5.
PNEUMOPATIILE ACUTE
Pneumopatiile
acute sunt afecţiuni inflamatorii pulmonare, provcate de diverşi
agenţi patogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate
din punct de vedere anatomic printr-un exsudat alveolar şi mai rar
interstitial, iar clinic, printr-un sindrom de condensare cu debut
acut.
Clinic
şi etiologic, se deosebesc: pneumopatii bacteriene, care cuprind
pneumonia pneumococică, bronhopneumonia şi alte pneumonii
bacteriene; pneumonii atipice, care sunt nebacteriene şi includ
pneumopatii virotice şi pneumopatii de altă natură.
5.1
PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ (PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ)
Definiție:
pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară este o
pneumopatie
acută,
provocată de penumococ, care afectează un lob, debutează acut şi
are evoluţie ciclică.
Etiopatogenie:
boala este provocată de pneumococ, care poate fi găsit frecvent la
indivizi sănătoşi, ca saprofit, în cavitatea bucală şi în
faringe. La bolnavi se găseşte la nivelul plămânului şi în
spută. Boala apare mai frecvent la bărbaţi, în special iarna.
Cauzele
favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseala fizică
sau psihică, unele boli cronice ca insuficienţa cardiacă, ciroza,
diabetul zaharat. Se pare că mucoasa căilor aeriene
superioare, ar
avea o imunitate naturală faţă de pneumococ. Probabil că unele
infecţii virotice ale căilor aeriene, micşorează această
rezistenţă. De altfel, pneumonia este aproape totdeauna secundară
unei gripe, corize, laringite etc.
Anatomia
patologică arată o localizare predilectă pentru lobii inferiori şi
plămânul drept. Boala debutează printr-un stadiu de congestie
alveolară, urmat de stadiul aşa-numitei "hepatizaţii roşii",
regiunea afectată fiind asemănătoare ficatului, iar alveolele
fiind pline cu un exsudat format din fibrină, leucocite şi hematii.
Dacă boala se vindecă, exsudatul se resoarbe, iar dacă se
agravează, poate apărea transformarea purulentă, aspectul fiind
denumit "hepatizaţie cenuşie" .
Simptomatologie:
boala
apare la individ în plină sănătate. în zilele premergătoare
există
adeseori
o discretă infecţie rinofaringiană, cu astenie şi cefalee,
sensibilitate la frig. Debutul este brutal, putând fi bine precizat
de bolnav, datorită frisonului unic, intens, generalizat, durând
1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datorat
interesării pleurei parietale şi ascensiunii febrile bruşte până
la 40°. în perioada de stare,
care
se instalează la câteva ore după debut, faţa devine vultuoasă,
adică roşie, congestionată, mai intens pe partea bolnavă, cu buze
uşor cianotice şi vezicule de herpes în jurul buzelor şi uneori
al nărilor. Tusea este chinuitoare şi uscată la început, apoi cu
expec-toraţie roşie-ruginie, vâscoasă şi aderentă. Apare
dispneea (30 - 40 de respiraţii/min.). Examenul fizic pune în
evidenţă, începând din ziua a doua, un sindrom de condensare
pulmonară (vibraţii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante
şi suflu tubar).
Temperatura
se menţine "în platou", însoţită de transpiraţii
abundente, cu inapetenţă şi sete vie. Limba este albă, saburală,
uscată şi arsă în formele grave; urinele sunt rare, reduse şi
închise la culoare. Examenul sângelui evidenţiază hiperfibrinemie
(6-7 g), leucocitoză cu polinucleoză şi
24
viteză
de sedimentare mult accelerată. Examenul citobacteriologic al sputei
pune în evidenţă pneumococul. Examenul radiologic confirmă
diagnosticul clinic, indicând o opacitate cu topografie lobală sau
segmentară, uneori triunghiulară, cu vârful în hil.
Evoluţie:
înaintea
descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic şi
evoluţia,
perioada
de stare dura 7-9 zile, după care apărea criza, precedată de o
agravare a stării generale, cu delir şi creştere a temperaturii.
Criza marca vindecarea bolnavului, se instala în câteva ore şi
cuprindea o criză termică (temperatura coborând chiar sub 37°),
sudorală (transpiraţie abundentă), urinară (poliurie) şi
sanguină (revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea
antibioticelor,
încă
din ziua a doua, temperatura revine la 37°, fără influenţarea
semnelor fizice şi radiologice. Criza apare tot în ziua a noua, dar
este numai urinară. După criză, semnele fizice mai durează câteva
zile, în timp ce semnele radiologice pot persista mult timp.
