ANTIHIPERTENSIVE INHIBITOARE SIMPATICE
PRIN ACTIUNE CENTRALĂ
- aceasta grupă conţine medicamente care acţionează asupra SNC şi determină scăderea tonusului simpaticului periferic, ceea ce duce la scăderea tensiunii arteriale; totodată, scăderea tonusului S periferic determină şi scăderea secreţiei de renină , ducând din nou la scăderea TA
Clonidina – este
un derivat imidazolic , determină scăderea tonusului S periferic.
Intervine şi un mecanism periferic: stimularea rec. 1 adrenergici
presinaptici determină scăderea sintezei de catecolamine în
periferie.Administrată oral , are efect cam la o oră de la
administrare; i.v. are efect mai rapid ( 10 min).Scăderea TA este
precedată de o creştere a valorilor tensionale , datorită faptului
că medicamentul nu este foarte selectiv pentru receptori şi la
concentraţii mari poate să stimuleze şi receptorii 1
postsinaptici prin vasoconstricţie determină acest vârf de
HTA.Durata efectului este variabilă 4-24 h ; diferă de la un
pacient la altul, dar este constantă pentru acelaşi pacient. De
obicei, se testează durata efectului când se incepe
tratamentul.Dacă tratamentul se opreşte brusc după timp
îndelungat, apar fenomene de rebound şi creşte TA la valori mai
mari decât cele de la începutul tratamentului. Fenomenele de
rebound sunt mai puţin importante dacă clonidina se asociază cu
alte antihipertensive.
Reacţii adverse :
uscăciunea gurii, somnolenţă, sedare, constipaţie.
Clonidina este un
antihipertensiv cu eficacitate moderată, folosită în tratamentul
formelor medii şi severe de HTA , adesea în asociaţie cu altele.
Mai este folosită şi în tratamentul urgenţelor hipertensive. Se
administrează oral 0,1-0,3 mg de 2 ori pe zi (se incepe cu doze mici
).
Alfa metildopa -scade
debitul cardiac, micşorează rezistenţa periferică ; fluxul
sanguin renal se menţine.Latenţa este mai lungă (peste 2 ore ) şi
durata de acţiune este mai mare decât cea a Clonidinei (12-24
ore).Este bine suportată. Nu produce fenomene de rebound, iar
reacţiile adverse sunt rare.
REACŢII
ADVERSE:uscăciunea gurii, constipaţie,sedare, somnolenţă,
stare depresivă, fenomene extrapiramidale, fenomene de impotenţă
sexuală la bărbaţi.
Eficacitatea este
moderată. Metil Dopa este indicată la bolnavii cu HTA moderată sau
severă, de obicei în asociaţii ( de ex. cu Furosemid şi
Hidralazină).Se administrează oral câte 250 mg - 2 g pe zi. Nu se
foloseşte în urgenţele hipertensive.
2. Ganglioplegice
Reprezentanţi:
Pentoliniu şi Trimetafan.
EFECTE :
- scad tensiunea foarte
mult, cu pronunţat caracter ortostatic
- scad fluxul plasmatic
sanguin în anumite organe (rinichi, creier , splină)
- antihipertensive
foarte puternice
Frecvenţa mare a
reacţiilor adverse, datorită paraliziei neselective a ggl.
vegetativi şi caracterul brutal al hipotensiunii, cu scăderea
aportului sanguin în anumite teritorii importante, limitează mult
utilizarea terapeutică a lor.Se administrează i.v. cu efect rapid (
1-2 minute) şi durată scăzută a efectului (aproximativ 10 min.).
În tratamentul urgenţelor hipertensive se utilizează în perfuzie
i.v continuă, iar ritmul perfuziei se reglează în funcţie de
tensiunea arterială. Perfuzia se menţine până când un alt
antihipertensiv administrat concomitent începe să acţioneze. Sunt
utilizate pentru realizarea hipotensiunii controlate în timpul unor
intervenţii chirurgicale sângerânde, în urgenţele hipertensive
şi pentru tratamentul edemului pulmonar acut.
CONTRAINDICAŢII
Este contraindicat în
toate situaţiile în care hipotensiunea poate fi dăunătoare şi
trebuie folosit cu multă prudenţă în caz de ateroscleroză,
insuficienţă renală, boli cardiace şi hepatice.
3. Blocantele
terminaţiilor simpatice
GUANETIDINA –
EFECTE
- este un
antihipertensiv foarte intens ; hipotensiunea produsă are pronunţat
caracter ortostatic. Se produce bradicardie, scăderea debitului
cardiac, diminuarea slabă a rezistenţei periferice.
-scade fluxul plasmatic
cerebral şi renal.
