OSTEOPOROZĂ
Definiţie:
boală scheletică caracterizată prin compromiterea rezistenţei
osoase care predispune la un risc crescut de fracturi .
(rezistenţa osoasă = densitatea mineral osoasă şi
calitatea osului).
„Este
diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de volum osos in
raport cu valoarea normala a grupei de .
varsta si sex.”
„Este
o boala a sistemului scheletic caracterizata prin scaderea masei
osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului osos si in
consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea riscului de
fractura”. (Amsterdam, 1996)
„O
boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin
compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea
riscului de fractura”. (Chicago, 2000)
Prima
definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la Conferinta de la Haga
– Kong din 1993, reflecta obiectiv modificarile tesutului osos care
se produc in osteoporoza, completata cu criteriile de clasificare ale
osteoporozei in functie de valorile densitometrice.
Osteoporoza
– problemă de maximă actualitate medicală prin:
morbiditate/mortalitate în creştere, implicaţii soc-economice în
societatile occidentale moderne, cu o populaţie vârstnică foarte
numeroasă: caracter “pseudoendemic” al osteoporozei: 10-13% la
F, 3-18% la B ; creştere exponenţială a riscului de osteoporoză
tip I – II (15-20%) şi al complicaţiilor (fracturi 6-50%)
SPERANTA
DE VIATA A FEMEII: 23 ani
in IMPERIUL ROMAN; 33 ani
in EVUL MEDIU; 49 ani
la inceputul SEC XX;
in
jur de 80 ani
IN PREZENTIN
TARILE DEZVOLTATE; 73 ani
in ROMANIA.
AMPLOAREA
FENOMENULUI MENOPAUZA
·
In prezent traiesc: cca 35.000.000
femei peste 50 ani in SUA
cca
8.000.000
femei la menopauza in FRANTA
in
ROMANIA
femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca 4.040.000
MENOPAUZA:
FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR: * bufeuri de caldura 60-70% dintre
femei ;* tulburari de somn55-60% ;* iritabilitate50-55%;* crestere
in greutate 45-50% ;* dureri
osteoarticulare 50%;*
diminuarea memoriei45-50%
*
astenie generala45% ;* cefalee35-40% ;*stari depresive30%
OSTEOPOROZA
SUA
– peste 5 milioane
de persoane afectate; proportia pe sexe – 10/1
in favoarea femeilor, cca 25%
dintre femeile la postmenopauza sufera de osteoporoza
ANGLIA,
FRANTA – statistici
proportional identice
.
FACTORII
DETERMINANTI AI ACHIZITIEI
DE MASA OSOASA
FACTORII
GENETICI → 75% receptori
pentru vitamina D (VDR) * o mare variatie in functie de
originea etnica
* riscul
mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la adult =
10-20%> decat la rasa alba
* riscul
major la asiatice = BMD mult mai scazuta
*Diferenta
etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos!
PERIOADA
PUBERTARA – la ambele sexe → cresterea rapida a densitatii
osoase.
*♀
- 9-18 ani : → 11-15 ani – vertebral →15-18 ani –
femural determinism genetic
*♂
- 11-17 ani (mai rapid decat la ♀)
*Diferenta
de rasa se manifesta tardiv – std3 Tanner diferenta neta BMD
vertebrala ♀ negre/albe
*
Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv
*
Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase
FACTORII
FAMILIALI: * BMD mama/fiica – relatie pozitiva.
*RISC
OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada Pubertata –
pick-ul de masa osoasa potential – GENETIC – DETERMINANT +
factori de mediu
FACTORII
DE MEDIU: - activitatea fizica ; - factorii nutritionali – aport
calciu – perioada de crestere
pubertate
♀ aport calcic 1500mg/zi; BMD + 12%
OSTEOPOROZA
– un fenomen multifactorial complex.
FACTORII
DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA
FACTORI
GENETICI:
antecedente familiale;
etnicitate/ rasa alba; defecte genetice in sistemul vitaminei D;
FACTORI
CONSTITUTIVI:
sex feminin,
longevitatea, talie mica, greutate, varsta > 45 ani, nutritie
deficitara.
FACTOI
HORMONALI:
deficitul hormonilor
gonadici, menarha tardiva, menopauza precoce,
anovulatia/infertilitatea, anorexia nervoasa, hiperparatiroidism,
hipertiroidism.