Complicaţii:
pleurezie
serofibrinoasă, care poate apărea fie în cursul evoluţiei bolii
(parapneumonică),
fie după criză (metapneumonică); pleurezie purulentă, abces sau
gangrena pulmonară; complicaţii cardiovasculare (fibrilaţie
atrială, colaps, edem pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite,
peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicaţiile afectează în
special bolnavii vârstnici, debilitaţi sau cu boli preexistente.
Prognosticul
în general este bun, dar este influenţat totuşi de vârstă,
teren, complicaţii şi virulenţa germenului.
Diagnosticul
este uşor de pus în formele tipice, după debutul brutal cu frison,
junghi toracic şi febră mare, sindromul de condensare şi imaginea
radiologică. Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de
tuberculoză pulmonară sau de neoplasm, în pneumoniile care se
repetă, mai ales în acelaşi segment pulmonar, trebuie să se caute
un neoplasm bronşic sau o supuraţie pulmonară cronică.
Forme
clinice.
Pneumonia copilului se caracterizează adeseori prin junghi abdominal
şi
vărsături,
simulând o urgenţă abdominală.
Pneumonia
bătrânului este gravă, semnele sunt discrete, febra redusă,
dominând apatia şi inapetenţă.
Pneumonia
indivizilor taraţi, debilitaţi de boli preexistente, este de
asemenea gravă. Astfel, alcoolicii fac frecvente crize de delirium
tremens, diabeticii comă, ciroticii icter grav, nefriticii comă
uremică.
Pneumonia
mixtă, este o pneumonie virală suprainfectată bacterian.
Congestiile
pulmonare sunt sindroame clinice asemănătoare pneumoniei
pneumococice şi reprezintă forme clinice, în care procesul
inflamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolară). De
aceea, se mai numesc şi "pneumonii abortive". Congestiile
pulmonare reprezintă astăzi, când frecvenţa pneumoniei în forma
tipică a scăzut mult, cele mai întâlnite peumonii acute
bacteriene. Se cunosc mai multe forme:
Congestia
pulmonară propriu-zisă, care este de fapt o "pneumonie
abortivă", provocată de pneumococ, cu debut mai puţin brutal
decât al pneumoniei, cu temperatură moderată, simptomatologie
ştearsă şi sindrom de condensare uneori absent.
Congestia
pleuro-pulmonară este o pneumonie uşoară, cu participare pleurală.
Corticopleuritele prezintă semne discrete de pneumonie şi pleurită.
Tratamentul
este
igieno-dietetic, etiologic şi simptomatic.
Tratamentul
igieno-dietetic: repaus la pat în perioada febrilă şi încă 6-l0
zile după defervescenţă, într-o cameră luminoasă, bine
aerisită, la o temperatură potrivită (20°); regim hidro-zaharat,
bogat în vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte.
Progresiv, se va trece la regimul lacto-făinos-zaharat şi apoi la o
alimentaţie mai substanţială. În timpul perioadei febrile, se va
asigura hidratarea suficientă a bolnavului. O atenţie deosebită se
va acorda igienei bucale, prin
25
îndepărtarea
reziduurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxată -
şi igienei tegumentelor - prin spălare cu apă caldă şi fricţiuni
cu alcool mentolat.
Tratamentul
etiologic se adresează agentului cauzal, în speţă penumococului,
care este sensibil la Penicilină, Ampicilina, Tetraciclină,
Eritromicină şi Seprtrin (Biseptol). Tratamentul trebuie
individualizat în funcţie de forma clinică şi sensibilitatea la
antibiotice. Când nu există date pentru stabilirea diagnosticului
etiologic, se începe tratamentul cu Tetraciclină (2,5 - 4 g/zi,
oral, în 4 prize, timp de 6 - 8 zile), care este activă faţă de
majoritatea agenţilor patogeni. în aceste cazuri, se poate utiliza
şi Ampicilina (oral, 2-4 g/zi, timp de 8 - 10 zile) sau Septrin
(Biseptol) - amestec de trimetoprim şi sulfametoxazol (4
comprimate/zi, oral, în 2 prize, timp de 4 - 8 zile). Penicilina G
este antibioticul de elecţie, deoarece nu există tulpini de
pneumococ rezistente la Penicilină (1
600
000 - 6 000 000 u.i./zi, i.m. la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile,
continuându-se administrarea încă 72 de ore după defervescenţă;
la bătrâni şi bolnavi taraţi, se mai continuă câteva zile).
