Ortopedie, traumatologie si nursing specific,11 INFECTIILE OSTEOARTICULARE




INFECTIILE OSTEOARTICULARE
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau intr-o cavitate articulara poate determina un process inflamator = reactie a tesutului conjuctiv situat fie in maduva osoasa si canalele Havers (medulohaversita), fie la nivelul sinovialei (sinovita).
Reactia specifica osoasa are drept expresie rarefactia, necroza si proliferarea
1.Rarefactia osoasa este explicata de hiperemia inflamatorie; are ca suport stimularea osteoclastelor care, printr-un intens proces de resorbtie, determina osteoporoza localizata.
2.Necroza osoasa- apare atunci cand osteocitele isi inceteaza activitatea si dispar; moartea osteocitelor se intampla atunci cand nutritia lor nu mai este asigurata;osul necrozat se numeste sechestru si sechestrarea este modalitatea de reactie a osului cortical.
3.Proliferarea osoasa (reactia periostala) face parte din procesul de reparatie a osului infectat; apare tardiv si indica o modalitate de reactie a organismului avand drept scop restabilirea rezistentei unei piese scheletice slabite ca urmare a procesului inflamator.
Reactia specifica articulara:
-prezenta bacteriilor la nivelul sinovialei determina, prin modificarile calitatilor lichidului sinovial, schimbarea defavorabila a constantelor mediului intern articular;
-lichidul sinovial are o functie macanica (lubrefierea articulara) dar si una metabolic;
-procesul inflamator intraarticular (sinovita) interfereaza cu secretia lichidului sinovial si conduce la modificarea calitatilor acestuia = scaderea oxigenului si glucozei, acumularea catabolitilor .


OSTEITA ACUTA este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor chirurgicale germenii ajung la os direct prin contaminarea plagii .
ETIOLOGIE:infectia secundara a hematomului printr-o bacteriemie (la purtatorii unor focare de infectii) .
PATOLOGIC:au loc aceleasi modificari ca si in osteomielita acuta, cu aparitia abcesului osteomielitic, cu diferenta ca abcesul apare la nivelul plagii si nu subperiostal si ca sediul abcesului este variabil, spre deosebire de cel din osteomielita acuta in care acesta se localizeaza metafizar
CLINIC:in forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 – 39 grade C); durerea este localizata la nivelul unei plagi, care este tumefiata si lucioasa ; concomitent apare roseata, caldura locala si bombarea plagii care sugereaza o infectie a acesteia; in forma subacuta simptomele sunt mai sterse si confuzia se face de regula cu existenta unui simplu hematom local.
PARACLINIC:recoltarea secretiei pentru examen bacteriologic este obligatorie ; radiografia este negativa in primele 10 zile ; examenele de laborator arata hiperleucocitoza cu polimorfonucleare si cresterea V.S.H. in prezenta unei febre “in platou” (38 – 38,5 gr.C) care apare dupa 7-8 zile, insotita de dureri si tumefiere, singura modalitate de a demonstra ca hematomul nu este “locuit” ramane punctia; produsele recoltate vor fi trimise pentru examen bacteriologic
TRATAMENT Profilactic: antibioterapia sistematica de scurta durata, inceputa preoperator in unele interventii chirurgicale . Curativ: Antibioterapie conform antibiogramei, imobilizarea focarului (fixator extern)
tratament chirurgical:drenajul abcesului printr-o debridare secundara sau tertiara a fracturilor deschise sau printr-o reluare precoce a interventiilor chirurgicale in fracturile operate (nu mai tarziu de ziua a 10-a)


OSTEITA CRONICA posttraumatice sunt infectiile osoase care evolueaza la nivelul unui focar de fractura consolidat. apar ca urmare a unui tratament de principiu cu antibiotice care a mascat o osteita acuta sau subacuta si sunt favorizate de prezenta unui corp strain (materialul de osteosinteza).
CLINIC:boala evolueaza in pusee; din interogatoriu aflam ca bolnavul a suferit o fractura deschisa sau ca a fost operat in urma cu 6 luni – 2 ani ; subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi; la examenul local se constata uneori si o zona rosie, dureroasa (mai rar chiar un abces localizat pe linia de incizie) ; punctia evidentiaza prezenta unei secretii care va fi examinata bacteriologic ; cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se amelioreaza sau chiar dispar .
Bolnavul examinat “la rece” (intre puseele de acutizare) prezinta: segmentul de membru interesat cu multiple cicatrici operatorii sau orificii fistuloase prin care se scurge uneori o secretie; explorarea cu stiletul butonat a acestor orificii ofera senzatiile cunoscute de “zahar muiat” sau de zgomot “dur, sec”; atrofii, redori articulare, leziuni vasculo-nervoase.
PARACLINIC: V.S.H. accelerat peste 50 mm/h, hiperleucocitoza cu polinucleoza, intre pusee constantele biologice se normalizeaza , radiografia arata un calus mai voluminous (hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode, sechestre si liza in jurul materialului de osteosinteza , fistulografia preoperatorie vizualizeaza traiectul fistulosprelevarea secretiei din abcesul punctionat sau dintr-o fistula, urmata de identificarea germenului si antibiograma, este un examen de rutina, germenii frecvent implicati sunt: stafilococ, piocianic, proteus sau asociatii.
TRATAMENT:corectarea constantelor biologice modificate (anemie, hipoproteinemie); Antibioterapie conform antibiogramei; imobilizare ; tratament chirurgical: excizie, dezinfectie, drenaj, plombaj, reconstructie ;se adauga ablatia materialului de osteosinteza.
In cazul unor artroplastii de sold la care postoperator persista durerea la incarcare, la mers si care in repaus si antibiotice, diminua, cu sau fara febra, subfebrilitate, fara semne externe locale de infectie, probabil exista o infectie latenta, cronica.
Paraclinic: leucocitoza, VSH crescut, PRC pozitiva.
Indicatia operatorie: extragerea protezei, necrectomie, aplicarea unui spencer de ciment cu antibiotic sau coabtatie si tratament a la long conform antibiogramei. Reinterventia de artroplastie se va face la minim 6 luni de la normalizarea constantelor: VSH, PRC, formula leucocitara.



