CURS
1
ORTOPEDIE
ORTOPEDIE
– TRAUMATOLOGIE
ORTO = DREPT ; PEDOS = PICIOR
TRAUMATOLOGIA
SE OCUPA DE EFECTELE AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI
INDIRECTI LA NIVELULUL SCHELETULUI OSOS
TRAUMATOLOGIA
: FRACTURI; ENTORSE; LUXATII; TRAUMATISME TENDOANE; TRAUMATISME
MUSCULARE
FRACTURILE
DEFINITIE
Fractura
– o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui
traumatism de o oarecare violenta; uneori, fractura se produce in
urma unui traumatism de mai mica importanta, care actioneaza asupra
unui os fragilizat printr-o
suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.).
ETIOLOGIE
=>
Frecventa. Se
apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si
sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile. Aceasta frecventa
creste in mod deosebit
in
cazuri de catastrofe,
accidente de
circulatie.
=>
Varst:= frecventa
cea mai mare se situeaza intre 20—40 de ani.
=
La copii frecventa lor
este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe
care acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai
mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa
musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este
mai obisnuita.
=
La batrani, fractura se
produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza
fragilitatii particulare a osului prin osteoporoza.
MECANISME
DE PRODUCERE
directe
si indirect
1.Fracturile
directe.Fractura se
produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin
zdrobire, compresiune sau soc violent.Acestea sunt fracturile din
marile accidente care se asociaza cu lezi mai mult sau mai putin
grave ale partilor moi
2.Fracturile
indirecte. Fractura se
produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic.
Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si, dupa modul de aplicare a
traumatismului, se pot
produce diferite tipuri anatomopatologice de fracturi.
MECANISME
PT PRODUCEREA FRACTURILOR
=>Flexiune,
cand forta se exercita
asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind fixata. Se produce o
tendinta la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase care,
depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximum de curbura ;
=>Tractiune,
in urma contractiilor
musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce
reprezinta zone de insertie tendinoasa, sau fracturile parcelare ale
epitfizelor prin tractiune ligameretara ;
=>Compresiune
in lungul axului osului,
ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau de
pilon tibial, in urma caderilor de la inaltime;
=>Torsiune,
cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului,determinan
totodata o fractura spiroida sau helicoidala.
TIPURI
DE FRACTURI
Fracturile
incomplete se
observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme :
deformarea
osului in grosime, care are
loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste
conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea
metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare
fusiforma sau in inel;
ruperea
incompleta sau
inflexiunea se
observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si a
grosimii 'periostuluf, se produce un traiset de fractura care
intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osuiui.Este clasica
fractura en bois vert
infundarea
se observa mai ales la
oasele laterale, craniului ,fisurile
se intalnesc mai ales la
adulti si rareori la copii. Integritatea formala a osului este
pastrata si numai radiografia din incidente diferite, poate sa arate
traiectul de fractura.
Fracturile
complete
a)
Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz
de fractura directa si,
dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului, daca
fractura este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic, spiroid,
longitudinal.
b)
Fragmentele sunt in general in numar de doua; uneori un traiect de
fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai
multe traiecte, fractura este cominutiva.
c)
Deplasarea fragmentelor este
variabila, uneori minora, alteori este complexa. Aceasta deplasare se
poate face :
-
prin translatie, cand
unul din fragmente este deplasat inainte,inapoi, intern sau extern
fata de celalalt fragment;
-
prin ascensiunea unui
fragment in lungul celuilalt, producand incalecarea lor;
-
prin
rotatie, cand
un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme
ce celalalt ramane imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fata
de celalalt; in aceste cazuri exista decalajul, fragmentelor ;
-
prin
unghiularea unui
fragment fata de celalalt.
SEDIUL
FRACTURII
Este
important pentru diagnostic, prognostic si tratament;
Unui
os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni
epifizare;
Intre
metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;
Fractura
diafizara are o
suprafata redusa de contact;
Fractura
metafizara si epifizara
are suprafata mai intinsa de contact;
Fracturile
epifizare au uneori
traiectul situat articular, in acest caz se numesc fracturi
intraarticulare.
SIMPTOMATOLOGIE
semne de probabilitate
si semne de siguranta.
Semnele
de probabilitate
sunt
importante si trebuie
cercetate atent.
Durerea
fracturara este foarte vie,
intr-un punct, fix si este exacerbata prin mobilizarea
fragmentelor.