ALTII:
fumat, alcool,
imobilizare, medicamente (cortizon, heparina, tiroxina, agonisti LH-
RH, acetatul de cyproteron).
FACTORI
DE RISC PENTRU SCADEREA MASEI OSOASE:
Multiplii
factori predispun individul la fracturi osteoporotice:
¨
varsta, fracturi anterioare – vertebrale, col femural
¨
istoric matern de fracturi de col, functie neuro-musculara
deficitara
¨
pierdere in greutate dupa 50 ani, BMD scazut
Nu
exista un „prag” al BMD care sa influenteze frecventa si locul
fracturilor.Aceste se pot produce oricand (si oriunde : vertebre, col
femural, pumn) cand BMD este scazuta/medie
Factori
ce traduc forta (taria) osului: BMD, rata turnoverului osos, gradul
conexiunilor trabeculare, marimea osului cortical si periostal,
morfometria scheletala.
CLASIFICARE
(Franke, Ringe – modificata)
1.
Primare (sistemice): - osteoporoza juvenila ; - osteoporoza
idiopatica a adultilor
-
osteoporoza de involutie: - tip I - osteoporoza postmenopauza
-
tip II – osteoporoza senila
2.
Secundare : a. Hormonodependente ; b. de cauza intestinala ; c.
Iatrogene ; d. in bolile medulare ale scheletului
3.
Locale: - de inactivitate, inflamatorii.
CLASIFICARE
OSTEOPOROZA
HORMONODEPENDENTA
*hipofizara:
boala Cushing, acromegalia, hiperprolactinemiile,anorexia nervoasa ,
insuficienta hipofizara ;
*ovariana:
sindrom Turner, postmenopauza , alte hipogonadisme ;
*
testiculara: hipogonadisme (Sindromul Klinefelter) ;
*
tiroidiana: hipertiroidiile ,hipertiroidia iatrogena ;
*paratiroidiana:
hiperparatiroidiile ;
*pancreas
tisular: diabetul zaharat .
OSTEOPOROZA
SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE
-
sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie
-
icter obstructiv cronic - ciroza biliara primitiva - malnutritia
severa
OSTEOPOROZA
SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE
: diabet zaharat, hemocromatoza;
OSTEOPOROZA
DE IMOBILIZARE l;
OSTEOPOROZA
COSMONAUTILOR;
OSTEOPOROZA
GENETICA : osteogenesis
imperfecta, tezaurismoze, sindromul Ehlers ,Danlos si sindromul
Marfan, anemie cu eritrocite in „secera”;
OSTEOPOROZA
DE CAUZE DIVERSE : unele
tratamente prelungite, mielom multiplu, metastaze carcinomatoase in
maduva osoasa, alcoolism, hemocistinurie, boala lanturilor grele M.
OSTEOPOROZA
DE POSTMENOPAUZA ->FIZIOPATOLOGIE * descrisa in 1940 de
F.Albright ;
*carenta
estrogenica = cauza favorizanta esentiala – stimuleaza remodelarea
trabeculara si a osului compact (creste turnoverul osos) favorizand
deteriorarea arhitecturii osoase;
*
pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti →
actiunea directa a Estrogenilor pe os: creste sinteza de colagen tip
I,proteoglicanmi ,eliberare de factori de crestere TGFβ si IGF1 ;
*scaderea
concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct
prin actiune pe osteoclast unde exista receptor specific pentru CT) ;
*rolul
esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin: Sd.
Turner – BMD ↓↓ , pierderea osoasa rapida in menopauza precoce
,sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op
ESTROGENOTERAPIA DE SUBSTITUTIE – mentine capitalul osos - (Women’s
Health Initiative – Iulie 2002) .
Hormoni
implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului
digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
1.
Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol=> determina
cresterea cantitatii de os spongios si compact si inhiba turn-overul
osos si a resorbtiei osoase; determina reducerea apoptozei
osteoblastelor; determina inhibitia sintezei si actiunii fosfatazei
alkaline in osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si
determina stimularea actiunii acesteia in stadiul de
postmineralizare; cresc continutul de calciu in oase; reduc efectele
citokinelor (IL-6) prin care osteocitele stimuleaza activitatea
osteoclastelor ; efect antirezorbtiv.