ARTRITA SEPTICA este o afectiune inflamatorie aparuta in urma patrunderii si dezvoltarii germenilor patogeni intr-o cavitate articulara ; etiologie uzuala: stafilococul, streptococul si pneumococul, uneori gonococul sau asociatii microbiene CAI DE INOCULARE -infectie hematogena in cursul unei bacteremii tranzitorii cu punct de plecare uneori discret (faringele);
-propagare din vecinatate, cum ar fi in cazul migrarii unui abces osteomielitic;
-inoculare traumatica printr-o plaga articulara, ca urmare a unui abord chirurgical sau unei injectii . intraarticulare (adeseori cu derivate din cortizon) .
PATOLOGIC: -artrita incepe printr-o sinovida acuta; in acest stadiu fenomenele inflamatorii raman cantonate la cavitatea articulara ;in lipsa tratamentului, infectia depaseste sinoviala si ajunge la capsula (flegmonul capsular Payr);
-al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se dezvolta in os focare osteitice; extremitatile articulare erodate si resorbite, isi pierd treptat congruenta si se pot luxa (luxatii)
- al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se . dezvolta in os focare osteitice.
CLINIC: semne generale de infectie; impotenta functionala la nivelul articulatiei; in stadiul de sinovita: dureri pe interliniul articular, reactie articulara (cu bombarea fundurilor de sac, caldura locala), dureri la mobilizare, articulatia se afla intr-o pozitie antalgica ; in stadiul flegmonului capsular, roseate, limfangita si adenopatie completeaza tabloul; tardiv: articulatie cu mobilitate redusa (anchiloza fibroasa la adult si osoasa la copil) sau articulatie deformata ca urmare a vindecarii osteoartritei cu sechele .
RADIOLOGIC: radiografia initial negative; in stadiul de sinovita = largirea spatiului articular (semn indirect); in stadiul de flegmon capsular = disparitia spatiilor clare periarticulare ; semen radiografice tardive = osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in final distrugerile epifizare sau luxatia spontana .
PARACLINIC: sindrom inflamator (leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor, cresterea V.S.H.); punctia articulara arata prezenta puroiului; in lichidul de aspiratie germenii vor fi identificati iar sensibilitatea lor testul prin antibiograma .
TRATAMENT: trebuie aplicat de urgent; scop: evitarea necrozei condrocitare; tratamentul general consta in antibioterapie conform antibiogramei; pana la rezultatul examenului bacteriologic tratamentul general se incepe folosind combinatie de antibiotice cu spectru larg ;
-tratamentul local consta in imobilizarea articulatiei interesate cu o atela gipsata sau folosind (la genunchi si sold) extensia continua;
-tratamentul chirurgical consta in: punctia aspiratie, lavajul si debridarea artroscopic, artrotomia simpla, dupa normalizarea curbei termice, cu disparitia secretiei purulente si regresarea semnelor locale se vor incepe si miscarile articulare pentru a recupera functia articulara; sprijinul va fi in principiu amanat, iar reluarea sprijinului se va face in functie de stadiul in care a fost surprinsa si tratata .
Alte posibilitati terapeutice: - evolutia prelungita (sinovita tarzie) face uneori necesara sinovectomia, urmata de extensie transscheletica la planul patului 4 sapt. Cu unceperea recuperarii musculare imediat iar a flexiei extensiei la 2 sapt pe extensie;
- infectiile grave amenintand cu complicatii (septicemie si deces) fac obiectul tratamentului chirurgical de necesitate, printr-o rezectie de drenaj si montarea de instilatie-aspiratie;
- rezectia-artrodeza este destinata anchilozelor dureroase.
OSTEOMIELITA ACUTA ETIOLOGIE- microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta de intrare; aceasta poate fi aparenta intr-un caz din trei (foliculita, furuncul, panaritiu) dar de multe ori poarta de intrare este inaparenta (infectii nazale sau faringiene) ;
-stafilococul auriu este agentul patogen in 90% din cazuri; alti stafilococi sau alti germeni pot fi mai rar implicati ca agenti etiologici;
-boala se intalneste la orice varsta dar are maximum de frecventa in perioadele de crestere intense; aceste perioade sunt la sugarul mic (de 1-2 saptamani avand ca poarta de intrare plaga ombilicala), la prescolar (de 5-6 ani), scolar (de 8-12 ani) si pana la varsta de 16 ani;
-preponderenta masculina este constatata (mai frecventa de 2-4 ori la baieti);
-dpdv al localizarii pe os boala afecteaza metafizele iar in ceea ce priveste sediul pe schelet este predilecta atingerea metafizelor fertile in asa fel incat 75% din cazuri isi fac debutul “aproape de genunchi” si numai 12% din cazuri “departe de cot” (pumn si umar) .
FACTORI PREDISPOZANTI
-scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig, nutritie deficitara (avitaminoza C) ;
-traumatismul se intalneste la 1/3 din cazuri in istoricul bolii (prin ocluzia vasculara sau hematomul posttraumatic);
-caracteristicile circulatiei metafizare la copil: vascularizatia acestei zone este asigurata prin arterele metafizare, ramuri ale arterelor nutritive, arterele metafizare fac o bucla la nivelul cartilajului de crestere pentru a se capilariza sinusoidal; intre capilare nu exista anastomoze; sinusoidele venoase dreneaza in venele medulare, fluxul circulator metafizar este bogat dar incetinit, scurgerea nu se face lin ci turbulent, in aceasta zona s-a constatat ca reactia fagocitara este mult diminuata.
FIZIOPATOLOGIE SI ANATOMIE PATOLOGICA
-de la diverse focare infectioase (aparente sau inaparente) germenii trec in sange = bacteremie tranzitorie (latenta clinic) ;
-unii germeni ajung prin artera nutritive in vasele metafizare ale bulbului osos – inflamatii trecatoare (traduse clinic prin asa numitele “dureri de crestere” ;
-alteori se dezvolta inflamatia specifica osteomielitei acute;
Fazele dezvoltarii infectiei osoase acute: inflamatie, supuratie, necroza.
Inflamatia: -este reactia banala la insamantarea microbiana ;faza inflamatorie evolueaza in primele 2 zile ;;
-se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie ; exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece . tesutul osos este rigid, lipsit de elasticitate ;
-cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea circulatiei sanguine atat prin compresiune cat . si prin tromboza;
-intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a tesutului osos; osul va fi irigat datorita . . surselor vasculare secundare (vasele periostale);
-edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si in lungul canalelor Volkmann, spre suprafata osului ;
-momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu compromiterea totala a vascularizatiei osoase . ;germenii pot trece in aceasta faza, in circulatia generala (hemocultura pozitiva).
Supuratia este cea de-a doua faza a infectiei osoase : -la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o bariera de . aparare formata din: trombozarea circulatiei, decolarea si ingrosarea periostala;
-aceasta bariera deosebit de fragila este in masura sa nu mai permita microbilor sa treaca din focar in circulatia . generala (hemocultura negativa) dar nici a antibioticelor sa ajunga in focar;
-in centrul acestei zone apar la inceput microabcese care progreseaza spre canalul medular dar si spre suprafata . osului (abcesul subperiostal);
-abcesul periostal este una din cele mai constante si caracteristice leziuni ale osteomielitei acute;
-evoluand spontan, abcesul perforand periostul ingrosat, va invada partile moi si se va deschide la exterior . traversand pielea (fistulizare spontana) ; o alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie Necroza reprezinta faza finala de evolutie in absenta tratamentului
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT -febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii, tahipnee, tahicardie ;
-semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un sindrom febril fara cauza evidenta va trebui sa fie luata in discutie si poarta de intrare osoasa;
-subiectiv copilul acuza durere locala spontana deasupra genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (refuza sa mearga sau merge schiopatat) ;
-inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei genunchiului explicata de durere care determina contractura reflexa a muschilor periarticulari;
-palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii provocate.
-palparea se executa cu un singur deget, cu blandete si se identifica o durere circumferentiala deasupra interliniului articular;
-durerea se asociaza cu trei semen negative: genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroasa iar mobilizarea articulatiei posibila, nu exista limfangita, nu exista adenopatie inghinala.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, in faza de debut: -reumatismul articular acut in care durerea are sediul pe interliniul articular);
-artrita acuta (durerea are sediul pe interliniu si punctia este pozitiva);
-limfangita si flegmonul partilor moi (situate pe o fata a articulatiei, cu adenopatie satelita);
-fractura fara deplasare (lipsa traumatismului, radiografie normala).
EXPLORARI PARACLINICE in faza de debut: -semne inflamatorii nespecifice: leucocitoza cu polimorfonucleare, V.S.H. marit, hemo- sau urocultura pozitiva; radiografia este normala in aceasta etapa
-scintigrafia cu technetium va evidential cresterea fixarii in regiunea metafizara (semn patognomonic in osteomielita); CT si RMN pot preciza diagnosticul .
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE: -dupa doua zile de la debut, diagnosticul devine facil,persistenta semnelor generale ;
-completarea semnelor locale, cu date precise (inrosirea pielii la inceput, aparitia circulatiei colaterale, impastare profunda);
-aparitia abcesului subperiostic (roseata, caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva) .
EVOLUTIE, COMPLICATII Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate urma mai multe cai:
1. Spre interesarea articulatiei (artrita); depinde de varsta de debut a OMA:
- Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata) ;
- Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) - Osteomielita adultului
2. Spre necroza osoasa (sechestrare)
3. Spre reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala)
1. Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata): -evolutia se face cu interesarea articulara;
-explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv circulatia osoasa, epifizara si metafizara, este comuna ;
-localizarea metafizara inseamna si prinderea epifizei (situata intraarticular) si in acest fel orice osteomielita va fi insotita si de artrita ;
-la aceasta varsta este posibilitatea unei sechestrari masive deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de catre abcesul subperiostal ;
-decolare vasta poate conduce la privarea vasculara a unei intregi diafize ;
-aparuta la aceasta varsta osteomielita acuta poate distruge extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere si deformari .
Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) :
-articulatia reactioneaza numai printr-o exudatie seroasa;
-osteomielita acuta se poate complica cu o artrita acuta ca urmare a propagarii abcesului subperiostal (lateral sau prin perforarea cartilajului) sau prin invadare metastatica a sinovialei ;
-artrita face parte din evolutia normala a osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de crestere se afla intraarticular
Osteomielita adultului: cartilajul de crestere a disparut si circulatia osoasa metafizara si epifizara comunica ; ar trebui sa evolueze de regula cu artrita dar aceasta evolutie este rara ; periost aderent, decolarile periostice lipsesc si sechestrarile sunt minime .
2.necroza osoasa (sechestrare) :motivele aparitiei necrozei constau in intreruperea vascularizatiei; la periferia osului privat de vascularizatie organismul separa osul mort de cel viu printr-un sant de delimitare; astfel apare sechestrul.
3.reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala) : la nivelul focarului de infectie osoasa exista un proces de osteoliza care se traduce prin rarefiere osoasa; dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub periostul decolat apar la inceput mici insule osoase care se unesc sub forma unor lame concentrice de-a lungul diafizei; aceste lame se ingroasa si se transforma in teci osoase diafizare (21-30 zile) care se condenseaza cu timpul = manson ce inconjura osul mortificat.
TRATAMENT: trebuie inceput in urgenta inclusiv cand diagnosticul este numai banuit; tratamentul difera in functie de momentul diagnosticului.