Echimoza
in fracturi, cand segmentul
osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la
distanta, prin fuzarea sangelui de-a lungul tecilor musculare.
Deformarea
regiunii este un semn
clinic de valoare si se datareste deplasarii fragmentelor. El poate
sa fie insa inselator, cand deformarea este situata la o articulatie
luxata sau este datorita unui hematom mare.
Scurtarea
regiunii are valoare
diagnostica mare daca se produce intre cele doua extremitati
articulare; este inselatoare daca se produce in vecinatatea unei
articulatii care poate sa fie luxata.
Impotenta
functionala este un semn
frecvent intalnit in fracturi, dar poate sa fie gasita si in contuzii
sau in luxatii.
Semnele
de siguranta au o valoare
mai mare ptru diagnostic, insa ele trebuie cautate cu grija de a nu
agrava leziunile.
Mobilitatea
anormala, prezenta in
fracturile complete, poate sa lipseasca in fracturile
incomplete.
Crepitatia
osoasa se percepe o data cu
mobilitatea anormala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a
cheagurilor hematomului.
Intreruperea
continuitatii osoase, apreciata
prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura transversala a
rotulei sau fractura olecranului cu deplasare, ofera prilejul de a
pune in evidenta acest semn.
Netransmiterea
miscarii de-a
lungul unui os este un semn de fractura completa.
EXAMEN
RADIOLOGIC
Doua
incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori
sunt necesare si incidente oblice;
Doua
articulatii vecine focarului de frctura;
Radiografii
ale celor doua membre comparativ (necesare relativ rar);
Imediat
dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de
descoperit (exemplu: fractura de scafoid); pentru a evita o greseala
se vor executa in astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la
10-14 zile dupa accident.
!
radiografiile trebuie sa fie de buna calitate
EVOLUTIE
fractura evolueaza catre
sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus.
Fazele
evgolutive
1Faza
hemoragica si hiperemica (faza
psoudoinflamatorie).
revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2.
Faza calusului fibros
:. Celulele
conjunctive nediferentiate care au invadat hematomul se multiplica si
se transforma in celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj
(condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor
osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule
de tesut cartilaginos
.
3.
Faza calusului osos primitiv
: Catre a treia
saptamana de evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar
zonele cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare
encondrala, astfel ca se ajunge la un calus osos primitiv cu
trabeculatie dezordonata.
4.
Faza
calusului osos
definitiv dureaza pana la 2 – 3 luni
COMPLICATII
I)Complicatiile
generale imediateEle
sunt consecinta traumatismulu si sunt dependente de violenta acestuia
si de teren.
=Congestia
pulmonara se instaleaza la
batrani repede dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie grava.
=Tulburari
urinare apar la batrani cu
adenom de prostata care, pana la accident urinau multumitor.
Infectia
urinara, care urmeaza
retentiei de urina cu azotemia consecutiva, poate sa pericliteze
viata accidentatului.
=Diabetul,
care era latent inaintate
de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducind la acidoza.
=Embolia
grasoasa, altadata
contestata, se admite azi ca este destul de frecventa si constituie o
complicatie grava. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul
focarului de fractura, poate sa produca embolii grasoase pulmonare cu
dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta.
Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In
cazul emboliei grasoase, la 2—3 zile de la accident, urinile contin
picaturi fine de grasime iar uneori capata un aspect lactescent.
II)Complicatii
locale, imediate
1.Fractura
deschisa.
Comunicarea focarului de
fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara
de catre agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea
anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata. Alteori,
comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru, prin inteparea
pielii si a tesuturilor moi de catre unul din fragmentele osoase, cu
ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau in urma unei
tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In aceste
cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata
neinfectata.
Comunicarea focarului
de fractura cu exteriorul face ca hematomul fracturar sa se scurga
(si prin aceasta se intarzie procesul de cicatrizare), iar pe de alta
parte se deschide poarta pentru infectie.
2.Infectarea
focarului de fractura
perturba in mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita
si pseudartroza.
Infectia duce la
lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita
toxinelor microbiene de tipul streptokinazei. In mediul septic
diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea osteoblastica
nu se mai
produce, incat se scoate din mecanismul osificarii contributia
osteoblastelor.
Prin toate aceste
mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al
procesului de consolidare.