Hormoni
implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului
digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
2.
Calcitonina – produsa de celulele c din tiroida 90% ; reglarea
secretiei de calcitonina → prin intermediul receptorilor sensibili
la calciu; eliberarea calcitoninei mai este stimulata de
colecistokinina, glucogen, secretina; omeprazolul (inhibitor de pompa
protonica) creste secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de
calcitonina; estrogenii secretia de calcitonina;
Hormoni
implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului
digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
3.
Androgenii : stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta, nu
au efect antirezorbitiv ca estrogenii, stimuleaza in osul matur
componenta nedocorticala (castrarea determina rapid pierderea osoasa)
;
4.
Parathormonul :efect anabolic imediat asupra osului , PTH promoveaza
formarea osului trabecular si cortical, crescand grosimea osului
trabecular si rezistenta lui ;
5.
Glucocorticoizii :Cresc resorbtia osoasa; 6.
Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici).
Clinic
=>1.Durerea SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la
aparitia fracturii care da durere:
*Rezultatul
cresterii resorbtiei osoase → fragilitate osoasa= microfracturi
vertebrale
*
Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari vertebrale prin
fracturi (fazele avansate de osteoporoza);
*Durere
cronica := deformari vertebrale + compresiune nervoasa.Tensiuni
ligament+ musculare = modificari de postura.
Durere
cronica :
Intensitate variabila,Accentuata
de unele manevre,
Localizata sau iradiaza anterior,
Sensibilitate la
palpare, Contractura pareavertebrala, Tine 4-6 saptamani;
=>2.fatigabilitate
- senzaţie de oboseală permanentă, abuz de antalgice, vitamine,
stimulente;
=>3.diformităţile
prin tasări progresive ale structurilor spongioase manifestate
prin: cifoză în regiunea dorsală scădere în înălţime;
scurtarea trunchiului; tibia vara, geru varum – gonartroză
secundara, picior plat;
Paraclinic
Radiologia clasică
- decelează osteoporoza când modificările densităţii osoase
>25-35%;
-
unele regiuni au semne de demineralizare osoasă precoce: colul
femural (test Hatman), .
bazin, cap humeral, radius distal, corpi vertebrali .
*
La nivelul coloanei vertebrale :trasaturi multiple, localizare
lombara sau la jonctiunea dorso-lombara,demineralizarea difuza,
omogena, in rest cu textura osoasa normala ,tasari anterioare
corp vertebral a 25% din inaltimea normala,aspect concav al platoului
vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste ,arc posterior
respectat;
*
La nivelul oaselor lungi :corticala subtire,canal medular larg.
2.Biopsia
osoasă :prin puncţie osoasă din cresta iliacă; realizează ex.
histopatologic, fluorescenţă în UV, contrast de fază,
autoradiografia, microradiografia .
3.Tomografia
cantitativă computetizată (QCT):evidenţiază reţeaua venoasă şi
venectaziile în zonele osteoporotice în raport cu osul normal;
4.Dozări
hormonale:bilanţ calcic, enzime (fosfataze) ;
5.Studiul
markerilor biochimici ai turn-over-ului osos :metodă nespecifică şi
costisitoare ;
6.Densimetria
osoasă (DEXA) :examen util şi concludent, mai ales asociat
desimetriei cu ultrasunet; excelent mijloc de urmărire dinamică şi
evoluţie a osteoporozei şi a eficienţei tratamentului.
Densitometria
osoasa -metode
Tehnici
radiologice: *Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu placuta
de aluminiu);
*Radiogrametria
– masurare directa X-ray (a largimii corticale) (datele sunt
convertite intr-un scor );
SXA
– single X-ray absorbtiometry: cu raze X;
DXA
– dual energy X-ray absorbtiometry – masoara aria zonei
pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural ;
QCT
- quantitative computed tomography pQCT (masurare
volumetrica g/cm3) ;
QCT
– microcomputer tomografia ; QUS – quantitative ultrasonography
.
DXA:
Gold-standard” pentru
masurarea DMO; Masoara situsuri scheletale “centrale” sau
“axiale”: coloana si sold ;
Se
pot masura si alte situsuri: intregul schelet si antebrat ;
Exista
date epidemiologice numeroase ; Coreleaza cu rezistenta osoasa
masurata in-vitro;
Validata
in multiple studii clinice ; “Relativ” accesibila .
