4.
ASTMUL BRONŞIC
Astmul
bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonr se intrică şi
constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă
nespecifică. Astfel, bronşita cronică se poate complica cu
fenomene obstructive şi alergice, apărând bronşita astmatiformă.
Astmul, ca şi bronşita, determină frecvent modificări
emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbrăcând aspectul de
bronşită astmatică. Aceasta din urmă este precedată,
întotdeauna, de crize astmatice, în timp ce în bronşita
astmatiformă dispneea paroxistică apare după o îndelungată
perioadă de evoluţie a unei bronşite.
Anatomia
patologică relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule
calciforme numeroase şi muşchii netezi hipertrofiaţi.
Etiopatogenie:
astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată
viaţa
(bolnavul
se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată,
discontinuă, capricioasă. Are
substrat
alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul
atopic) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică).
Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei
predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită
la alergene (antigene). Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul,
praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii
atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau
medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona,
unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispuşi
(atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă
selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în special la
nivelul mucoaselor, deci şi al bronhiilor. La recontactul cu
alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică - declanşează
reacţia alergică (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori
chimici bronhoconstrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină)
şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Al
doilea factor esenţial pentru astm, este hipersensibilitatea
bronşică faţă de doze minime de mediatori chimici, incapabili la
individul normal să provoace criza de astm (boală a
betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu
bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii
chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai de
alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali,
climaterici, reflexi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales
noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).
Simptome:
la
început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu
intervale libere;
mai
târziu, în intervalele dintre c
rize, apar semnele bronşitei
cronice şi ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de
obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie;
alteori este anunţată de prodroame (strănut, lăcrimare, prurit al
pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxistă, bradipneică, cu
expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat
sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De obicei stă în
poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini,
ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente. în timpul
crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată; la percuţie
- exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în
special sibilante, diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare
tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor se face
cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată
în eozinofile (uneori eozinofilie şi în sânge), cristale
Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt
pozitive. Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau
sub influenţa tratamentului. Există şi manifestări echivalente:
tusea spasmodică, coriza spasmodică "febra de fin",
rinita alergică, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.
Evoluţie
şi complicaţii:
evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma pură
apare
la
copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori, accesele
devin frecvente, subintrante sau se instalează starea de rău
astmatic. Cu timpul, apar complicaţii: infecţii bronhopulmonare
(bronşite cronice, dilataţii bronşice, pneumopatii), emfizem
pulmonar, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic.
Forme
clinice:
se deosebesc astmul bronşic pur, care apare la tineri, cu
echivalente
alergice,
cu interval liber între crize şi astmul bronşic complicat (impur),
în care crizele apar pe fondul unor modificări permanente (de
obicei bronşita astmatică).
Se
mai descriu astmul bronşic extrinsec (alergic pur), care apare la
tineri cu antecedente alergice familiale, interval liber între
crize, în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli pulmonare
preexistene, cu teste cutanate şi de provocare pozitive (40% din
cazurile de astm bronşic), şi astmul bronşic intrinsec, care apare
după 40 de ani, cu puţine intervale libere, de obicei ivindu-se în
timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă
şi factori infecţioşi (bronşite cronice etc.).
În
funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc asmul cu crize
rare şi de intensitate
redusă,
astmul cu dispnee paroxistică, astmul cu dispnee continuă şi
starea de rău astmatic.
Starea
de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, subintrante,
durând peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fără
tuse şi expectoraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps
vascular, somnolenţă până la comă. Apare după administrarea în
exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee,
barbiturice, suprimarea bruscă a corticoterapiei, suprainfecţie
bronşică.
Diagnosticul
pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii prezentate.
Trebuie ţinut seama şi de echivalentele alergice, testele cutanate
şi de provocare.
Diagnosticul
diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee
inspiratorie şi polipneică, anamneză şi semne cardiace de
insuficienţă cardiacă stângă), dispneea faringiană (tiraj,
cornaj), bronşita astmatiformă (episoade bronşitice care premerg
cu ani, dispneea paroxistică), dipneea nevrotică (senzaţia de
lipsă de aer nu are corespondent obiectiv).
Prognosticul
de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
Tratament:
astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi
proceduri, în general
tratamentul
a fost expus la bronşita cronică. Şi în această afecţiune
măsurile preventive sunt foarte importante. Prima acţiune vizează
combaterea fumatului şi propaganda antitabacică. Evitarea
atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o
altă măsură. Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii,
impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul
rând, aglomeraţiilor în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia
recidivelor bronşitice, în astmul bronşic intricat se realizează
cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V. S-au încercat şi
eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă s-au
obţinut rezultate bune în lunile de iarnă. Tratamenul cu aerosoli
(Inhaloterapia), este indispensabil în anumite forme. Se practică
2-4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar, fără a abuza.
Metoda comportă şi anumite riscuri, în special inhalarea de
diferiţi germeni, ceea ce impune folosirea strict personală şi
păstrarea în stare de sterilitate a aparatului.
Principalele
droguri folosite sunt şi aici betaadrenergicele, anticolinergicele
şi derivaţii metilxantinei.
Betaadrenergicele
sunt derivaţi ai adrenalinei care din cauza efectelor secundare (ca
şi efedrina), nu mai este utilizată astăzi. Din generaţia a doua
se folosesc Izoprenalina (Aludrin) şi
Orciprenalina
(Alupent, Astmopent).