Absorbţia digestivă
este incompletă, iar disponibilitatea prezintă variaţii mari de la
o persoană la alta ( 3-30 % din doza administrată). Este
antihipertensiv de rezervă folosit în cazurile de HTA severă sau
când nu avem o altă soluţie. De obicei se asociază cu alte
antihipertensive.
Dozarea este dificilă
datorită absorţiei inegale şi a hipotensiunii ortostatice. Se
începe de la doze mici în mg şi dozele se cresc progresiv în
funcţie de valoarea TA măsurate în ortostatism.
REACŢII ADVERSE
- sunt frecvente :
- ischemie în
teritoriile afectate de ateroscleroză
- lipotimie
- colaps ortostatic
- inhibarea ejaculării
şi diminuarea libidoului
- retenţie hidrosalină
- congestie nazală
- diaree
- bradicardie
CONTRAINDICAŢII
- aritmii
- cardiopatie ischemică
- ateroscleroză
- deficite de pompă
cardiacă
- astm bronşic
- feocromocitom
REZERPINA
(Hiposerpil, Raunervil) - alcaloid din plante de genul Rauwolfia.
Administrat oral efectul
este lent (deci este nevoie de timp pentru a se epuiza rezervele de
catecolamine) - este maxim la aproximativ 2 săptămâni de la prima
administrare şi se menţine timp îndelungat (aproximativ 2
săptămâni după oprirea tratamentului ). Dacă se administrează
doze foarte mari, de ex. 2,5 mg o dată efectul este mai rapid
(aproximativ 1 oră). În cazul injectării i.m. efectul este mai
intens, mai rapid şi mai de scurtă durată.
REACŢII ADVERSE
- uscăciunea gurii
- congestie nazală
- diaree
- sedare, somnolenţă,
depresie
- poate să agraveze
ulcerul gastric sau duodenal ; la câinele de experienţă produce
ulcer.
CONTRAINDICAŢII
- ulcer, colită
ulceroasă
- insuficienţă
cardiacă
- insuficienţă renală
severă
- epilepsie
- sarcină, alăptare.
Se foloseşte în
tratamentul formelor moderate şi severe de HTA în asociaţii cu
alte antihipertensive. În urgenţe hipertensive se administrează
i.m. Dozele obişnuite : 0,25-0,5 mg oral o dată pe zi.
4. Blocante
-adrenergice
TOLAZOLINA şi
FENTOLAMINA
Nu sunt practic
antihipertensive.
Scad TA în feocromocitom
(tumoră secretantă de catecolamine). Efectul este caracteristic,
fiind folosite ca test de diagnostic.
INDICAŢII
- feocromocitom
- în tratamentul HTA
din feocromocitom la bolnavii care nu pot fi operaţi .
- pentru prevenirea
crizelor hipertensive în cursul intervenţiilor chirurgicale din
feocromocitom.
PRAZOSIN
(Minipress) - derivat de chinazolină.
Prazosinul scade TA în
toate cazurile.
REACŢII ADVERSE
- hipotensiune
ortostatică, mai puţin intensă decât cea dată de ganglioplegice
şi Guanetidină; dar, hipotensiunea ortostatică este foarte
importantă la primul contact al pacientului cu medicamentul (fenomen
de primă doză) prima oară se administrează sub
control medical .
- poate provoca fenomene
de incontinenţă urinară mai ales la bărbaţi.
Prazosinul are
eficacitate moderată, dar este mai mare decât a Rezerpinei şi
Clonidinei.Se administrează de regulă în asociaţii, în formele
moderate şi severe. Se începe cu doze mici (0,5 mg) care cresc
progresiv. Doza utilă obişnuită este 5-10 mg/zi. Dacă fenomenele
de hipotensiune se repetă se recomandă administrarea seara la
culcare.
5. Beta blocante
Sunt antihipertensive cu
efect moderat folosite în toate formele de hipretensiune arterială
singure sau în asociaţie cu un diuretic sau alte medicamente
antihipertensive.
REACŢII ADVERSE
- agravarea blocurilor
AV
- decompensarea
insuficienţei cardiace.
- agravarea astmului
bronşic
- arterite sau ishemie
periferică
- tendinţă crescută
la hipoglicemie a bolnavilor diabetici
Sunt considerate
antihipertensive de primă alegere.
ALTE INDICAŢII
- crizele
hipertensive din feocromocitom (în asociaţie cu blocante)
- angină pectorală
- aritmii ectopice
CONTRAINDICAŢII
- astm bronşic
- insuficienţă
cardiacă necontrolată
- bloc AV de grad mare
- bradicardie marcată
- afecţiuni
vasculospastice.
Întreruperea bruscă a
tratamentului poate determina agravarea anginei infarctul miocardic
la bolnavii cu cardiopatie ischemică, aritmii severe.