Importanta
masurarii DMO (BMD):
Osteoporoza
este frecventa - 44 milioane de persoane in SUA au densitate minerala
osoasa scazuta ;
Osteoporoza
este o problema - fracturile determina morbiditate si mortalitate
crescute ;
Osteoporoza
se poate diagnostica usor – masurarea DMO poate detecta osteoporoza
inaintea aparitiei fracturilor ;
Exista
optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi osteoporotice poate
fi redus cu aproximativ 50%.
DMO
(BMD) – prezice riscul de fractura asa cum “TA” prezice riscul
de accident vascular cerebral sau “colesterolul” prezice riscul
de infarct.
Masurarea
DMO se face pt:
Diagnosticul
osteoporozei ,Aprecierea riscului de fractura osteoporotica
,Monitorizarea terapiei .
Ce
masoara de fapt DXA: Continutul mineral osos (BMC) in grame si aria
in cm2
:
DMO
“ariala” se calculeaza in g/cm2;
“Scorul
T” compara DMO a pacientului cu DMO medie a tanarului normal si
exprima diferenta ca scor de deviatie standard Scorul
T:= diferenta intre DMO a
pacientului si cea a adultului tanar normal, divizata prin DS a DMO a
adultului tanar
DMO
pacient – DMO medie adult tanar
Scorul
Z:diferenta intre DMO a
pacientului si media celor de aceeasi varsta, sex, rasa, divizata
prin deviatia standard a populatiei normale (raportare la aceeasi
grupa de varsta)
.
Scor
Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de osteoporoza
secundara, dar.:
Nu
este validata in studii clinice
Indice
crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza la toti
pacientii
|
Clasificarea
diagnostic (criteriile OMS de osteoporoza)
Clasificare
SCOR T
normal
-1 sau mai mare
osteopenie
intre -1 si 2,5
osteoporoza
-2,5 sau mai mic
osteoporoza
severa -2,5 si fractura de fatibabiliate
|
|
Dificultati
diagnostic Scor T ≤-2.5
nu inseamna intotdeauna osteoporoza =>Exemplu: osteomalacia
Diagnosticul
de osteoporoza poate fi sustinut si in cazul unui scor T mai mare de
-2,5=> Exemplu: fracturi vertebrale nontraumatice si un scor T
-1,9
Scorul
T scazut nu identifica si cauza :Evaluarea medicala =>Exemplu:
boala celiaca cu malabsorbtie
De
ce – 2,5 ?
Această
valoare prag identifică aproximativ 30% din femeile aflate în
postmenopauză ca având osteoporoză prin măsurători efectuate la
nivelul coloanei, şoldului sau antebraţului. Prin aproximaţie
acest procent reprezintă riscul de a face cel puţin o fractură
pâna la sfârsitul vieţii la aceste niveluri”
De
ce scorul T si nu scorul Z ? Scorul
T este legat de rezistenta osoasa ; Scorul T este legat de riscul de
fractura ;
Utilizarea
scorului Z ar duce la considerarea multor pacienti “normali” cu
fracturi de fragilitate si ar sugera ca osteoporoza nu creste cu
varsta .
Densitometria
cu ultrasunete (QUS= Quantitative Ultrasound):
Diversitate
tehnologica mai mare decat DXA; Non iradianta: utilizeaza undele
ultrasonice (vibratii mecanice);
Nu
masoara direct DMO;
Masuratorile
QUS sunt influentate nu doar de continutul mineral osos, dar si de
alte proprietati materiale ale osului - acuratetea este greu de
determinat ;
Precizia
QUS este mai slaba ca a DXA.
OSTEOPOROZA
– PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE
pierderea
de masă
creşte riscul fracturilor; morbiditatea / mortalitatea asociată;
40%
din femei > 50 ani au risc de fracturi de-a lungul vieţii;
în
Europa se produce o fractură osteoporotică la fiecare 30 sec. ;
incidenţa
/impactul vor creşte în viitor odată cu îmbătrânirea populaţiei
câteva terapii sunt disponibile pentru osteop.
APEL
LA ACŢIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI
12
noiembrie 2003 - Grupul de interes al Parlamentului European asupra
osteoporozei (preşedintă: Doamna Mel Read, membră a Parlamentului
European).
