -
stadiul II: (condensare);
-stadiul
III: (sechestrare si infundare); -stadiul
IV:(artroza).
STADIUL
I:Radiografie normal.
Clinic, dureri la nivelul regiunii inghinale ce iradiaza in genunchi,
calmata de antiinflamarorii, de repaus, dar care reapare la efort.
Stadiul
II: (condensare):
densificarea capului femural la polul superior si care prezinta la
partea ei inferioara o banda opaca in forma de semiluna, cu
concavitatea orientata in sus, care marcheaza limita inferioara a
zonei necrozate; -
infundarea zonei necrozate care apare mai tarziu dar este mai
caracteristica si care se prezinta sub 3 aspecte:
1.
turtirea segmentara a polului superior al capului femural, redusa
uneori la un mic defect al capului femural.
2.
dercalajul de nivel al suprafetei capului care intrerupe brusc
conturul rotunjit al acestuia si marcheaza zona necrozata de zona
vie.
3.
aspectul de coaja de ou: linie clara situata sub corticala pe care o
separa de osul subiacent. Imaginea de coaja de ou apare evidenta pe
rx. de profil a soldului.
Stadiul
III:
(sechestrare si infundare):
Banda clara
care delimiteaza o lentila osoasa care apoi este fragnetata si
infundata si care cu timpul se resoarbe ajungand la o amputare a
capului inpartea superioara.
La
aceste semne pozitive trebuie adaugate cele
trei semne negative:
-lipsa
alterarii cotilului
-lipsa
pensarii interliniumului articular
-lipsa
osteofitozei.
Stadiul
IV:(artroza):
capul
femural este turtit, neregulat. Cotilul
nu se mai adapteaza la presiuni si conturul capului incepe sa se
deformeze.Cu timpul semnele radiologice negative se pozitiveaza si
apare coxartroza.
PARACLINIC
= Examen
radiologic=> Dg.
Rx trebuie facut pe mai multe incidente pentru a se vedea marimea
zonei de necroza: fata
cu membrul pelvin rotat intern,
profil,
flexia a
coapsei pe bazin la 30 si 45 grade ( pt a vedea sfericitatea capului
si daca zona de necroza iese de pe suprafata portanta).
= Examen computer tomograf:
=> mult
mai utila pentru ca poate pune dg de necroza in stadiu incipient in
care rx nu deceleaza modificari ale capului femural.arata
modificarile care apar in stadiul II sau III oferind indicatii asupra
structurii cotilului ( are rol in orientarea tipului de artroplastie
de sold)
=Scintigrafia
medulara
cu Tehnetiu 99 este in masura sa ne informeze precoce asupra
aparitiei necrozei ( este .
pozitiva la 24 ore dupa ischemie).
TRATAMENT=>Tratament
numai chirurgical: In
stadiul I:
foraje
In
stadiul II:
- osteotomie de medializare. Pauwels., cu rolul de relansare a
vascularizatiei la nivelul capului, . .
artroplastia cu proteza bipolara.
In
stadiul III:
- daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30
grade, zona de necroza iese de sub suprafata portanta, se poate face
osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o
sectiune circulara a capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului
cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta
zona necrozata, care de obicei se situiaza pe partea superoanterioara
a capului femural. Este
greu de efectuat. Unii autori fac asa numitele osteotromii de flexie,
artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu
exista afectari ale cotilului;artroplastie cu proteza totala
necimentata, daca este afectat si cotilul.
In
stadiul IV:
- artroplastie cu proteza totala.
-Forajele
sunt completate de unii chirurgic, fie cu grefe de os spongios,
introduse post foraj, fie cu injectarea a 300 ml de maduva outoloaga,
centrifugata ( pe multiple foraje de 3 mm),cu injectarea de proteine
osteoinductoare, Fie cu ciment acrilic.