Bolnavilor alergici la Penicilină, li se administrează Eritromicină
(2-3 g/zi, în 4 prize, timp de 4 - 8 zile),Tetraciclină, Doxicilină
sau Septrin. Sulfamidele, deşi active, sunt mai puţin utilizate. în
cazuri severe se pot asocia două antibiotice sinergice. Nu se
administrează Streptomicina, fiind mai puţin activă şi putând
selecţiona mutante rezistente şi masca o tuberculoză.
Tratamentul
simptomatic. Febra se combate numai în caz de hipertermie, cu
comprese umede alcoolizate. De obicei febra cedează uşor la
tratamentul etiologic. Junghiul toracic se combate cu antinevralgice,
Algocalmin. Agitaţia, delirul şi insomnia se corectează cu
barbiturice, Cloralhidrat (2-3 g/24 de ore) şi Bromoval. În caz de
cianoză şi dispnee se administrează oxigen. Tusea se combate cu
Calmotusin, Tusomag şi Codenal. La vârstnici şi taraţi se
administrează cardiotonice sau analeptice cardiorespiratorii.
5.2
BRONHOPNEUMONIA
Definiţie:
bronhopneumonia este o afecţiune pulmonară acută, frecventă la
bătrâni, indivizi
taraţi
şi copii şi cu mai multe focare diseminate în ambii plămâni.
Etiopatogenia
este
variată, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofiţi ai
căilor
respiratorii
- pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul Friedlănder -,
care acţionează separat sau asociaţi. Apare de obicei la copii,
bătrâni, bolnavi cronici, cu insuficienţă cardiacă, hepatite
cronice, diabet zaharat, nefrită cronică, supuraţii cronice,
neoplazii diverse etc. De cele mai mutle ori, un germene iniţial -
cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei, al
tusei convulsive etc.) - declanşează boala pe care se grefează
bacterii de suprainfecţie (pneumococ, streptococ etc.), care-i
conferă caracterul specific. Boala, iniţial virotică, scade
forţele de apărare ale organismului şi exacerbează flora
saprofită. Infecţia este favorizată de frig, umiditate,
denutriţie, alcoolism, deformări toracice, boli cronice etc.
Anatomia
patologică arată leziuni lobulare multiple, având în centru o
bronhie, răspândite în ambii plămâni, separate de plaje de
parenchim pulmonar normal. Leziunile confluează uneori (se unesc),
ocupând aproape un lob, ca în pneumonie.
Simptomatologie:
debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiind
caracterizat prin
febră
(care creşte progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi),
dispnee cu caracter polipneic, tuse uscată chinuitoare, astenie şi
adinamie pronunţată. În perioada de stare, care apare de obicei
încă
din ziua a doua, starea generală se alterează, astenia şi adinamia
sunt extreme, uneori apar agitaţie şi delir. Febra se menţine
ridicată, dar neregulată, oscilantă.
Dispneea
este fenomenul dominant. Este polipneică, uneori ducând la asfixie.
Tusea se însoţeşte de expectorație mucopurulentă, uneori striată
de sânge. Apare cianoza feţei şi a extremităţilor, iar pulsul
este mic şi tahicardic. Două elemente frapează în evoluţia
26
bronhopneumoniei:
variabilitatea simptomelor prezentate - care se schimbă de la o zi
la alta, în raport cu resorbţia unui infiltrat şi apariţia altuia
- şi discordanţa dintre starea generală gravă a bolnavului şi
absenţa sau discreţia semnelor fizice, constând de obicei în
raluri bronşice sau suberepitate diseminate în ambii plămâni.
Examenul sputei şi al sângelui arată modificări similare cu cele
din pneumonie. Examenul radiologic indică umbre multiple, cu
contururi difuze de dimensiuni reduse, în cele două câmpuri
pulmonare.
Evoluţia
este variabilă, dar mai îndelungată şi mai gravă decât a
pneumoniei, putând dura mai multe săptămâni. Sub influenţa
tratamentului, febra scade progresiv.
Formele
clinice sunt
numeroase, citând ca mai importante:
Forma
supraacută, cu stare generală foarte alterată, dispnee cu asfixie,
cianoză intensă, febră mare şi frecvent fenomene de encefalită.
Evoluţia duce deseori la moarte.
Bronhopneumonia
bătrânilor, cu aspect subacut, creştere moderată a temperaturii
şi expectorație mucopurulentă sau hemoptoică. Boala continuă să
fie una dintre cele mai frecvente cauze de deces la persoanele în
vârstă.
Diagnosticul
este sugerat de debutul mai puţin brusc, afectarea severă a stării
generale şi de semnele fizice reduse.
Tratamentul
(igienodietetic
şi simptomatic) este asemănător aceluia din pneumonie.