„ In
Europa, creşterea speranţei de viaţă se însoţeşte de o
creştere a populaţiei în vârstă şi dacă măsurile nu sunt
luate astăzi, europenii vor trebui să facă faţă unei epidemii de
osteoporoză, care se va traduce printr-un număr considerabil de
fracturi osteoporotice ”
APEL
LA ACŢIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI
Cuprinde
6 etape:
-
etapa 1 – campania de sensibilizare a persoanelor cu risc si a
personalului medical prin difuzarea de materiale si prin site –ul
IOF ;
-
etapa 2 – strategiile prevenţiei şi modul de viaţă: exercitiul
fizic, alimentatie corecta, abstinenta la fumat, exces de alcool -
cafea ;
-
etapa 3 – directive pentru prevenirea fracturilor legate de
osteoporoză directive naţionale;
-etapa
4 – îngrijirea fracturilor, readaptarea şi prevenirea căderilor
prioritara identificarea persoanelor cu risc si elaborarea
registrului national a fracturilor de sold;
-
etapa 5 – analiza economica ;
-
etapa 6 – evaluarea activitatilor de planifica.
TRATAMENTUL
ANTI-SENESCENŢĂ (ANTIAGING) ANTI-OSTEOPOROZĂ Estrogenii,
Androgenii,GH;
DHEA
(creşterea IGF1),Rolul alimentaţiei – suplimentarea în calciu +
vit. D; Analogii vit. D, Calcitoninele;
SERMs,
hPTH, BISFOSFONAŢII.
Tratamentul
medicamentos complex în osteoporoză
Afecţiune
pluridisciplinară, beneficiind de: tratament profilactic;
tratament curativ al maladiei instalate;măsuri terapeutice complexe
consecutive traumatismului.
Pentru
practician, ansamblul de măsuri se poate sistematiza astfel:
*
terapie medicamentoasă individualizată in funcţie de: tipul
afecţiunii de bază, etiologie şi gravitatea osteoporozei, boli
asociate, vârstă, sex
*
de principiu, schema de tratament este dată de endocrinolog
şi/nutriţionist;
*
are drept obiectiv: asocierea unor droguri care combinate îşi
potenţiază reciproc acţiunea şi nu îşi anulează unul altuia
acţiunea benefică;
*
medicaţia este în principiu aceeaşi pentru toate tipurile de
osteoporoză dar variabile sunt: dozele, ordinea, durata şi
combinaţiile lor;
*
medicaţia trebuie judicios administrată fiind extrem de
costisitoare, la fel ca şi investigaţiile pentru diagnostic;
*
Tratamentul profilactic îmbunătăţeşte calitatea osoasă şi cel
curativ îmbunătăţeşte recuperarea masei osoase pierdute.
Scheme
şi algoritme de tratament
Frost
(1973)- “terapia coerentă” bazată pe ciclul fiziologic al
rezorbţiei şi reconstrucţiei osoase:
la
început agenţi care cresc titrul calciului (parat hormon, fosfaţi,
fluoruri);
apoi
agenţi antirezorbtivi (bisfosfonaţii, calcitonina) Şuţeanu (1996)
– terapie modernă, pe etape:
Studierea
factorilor de risc
Profilaxia
osteoporozei şi a complicaţiilor
Evaluarea
gravităţii afecţiunii
Instituirea
tratamentului complex al osteoporozei
Scheme
de medicaţie
De
principiu:
*
Regim alimentar şi viaţă raţională asociate cu: aport de Ca
(1000-1500 mg/zi); vitamina D (400-800 UI/zi);proteine cu greutate
moleculară mică; săruri (fluoruri) (20-40 mg/zi); estrogeni,
steroizi anabolizanţi, progesteron; bifosfonaţi – alendronat
(Fosavance 5600 ui) -70mg/săptămână cu 30 de minute înainte de
mdejuncalcitonina în administrare prelungită, mai mult cu rol
antalgic
*Reginster
(1993):
Calciu
şi vitamina D: sunt categoric în deficit; acţionează printr-un
mecanism necunoscut şi controversat în regenerarea masei osoase;
Calcitonina:
acţiune benefică, dar putin eficienta pe matricea osoasă în
osteoporoza postmenopauză; acţiune antalgică şi de scădere a
riscului de fracturi doar la nivel vertebral;
Preparate
de fluor: RANELATUL DE STRONTIU=> scad aria de rezorbţie a
osteoclastelor; adjuvant în osteoporozele secundare .