Tratament
chirurgical:IN STADIUL III
-
daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30
grade, zona de necroza iese de sub suprafata portanta, se poate face
osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o
sectiune circulara a capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului
cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta
zona necrozata, care de obicei se situiaza pe partea superoanterioar
a capului femural. Este
greu de efectuat. Unii autori fac asa numitele osteotromii de flexie.
-
artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu
exista afectari ale cotilului;
-
artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si
cotilul.
-osteotomiile
intertrohanteriene de valgizare, varizare sau medializare cu scopul
de a schimba raportul de forte , de revascularizatie a zonei
subcondrale si in special antalgic.
Azi
nu se mai practica din mai multe motive: stopeaza evolutia artrozei o
perioade de 7-10 ani dupa care modificarile repornesc, eventualele
artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza
medializarii.
Epifizioliza
femurala superioara
= coxa vara
esentiala=
-
caracterizata prin:aparitia in perioada prepubertala,constituirea
unei deformatii a regiunii cervicocefalice a femurului,
prezenta
unei leziuni primare a cartilajului de conjugare a extremitatii
superioare a femurului care, pierzand din coeziunea sa normala, nu
mai fixeaza suficient de solid epifiza femurala, permitand deplasarea
acesteia ( epifizioliza).
Etiologie:
varsta 12-16 ani pt baieti si 10-14 ani pt fete
, sex: masculin mai frecvent lezat: 4/5 copii sunt de sex masculin.
Localizare:
2/3 din cazuri cu localizare la soldul stang. La 23% localizarea este
bilaterala cu debut intre ele de cateva luni.
Simptomatologie:
adolescent de sex masc, robust mai exact greoi cu obezitate
adipozogenitala limitata la trunchi bazin si radacina membrelor.
(50%).
***Debut
acut:
durere accentuata si impotenta functionala completa care survine
spontan sau dupa o miscare brusca sau dupa o cadere usoara. Semnele
clinice amintesc de o fractura de sold: membrul pelvin in rotatie
externa si adductie, imposibil de miscat rapid si dureros. Anamneza
evidentiaza prezenta unor episoade dureroase si usoara schiopatare in
sapt premergatoare debutului. O radiografie efectuata acum este
normala.
***Debut
progresiv:
mai frecvent si se exprima printr-o durere intr-un membru pelvin cu
localizare la sold sau mai adesea la genunchi, si schiopatare.
Obiectiv semnul clinic constant este limitarea rotatiei interne, in
timp ce rotatia externa este mult mai ampla decit la soldul opus.
Flexia este posibila intr-un sector limitat, dincolo de care rotatia
externa concomitenta devine obligatorie. (semnul Drehman).
Perioada
de stare => In
perioada de stare la inspectie se constata o amiotrofie, adductie si
rotatie externa a membrului bolnav. Semnul Trendelenburg este
prezent. In
timpul mersului bolnavul incruciseaza membrele pelvine iar in pozitie
de sezut, incruciseaza gambele. Membrul
pelvin bolnav este mai scurt.
Examen
radiographic:largirea
cartilajului de conjugare;
modificarea structurii metafizei colului al carui contur devine
flou;dublu contur al marginii inferioare a colului;rectitudinea
marginii superioare a colului care normal este concava;diminuarea
inaltimii semilunai epifizare;marginea superioara a colului,
prelungita intern, sectioneaza numai o mica prelungire a epifizei
(linia Klein);masurarea deplasarii epifizeimasurarea unghiului de
deplasare.
Tratament
ortopedic:
repaus la pat, tractiune la planul patului in pozitie de abductie si
rotatie interna pina la disparitia durerii urmat apoi de deplasare
fara sprijin pe membrul pelvin bolnav cu ajutorul carjelor sau a unor
aparate cu sprijin pe ischion. Tratamentul este indicat numai in
formele usoare de epifizioliza in care modificarile rx sunt minore
sau nu apar.
