Pneumologie si nursing specific , 2 BRONŞITA ACUTĂ

2.1 BRONŞITA ACUTĂ

Bronşita acută este o inflamaţie acută a mucoasei bronşice, interesând de obicei bronhiile mari şi mijlocii şi frecvent traheea (traheobronşită).

Etiopatogenie: Poate fi provocată de factori infecţioşi (virusuri, bacterii, pneumococi, stafilococi, streptococi, Haemophilus influenzae); factori alergici; inhalarea unor substanţe iritante (clor, amoniac, gaze de luptă, fum de tutun etc.). Cele mai importante cauze favorizante sunt: frigul, fumul, praful, umiditatea, excesul de tutun, eforturile vocale.

Bronşita acută se întâlneşte frecvent în numeroase boli: tuberculoză pulmonară, dilataţia bronhiilor, cancerul bronhopulmonar, gripă etc.

Anatomie patologică: edem şi hiperemie a mucosei (culoare roşiatică), cu secreţie mucoasă sau mucopurulentă.

Simptome: aspectul clinic este de rinobronşită cu evoluţie în trei faze:

• o fază de coriză sau catar rinofaringian care durează 1-3 zile (uşoară ascensiune termică, jenă la deglutiţie, arsură sau înfundare a nasului);

• o fază de cruditate sau uscată, care durează 2-3 zile, cu tuse uscată, spasmodică, durere vie retrosternală, uneori febră moderată şi voce răguşită;

• o fază de cocţiune sau productivă, cu tuse însoţită de expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă şi raluri difuze. Boala durează 1-2 săptămâni.

Forme clinice:

1. bronşită acută comună (formă descrisă);

2. bronşita difuză (bronşiolită), care interesează bronhiile mici, periferice şi se însoţeşte de dispnee marcată şi de alterare a stării generale;

3. bronşită hemoragică, traheită, care se manifestă prin dureri şi arsură retrosternală continuă.

Tratamentul: constă în combaterea focarelor septice, sinuzale şi rinofaringiene, combaterea componentei alergice (Nilfan, Feniramin - 1 - 3 tabelte/zi) şi antibiotice în formele servere şi la bolnavii debilitaţi. Se administrează de obicei Tetraciclină (1-2 g/zi) şi, după caz, Penicilină. Simptomatic, se administrează în faza de cruditate calmante ale tusei - antitusive (Calmotusin, Codenal, Tusomag, Tusan); antipiretice, analgezice ( Acid acetilsalicilic sau

Aminofenazonă) şi dezinfectante nazofaringiene, iar în faza de cocţiune: expectorante (sirop expectorant, tablete expectorante, băuturi calde, infuzie de tei).

2.2 BRONŞITA CRONICA

Definiţie: un sindrom clinic caracterizat prin tuse, însoţită de creşterea secreţiilor bronşice, permanentă sau intermitentă (cel puţin 3 luni pe an şi minim 2 ani de la apariţie), necauzată de o boală sau leziune bronhopulmonară specifică. Împreună cu astmul bronşic şi emfizemul pulmonar, afecţiunea este cuprinsă în tabloul de bronhopneumopatie cronică obstructivă nespecifică (B.P.O.C.) - cele trei afecţiuni având simptome şi evoluţie comună. Boala este gravă şi frecventă.

Apare la populaţia (în special bărbaţi) de peste 40 de ani. Conceptul de BPOC este pe cale de destrămare. Fiecare afecţiune din componenta sa, recăpătându-şi individualitatea clinică.

Etiopatogenie: afectează bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii şi secreţiile produc stenoză, spasm, colaps expirator şi disfuncţie ventilatorie obstructivă. Sunt cunoscute trei cauze importante: factorii iritanţi, infecţia şi alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evoluţiei spre decompensare. Dintre factorii iritanţi, tabagismul şi alcoolismul sunt esenţiali. Mai contribuie poluanţii aerieni, vaporii iritanţi din industria chimică, vaporii de amoniac, condiţiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeală, curenţi de aer). Infecţia microbiană (streptococul, stafilococul, uneori de spital, enterococul, hemofilul şi diferite enterobacterii) sau virală, primitivă sau secundară, ocupă un loc primordial,grefându-se de obicei pe o mucoasă bronşică alterată de iritaţia cronică, unele defecte genetice etc. Alergia este cea de-a treia componentă etiologică, acţionând prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie catarurile infecţioase traheobronşice, rinofaringitele cronice şi terenul predispus. La precipitarea evoluţiei, acţionează şi unele droguri şi unele vagolitice ca belladona, care usucă mucusul protector, simpaticomimeticele (Bronhodilatin, Alupent) care, după efectul salutar iniţial, prin abuz, agravează boala (astmul drogaţilor), expectorantele pe bază de terpină sau ioduri, barbituricele, sedativele şi tranchilizantele, care depimă centrul respirator, Penicilina (prin alergie), oxigenoterapia masivă.

