Pneumologie si nursing specific ,1 SEMIOLOGIE


1. SIMPTOME FUNCŢIONALE

   Principalele tulburări funcţionale provocate de o afecţiune pulmonară sunt: dispneea, durerea toracică, tusea ,expectoraţia, hemoptizia, sughiţul şi tulburările vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiraţia normală, care este involuntară, respiraţia dispneică este conştientă, voluntară, penibilă. Bolnavul resimte o "sete de aer". Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de alta că efortul respirator pe care-l face este insuficient.Se ştie că, în stare normală, mişcările respiratorii au o frecvenţă constantă, o amplitudine egală şi un ritm regulat, în timp ce în stări patologice aceste caracteristici se modifică şi apare dispneea.

După circumstanţele de apariţie se deosebesc: dispneea permanentă (insuficienţă cardiacă avansată, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuropulmonare care scad ventilaţia pulmoanră, insuficienţă cardiacă), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat să şadă) şi dispneea paroxistică, întâlnită în astmul bronşic şi în insuficienţa ventriculului stâng (astmul cardiac şi edemul pulmonar acut).

După ritmul respirator, se deosebesc bradipneea sau dispneea cu ritm rar (procese obstructive ale căilor respiratoare, astm bronşic ) şi polipneea sau tahipneea - (dispnee cu creşterea frecvenţei mişcărilor respiratorii, depăşind 40/min.) (majoritatea bolilor pleuropulmonare şi cardiovasculare).

După timpul respiraţiei care e tulburat, se întâlnesc dispneea inspiratorie (edem al glotei, corp străin în laringe), dispneea expiratorie (astmul bronşic şi emfizemul pulmonar) şi dispneea mixtă, în care dificultatea interesează atât inspiraţia cât şi expiraţia şi care se întâlneşte atât în pleureziile cu lichid mult, cât şi în pneumonia masivă. În unele stări patologice pot apărea tulburări ale ritmului respirator, întâlnind în acest sens mai multe tipuri de respiraţii .

Respiraţia de tip Cheyne-Stokes este o respiraţie periodică, caracterizată prin alternanţe de polipnee şi apnee. Respiraţiile cresc progresiv în amplitudine şi frecvenţă, ating un apogeu, apoi descresc până ce încetează. Perioada de apnee durează 10 până la 20 de secunde, după care ciclul reîncepe. Acest tip de respiraţie se întâlneşte în insuficienţa cardiacă stângă, în ateroscleroza cerebrală, în tumori şi accidente vasculare cerebrale, uremii etc.

Respiraţia de tip Kussmaul este o respiraţie în patru timpi: inspiraţie-pauză-expiraţie-pauză. Mişcările respiratorii sunt profunde şi zgomotoase. Apare în coma diabetică.

Respiraţia de tip Biot se caracterizează prin cicluri de respiraţii întrerupte de perioade de apnee de 5 până la 20 de secunde. Este o respiraţie agonică.

În practica curentă, dispneea este expresia unei afecţiuni a aparatului respirator sau cardiovascular.

Durerea poate sugera deseori diagnosticul, dar nu orice durere toracică exprimă o boală a aparatului respirator.

Se disting dureri: pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violentă din embolia pulmonară, gangrena pulmonară), parietale (fracturi şi neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrală, boli reumatismale etc.), toracice, de origine cardiovasculară, abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acută).




Unele caractere particulare ale durerilor pot da indicaţii preţioase. O durere vie, atroce, care imobilizează toracele şi opreşte respiraţia, însoţită de stare de colaps, se întâlneşte în pneumotoraxul spontan şi în embolia pulmonară. Junghiul toracic este o durere vie, localizată, acută şi superficială, exagerată de tuse şi de respiraţie profundă. Se întâlneşte în pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare etc. Durerea în umărul drept poate proveni de la o pleurită diafragmatică sau de la o afecţiune a veziculei biliare. Durerea care se amplifică cu mişcările respiratorii, sugerează o fractură costală. Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros, sunt de obicei parietale.

Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violentă a aerului şi în unele cazuri a corpurilor străine din căile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o fază inspiratorie, în care aerul pătrunde în plămâni, o fază de compresiune, prin închiderea glotei, şi o fază de bruscă expulzie a aerului prin contracţia muşchilor abdominali, ridicarea violentă a diafragmului şi deschiderea forţată a glotei. In cursul celui de-al treilea timp, odată cu coloana de aer, sunt proiectate în afară şi expectoraţia, mucozităţile sau corpurile străine. Aceste trei faze reprezintă o secusă de tuse.

Tusea poate fi: uscată, fără expectoraţie (pleurite, faza iniţială a bronşitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umedă, urmată de expectoraţie. Acesta este semnul unui proces bronşic sau parenchimatos pulmonar (bronşită acută sau cronică, supuraţii bronşice sau pulmoanare, pneumonie etc.).

Tusea seacă este vătămătoare, deoarece poate răspândi infecţia, poate epuiza cordul drept şi tulbură somnul, de aceea trebuie combătută.

Există şi alte tipuri de tuse: tusea cvintoasă, care se întâlneşte în afecţiunea denumită tuse convulsivă şi se caracterizează prin mai multe expiraţii puternice şi zgomotoase, urmate de o inspiraţie forţată, numită repriză; tusea bitonală - în două tonuri - trădează o paralizie a nervului recurent stâng; tusea lătrătoare, zgomotoasă, apare în adenopatii traheobronşice şi tumori mediastinale; tusea surdă, răguşită, voalată, survine în afecţiuni laringiene; tusea emetizantă, urmată de vărsături alimentare, este întâlnită în tusea convulsivă.

Uneori, tusea apare în anumite poziţii care, favorizează eliminarea conţinutului unor cavităţi (ca în tuberculoza pulmonară, dilataţia bronşică) sau în anumite momente ale zilei. Astfel, tusea poate surveni noaptea (de obicei în afecţiuni cardiace), poate fi matinală (supuraţii bronhopulmonare cu secreţie abundentă), vesperală sau de seară (în special în tuberculoză).

După etiologie, tusea poate fi: faringiană (faringite acute şi cronice), laringiană (laringite sau tumori laringiene), bronşică (bronşite, dilataţii bronşice, cancer bronşic), pulmonară (pneumopatii acute sau cronice), pleural (pleurite), mediastinală (tumori, insuficienţă cardiacă, pericardite).

Asistenta medicală trebuie să urmărească şi să ştie să interpreteze tusea. Trebuie să liniştească tusea de iritaţie (laringită, bronşită), obişnuind bolnavul să-şi stăpânească tusea şi recomandându-i să evite fumatul, discuţiile, deschiderea gurii în inspiraţie, aerul uscat sau temperatura prea ridicată, să tuşească cu batista la gură etc. De asemenea, trebuie să aşeze bolnavul în poziţia care permite expectoraţia şi, la nevoie, să utilizeze tusea artificială, aspiraţia bronşică etc.

Expectoraţia este procesul prin care se elimină produsele formate în căile respiratorii, în mod current. Prin expectoraţie se înţeleg atât actul de expulzie, cât şi produsele eliminate (sputa). Expctoraţia reprezintă, fără îndoială, materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate măsuri de asepsie riguroasă. Este contraindicat să se fumeze sau să se ia masa, fără dezinfectarea mâinilor care au venit în contact cu scuipătoarea. Expectoraţia are o valoare fundamentală din punct de vedere diagnostic, mai ales dacă este recentă. Trebuie precizate


totdeauna cantiatea, aspectul, culoarea şi mirosul. Expectoraţia apare când exsudatul alveolar sau secreţia bronşică creşte, declanşând tusea. Adeseori femeile şi copiii nu ştiu să expectoreze, înghiţind sputa eliminată prin tuse.

După cum am menţionat, expectoraţia are mai multe caractere, de care trebuie să se ţină
seama.