- ANTIHIPERTENSIVE CARE ACŢIONEAZĂ DIRECT PE FIBRELE MUSCULARE ALE VASELOR
Aceste substanţe scad
tensiunea prin vasodilataţie arteriolară directă.
HIDRALAZINA şi
DIHIDRALAZINA (Hipopresol) sunt compuşi cu structură
hidrazino-ftalazinică. Scad TA prin vasodilataţie. Hipotensiunea
corespunde scăderii rezistenţei vasculare periferice şi se
datorează predominant dilataţiei arteriolare.
Micşorarea TA
declanşează o reacţie simpatică cu tahicardie, creşterea
debitului cardiac şi hipersecreţie de renină. De asemenea, prin
sistemul renină-angiotensină-aldosteron se produce vasoconstricţie
şi reţinere de Na şi apă. Toate aceste reacţii
reflexe nu contracarează complet efectul de scădere a TA, deci pe
ansamblu, TA scade.
Tahicardia reflexă
produsă de administrarea Hidralazinei poate fi importantă (creşte
tendinţa de consum de O2 a miocardului ) şi poate agrava
o cardiopatie ischemică ; putem contracara, însă, tahicardia
reflexă asociind Hidralazină cu blocant. De asemenea, reţinerea
secundară de Na şi apă, poate determina edeme ;
acest fenomen poate fi compensat de asocierea cu diuretice.
De exemplu, asocierea
Hidralazină cu blocant şi diuretic este avantajoasă pentru că:
are efect mai mare faţă de efectele luate separat, asupra TA, iar
în plus, îşi compensează reciproc reacţiile adverse. Acest tip
de asociere rezolvă peste 90% din cazurile de HTA
Fluxul sanguin este
crescut în teritoriile : splanhnic, renal, coronarian şi cerebral.
Mărirea circulaţiei renale este avantajoasă la bolnavii cu
insuficienţă renală.
Administrate oral
hidralazinele au disponibilitate relativ mică (30-50%) datorită
metabolizării la primul pasaj hepatic . Epurarea se face predominant
prin N acetilare ; activitatea enzimei acetilante prezintă variaţii
individuale mari.
Hidralazina se foloseşte
în formele moderate şi severe de HTA. Se începe cu 10 mg de 2 ori
pe zi şi dozele se cresc progresiv până la cel mult 200 mg pe zi ;
administrată oral, efectul apare la 1-2 ore şi durează 6-8 ore.
REACŢII
ADVERSE – sunt relativ frecvente
:
- cefalee (de intensitate moderată şi dispare în timp); uneori este foarte intensă, cu caracter pulsatil, cu aspect migrenoid şi se impune renunţarea la medicament.
- ameţeli, tahicardie, palpitaţii.
- greaţă
- tremor, parestezii
- congestie nazală, lacrimaţie.
- edeme
Dozele mari, administrate
îndelungat pot provoca sindromul lupoid reversibil.
Hidralazina se foloseşte
în asociaţii, foarte rar ca tratament de primă intenţie în
monoterapie.
MINOXIDILUL
este vasodilatator musculotrop mai intens decât Hidralazina . Nu se
foloseşte niciodată singur, deoarece are risc crescut de reţinere
de apă şi Na, şi de agravarea cardiopatiei ischemice. Ca reacţii
adverse, poate produce hipertricoză (probabil datorită
vasodilataţiei şi hrănirii crescute a firului de păr. Se
foloseşte în formele severe de HTA, în diverse asociaţii şi de
obicei înlocuieşte Hidralazina când aceasta s-a dovedit ineficace.
NITROPRUSIATUL
de Na (Nitrofericianura de Na) – are
efect foarte intens prin vasodilataţie directă, cu scăderea
marcată a TA care se asociază întotdeauna cu tahicardie reflexă
intensă.Injectat i.v. are efect rapid (1 minut), iar durata
efectului este scurtă (2-10 minute). Se foloseşte în tratamentul
urgenţelor, în perfuzie i.v. continuă cu debit reglabil care se
menţine până când un alt antihipertensiv îşi face efectul.
REACŢII
ADVERSE :
- tahicardie reflexă care poate agrava cardiopatia ischemică.
- se poate transforma în tiocianaţi (substanţe methemoglobinemiante) astfel încât durata perfuziei nu trebuie să fie foarte lungă.
- dozele mari pot produce confuzie mintală.
DIAZOXIDUL
se aseamănă cu diureticele tiazidice. Injectat i.v. in bolus scade
TA foarte repede (1 minut), iar durata efectului este variabilă. În
primele 30 de min. hipotensiunea are caracter ortostatic
pronunţat.Acţiunea antihipertensivă se datorează dilataţiei
arteriolare .
REACŢII ADVERSE
- tahicardie reflexă cu agravarea cardiopatiei ischemice.