Tratamentul
etiologic, antiinfecţios, variază după agentul patogen. În
infecţiile cu penumococ şi streptococ (β-hemolitic -
Penicilina G, Ampicilina, Tetraciclină, Eritromicină, Septrin,
Cefaloridină. În infecţiile cu Str. viridans, pe lângă
antibioticele enumerate, este activă şi Streptomicina (1 g/zi, în
2 prize, la 6 ore). În infecţiile cu stafilococ, antibiograma este
obligatorie, evoluţia este gravă, neprevizibilă, cu abcese şi
empieme. Se începe tratamentul cu Penicilină (12 - 24 milioane
u.i./24 de ore) şi se continuă după sosirea antibiogramei cu
antibioticele la care germenul este sensibil: Penicilină,
Ampicilina, Eritromicină sau mai ales, Oxacilină (3-6 g/zi, oral
timp de 10 - 30 de zile), Meticilină (4 -l2 g i.m., 10 - 30 de
zile), Kanamicină sulfat (1 g/zi, în 2 prize la 6 ore, timp de 10 -
15 zile), Rifampicină sau Novobiocină. în cazurile deosebit de
grave se foloseşte tripla asociere: Penicilină G + Meticilină
(sau Oxacilină) + Kanamicină sulfat. În infecţiile cu
Haemophilus, se administrează, timp de 8 - 10 zile, pe
cale orală, Ampicilina (antibiotic de elecţie), Cloramfenicol,
Eritromicină sau Tetraciclină. În infecţiile cu bacili
Friedlănder, antibiograma este obligatorie, iar evoluţia gravă,
prelungită, frecvent cu apariţia de abcese pulmonare. Se
administrează timp de 10 - 20 de zile Streptomicina (1 g/zi),
Kanamicină sulfat (1 g/zi) sau Gentamycin (120 - 240 mg/zi), uneori
Septrin, Colistină, Cefaloridină. Alteori, se asociază
Streptomicină cu Tetraciclină. În practică, frecvent nu se poate
izola germenul. De aceea tratamentul se începe cu Penicilină G (1
600 000 - 3 200 000 u./zi) sau cu Ampicilina (3 g/zi). În formele
severe se prescrie asocierea Penicilină + Kanamicină sulfat
(1 g/zi). Dacă ameliorarea nu survine în 3 - 4 zile, tratamentul
va fi schimbat. După ce se elimină posibilitatea unei tuberculoze,
a unui neoplasm bronşic sau empiem toracic, se
administrează asocierea Oxacilină (4 g/zi) + Gentamycin (240
mg/zi). Se mai poate folosi asocierea Meticilină (6 g/zi) sau
Cloxacilină (4 g/zi) + Kanamicină sulfat (1 g/zi) sau Colistină (8
000 000 u./zi.). În lipsa acestora se asociază Solvocilin sau
Reverin (1,2 g/zi) + Kanamicină sulfat, sau Streptomicină (1 g/zi)
sau Cloramfenicol (3 g/zi) + Kanamicină sulfat sau Streptomicină (1
g/zi). La bătrâni se administrează de la început aceste asocieri:
Penicilină G + Kanamicină sulfat (sau streptomicină), Ampicilina
sau Tetraciclină injectabilă (Reverin, Solvocilin). Dacă nu
se obţin rezultate în 4 - 5 zile, se administrează
asocierea: Oxacilină + Genamycin; în cazuri uşoare - Eritromicină
(3 g/zi) sau Septrin (2 g/zi). În toate situaţiile durata
tratamentului va fi de cel puţin 7 zile (10 - 14 zile).
Bronhopneumoniile de suprainfecţie cu piocianic - formă foarte
gravă - se tratează cu asocierea
Carbenicilină
(12 g/zi) + Gentamycin (24 mg/zi, timp de 7 - 14 zile, sau Colistină
+ Polimixină B.
27
5.3
ALTE PNEUMONII BACTERIENE
Pe
lângă penumopatiile penumococice, se întâlnesc şi penumonii
bacteriene cu sta-fîlococ, streptococ, bacii Friedlănder. Aceste
pneumonii au câteva caractere comune: sunt secundare, apărând ca o
complicaţie a unei prime boli; bacteriile ajung la plămâni
adeseori pe cale hematogenă, pornind de la alte focare de infecţie;
forma pneumopatiei este de obicei de tip bronhopneumonie.
Pneumonia
streptococică este
o bronhopneumonie, secundară unei boli virotice (gripă,
rujeolă)
sau unei infecţii streptococice (amigdalită, erizipel, scarlatina).