TRATAMENT OMA diagnosticata in primele 48 ore -calmarea durerilor (analgezice repetate) ;
-sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin perfuzarea i.v. de masa lichidiana) ;
-tratamentul cu antibiotice: se incepe cu flucloxacilin si acidul fusidic urmand a fi ulterior inlocuiti conform antibiogramei (din hemocultura sau punctie) ;
- la copilul sub 4 ani (la care haemophilus este intalnit cu o incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacilli Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu cefalosporine din generatia a treia ;
- antibioticele se administreaza la inceput pe cale intravenoasa (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate intramuscular sau oral (in urmatoarele 3-6 saptamani);
- tratamentul continua pana la normalizarea VSH;
-imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la metafiza femurala inferioara aparat gipsat va fi pelvipedios ;
-Edemul intraosos a difuzat subperiostal incepand decolarea periostului;
-la tratamentul mentionat anterior se adauga cel chirurgical: incizia pungii de decolare subperiostala, foraje corticale cu scopul de a drena edemul intraosos metafizar si medular , introducerea unui drenaj instilator - aspirator .
OMA diagnosticata la 4-5 zile de la debutul bolii
Abcesului subperiostal este constituit la tratamentul conservator mentionat anterior (antibiotice si aparat gipsat) se adauga rapid si un act chirurgical: incizia si drenarea abcesului subperiostal.
Laurence: “Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips in doua ore”
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA RA OSTEOMIELITEI ACUTE
ETIOLOGIE: lipsa de tratament in faza acuta, tratament insufficient sau tardiv.
CLINIC:bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente ; semnele inflamatorii locale reapar (abces sau redeschiderea unei fistule); semnele generale sunt minime sau absente ; segmentul de membru afectat este atrofiat; prin orificiile fistulelor se elimina secretie purulenta si mici fragmente de os; explorarea fistulelor cu stiletul butonat ofera senzatia de “zahar muiat” .
PARACLINIC: V.S.H. accelerat si o antibiograma pozitiva (germenul izolat nu este obligatoriu responsabil si de infectia osoasa); radiografia arata semen de reconstructie si distructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre).
EVOLUTIE:puseele acute se pot vindeca aparent dupa evacuarea abcesului (rar) .
Complicatii: fractura spontana sau cancerizarea traiectelor fistuloase .
Tratament= general :corectarea unor deficiente (anemie, hipoproteinemie) si stimularea rezistentei antiinfectioase a . . organismului (vit C 500, gama-globuline, polidin, autovaccin).
= antibiotice si imobilizare -antibioterapie conform antibiogramei ;
-! microorganismele din geode sau sechestre sunt la adapost de antibiotice = nu trebuie sa asteptam prea mult de la acest . trat ; -Imobilizare se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate; -favorizeaza vindecarea.
= chirurgical: dupa cel putin 10 zile de tratament conservator ; timpii operatori sunt: excizie a leziunilor, dezinfectie . si drenaj, umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat
OSTEOMIELITA CRONICA DE LA INCEPUT Forme clinice de infectie osoasa rare sau exceptionale.
Caractere comune:episodul acut lipseste sau a trecut neobservat; nu exista fistule si nici supuratie evidenta ; durerea este simptomul principal.
TIPURI DE OMC
1.OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat)
Clinic: durerea este pe primul plan, initial profunda si calmata de repaus; ulterior devine foarte intense (osteita nevralgica Examenul local: ingrosare diafizara dura, neregulata, voluminoasa care sugereaza existenta unei tumori (osteita pseudotumorala Demoulin) . Examenul radiografic: asemanator cu cel din osteomielita cronica .
Biopsia “tumorii” (banuita a fi un osteosarcom periferic dupa aspectul radiografic) lamureste diagnosticul atunci cand descopera “de visu” puroi sau cand culturile din biopsie sunt positive (stafilococ) .
Tratamentul este identic cu cel din osteomielita cronica.; radiografia arata semen de reconstructie si distructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre).
2.ABCESUL BRODIE (abcesul central osos cronic)
Clinic: debut prin durere locala intermitenta, cu exacerbari nocturne; cu timpul devine continua.
Examenul local: este necaracteristic; uneori durere la presiune in dreptul lezi, eventual reactie lichidiana in articulatia vecina.
CLASIFICARE * tip I: metafizara. tip IA centrală. tip IB o eroziune excentrica metafizara
*tip II diafizara. tipul IIa: este o reacţie corticală şi periostală.
tipul IIb: abces medular în diafiza fără distrugeri corticale, dar cu reacţie periostală.
*Tip III : epifizara. tip IIIa: OM epifizelor. tip IIIb: o leziune epifizara si metrafizara;
*Tip IVa: corp vertebral. Tip IVb: oasele plate bazin. Tip IVc: implică oase mici.
Examenul radiografic: cavitate in centrul osului (geoda centroosoasa), metafizara, circulara sau ovalara inconjurata de o zona de condensare; inconstant reactie periostala.
Tomografie computerizată o leziune sclerotica a osului iliac drept (in stanga),in dreapta, o leziu rotunda scleroasa a sacrului.
RMN: Aceste imagini prezintă o leziune hypodensa central ( lichid), inconjurata de o zona mai ingrosata (scleroza), care se extinde prin cartilajul de creştere în epifiza.
Diagnostic diferential: osteita tuberculoasa, encondromul, sarcomul osteolitic.
Biopsia stabileste diagnosticul de certitudine; trepanatia corticalei metafizare va conduce intr-o cavitate ce contine o secretie lichidiana sau chiar purulenta.
Tratament: chiuretarea cavitatii si umplerea ei cu un pedicul muscular.
3.OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA (Ollier si Poncet) -se caracterizeaza prin aparitia unei colectii lichidiene care evolueaza torpid ,colectia are un volum apreciabil si sugereaza un abces rece .
Examenul radiografic: discreta reactie periostala sau un mic sechestru
Punctia-biopsie negativa datorita vascozitatii colectiei si a falselor membrane
Tratament: excizia pungii
Intraoperator: colectia contine un lichid incolor, vascos, de consistenta albusului de ou; dupa extirparea pungii se procedeaza la sechestrectomie.