- hipotensiune arterială mult prea severă.
- are proprietăţi hiperglicemiante (inhibă secreţia de insulină) fiind contraindicată la diabetici.
Diazoxidul se foloseşte
în crize hipertensive sau HTA de mare gravitate.
III. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Vasodilataţia
produsă este datorată blocării pătrunderii ionilor de Ca în
celulele musculare netede ale arteriolelor, determinând relaxarea
fibrelor musculare.
Există 3 categorii de
medicamente :
- Dihidropiridine – grupa Nifedipinelor : Nifedipina, Nisalitina
Au acţiune intensă
asupra vaselor şi practic nu acţionează asupra cordului
- Grupa VERAPAMILULUI – au structură fenil-alchil-aminică ; au acţiune intensă asupra cordului şi scăzută asupra vaselor. Exemple : Verapamil, Tiopamil, Galapamil.
- Grupa DILTIAZEMULUI – au structură benzotiazepinică.
Diltiazemul –
acţionează atât pe cord (are efect mai slab decât Verapamilul)
cât şi pe vase (efect mai slab decât Nifedipina).
Blocantele
canalelor de Ca sunt antihipertensive real eficace.Grupa
Nifedipinelor este cea mai rar folosită . Dihiroxipiridinele au mai
puţine reacţii adverse şi nu produc bradicardie excesivă, nu
produc bloc AV, nu decompensează insuficienţa cardiacă, pot
provoca o uşoară tahicardie reflexă.Nifedipina sublingual
are efect în 20 min. iar oral, la 1 oră de la administrare. Durata
efectului este de aproximativ 8 ore se administrează de 3 ori pe
zi. Se foloseşte ca tratament de primă intenţie în forme moderate
şi severe, ca monoterapie sau în asociaţii.
IV. DIURETICELE
Acţionează prin
eliminarea de Na şi apă din organism, scad volemia şi implicit TA.
Na este un factor important în patologia HTA. Scăderea
concentraţiei Na din organism determină întotdeauna scăderea TA.
Medicamentele care scad
Na din organism au efect în timp la 1-2 săptămâni de la începutul
tratamentului.Se administrează de obicei discontinuu , cel mai
frecvent de 2 ori pe săptămână.Sunt larg folosite , ca medicaţie
de început , în formele uşoare de HTA şi în asociaţie cu
celelalte antihipertensive în formele moderate şi severe.
Hidroclorotiazida( Nefrix
)- se administrează oral , 25 mg de 1-2 ori pe zi
REACŢII
ADVERSE : scăderea kaliemiei ,
hiperuricemie , hiperglicemie, hiperlipoproteinemie.Trebuie evitată
la bolnavii cu gută şi la diabetici.
Furosemid- este util si
la pacienţii cu insuficienţă renală; injectat i.v. este folosit
în urgenţe .
Spironolactona- diuretic
antialdosteronic , este util la pacienţii la care hidroclorotiazida
nu poate fi administrată.
V. ANTIANGIOTENSINELE
A. INHIBITORII ENZIMELOR DE CONVERSIE (IEC)
IEC scad producţia de
angiotensină II şi deci, scad tensiunea
arterială.
CAPTOPRILUL
– este un derivat de prolină.În afara scăderii presiunii
arteriale, Captoprilul administrat la hipertensivi favorizează
regresia hipertrofiei ventriculare stângi. Fluxul sanguin renal este
crescut, fenomen util atât în HTA cât şi la diabetici, unde
Captoprilul poate diminua proteinuria şi alte tulburări ale
funcţiei renale.Captoprilul este un antihipertensiv eficace utilizat
atât în monoterapie, ca medicament de primă alegere, cât şi în
asociaţii. Se începe cu doze mici, care se cresc progresiv.
REACŢII
ADVERSE
- uneori, scădere excesivă a TA ; fenomenul este favorizat de deficitul de Na, de aceea, administrarea diureticelor trebuie evitată la începutul tratamentului.
- tuse şi edem angioneurotic (atribuite bradikininei)
- hiperkaliemie (nu se asociază cu spironolactonă, nu se suplimentează K).
- rareori, leucopenie, chiar agranulocitoză (favorizată de doze mari şi de insuficienţă renală), şi afectarea rinichiului.
ENALAPRIL
– este un alt inhibitor al enzimei de conversie, bine suportat şi
cu efect mai durabil.
B. ANTAGONIŞTI AI ANGIOTENSINEI II
SARALAZINA
–introdusă în perfuzie i.v. scade HTA ; se foloseşte în scop
diagnostic.
LOSARTANUL
(CozaarAre proprietăţi antihipertensive asemănătoare
Captoprilului. Spre deosebire de IEC, nu provoacă tuse şi edem
angioneurotic.