*Biofosfonatii:
-FOSAVANCE
5600 UI: o tableta/sapt.;
-
ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D;
-
BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D;
-
BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D.
TRATAMENTUL
DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT)
*
efecte asupra BMD si fracturilor- efect antiresorbtiv: crestere
initiala cu 3-5% a BMD, stabilizare dupa 18 luni – 2 ani de
tratament, reducerea semnificativa a nr. Fracturilor;
*atentie:
efectele se observa pe durata tratamentului, dupa intreruperea HRT
riscurile de fractura ajung la nivelul femeilor netratate, E
NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT („life-long”).
SERM
(SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)ligand de receptor estrogenic
cu activ agonista tisulara specifi
*efecte:
pozitive de =>agonist estrogenic la nivel osos, sistem
cardiovascular;
=>antagonist
estrogenic la nivel uterin, glanda mamara.
*utilizari
clinice: prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza
(raloxifen); prevenirea si tratamentul cancerului mamar
(tamoxifen).
SERM
ideal
* agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
* antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive: uter, glanda mamara
* agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
* antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive: uter, glanda mamara
TAMOXIFEN
– generatia 1 (tripheniletilen) tratamentul cancerului mamar:
-
efecte benefice (de tip estrogenic) pe os si LDL;
-
efecte- : - stimulare endometriala (risc crescut de polipi si cancer)
.
RALOXIFEN
– generatia 2 estrogenic pe uter si glanda mamara- agonist pe os
.Nu induce hiperplazie endometriala; produce regresia hipertrofiei
uterine induse de estrogeni
OXIFEN
– generatia 3 -incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1 si 2 si
sa adauge noi efecte /
VITAMINA
D SI CALCIUL *vitamina D – 800 UI/zi; * calciu – 1200 mg/zi ;
*
metaboliti si analogi de vitamine D-> calcitriol – 1,25 (OH)2D3
si
calcidol - 1
OHD in doze 0,5-1 g/zi
.
CALCITONINA
=> PARHON, DEREVICI – 1929 COPP – 1964 *actiune: inhiba
actiunea osteoclastelor (rezorbtia);
*
administrare – parenterala, intranazala ;
*previne
pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza.
*MIACALCIC
.
Bisfosfonaţii:
- inhibă rezorbţia osoasă, echilibrează relaţia dinamică între
osteoclaste şi matricea osoasă;
-
se leagă de cristalele de fosfat de calciu printr-o legătură
moleculară PCP ceea ce conferă acestor cristale o
“indestructibilitate” care le “îngroapă” pur şi simplu în
ţesutul osos;
-
diferite generaţii: - etidronat;alendronat
sodic (Fosavance 5600 ui) de
100-1000 ori mai puternic.
FOSAMAX
construieşte os de calitate normală: reduce
resorbţia osoasă; reduce
numărul situsurilor de resorbţie;
reduce
substantial porozitatea corticalei osoase cu 50%;
doza
cumulată dupa 10 ani de utilizare este de 70 mg, dispersată
într-o masa de 2 kg de matrice este
activ la suprafaţa osului; retenţie îndelungată în os;
ameliorează
cristalinitatea probabil datorită mineralizarii complete;
reduce
turnover-ul osos crescut la valori normale (în post-menopauză este
crescut cu pâna la 150%);
menţinerea
îndelungată a supresiei turn-over-ului osos este necesara pentru
arhitectura normala;
refacerea
structurii normale a osului este confirmată de studii histologice
(biopsie osoasă);
În
concluzie
se poate afirma că: Valoarea DMO în asigurarea rezistenţei osoase
este esenţială pe un os de calitate normala;
Bifosfonaţii,
respectiv alendronatul
(FOSAVANCE) contribuie
esenţial la reconstrucţia unui os
de calitate normală, având
o eficienţă mare pe termen lung si asigurand o protectie impotriva
fracturilor la toate situsurile de risc;
Tratament
ortopedico-chirurgical
pacienţi
în consultaţie cu fracturi şi diformităţi osoase pe fond de
osteoporoză, diagnosticată sau nu anterior;
caracteristicile
fracturilor: specifice vârstei a treia; după traumatisme minore
casnice sau mişcări musculare brusce, de redresare; datorate
scăderii rezistenţii osoase şi a unor tare organice caracteristice
vârstei.