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA(TOA)= ansamblul manif patologice consecutive localizarii bacilului Koch (BK) la nivelul aparatului locomotor sunt desemnate cu termenul de tuberculoza osteoarticulara (TOA)
FRECVENTA: in ultimii 30 ani TOA este o problema in tarile “lumii a treia”; recent, boala apare din nou si in tarile dezvoltate din cauza imigrarii si aparitiei unor conditii de debilitare a organismului (alcoolism, sindrom imunodeficitar) .
Localizare . Corpi vertebrali ; Sold ; Genunchi; Cot; Glezna ; Pumn; Sacroiliaca ; Alte articulatii
VARSTA DE APARITIE:TOA este posibila la toate varstele; varfuri de aparitie in legatura cu varsta: primul intre 20-30 ani si cel de-al doilea spre 60 ani .
CAUZE FAVORIZANTE:traumatismul; profesiile care aduc persoanele in contact cu animalele bolnave de tuberculoza (muncitorii din abatoare, si laboratoare, veterinarii); corticoterapia care redesteapta, focalizarea sau introduce direct BK; intoxicatia etilica; diabetul; toxicomania; imigrarea.
PATOGENIE: tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke
Perioada primara- BK este introdus in organism pe cale aeriana si se fixeaza la nivelul plamanului, unde determina din punct de vedere anatomo-patologic complexul primar (CP); primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani ; de cele mai multe ori CP se cicatrizeaza fara a avea manifestari clinice si se stinge pentru totdeauna ; rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se complica inca din aceasta perioada cu manifestari extrapulmonare (1% osteoarticulare)
Perioada secundara- colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
-punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare ale CP care contine bacilli care au supravietuit
; imbolnavirea apare in urmatorii 2-3 ani care succed primoinfectiei
-localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care se intalnesc 99% dintre infectii tuberculoase osteoarticulare
Perioada tertiara-la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cand la adult, atat pentru plaman cat si pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena.
Cai de propagare la nivel osteoarticular
*diseminarile hematogene: au frecvent ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec pe cale venoasa in inima dreapta, ajung in plamani (stau marturie nodulii fibrozati si calcificati); de acolo in inima stanga, circulatia generala, pentru a se raspandi la nivelul oaselor si articulatiilor.
*diseminari limfatice: punct de plecare ganglionii traheo-bronsici; prin alterari ale peretelui vasului sanguine intraganglionar BK trece in sistemul venos
- ganglionii traheobronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine ca urmare a acestor vecinatati cu adenitele pre- si laterovertebrale;
*diseminarea prin propagare “din aproape in aproape” implica existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces rece migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau articulatia .
ANATOMIE PATOLOGICA Bacilul ajunge la nivelul sinovialei (sinovita) sau la nivel osos (medulohaversita)
FAZA DE DEBUT
Sinovita – surprinsa si tratata in acest stadiu, se vindeca, bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale ; sinoviala se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone se acopera de puncte mici care conflueaza = o pata alb-galbena de 2-3 mm.
Medulohaversita- bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar, apare ca o reactie a celulelor reticulare ale maduvei , initial medulita acuta are caractere commune oricarei inflamatii, ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos (cellule epitelioide, gigante, multinucleare, limfoide si reticul fibrilar), leziunea intrerupe fluxul vascular = sechestrarea unor lamele osoase, procesul se insoteste de decalcifiere de vecinatate.
FAZA DE STARE
Localizarea sinoviala->sinoviala este total invadata si apar niste excrescente rosiatice, fongozitatile articulare, fiecare avand la capat un folicul tuberculos pe cale de cazeificare
-sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza capsula ; capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva difuzarii BK ;in continuare apar fisuri capsulare = abcesele reci artrifluente.
Localizarea juxtaarticulara: datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o zona neregulata de edem si fibroza (osteita tuberculoasa) ; sechestre plutesc in cazeumul ce umple aceste cavitati; osteoporoza din jurul cavernelor continua sa se extinda; leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta – abcesul rece osifluent; acesta se indeparteaza de locul prin care s-a exteriorizat; abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza); secretia pe care o evacueaza este galbena, cu nuante verzui sau cafenii (cazeum); distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita in osteoartrita.
FAZA DE REPARATIE-foliculii tuberculosi evolueaza spre scleroza; netratata TOA evolueaza spre anchiloza fibroasa sau osoasa (formele articulare) sau osteoscleroza (formele osoase).
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT
-istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau contact TBC recent ;
-semne generale: alterarea starii generale, pierderea ponderala, inapetenta, oboseala, subfebrilitate si transpiratii nocturne ;
-semen locale care atrag atentia asupra unei singure articulatii;
-durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei afectate: durere surda si intermitenta la inceput apoi creste in intensitate, pentru a deveni intense si permanenta cu exacerbari nocturne (“crize nocturne”);
-impotenta functionala a articulatiei interesate este explicata de durere si contractura musculara = schiopatare (in localizarile la membrul inferior), limitarea treptata a miscarii (la membrul superior si coloana) ;
-atitudinea spontan adoptata de articulatia bolnava (de ex.genunchiul se aseaza in usoara flexie)
-caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pt articu superficia
-palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ingrosarea sinovialei;
-cresterea temperaturii locale ;miscarile sunt limitate in toate directiile iar incercarea de mobilizare fortata cauzeaza dureri vii si induce spasmul muscular de protectie; adenopatie satelita, rece si nedureroasa, (semn inconstant) .