Tratamentul
chirugical
de electie. El isi propune sa imobilizeze, sa previna o deplasare
ulterioara sau sa reduca deplasarea initiala producand o sutura
precoce a cartilajului de crestere.Cand deplasarea este sub 30 grade,
fixare cu brose in snop. Cand deplasarea este mai mare se face
reducere singerinda si fixare cu brose. Daca alunecarea este mai
veche si stabilizata se face osteotomie de corectie: osteotomie
intertrohanteriana de valgizare, antetorsiune,si o flexiune a
extremitatii superioare a femurului.
Complicatii Grabirea tratamentului, prin incercarea de reducere pe masa si fixare, poate duce la esecuri, prin necroza vasculara continuata cu cea osoasa
Complicatii Grabirea tratamentului, prin incercarea de reducere pe masa si fixare, poate duce la esecuri, prin necroza vasculara continuata cu cea osoasa
OSTEOCONROZA
SOLDULUI
Boala Leeg – Perthes – Calve’ Coxa plana
Etiologie:
4/1 pt baieti intre 3-11 ani. Doua perioade: una 3-6 ani si ala la
8-9 ani.apare la unul din solduri
Patogenie
-initial are
loc un episod ischemic de cauza necunoscuta care produce necroza
avasculara a capului femural pe o zona . Ca urmare a ischemiei,
osificarea encondrala a cartilajului epifizar si a cartilajului de
crestere inceteaza temporar in timp ce cartilajul articular, nutrit
de catre lichidul sinovial continua sa creasca. Pe Rx se vede o
largire a spatiului articular si un nucleu de osificare mai mic la
soldul afectat. Apare faza de revascularizatie cu refacea osului
necrotic care incepe de la periferie, din zona subcondrala, care daca
rezista duce la vindecare fara descoperirea necrozei. Daca zona in
curs de remaniere, subcondrala nu rezista, apare fractura si boala
este manifesta clinic.( pana atunci a fost asimptomatica).
Simptomatologie
:durere
adesea moderata care mai mult jeneaza mersul, decat il impiedica.
Frecvent durerea incepe la nivelul genunchiului si poate sa persiste
saptamini sau luni. Este exacerbata de activitate si calmata in
repaus.schiopatarea discreta totdeauna prezenta.semn Trendelenburg
este pozitiv.atrofie
usoara a musculaturii coapsei.
rotatia interna, flexia si abductia sunt limitate.
“in
Perthes clinica nu este nimic, radiologia este totul “(Mouchet).
Faza
1: la nivelul capului femural, apare o zona de transparenta,
asemanatoare cu o zgarietura de unghie, paralela cu suprafata
subcondrala a epifizei femurale = semn patognomonic. O
turtire a polului superior extern al capului si densificarea
nucleului epifizar.La nivelul colului se obs largirea regiunii
metafizare.La nivelul acetabulului; largirea interliniumului
articular .
. Faza 2: opacitate , fragmentare si turtirea
nucleului epifizar.
Tomografia
poate furniza si ea aspecte ale bolii, mai ales daca este 3D sau se
face impreuna cu arteriografia.
Aspect radiologic de Phertes in faza III (vindecare)
Faza
3: de vindecare: prezenta de neotesut osos, conturul exterior al
nucleului epifizar devine din nou neregulat. Col
larg si scurt. Acetabul modificat adaptat la capul femural lat si
turtit.
Clasificare:
Grupa
1:numai partea anterioara a capului femuralk este afectata. Fr
subcondrala este vizibila pe rx cu coapsa .
flectata la 30 grade.
Grupa
2: fractura subcondrala este vizibila pe Rx fata. Fractura este
centrala si nu implica marginea laterala sau .
mediana a epifizei.
Grupa
3: fractura subcondrala prinde si marginea laterala a epifizei
Grupa
4: fractura prinde toata epifixa.
Evolutie:
influentata de factori
Varsta la care apare boala: de obicei la copii sub 5 ani, formele
usoare sunt frecvente si rezultatele sunt bune cu durata de refacere
scurta; Intinderea si localizarea necrozei cu trei tipuri de
evolutie:
-
evolutie abortiva, in care semnele radiologice de debut dispar la
cateva luni de la aplicarea tratamentului conservator.