Superiori acestora
sunt derivaţii din
generaţia a treia:
Terbutalinul
(Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin şi
Sultanol). Sunt folosiţi cu precădere în aerosoli dozaţi. Dozajul
corect (4x2 inhalaţii/zi) este practic lipsit de efecte adverse
cardiovasculare. Sub formă de spray dozat, sunt de întrebuinţare
curentă. S-a încercat şi prepararea tabletelor de Orciprenalina,
Salbutamol şi Terbutalină, cu doză totală pe zi între 10-60 mg.
Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacţii
adverse după supradozaj, pot apare tremurături, nervozitate,
palpitaţii, tahicardie şi creşterea debitului cardiac şi a
tensiunii arteriale. Acest manifestări dispar spontan prin reducerea
dozei.
Dintre
anticolinergice, cap de serie este atropină, astăzi foarte puţin
întrebuinţată din cauza tulburărilor provocate. În practică s-a
impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale
atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor. Asocierea
Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizează
efecte sinergice superioare, fiecărui preparat în parte.
Dintre
Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi
Aminofilina. Au slabă acţiune pe cale orală şi mai bună pe cale
i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor
şi anticolinergicelor.
Enumerăm
în continuare diferite preparate şi metode folosite în tratamentul
astmului bronşic. Dintre acestea Prostaglandinele prezintă numai un
interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) deşi nu
este bronhodilatator se bucură de un mare credit mai ales ca
măsură
preventivă. Se administrează înaintea expunerii la alergenul
cauzal, cu turboinhalatorul de mână (spinhaler), 4 capsule/zi (20
mg/capsulă) la 4 - 6 ore, sau sub formă de soluţie pentru
aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv şi este
administrat oral, 1 mg dimineaţa şi seara.
Dintre
alte metode şi proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronşitei
cronice enumerăm: hidratarea corectă a bolnavului, kineziterapia
(cultura fizică terapeutică, gimnastica respiratorie), terapia
ocupaţională, cura balneară (în special Govora), Speleoterapia
(practicată în salin), climatoterapia şi mai ales
hiposensibilizarea specifică (Imunoterapia). Se folosesc unele
preparate retard (antigen şi hidroxid de aluminiu) în injecţii
s.c. la început 3 zile, apoi săptămânal şi în final la trei
săptămâni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune.
Se administrează pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescânde,
din alergenul cauzal (polenuri, praf de cameră, fungi, unii alergeni
profesionali ca: făina, praful de cereale, peri de animale).
Drenajul postural, ventilaţia mecanică şi dezobstruarea bronşică
sunt folosite în anumite bronşiectazii, supuraţii bronşice
secundare şi în general în cazuri speciale.
Corticoterapia
este tratamentul cel mai eficace, dar datorită riscurilor rămâne o
terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi (5 mg);
Superprednol, tot 1 tabletă/zi
(0,5
mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg
la 7 - 15 zile), sub protecţie de alcaline, calicu, K. In
tratamentul corticoterapic, doza totală trebuie administrată
dimineaţa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3
zile) şi corticoterapia-retard sau în aerosoli. în general,
coticoterapia trebuie rezervată formelor grave; tratamentul continuu
se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) -
tratament de atac; 5 mg/zi - de
întreţinere.
Antibiotice
(se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă
Oxacilina, Cloxa-cilina, Tetraciclină, în prezenţa semnelor de
infecţie (după schema de la "Bronşita cronică");
expectorante şi mucolitice (Ambroxol, Mucosolvon) - în crize şi
suprainfecţie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - în
crizele cu polipnee.
Măsurile
profilactice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului
alergizant, a substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool etc.
Tratamentul
unor forme particulare
Crize
rare şi de intensitate redusă: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori,
simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) în pulverizaţii.
Astmul
cu dispnee paroxistică: simpaticomimeticele trebuie evitate,
pericolul de abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate
dispneea, dar nu previne crizele; desensibilizarea specifică este
obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile şi sedativele
minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de
cursă lungă, dar este necesară când celelalte droguri s-au
dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de întreţinere - 5
mg).
Astmul
cu dispnee continuă: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar
Miofilinul ineficace; desensibilizarea speicfică dă rezultate
îndoielnice; corticoterapia rămâne medicaţia de elecţie putând
sista crizele în 24 de ore. Se foloseşte metoda dozelor minime;
dacă la 5 mg rezultatul se menţine, se încearcă suprimarea
drogului; dacă reapare criza, se reîncepe cu doză superioară.
ACTH nu este necesar. În funcţie de situaţie, se mai administrează
antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei
aceşti bolnavi nu pot trăi fără cortizon.
Starea
de rău astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială
de 25 -100 mg i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, în
soluţie de glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore. Tratamentul parenteral
trebuie să fie cât mai scurt, urmărindu-se scoaterea bolnavului
din criză. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este superior, dar poate da
accidente alergice. Ca doză de întreţinere 5-l0 mg Prednison, cu
tratament de protecţie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim
desodat). Se administrează de la început antibiotice (nu
Penicilină), fluidifiante, diuretice (Ederen),
oxigen
şi în cazuri deosebit de grave, se indică bronhoaspiraţie,
traheotomie, respiraţie asistată.
În
tratamentul astmului bronşic, antitusivele nu se administrează
decât în cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele,
tranchilizantele şi neurolepticele; se combate abuzul de
simpaticomimetice (induc astmul drogaţilor) şi de medicamente
alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).