Prin toate aceste mecanisme, tusea nu mai este eficace, expectoraţia creşte, rezultă staza bronşică, stenoza, tulburări de ventilaţie şi infecţie, cercul devenind vicios.

Anatomia patologică arată fie atrofia, fie hipersecreţia mucoasei, cu edem, hiperemie şi hipersecreţie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronşic, cu deformări, care favorizează retenţia continuă a secreţiilor.

Simptome: boala este neglijată mult timp. Simptomul principal este tusea, la început dimineaţa, ulterior permanentă, însoţită de expectoraţie de obicei mucopurulentă, fenomene accentuate în anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea creşte progresiv, iar cianoza apare tardiv. Înainte de instalarea emfizemului, starea generală este bună, iar toracele de aspect normal.

Auscultaţia decelează raluri ronflante şi sibilante.

Explorarea funcţională evidenţiază semne de disfuncţie ventilatorie obstructivă (scăderea debitului ventilator maxim pe minut, scăderea V.E.M.S.). După o perioadă mai mult sau mai puţin lungă, apar emfizemul pulmonar obstructiv, dilataţia bronhiilor, insuficienţă respiratorie, cordul pulmonar cronic. Într-un stadiu avansat, se evidenţiază tabloul clinic de bronhopneumopatie cronică obstructivă, care arată că procesul este difuz, extins şi la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoză, disfuncţie ventilatorie obstructivă). Primele semne care anunţă insuficienţa respiratorie (hipoxemie şi hipercapnie) sunt: agitaţia, transpiraţiile profuze, anxietatea, tahicardia, creşterea T.A. Fiecare puseu infecţios accentuează fenomenele obstructive prin hipersecreţie de mucus, spasm bronşic şi decompensare cardiorespiratorie. Decompensările pot apărea şi ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).

Forme clinice:

• bronşita cronică purulentă;
• bronşita cronică hemoragică;

• bronşita cronică cu afectare a bronhiilor mari care este bine tolerată mult timp (tusea este violentă, expectoraţia mucopurulentă şi abundentă, ralurile subcrepitante prezente);

• bronşita cronică cu afectarea bronhiolelor, este dominată de dispnee (expectoraţia este mai redusă, iar evoluţia este mai rapidă, cu apariţia complicaţiilor);

• bronşită cronică astmatiformă are ca simptom dominant dispneea paroxistică (prin

bronhospasm). Trebuie deosebită de bronşita astmatică, în care astmul bronşic precedă bronşita cronică, care apare ca o complicaţie.

Prognosticul este rezervat, evoluţia fiind tenace, progresivă, recidivantă. Gravitatea bolii ţine de complicaţiile pe care le provoacă. în stadiul de bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu intricarea celor trei boli component (bronşita cronică, emfizemul obstructiv, astmul bronşic), evoluţia nu mai este reversibilă.

Tratament: In tratamentul bronşitei cronice şi a BPOC-ului ca şi a altor afecţiuni bronhopulmonare, între care astmul bronşic ocupă un loc deosebit, afecţiuni cu afectarea funcţiei respiratorii, se utilizează diferite metode şi proceduri cu scop preventiv, curativ şi recuperativ.

Ca măsuri preventive, deoarece fumatul joacă un rol atât de important în producerea acestor boli, cea mai bună măsură de prevenire este propaganda antitabacică. În ceea ce priveşte bolnavul, acesta trebuie convins, să întrerupă definitiv şi total fumatul. O altă măsură este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensibilitatea particulară a bronşiticilor şi a bolnavilor cu afecţiuni pulmonare cronice la infecţii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum şi evitarea aglomeraţiei în timpul epidemiei. Vaccinarea antigripală este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperantă.

Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice sezoniere, cu Tetraciclină 1 g/zi, în lunile de iarnă, influenţează frecvenţa şi durata recidivelor bolilor pulmonare. S-au mai încercat: Penicilina V, Eritromicina, Ampicilina. Rezultate bune se pot obţine cu Biseptol 0,5 g seara în lunile de iarnă.

Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabilă în anumite forme de BPOC şi astm bronşic. Se folosesc diferite tipuri de aerosolbronhodilatatori (nebulizatori). Sunt necesare 3-

4 inhalaţii pe şedinţă, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fără a abuza. Este posibil ca metoda să ducă şi la inhalarea de diferiţi germeni (streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosinţa strict personală şi păstrarea aparatului în stare de sterilitate. Subliniem că preparatele folosite sub formă de aerosoli, se administrează frecvent şi pe cale orală. Dintre substanţele cele mai folosite în tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronşite cronice BPOC, astm bronşic cu sau fără insuficienţă respiratorie, etc) sunt: Beta 2 adrenergicele, Anticolinergicele

şi derivaţii Metilxantinei.

Beta adrenergicele, sunt derivaţi ai adrenalinei. Atât adrenalina cât şi efedrina datorită efectelor secundare pe care le provoacă, sunt practic neutilizabile. Dintre derivaţii din generaţia a doua folosiţi şi astăzi, prezentăm: Izoprenalina (Aludrin, Astmopent) şi Orciprenalma (Aiupent, Asmopent) care deşi au reprezentat un progres în momentul introducerii în practica clinică, au fost înlocuiţi cu preparate din generaţia a treia datorită reacţiilor adverse provocate, (în special tahicardiile). Dintre preparatele din generaţia a treia enumerăm: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin şi Sultanol) şi Clenbutarolul (Spiropent). Utilizaţi cu precădere în aerosol dozaţi, sunt practic lipsiţi de efecte secundare cardiovasculare. S-a încercat prepararea şi de tablete de Orciprenalină (20 mg), de Salbutamol (4 mg), Terbutalin (2,5 mg cu doză totală între 10 şi 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obţinut cu Salbutamolul, spray şi comprimate. Betaadrenergicele inhibă eliberarea de histamine, relaxează musculatura netedă bronhiolară, stimulează epurarea mucociliară şi inhibă degranularea masocitelor. Apar uneori în caz de supradozaj, unele reacţii adverse în special cardiovasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei.

Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atropină. În pactică s-a impus preparatul Atrovent (Bromură de ipotropium), care nu prezintă efectele secundare ale atropinei. Se foloseşte ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotex sau Salbutamol) reprezintă o metodă superioară fiecărui preparat în parte.

Derivaţii Xantinei, Teofilinei şi în special Aminofilina, au slabă acţiune pe cale orală şi superioară pe cale intravenoasă sau de aerosoli.

Alte metode şi droguri folosite în tratamentul afecţiunilor pulmonare cronice (bronşita cronică, BPOC, astmul bronşic, supuraţiile bronşice etc), sunt următoarele:

1. Corticoterapia, în aerosoli sunt eficace dar numai preparatele insolubile, derivaţi din prednisolon: Becoctid sau Sanasthmyl (dipropronionat de Beclomethason), 0,15 mg de inhalaţie, 2 - 3/zi şi Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este mult mai frecvent utilizată pe cale orală. Acţionează antiinflamator şi antialergic. Nu este bronhodilatator.

2. Prostaglandina, bronhodilatatoare şi blocantă alfaadrenergic (Fentolamina), nu este întrebuinţată în mod curent.

3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este întrebuinţat în astmul bronşic, cu acţiune preventivă fiind folosită înaintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditerul (Ketotifen) acţionează tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la tratamentul asmului bronşic.

4. Dezobstruarea bronşică, este o metodă, care urmăreşte înlăturarea obstrucţiei bronşice.

5. Ventilaţia mecanică, este utilizată în insuficienţa respiratorie acută sau cronică, în puseul acut, cu mijloace speciale.

6. O metodă foarte utilă pentru fluidificarea secreţiilor bronşice, din bolile pulmonare cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidifîerea mucoasei bronşice se realizează în condiţii bune, cu aerosoli calzi de apă distilată. Hidratarea este recomandabilă la bronşiticii cronici şi în afecţiunile pulmonare cronice în general. Bolnavii trebuie să consume multe lichide, în special seara, pentru a preveni uscarea secreţiei bronşice în timpul nopţii.

Metoda are importanţă specială, la bolnavii grav, în astmul intricat şi în alte cazuri, în care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secreţii vâscoase. Se pot folosi şi infuzii de plante medicinale.