-
evolutie spre necroza partiala (grupa I si II Catteral)
-
evolutie spre necroza totala a nucleului, cu durata de reconstructie
lunga si prognostic nefavorabil;
Evolutia
congruentei articulare: - forma spontan centrata: evoluiaza favorabil
sub tratament cu rezultate bune
-
forma excentrata: cu evolutie nefavorabila daca nu se aplica metode
de centrare
Evolutie:
de 3-4 ani
si daca este de grupa B aproape intotdeauna lasa o turtire a capului
femural in forme de ciuperca sau de tampon de vagon, cu incongruenta
articulara care duce in timp la artroza.
PROGNOSTIC-
Exista cinci semne de risc: “head at risk”
Semnul
Gage: Apare ca o imagine clara pe partea laterala a epifizei insotite
de modificari adiacente ale metafizei
VALOAREA
PROGNOSTICA A SEMNELOR RADIOLOGICE
In
stadiul precoce, absenta sau evolutia favorabila a excentrarii
constituie elemente de prognostic bun.Revenirea la normal a spatiului
cartilaginos ( evidentiat prin artrografie), este un semn de
prognostic bun.
Volumul
necrozei si topografia colapsului epifizar influenteaza rezultatul
astfel:Cu cat necroza este mai intinsa, cu atat evolutia este mai
lunga si pericolul aparitiei deformatiei este mai mare; Prognostic
nefavorabil cand este afectata mai mult de 1/3 din epifiza
anterolaterala
Excentrarea
epifizei este cel mai important element de prognostic. Ea apare mai
ales in formele intinse, la copii peste 6-7 ani, in formele cu
leziuni metafizare intinse. Excentrarea se evidentiaza prin masurari
radiografice: largirea spatiului articular intern este data de
ingrosarea cartilajului articular cotiloidian si femoral, depasirea
laterala a capului femural ( este proportionala cu largirea spatiului
articular intern si marirea epifizei si a metafizei.
Tratament
*Recentrarea soldului
pentru a pastra congruenta cap – cotil, care joaca un rol
primordial in refacerea epifizei .
(cotilul
si epifiza se influenteaza reciproc in cursul dezvoltarii soldului).
*Descarcarea
soldului in perioada cand epifiza este fragila si exista riscul
tasarii.
*Pastrarea
mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea cartilajului
articular.
Tratament:
sa fie cat mai precoce si are ca scop obtinerea unui sold cat mai
normal posibil.
Tratamentul
ortopedic: tratamentul de baza. El
trebuie sa asigure repausul soldului in timpul soldului iritabil ca
urmare a fracturii subcondrale. Se folosesc aparate oropedice cu
sprijin ischiatic care permit mersul fara sprijin pe membrul pelvin
bolnav. Durata lui este de ani pima la formarea noului sold
congruent.
Tratamentul
chirurgical: are ca SCOP ACOPERIREA INTEGRALA A CAPULUI FEMURAL.
-osteotomii
femurale de varizare si derotare care au ca scop pe de oparte
centrarea capului femural si pe de alta parte revascularizatia lui.
Ele sunt indicate in cazurile de osteocondrita cu cap excentric de
fragmentare.
-osteotomiile
bazinului; tripla
osteotomie Salter la copii sub 9 ani.Chiari la copii peste 10 ani.
-artroplastiile
de sold cu PTNC pentru sechelele si fenomenele de coxartroza ce apar
la tinerii adulti.
CHIST
OSOS SOLITAR
-simptomatologie
saraca: fractura
-Rx
extremitate osoasa marita intoate lanurile ocupata de o arie clara,
omogena cu contur regular, perfect inchisa de o corticala subtire4
dar bine delimitata.Osul din jur are o structura normala. Cartilajul
de crestere limiteaza intinderea chistului spre epifiza.Inspre
diafiza, bine delimitat cu aspect de fund de pahar.
-
evolutie indelungata cu vindecare dupa fractura.