Examene paraclinice
-date specifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/h, anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai ales);
-examenul radiographic in stadiile precoce arata osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun articulatia;
-fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei bolnave; intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special valoare cand este negativa (diagnostic de excludere)
-evidenta directa a BK in lichidul articular; caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depasesc 25 g0/00, mucina care scade, glucoza sub 50mg%, 10000-20000 celule/mm3 ;
-biopsia sinoviala poate evidential foliculul tuberculos ; biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate intre 80-90%.
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STARE
-semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza;
-semnele obiective ale perioadei de stare: pozitii vicioase si abcese reci.
Pozitiile vicioase :articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita contracturii musculare antalgice ; aceste atitudini sunt initial reductibile (sub anestezie, in timpul somnului); ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale ;uneori apare luxatia spontana.
Abcesul rece -este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular ; evolueaza lent, are o reactie inflamatorie modesta si tendinta la migrare ; clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente, nedureroase, de marimi variabile, piriforme sau rotunde; exista un triplu pericol: toxic, prin absorbtia produsilor de distructie, mecanic, prin posibilitatea de a exercita compresiuni pe organe vitale.
RADIOGRAFIC micsorarea si apoi disparitia interliniului articular, leziuni distructive epifizare constand in eroziuni ale osului subcondral, neregularitati epifizare pe ambele parti ale articulatiei (indicand originea sinoviala a procesului), geode epifizare fara reactie periostala sau umbra abcesului rece in partile moi vecine.
Examene paraclinice -examenele de laborator se mentin modificate ;
-punctia abcesului recolteaza un puroi caracteristic (cazeum) in care bacilul Koch se poate evidentia in 60% din cazuri ;
-fistulografia arata forma, lungimea, directia si originea fistulei.
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STABILIZARE
-semnele generale se amelioreaza si dispar ; semnele locale retrocedeaza (abcesele se usuca, fistulele se inched) ; in functie de momentul inceperii trat raman sau nu atitudini vicioase ca sechele ale vindecarii si limitarii ale mobilitatii articulare
-examenul radiografic in aceasta perioada confirma vindecarea ; reapare desenul trabecular in zonele de osteoporoza; apare un lizereu de condensare in jurul geodelor (“chenarul de doliu” Menard); interliniul articular este uneori normal, pe alocuri disparut si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total disparut iar intre extremitatile osoase exista travee osoase FORME CLINICE
-la copil prezenta cartilajului de crestere si interesarea acestuia poate conduce la tulburari de osteogeneza
-la adult diagnosticul este totdeauna intarziat si boala se descopera in stadiul de evolutie; trat chirurgical scurteaza evol bolii;
-la batran TOA este mai greu de diagnosticat deoarece evolueaza torpid.
TRATAMENT MEDICAL -tuberculostatice majore: streptomicina, etambutolul, rifampicina si iziniazida;
-se adm in asociere tripla sau cvadrupla ptr primele 2-3 luni apoi se continua cu asociere tripla sau dubla 6-12 luni;
-tratament de intretinere: izoniazida pana la 18 luni ; -scheme de administrare: 2/7, 3/7, 7/7;
-tuberculostatice minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida si pirazinamida.
Tratamentul adjuvant -repaus la pat 3-6 luni (3 luni – leziuni ale MS+bazin; - 6 luni- leziuni ale MI+CV);
-cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima de 6 luni;