Cantitatea. În mod obişnuit nu se elimină după fiecare tuse mai mult de 50 ml. în unele boli (dilataţie bronşică, abces şi gangrena pulmonară, tuberculoză pulmonară avansată), cantitatea creşte, uneori chiar până la 300 – 400 ml/24 de ore. O varietate specială de expectoraţie este vomica. Prin acest termen se înţelege expulzarea brutală a unei colecţii purulente situate în parenchimul pulmonar sau în vecinătate, prin deschiderea în căile respiratorii. Apare în abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicaţii. Astfel, sputa din cancerul bronhopulmonar este roşiegelatinoasă; în infarctul pulmonar, negricioasă; în pneumonie, ruginie; în tuberculoza pulmonară şi unele dilataţii bronhice, hemoptoică.

Mirosul poate fi fetid în abcesul pulmonar şi în dilataţia bronşică şi putrid, respingător, în gangrena pulmonară.

Aspectul expectoraţiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasă este vâscoasă, aderentă şi aerată. Se întâlneşte în bronşita acută şi în astmul bronşic. In această ultimă afecţiune, sputa poate fi perlată, numită aşa din cauza dopurilor mici şi opalescente de mucină din care este constituită. Sputa purulentă este cremoasă, alcătuită exclusiv din puroi. Sugerează o supuraţie bronhopulmonară (dilataţie bronşică, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară cavitară, chist hidatic suprainfectat etc.), evacuată prin bronhie. Sputa mucopurulentă este netransparentă, galbenă-verzuie, şi o întâlnim în infecţii ale căilor aeriene (bronşite, dilataţii bronşice). Sputa seromucopurulentă se deosebeşte de precedenta prin adaosul de serozitate. Recoltată într-un pahar de sticlă, se dispune în patru straturi: un strat purulent grunjos la bază, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos şi la suprafaţă, un altul spumos. Se constată în dilataţii bronşice şi abcese pulmonar. Sputa pseudomembranoasă conţine multă fibrină sub formă de membrane. Se

întâlneşte în unele bronşite.

Rolul asistentei medicale constă în a face educaţia bolnavilor asupra modului cum trebuie să expectoreze şi cum să utilizeaze scuipătorile; să înveţe femeile şi copiii să expectoreze şi să lupte împotriva rezistenţei acestora faţă de utilizarea scuipătorilor, să remarce şi să obişnuiască pe bolnav cu utilizarea poziţiei în care să expectoreze cu mai multă facilitate şi abundenţă, să şteargă cu tampoane de vată montate pe pensă, sputele adunate pe gură şi dinţii bolnavului. De asemenea, trebuie să strângă şi să măsoare - în eprubete sau pahare gradate – expectoraţia abundentă. Dezinfectarea scuipătorilor este o regulă absolută.

Pentru dezobstruarea căilor aeriene, se foloseşte uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprimă brusc şi sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul afându-se în poziţie semişezândă - după o inspiraţie forţată, în timp ce bolnavul face un efort de tuse. Există contraindicaţii speciale: traumatisme craniene, şi fractura de coloană.În acelaşi scop se efectuează uneori bolnavului - în poziţie şezândă - compresiuni bruşte şi sacadate la baza toracelui, la sfârşitul unor inspiraţii forţate, urmate de eforturi de tuse.

Hemoptizia este eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge, provenind din căile aeriene inferioare. Când sângele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poartă denumirea de epistaxis; când provine de la nivelul gingiilor - de gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeză. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu excepţia epistaxisului, când sângele se elimină de obicei prin nas, în celelalte cazuri, sângele este eliminat tot pe gură.


Hematemeză are unele caractere particulare: apare în timpul unui efort de vărsătură; sângele este în general mai abundent, neaerat, mai închis la culoare, amestecat cu cheaguri de sânge şi uneori, cu alimente; începe şi se termină de obicei brusc; în orele următoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melenă (scaun negru, moale şi lucios). În unele cazuri diagnosticul este dificil: în cazul unei tuse reflexe care însoţeşte hematemeză, al unei tuse emetizante însoţite de hemoptizie şi al înghiţirii sângelui în cursul unei hemoptizii. Hemoragia de origine bucală (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiană (epistaxis) poate fi luată în discuţie în cazul sputei hemoptoice. În aceste cazuri, sputa este striată cu sânge sau alcătuită din sânge neaerat, amestecat în mucus. Se elimină în cantităţi mici, de obicei dimineaţa la trezire şi fără eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. etc.).