-
tratamenta; chiuretaj si plombare cu grefe osoase.
DISPLAZIA
FIBROASA
Jaffe – Lichtenstein
-rara cu
predilectie la adolescentii de sex feminin
-Sunt
descrise 3 forme:1.- forma poliostica: cea mai frecventa: localizare
unilaterala, predominent la membrul pelvin, .
cuprinzand de preferinta reg proximala
a femurului
2-forma
monostica cu localizare predilecta la membrul pelvin
3-
sindr Albright: displazie fibroasa oligoosoasa+ hiperpigmentare
cutanata prin pete de melanina cu aspect de cafea cu lapte situate
unilateral de partea lez osoase + pubertate precoce cu aparitia
caracterelor sexuale secund
Clinic:semne
osoase , semne cutanate si semne endocrine
1.
Semne
osoase:Tumefactia;
Durere cu
caracter intermitent;
Incurbari
diafizare, asociate cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare;
Fractura pe
os patologic.Daca localizarea este faciala poate aparea asimetria
fetei, uneori exoftalmie sau infundarea globilor oculari.
2.
Semne cutanate:Arii cu
pigmentare anormala, “café au lait”, de dimensiuni variabile pe
o piele normala, prin depunerea in exces a melaninei in celulele
bazale ale epidermei.Localizarile mai frecvente sunt pe spate, umeri,
fese, fata.Petele hiperpigmentare apar in formele poliostice si
localizarea lor corespunde cu localizarile osoase.
3.
Semne endocrine:Crestere
accelerata cu maturarea rapida a cartilajului de conjugare, ce duce
la micsorarea taliei.Tulburarile de crestere sunt neomogene, putand
duce la inegalitate de lungime a membrelor inferioare.Pubertate
precoce, hipertiroidie
Examen
radiologic Osteoliza pura, transparenta,cu numeroase insule cu os
de neoformatie, si chiar lobuli cartilaginosi.
. Trabeculatia osului de neoformatie are
o densitate variabila, cu aspect de filigran.
Tesutul
fibros se dezvolta centromedular, erodand fata profunda a corticalei
pe care o sufla si o subtiaza.
Existenta
unor mici insule calcificate denota prezenta unui tesut fibros.
Cavitatea
medulara se largeste, iar corticala se subtiaza dar nu exista reactie
periostala. Apar incurbari ale diafizelor.
Biologic
: crestere moderata a fosfatazei alcaline
Tratament:
osteotomii
de corectie si armare cu tije centromedulare +- grefe osoase.
BOALA
PAGET=OSTEODISTROFIE
CRONICA DEFORMANTA PROGRESIVA. -apare
50-60 ani predominent la barbati.
-ca
patogenie: vasculara.
-localizare:
vertebre si oasele lungiEx.Rx: caracteristic si pune singur dg. : os
incurbat, fibrilar, vatuit sau scamosat.
Craniiul cu tabliile ingrosate.
-Ex
laborator: fosfataza alcalina crescuta, hidruxiprolinurie.
-Simptomatologie:
debut lent
cu dureri difuze aparute cu multi ani in urma, care cresc progresiv
in intensitate si sunt intercalate de pusee cu caracter inflamator.
Apar
treptat deformari caracteristice: osul se hipertrofiaza global, se
incurbeaza si devine fragil=fractura. Localizarea este evidenta la
membrele inferioare unde tibia se incurbeaza in plan sagital iar
femurul in plan frontal. Bolnavul merge dificil, oboseste.
Craniul
se deformeaza si bombeaza.= semnul palariei(bolnavul constata ca
palaria pe care o purta devine mica.)
Tratament
- pentru
oprirea bolii nu exista.
-Paleativ:
radioterapie profunda, antialgice, antinflamatorii, calcitonina.
Toate reduc si raresc puseele acute.
-Osteosinteza
fracturilor;
-Tratam
chirurgical la tineri pentru corectii osoase cu grefe spongioase ptr
intarire dar cu timpul se pagetizeaza.