Principalele
localizări ale fracturilor la osteoporotici
Fracturi
col femural: 70% din fracturi la persoanele >70 ani;
UK
- 20% din paturile de traumatologie ocupate anual de acest tip de
fracturi;
1-1,5%
din bugetul sănătăţii al SUA şi UE alocat pentru tratamentul
fracturilor la persoanele cu osteoporoză;
0,8%
din acest buget pentru tratamentul fracturilor de col femural.
Riscul
de fractură
O
persoană de sex feminin de 50 ani are:
*16%
probabilitate de fractură de şold ;
*32%
probabilitate de fractură vertebrală ;
*15%
probabilitate de fractură de antebraţ ;
*>
50%
probabilitate pentru orice tip de fractură
osteoporotică
.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE COL FEMURAL
* costul
1 miliard dolari pe an in SUA;
*200
milioane lire pe an in MAREA BRITANIE ; *0,5 MILIARDE EURO in FRANTA
.
TRATAMENTUL.
FRACTURILOR VERTEBRALE: *estimare mai dificila a costului ;*(1/4
din costul fracturilor de col).
Incidenta
fracturilor de col femural la femeie creste
exponential dupa varsta de 50 de ani,
se dubleaza
apoi la fiecare 10 ani
si afecteaza cca 25% dintre
femei (!) la 80 de ani
*SUA
= 113.000
fracturi de col femural pe an la femeile peste 50 ani (incidenta
0,5/1000/an!)
*
MAREA BRITANIE = 0,42/1000/an
.
Principalele
indicaţii de tratament
1.
Osteosinteza cu şuruburi (Garden I, II);
2.
endoprotezarea articulară, parţială sau totală (Garden III, IV):
*
SUA - 7% din pacienţi > 70 ani au o proteză de şold;
*
80% dezvoltă postoperator osteoporoză locoregională sau
generalizată;
3.
Osteosinteza cu cui placă DHS, Gamma, lamă-placă monobloc, tije
Ender, etc. (fracturile regiunii trohanteriene).
Fracturile
vertebrale
fracturi-tasare
recente;
dezechilibre
mecanice ale coloanei vertebrale (cifoza, contractura musculaturii
paravertebrale, spondil artroza);
durei
de spate acute sau cronice care pot ascunde procese neoplazice, zona
zoster, anevrism aortic;
Managementul
durerii acute:
Repaus
şi imobilizare la nivelul sediului fracturii plus medicaţie
analgezică
Reeducare
progresivă a poziţiei şezânde la marginea patului, verticalizarea
şi reluarea mersului sub supravegherea kinetoterapeutului;
Managementul
dureri cronice:
program
de tonifiere musculară paravertebrală abdominală şi fesieră;
terapii
de îmbunătăţire a echilibrului, flexibilităţii şi corecţiei
posturale;
diminuarea
stresurilor asupra coloanei prin mecanisme proprii ale organismului.
în
cazuri severe: stabilizare prin orteze
Ortezele
Suport
mecanic adecvat pentru coloană;
Sunt
funcţie de: gradul durerii, tipul acesteia şi importanţa
handicapului;
Utilizarea
lor în tratarea fracturilor vertebrale recente diminuează durerile
şi imobilizează coloana, oferind linişte mecanică pentru
consolidare;
Folosirea
lor pe termen lung la osteoporotici poate suplini activitatea scăzută
a musculaturii paravertebrale, diminuează durerile cronice şi
previn apariţia fracturilor ulterioare.
Dispozitive
de ortezare pentru fracturi vertebrale la osteoporotici
Ortezele
rigide se folosesc în fracturile recente toraco-lombare;
Ortezele
mai puţin rigide se folosesc în fracturile stabile şi sindroamele
dureroase acute şi cronice persistente;
1.
Suportul postural (cifoorteza de încărcare)- dispozitiv simplu şi
ieftin îmbunătăţind postura şi diminuând durerile;
2.Ortezele
lombo-sacrate (LSO) şi toraco-lombo-sacrate (TLSO) dispozitiv spinal
lung cu fixare virtuală de la pelvis-umeri.