3.Leziunile
nervoase. Deosebit
de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la
nivelul santului de torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu
extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median la plica
cotului. Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie
in momentul traumatismului, fie printr-unul din fragmente. Leziunile
pot sa mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis),
la inteparea acestuia cu
intreruperea cilindraxilor (axonotmesis)
si pana la sectiunea
completa a nervului (neurotmesis).
Asocierea
leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere terapeutic,
interventia chirurgicala.
4.Leziunile
vasculare duc
la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea
unei anemii grave. Inteparea unui vas de calibru mare duce la
constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.
5.Trombozele
venoase. Sunt
cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea
aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecventa
complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare
la persoanele in varsta si la cei cu deficiente cardiace.
6.Ischemia.
Membrele pot sa fie
private, din cauze diverse, de circulatia sanguina intr-un mod
mai mult sau mai putin important : a) Ischemia cutanata duce la
formarea escarelor care, in momentul desprinderii, deschide focarul
de fractura si produce infectarea ei
secundara. De obicei,
aceste escare se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra
eminentelor osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie
evitate printr-o atenta aplicare a gipsului.
b)
Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand
o paralizie, care poate sa fie definitiva, daca circulatia nu se
restabileste. Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor
cu scleroza si retractie consecutiva. Aceste ischemii musculare,
frecvente la nivelul antebratului, constituie sindromul Volkmann) si,
leziuni similare pot sa fie intalnite si la nivelul gambei si al
piciorului.
c)
Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena
membrului.
7.
Interpunerea de parti
moi
care vor favoriza instalarea pseudartrozei
III
)Complicatii
locale tardive
1.Calusul
vicios se intalneste cand
fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a reprodus sub
aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea
continuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea antreneaza
tulbura functionale.
2.Intarzierea
de consolidare. Intarzierea
de consolidare a fracturilor poate sa tina de o reducere imperfecta a
fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor.
3.Pseudartroza.
In intarzierea de
consolidare, osificarea reparatoare se efectueaza, dar cu mare
intarziere, ceea ce are ca rezultat o prelungire a timpului de
vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care
poate sa evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza. Pseudartroza
este, dimpotriva, o stare
definitiva; fara interventie
chirurgicala activitatea osteogenica este definitiv oprita.
In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp nu poate fi
invocat. Cel mai bun criteriu clinic este disparitia durerii din
focar la mobilizarea fragmentelor.
Tipuri
anatomopatologice de pseudartroze:
1.Pseudartroza
fibrosinoviala realizeaza o
adevarata articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase operculate
si modelate unul pe celalalt, cu o capsula articulara si
legaturi fibroase interfragmentare si adesea cu o cavitate sinoviala.
Aceasta varietate de pseudartroza este rara.
2.Pseudartroza
fibroasa este cea mai
frecventa. Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai
frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul medular
operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut fibros dens si dur,
ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie putin mobil si
impotenta functionala redusa, bolnavul putand,sa mearga cu
pseudartroza.
Alteori,
extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza;
aceasta varietate, din punct de vedere terapeutic, este favorabila.
3.
Pseudartroza
flotanta. Spatiul
interfragmentar este mult mai larg, ajungand la 8—12 cm si este
umplut cu tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate,
eburnificate, cu obliterarea canalului medular.
Pseudartrozele,
in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament, starii
generale a bolnavului si caracterului traumatismului.
=Caracterul
traumatismului. Pierderea
de substanta osoasa produsa
prin traumatismul initial sau prin interventia chirurgicala
=Infectia.
Daca fractura s-a infectat,
consolidarea poate sa esueze ajungand la pseudartroza.
=Necroza.
Traumatismul poate sa
suprime vascuiarizarea unui fragment osos (fractura dubla,
fractura colului femural) si sa intarzie sau sa impiedice
consolidarea .
=Starea
generala a bolnavului. S-a
incriminat altadata sifilisul,
diabetul, malaria, ca
fiind responsabile de instalarea pseudartrozei.
=Greseli
de tratament:
greseli de reducere,;
greseli de imobilizare, prin
imobilizarea insuficienta sau de prea scurta durata; greselilor
de tehnica chirurgicala prin:
lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a
fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR
Obiectivul
principal al tratamentului fracturilor il constituie restabilirea
functiei si, pe cat posibil, si a formei membrului. De aceea
tratamentul trebuie sa realizeze:
Refacerea,
pe cat posibil anatomica, a osului fracturat, prin
reducerea fracturii
si imobilizarea ei
pana la formarea unui calus solid.