Caractere distincte. Hemoptizia poate apărea pe neaşteptate, dar de obicei este precedată de prodroame: senzaţie de căldură retrosternală, gust uşor metalic, sărat, hemă respiratorie însoţită de stare de teamă, gâdilitura laringiană, care precedă imediat tusea. Eliminarea sângelui este bruscă. Bolnavul prezintă o criză de tuse, în cursul căreia elimină sânge curat, roşu-viu, aerat spumos, cantitatea variind între 100 şi 300 ml. Semnele generale constau în paloare, transpiraţie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva ore sau în zilele următoare, când apar în spută şi cheaguri de sânge, care pot fi negricioase. De obicei, după câteva ore bolnavul nu mai prezintă decât spute hemoptoice, care persistă 2-3 zile. Pot apărea însă şi hemoptizii masive, fulgerătoare (tuberculoză pulmonară, dilataţie bronşică etc.), când, de obicei fără prodroame, bolnavul elimină o mare cantitate de sânge şi moare prin asfixie. Forma minimă a hemoptiziei este sputa hemoptoică fie strită cu sânge, fie roşie sau negricioasă.

Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar şase domină prin frecvenţă: tuberculoză pulmonară, cancerul bronşic, dilataţia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrală şi infarctul pulmonar. În tuberculoza pulmonară, hemoptizia poate apărea: la un bolnav care se ignorează, caz în care se numeşte hemoragia de alarmă; la un bolnav cunoscut, în timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cu tuberculoză fibroasă, sau în unele forme de tuberculoză cavitară, cu caracter fulgerător. în cancerul bronşic, hemoptizia este puţin abundentă, dar frecventă. În dilataţia bronhiilor şi în chisturile aeriene apar, spute hemoptoice. În infarctul pulmonar apare, sub formă de spute hemoptoice, vâscoase, aderente, închise la culoare.

Celelalte cauze, deşi numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuraţii pulmonare, traheobronşice, tumori beingne, micoze şi spirochetoze bronşice, astm, bronşite alergice, pneumoconioze, traumatisme toracice etc.

Tratamentul hemoptiziei urmăreşte: repaus absolut la pat, în poziţie semişezândă, dacă este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. În primele ore sau zile, alimentaţie formată exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); pungă cu gheaţă pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicaţie: clorura de calciu (10-30 mi soluţie 10%, i.v. lent),

Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi). în caz de hemoragii mai severe, cu stare de şoc, mici transfuzii repetate de sânge proaspăt (50 - 100 ml), trombină în aerosoli, Glanduitrin (1 fiolă, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaină 1% (10 ml., i.v. foarte lent, după testarea sensibilităţii cu 1 ml s.c). Nu se administrează ergotină, deoarece agravează hemoptizia. în situaţii speciale - heparină (coagulare intravasculară diseminată),

sângerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din stenoza mitrală), oxigen s.c.
(pneumoperitoneu), Micoren.

Asistenta medicală are rolul să calmeze pe bolnav şi pe cei din anturajul acestuia, să-l dezbrace cu blândeţe şi să-l aşeze în pat, în poziţie semişezândă; să-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderată (16°); să-i impună imobilitate absolută şi tăcere,




să recomande bolnavului să nu tuşească, să inspire lent şi profund; să-i cureţe gura de cheaguri şi să-i administreze bucăţi de gheaţă; să nu recomande alimentaţie şi băuturi timp de 24 de ore.