Orteză
cervicotoracică=>Indicaţii:
- ţinută vicioasă şi atonie musculară datorate osteoporozei .
Orteză
toracică=>Indicaţii:-
susţinerea coloanei osteoporotice, fracturi costale, postoperator
sau reabilitarea respiratorie.
Orteză
toracolombosacrată Corset Boston=>Indicaţii:
scolioze lombare , afecţiuni cronice sau acute(accidente, etc.), ale
coloanei lombare pe fond de osteoporoză care necesită imobilizare.
Orteză
toracolombosacrată Corset Cheneau=>Indicaţii:
toate cazurile de scolioze pe fond de osteoporoză afecţiuni
cronice ale coloanei care necesită immobilizare.
Orteză
lombosacrală=>Indicaţii:
dureri lombare,diferite afecţiuni ale zonei lombare şi sacrale pe
osteoporoză, discopatii lombare.
Orteză
toracolombosacrată Corset Hessing=>Indicaţii:
cifoza toracală din osteoporoză, dureri cronice dorsale şi
lombare.
Fracturile
epifizei distale a radiusului –
-
frecvente la vârstnici, îndeosebi femei după menopauză, la
traumatisme relativ minore (accident casnic, cădere pe mână).
Tratament
a)
Ortopedic
-
imobilizare gipsată, în fracturile fără deplasare sau cu
deplasare după reducere;
-
inconvenient: deplasare sub gips, sechele postimobilizare:
algoneurodistrofia pumnului, redoare pumn, ambele persistente.
OSTEOMALACIA
Orice
perturbare care intereseaza metabolismul vitaminei D, al calciului si
a fosforului, la care se adauga o hiperparatiroidie reactionala,
poate sa determine osteomalacia.Numim osteomalacie , osteoporoza
determinata prin manevra DXA cu T mai mic de -3,5.
FORME
CLINICE:
*OSTEOMALACIA DE
ELIMINARE ; *OSTEOMALACIA DE APORT
Cea
mai frecventa forma, ce apare in special la femei de peste 40 de ani,
care sau expus la restrictii alimentare;
Lipsa
expunerii la soare,Sarcina si alapare;
Tulburari
digestive (gastrectomizati) ,din ileita terminala,maladia Crohn,
ciroza hepatica.
OSTEOMALACIA
DE APORT
CLINIC:-bolnavi
palizi astenici care scad in greutate, Dureri osoase care apar
insidios la coloana vertebrala si centura pelvina, Mersul este greoi,
exacerbaza durerile, Fracturi spontane ce apar la simple miscari de
torsiune , Deformari ale scheletului: cifoscolioza dorsolombara,
torace deformat in clopot, scurtarea trunchiului, coxa vara.
EXAMEN
RADIOLOGIC:oasele apar
sterse, flou, corticala prost conturata, uneori geode,
semn patognomonic:
fisurile LOOSER – MILKMANN= f alse fracturi care se prezinta ca o
banda clara, in corticala, perpendiculara pe axa mecanica a osului,
banda limitata de o zona de condensare..
Se gasesc de obicei
bilateral, peramurile ischio-ilio pubiene, pe marginea interna a
colului femural, pe coaste.
DXA
cu T sub -3,5 pune diagnosticul de osteomalacie.
SINDROM
BIOLOGIC: Hipocalcemie
si hipofosfatemie,
Hipocalciurie,
Fosfataza alcalina
crescuta,
Hidroxiprolinurie
crescuta: arata hiperparatiroidia secundara
Test: aviditatea
scheletului pentru calciu este demonstrata de absenta cresterii
calciuriei, la proba dinamica de incarcare cu calciu si vitamina D
(testul Lichtwitz)
TRATAMENT:
CALCIU 1200 -1500 mg/zi
+ VITAMINA
D 600-800 ui/zi + BONVINA
1 tb/luna Sau
FOSAVANCE 5600 UI 1
tb/sapt. + ALFA
D3 1tb de 0,5ug/zi
Sau
PARATHORMON 1 fiola pe luna
TRATAMENTUL
SE FACE PE 3- 5 ANI sau pana la cresterea T-ului la -1/ -2. +
Corectarea bolii care a dus la aparitia osteomalaciei