Mentinerea
in stare functionala a articulatiilor, muschilor si circulatiei
membrului sau restabilirea cat mai rapida a acestora. Acestea
se realizeaza prin
reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar, compatibil cu
consolidarea fracturii si prin instituirea, cat mai precoce, a unui
tratament de recuperare functionala, prin contractii musculare si
mobilizarea articulara chiar din timpul imobilizarii fracturii.
Metode:
1.
tratamentul ortopedic, fara deschiderea focarului de fractura
2. tratamentul chirurgical.
2. tratamentul chirurgical.
reducerea
fracturii.:
usurata daca contractura musculara este anihilata prin anestezie sau
prin tractiune continua, timp suficient
imobilizarea
ei.:
aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze cel putin o articulatie
deasupra si o alta sub focarul de fractura, evitand astfel
miscarile de rotatie in ax. Membrul trebuie sa fie imobilizat, pe cat
posibil in pozitie functionala, pentru a preveni redorile, atrofia
musculara si osoasa.
PRIMUL
AJUTOR
Prima
etapa este la locul
accidentului:
=>Calmarea
durerii
=>
Degajarea corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot
produce complicatii (exemplu: evitarea flexiei in . .
traumatismele coloanei vertebrale)
=>Refacerea
aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax;
=>Imobilizarea
provizorie, care in aceasta etapa este de cele mai multe ori
improvizata: se utilizeaza mijloace avute la .
indemana (bete, scanduri,
cartoane, usa)
A
doua etapa a primului
ajutor este acordata de persoane specializate
=>Administrarea
unui calmant , eventual pansament (fractura deschisa)
=>Reducerea
aproximativa prin tractiune in ax
=>Imobilizare
provizorie corecta a fracturii
=>Eventuala
seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)
=>Garou
in cazul leziunilor vasculare (ora aplicarii garoului va fi
mentionata pe biletul de trimitere)
TRATAMENTUL
CONSERVATOR : Metoda
ortopedica pura ; Metoda extensiei continue ; Metoda functionala
1)METODA
ORTOPEDICA PURA
intrebuintata in cazul fracturilor stabile sau fara deplasare
=
Se face in trei timpi: reducerea, imobilizarea si reeducarea
functionala.
Timpul
I:
**Reducerea fracturii
deplasate ; **Anestezie adecvata care inlatura durerea si spasmul
;** Reducere .
prin extensie, **Contraextensie si manipulare in
focar ;**Reducerea instrumentala
Timpul
II:
Contentia (imobilizarea)
fracturii se face cu ajutorul aparatului gipsat
Aparatul
gipsat va respecta urmatoarele reguli:
sa fie necaptusit, bine mulat ;sa cuprinda o articulatie deasupra si
alta sub focarul de fractura; sa fie aplicat in pozitie functionala ;
sa lase extremitatile libere
Timpul
III: reeducarea
functionala
2)METODA
EXTENSIEI CONTINUE indicata
in fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive)
=reducerea
se obtine in timp ,
=se
face printr-un sistem compus din brosa si potcoava, cablu, scripeti,
greutati
=contraextensia
se face prin inclinarea patului bolnavului
=
pot fi necesare manipulari in focar cu benzi circulare sau saculeti
cu nisip
• combinarea
extensiei continue cu aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii prin
extensie continua in primele 14-21 zile, .
imobilizarea se va continua cu aparatul
gipsat
3)METODA
TRATAMENTULUI FUNCTIONAL propusa
de Lucas-Championniere
=se
bazeaza pe principiul abandonarii fracturii in scopul salvarii vietii
=
permite mobilizarea bolnavului in absenta tratamentului fracturii
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
=Metoda
de tratament care vizeaza restabilirea continuitatii osului fracturat
(sectionat sau rezecat) cu ajutorul unor materiale biologice sau
metalice poarta numele de osteosinteza
Osteosinteza
ridica trei probleme: indicatia metodei, alegerea materialului de
fixare si tehnica de introducere
Indicatiile
tratamentului chirurgical:
Indicatii
absolute: =Fracturile
ireductibile
=Fracturile
intraarticulare deplasate la adult
=Fracturile
asociate cu leziuni vasculare
Indicatii
relative:= Deplasarile
secundare
=Fracturile
osului bolnav
=Fracturile
cunoscute ca imposibil de tratat cu metode inchise
(antebrat,Monteggia, Galeazzi,col femural)
=Diverse
asocieri fracturare (fracturi etajate, polifracturi)