7. Drenajul postural, îşi păstrează indicaţiile clasice în bronşiectazie, supuraţii bronşice secundare, bronşite cronice, astm bronşic cu supuraţie secundară etc. El trebuie făcut în poziţia care facilitează drenajul secreţiilor.

7. Kineziterapia (cultura fizică terapeutică, gimnastica respiratorie). Are largi întrebuinţări. Se urmăreşte dezvoltarea respiraţiei abdominale sau diaftagmatice, care este mai economicoasă decât cea toracică. Bolnavul trebuie să execute expiraţii forţate prelungite, cu ajutorul presei abdominale puse în mişcare conştient şi controlat (cu palma proprie). Se umflă abdomenul (cu coborârea diafragmului) în inspiraţie şi se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului în expiraţie). Se poate folosi şi metoda inspiraţiei forţate cu un sac de nisip, de 2 - 2,5 kg,aplicat pe abdomen, pornind de la câteva minute şi mergând până Ia 30 minute.

7. Terapia ocupațională, se bazează pe obţinerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupaţii sau profesii cât mai adecvate capacităţii funcţionale şi dorinţei bolnavului.

7. Cura balneară (Govora, Slănic etc)

7. Speleoterapia, practicată în saline, realizează efecte favorabile prin atmosfera locală, saturată în vapori de apă, săracă în particule în suspensie, cu concentraţie mai imare de ioni de calciu. Speleoterapia acţionează spasmolitic şi expectorant.

7. Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorită numărului redus de alergeni din atmosferă.

7. Hiposensibilizarea specifică (Imunoterapia), se practică în toate bolile pulmonare în care acţionează un alergen (în special în astmul bronşic). Se administrează pe cale subcutanată, doze subclinice, progresiv crescânde din alergenul în cauză. Este indicată când alergenul este bine dovedit şi face parte din alergene imposibil de înlăturat (polenuri, praful de casă, fungi, unii alergeni profesionali ca: făina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicată în unele cazuri de BPOC, de bronşiectazii, de tuberculoză pulmonară, emfizem şi diferite boli generale grave, care au la bază un mechanism autoimun.

7. Alături de cele expuse anterior, se utilizează tratamentul de fluidificare a secreţiilor bronşice, fie prin hidratarea corectă, fie prin aerosol cu ser fiziologic, lodură de potasiu, 1 g/zi, fie în diferite expectorante, enzyme proteolitice ca Tripsina, Alfachimo-tripsina, în aerosoli şi mai puţin intramuscular. Fluidificarea secreţiilor bronşice se obţine şi cu alcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tusea cu Codenal 2 – 3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul).

Corticoterapia şi tratamentul antiinfectios sunt necesare şi în cazurile acute şi în puseurile cronice. Normal este ca tratamentul antiinfectios să se bazeze pe izolarea germenului, acţiune de obicei imposibilă. În practică, se începe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclină (2 g/zi) sau

Ampicilina (2-4 g/zi) şi numai în cazuri de necesitate cu Cloramfenicol (2 g/zi). Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomandă nici Penicilină, nici Streptomicină; prima este alergizantă, iar a doua selecţionează mutante rezistente şi poate masca o tuberculoză. Tratamentul durează 7 zile (terapie de atac) şi se continuă 2-3 săptămâni cu Septrin (1 g/zi), Doxicilină (Vibramicin). Bronhopneumonia de suprainfecţie se tratează 10 zile cu asocierea Penicilină G + Kanamicină sulfat. Corticoterapia trebuie temporizată şi recomandată numai în cazurile cu componentă alergică şi cu semne de bron-şiolită. Fluidifiantele şi mucoliticele - Mucosolvan (Acetilcisteină), Bisolvon, Alfachimio-tripsină, Benzonat de sodiu - pot fi utile în

formele cu secreţii aderente. Miofilinul, numai pe cale venoasă, injectat lent (1 - 2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin, Bronhodilatin) trebuie administrate cu prudenţă. În cazuri deosebite se recomandă reeducarea respiratory (kineziterapia), oxigen umidificat, cu sondă nazală, în debit scăzut, discontinuu, ventilaţia asistată, vaccinarea antigripală (indispensabilă iarna), vaccinarea antimicrobiană, vaccinul polivalent, stimulenţi ai centrului respirator (Micoren), cure balneoclimaterice (Govora). Esenţială este depistarea bolii într-un stadiu precoce, posibilă numai prin explorări funcţionale şi supraveghere regulată a bolnavului.