Debutul este insidios, febra remitentă, semnele fizice discrete.
Caracteristică este apariţia precoce a unui revărsat pleural,
deseori hemoragic, care are tendinţa să se transforme în pleurezie
purulentă.
Tratamentul
este cel prezentat la "Bronhopneumonie".
Pneumonia
stafilococică este
o bronhopneumonie care complică uneori gripa sau rujeola.
Alteori,
apare secundar unei stafîlococii cutanate, osoase sau septicemiilor
cu stafilococ. Există forme uşoare, dar şi forme foarte severe. În
general domină dispneea, cia-noza, sputele mucopurulente
galbene-verzui. Pot apărea în evoluţia bolii infecţii
metastatice, abcese sau pleurezii purulente. Gravitatea constă şi
în posibilitate unei infecţii cu stafilococ de spital, rezistent la
majoritate antibioticelor.
Tratamentul
este cel prezentat la "Bronhopneumonie".
Pneumonia
cu bacili Friedlănder este
mai rar întâlnită, prezentându-se fie ca o pneumonie,
fie
ca o bronhopneumonie. Apare de obicei la bătrâni, alcoolici şi
bolnavi taraţi. Uneori se observă penumonii migrante, trecând de
la un lob la altul. Sputele sunt adesea hemoptoice, cianoza şi
dispneea intense, leucopenia obişnuită. Tendinţa la cronicizare,
apariţia frecventă a complicaţiilor supurative (abcese,
bronşiectazie, empiem plural) şi evoluţia severă conferă bolii
un prognostic rezervat.
Tratamentul
a fost prezentat la "Bronhopneumonie".
5.4
PNEUMOPATII ATIPICE
Definiţie:
pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare
inflamatoare,
datorite
unor virusuri.
Etiopatogenie:
cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal (pneumopatia
gripală),
virusul
ornitozei (pneumopatia din ornitoză, a cărei sursă de infecţie
este reprezentată de diferite păsări, porumbei, găini, papagali),
adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovirusuri), virusul care dă
pneumonia atipică virotică primară (virus necunoscut); agenul
Eaton febra "Q" (pneumopatia din febra "Q",
provocată de Rickettsia burnettii).
Anatomia
patologică arată o inflamaţie alveolară, dar în special leziuni
interstiţiale. Simptomatologie:
debutul
este excepţional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscată,
chinuitoare,
însoţită mai târziu de expectoraţie mucoasă, uneori striată cu
sânge, febră (3 8 - 39°) , cefalee frecventă şi astenie. În
perioada de stare apar tusea, supărătoare şi tenace, însoţită
de expectoraţie mucoasă şi uneori de vagi dureri toracice, febră
neregulată cu frisoane şi transpiraţii, astenie şi cefalee
pronunţate, facies palid. Semnele fizice sunt absente sau foarte
discrete. Semnele radiologice sunt nete, în vădit contrast cu
tabloul clinic discret. Cea mai caracteristică imagine este umbra
hilară, care se întinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene,
spre baze sau clavicule.
28
Semnele
biologice constau în leucopenie, uneori cu mononucleoză (adeseori
leucocitele prezintă valori normale sau chiar uşor crescute),
viteza de sedimentare uneori crescută, reacţii specifice virozelor
(gripa, febra "Q" etc.).
Evoluţia
este benignă, dar convalescenţa lentă: temperatura coboară la
normal în 10 -l5 zile, semnele radiologice persistând câteva
săptămâni, iar astenia un timp îndelungat.
Complicaţiile
se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) şi
suprainfecţii bacteriene, realizând o pneumonie mixtă.
Diagnosticul
se bazează pe debutul insidios, cu febră şi tuse iritativă
persistentă, semne fizice discrete şi imagine radiologică
particulară.
Tratamentul
igienodietetic
şi simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii.
Antibioterapia
se recomandă în suprainfecţii bacteriene. (Tetraciclină sau
Septrin). Pneumonia gripală răspunde la tratamentul cu chinină,
Acid acetilsalicilic şi Vit. C. Administrarea Polidinului (Omnadin)
este controversată. În pneumoniile din ornitoză (gravitate
variată, uneori cazuri mortale), sunt eficiente tetracilinele,
Streptomicina şi Septrinul; în febra "Q" (deseori se
vindecă spontan) - tetracilinele şi Cloramfenicolul; în micoplasme
(agentul Eaton) care adeseori se vindecă spontan - Eritromicina şi
Tetraciclină. Tetraciclină sau Septrinul influenţează nu numai
suprainfecţia, dar şi procesul interstitial (micoplasme,
rickettsii).