-cura dietetica are la baza o alimentatie hiperproteica si hipervitaminizanta
.
Tratamentul ortopedic indicatii ale imobilizarii:
- formele hiperalgice (pentru o perioada de 3-6 saptamani)
- cazurile cu tuberculoza osteoarticulara a membrelor inferioare cu distructii importante
Tratamentul chirurgical Indicat in: scop diagnostic, cand biopsia sinoviala sau ganglionara stabileste un diagnostic de certitudine; drenajul unui abces rece, cand acesta nu dispare dupa 3 luni de tratament medicamentos sau cand prin sediul sau volumul sau se poate complica cu o leziune viscerala; abordarea directa a focarului tuberculos, cu scopul de a realiza ablatia leziunilor tuberculoase
Posibilitati: sinovectomie ;exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si plombaj); tratamentul sechelelor; osteotomie pentru corectarea axelor membrelor; mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul artroplastiei; operatii de stabilizare cu ajutorul rezectiei-artrodeza.




















TUBERCULOZA VERTEBRALA (Morbul lui Pott, spondilita tuberculoasa)
-coloana este sediul cel mai comun al TOA ;
-exista in lume peste 2 milioane de oameni suferind de aceasta boala.
ANATOMIE PATOLOGICA -infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea anterioara a acestuia si in apropierea discului ; discul este interesat inca din stadiile precoce ;
-in timp, leziunile discale devin totale iar boala evolueaza si in corpii vertebrali adiacenti discului;leziunile sunt mai pregnante la partea anterioara;
-sub influenta greutatii dar si a contracturii musculare, zona bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste; rezulta o diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate) ;
-obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile vertebrelor vecine ;
-boala poate ramane cantonata intr-un singur disc sau cuprinde mai multe etaje vertebrale;
-localizarea vertebrala a TOA poate avea repercursiuni asupra canalului rahidian prin migrarea intrarahidiana a unui abces rece, prin compresiunea maduvei de catre o creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive .
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT -boala intereseaza adultul tanar; semne generale de impregnatie bacilara;
-durere si impotenta functionala: durerile pornesc de pe linia mediana posterioara, iradiaza bilateral si simetric in centura si sunt exaggerate de tuse si effort; impotenta functionala apare la inceput in ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu pasi mici, pentru a evita durerea.
-examen obiectiv: contractura musculara, limitarea tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea provocata la presiunea pe spinoasa vertebrei interesate;
- examenul clinic al coloanei vertebrale evidentiaza redoare, scolioza antalgica (semnul haturilor present),durere la presiune pe una sau mai multe apofize spinoase.;
-de remarcat semnul lui Alexander present in toate TBC: pacientul care sta jos se ridica in picioare numai cu sprijinul mainii deasupra genunchiului.
Examenul radiografic ramane negativ pana la 3 luni de la debut; primul semn care apare este osteoporoza locala de insotire sau osteoporoza a doua vertebre adiacente unui spatiu discal pensat (diminuarea inaltimii discului); pensarea este totdeauna mai marcata la partea anterioara.
-punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate obtine materialul necesar pentru examenul histologic si bacteriologic; diminuarea inaltimii discului; pensarea este totdeauna mai marcata la partea anterioara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE -semnele generale se mentin, semnele subiective cresc in intensitate. ;
-apar gibozitatile si abcesele reci.;
-gibozitatea dorsala apare la inspectie ca o cifoza angulara, medie posterioara cu raza mica de curbura; cifoza este rezultatul tasarii anterior una sau doua vertebre impreuna cu discul dintre ele; palparea unidigitala a spinoaselor, de jos in sus, evidentiaza spinoasa uneia din vertebre “proemina” si degetul o “agata.” ;
-gibozitatea lombara se traduce prin stergerea lordozei;
-in regiunea cervicala apare “gatul intepenit”
-abcesele reci migreaza departe de origine si apar la locurile de electie;
-paraplegia este cea mai frecventa complicatie a tuberculozei vertebrale, perioada de stare ;
-CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor pe vertebra, unghiul cifozar, interesarea tesuturilor moi (inclusive abcesul, discul), compresiunea maduvei;
-examenul radiografic arata discutii osoase, deformarea cuneiforma a vertebrei (vertebrelor) iar in tesuturile moi paraspinale umbra abcesului rece;
-semn patognomonic: abcesul pottic sau abcesul rece. Pe Rx. abcesul rece apare sub forms unei opacitati uni sau bilaterale, ce bombeaza mai mult sau mai putin lateral, de tonalitate omogena si cu limite nete, depasind apofizele transverse, cu imagine fuziforma. Abcesul rece de la nivelul coloanei toracale superioare se dirijeaza prin drenaj catre furculita sternala si foseta supraclaviculara. Abcesele din zona coloanei toracale medii nu migraza la distanta din cauza ligamentelor paravertebrale si stagneaza in spatial costoverttebral posterior, sau intercostal, putand eroda coastele. Cele din regiunea toracolombara coboara pe teaca psoasilor in fosa lombara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE REPARATIE
-semnele generale, subiective si obiective au disparut ; persista cifoza si, eventual, sechelele neurologice ; radiografia arata ca vindecarea s-a produs printr-o sudura a corpilor vertebrali interesati cu pretul unei cifoze.





















-CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA UNGHIULARA
TRATAMENT
Tratamentul medical singur reuseste sa opreasca evolutia bolii dar fuziunea vertebrala nu se obtine de regula in acest caz este indicat in cazurile descoperite precoce; tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat in cazurile mai avansate . Tratamentul ortopedic este un adjuvant al tratamentului medical chirurgical; imobilizarea pe pat tare, pat gipsat, este indicata la copil (pentru 2-3 luni); postoperator coloana se va proteja printr-un corset gipsat
Tratamentul chirurgical -Este indicat in cazul distructiilor osoase marcate care ameninta cu o cifoza severa sau eventual cu complicatii; printr-un abord anterior tesutul infectat si necrotic este evacuat sau excizat iar golurile rezultate se umplu cu grefoane costale. Trat chirurgical in general, la copil se recurge la tratament conservator iar la adult tratamentul chirurgical este mai frecvent folosit; gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii neurochirurgicale prin: reducere lenta halo-pelvina , abord anterior si osteotomie vertebrala de corectie, urmata de rahisinteza .

TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
-semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TOA; durere la nivelul soldului cu iradieri pe fata interna a genunchiului; impotenta functionala tradusa prin schiopatare; atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului, complet corectabila; limitarea miscarilor soldului (extensia) datorata contracturii musculare; atrofia musculaturii, hipotonia fesierului si cvadricepsului de partea leziunii; examen radiografic sarac: osteoporoza regionala examenul radioizotopic: fixarea crescuta in regiunea soldului; IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala\ganglionara pot preciza diagnosticul.;
-Se adauga atitudinile vicioase si abcesele reci;
-abcesele raman in regiune si se pot exterioriza anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub muschii fesieri), extern (sub tensorul fasciei lata) sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot migra in bazin, spatial popliteu;
-atitudinile vicioase: atitudine vicioasa din perioada de debut devine din ce in ce mai greu de corectat si este treptat inlocuita cu a doua atitudine vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna (atitudinea inversa);
-osteoporoza regionala masiva, stergerea contururilor osoase ale articulatiei, pensarea interliniului, largirea cotilului, mai ales la partea superioara, distrugeri ale capului si gatului femoral, ale plafonului cotiloidian; capul poate parasi cavitatea cotiloida = luxatie spontana.
TRATAMENT=medical este acelasi cu al altor forme de TOA.
= ortopedic: repaus la pat, cateodata si imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios ( 3 luni)sau prin extensie contin
= chirurgical este rezervat cazurilor care sub tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil .
Metodele intrebuintate sunt: -punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor;
-sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea abceselor ;
-tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj) ;-artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au fost compromise.

TUBERCULOZA GENUNCHIULUI (Tumora alba de genunchi)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
-semnele generale ale impregnatiei tuberculoase ; durerea la nivelul genunchiului si schiopatare;
-hidartroza (soc rotulian present), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea sinovialei (semnul lui Menard); ganglionii inghinali si iliaci sunt interesati ;
-examenul radiografic:semnele radiografice apar dupa 6 luni – 2 ani de la aparitia hidartrozei ;
- in faza de debut: osteoporoza locoregionala (stadiul incipient sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si pensarea interliniului (stadiul mai avansat cu panus sinovial);
alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara; examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la nivelul articulatiei;
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE
-toate semnele descrise se accentueaza: articulatia este tumefiata genunchiul devine globulos, cu piele lucioasa, reliefurile normale sunt sterse si apare o circulatie colaterala (“tumora alba”);
-atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai tarziu se adauga subluxatia posterioara a tibiei, rotatia externa a gambei, translatia inafara a tibiei;
-abcesele reci vor fi cautate pe fetele laterale ale condililor, subcvadricipital sau inaintea capului peroneului;
-examenul radiografic: deformari epifizare, geode, subluxatii.
TRATAMENT
Tratamentul medicamentos general urmeaza aceeasi schema.
Tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni).
Tratamentul chirurgical consta in:administrarea intrafocala a tuberculostaticelor (intraarticular, in condilii femurali sau tuberozitatile tibiale); drenarea unui abces; curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj); stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.

TUBERCULOZA PUMNULUI
Aspectul radiografic de inceput, arata o osteoporoza omogena.Modificarile radiografice constau in osteoporoza, stergerea contururilor articulare, mici eroziuni marginale, ingustarea spatiului articular si remanieri ale structurilor osoase din vecinatate, cu prezenta uneori si a imaginilor de sechestre.Modificarile patologice sunt localizate in special pe osul mare sau pe scafoid.
TRATAMENT

Tratamentul chirurgical consta in aceeasi schema:administrarea intrafocala a tuberculostaticelor drenarea unui abces, curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj), stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.

Postare prezentată

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE- NURSING

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE NURSING Procesul de îngrijire este o metodă organizată, sistematică, care permite acordarea de îngrijiri ...