Sughiţul este o contracţie a diafragmului, provocată de iritaţia nervului frenic. Se întâlneşte în tumori cerebrale şi meningite, dar şi în unele pleurezii, tumori pulmonare, peritonite, iritaţii gastrice şi esofagiene şi în sarcină. Poate fi şi nevrotic. Se tratează prin unele mijloace empirice (aplicarea unei lovituri neaşteptate pe spatele bolnavului, gargară prelungită, sugerea unei bucăţi de
zahăr sau gheaţă, provocarea unui reflex de strănut sau de vărsătură, orpirea respiraţiei, presiune pe globii oculari) sau medicale: ingestii de bicarbonat de sodiu în apă călduţă, spălaturi gastrice repetate, Plegomazin - foarte eficace

(25 - 50 mg i.m. sau i.v.), Reglan (1-2 fiole i.v.), perfuzii venoase de xilină (20 ml 1%, în 250 ml ser glucozat 5%) şi după caz, Algocalmin (i.v.), Mialgin (i.v.), Aminofenazonă, Morfină, Apomorfină (5 mg s.c), Chinidină etc.

Tulburările vocii (disfonia) apar sub următoarele forme: voce răguşită stinsă - în laringita acută sau cronică; voce nazonată - în astuparea foselor nazale; voce bitonală - în leziunile nervului recurent stâng.


2. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul fizic al toracelui se execută de medic şi cuprinde: inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia.

Inspecţia dă informaţii asupra cutiei toracice şi asupra mişcărilor respiratorii. Cutia toracică poate prezenta şi modificări la nivelul tegumentelor, sub formă de erupţii veziculare (herpes zoster(, edeme ale extremităţii superioare a toracelui cu circulaţie colaterală (tumori mediastinale etc.) sau deformări toracice, ca de exemplu:

  • torace emfizematos, boltit uniform, cu ambele diametre mărite, cu bombarea gropilor supraclaviculare, orizonalizarea coastelor şi unghiul epigastric obtuz;

  • torace paralitic, cu cele două diametre micşorate, alungit şi turtit, cu musculatură redusă şi spaţii mtercostale evidente. Apare în scleroze pulmonare întinse la ambii plămâni, poate fi congenital;

  • torace rahitic, cu sternul proeminent, asemănător sternului de găină, iar coastele turtite lateral;

  • alte deformaţii interesează coloana vertebrală şi constau în exagerarea unor curburi fiziologice;
  • toracele cifotic, cu diametrul antero-posterior considerabil mărit;

  • toracele lordotic cu acelaşi diametru micşorat;

  • toracele cu exagerarea curburii laterale; cifolordotic sau cifoscoliotic, cu prezenţa unei
duble deformări.

Inspecţia poate furniza relaţii şi asupra mişcărilor respiratorii. În mod normal, există trei tipuri respiratorii: tipul costal superior (la femei), costal inferior (la adolescent) şi costo-abdominal sau diafragmatic (la copii şi adulţi). În unele boli, tipul respirator se inversează, în afecţiunile pleurei şi în caz de dispnee intensă, respiraţia devine de tip costal superior, iar în nevralgiile intercostale, de tip costal inferior sau abdominal. Tot inspecţia, permite să se precizeze amplitudinea respiraţiilor şi să se constate un eventual tiraj suprasternal (depresiune inspiratorie profundă a scobiturii suprasternare şi supraclaviculare) sau un tiraj substernal (depresiune inspiratorie epigastrică).


Palparea dă informaţii asupra ritmului respirator şi asupra transmiterii vibraţiilor vocale. Ritmul respirator se notează aşezând palma pe regiunea sternală. La fiecare inspiraţie, mâna este ridicată. Adultul are 16-l8 respiraţii/min. Vibraţiile vocale se caută, aplicând palma succesiv, pe fiecare hemitorace, în diferite regiuni, de sus în jos, cerând bolnavului să repete cifra 33. Normal, vibraţiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise sub forma unui freamăt uşor şi rapid. Amplificarea vibraţiilor, sugerează o condensare a parenchimului pulmonar (pneumopatii, tuberculoză pulmonară, tumori pulmonare etc.). Scăderea sau dispariţia vibraţiilor, arată interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii, penumotorax) între parenchimul pulmonar şi palma examinatorului.

Percuţia foloseşte lovirea (ciocnirea) pereţilor toracelui, pentru a provoca zgomote, care sunt interpretate după calitatea lor. Percuţia poate fi: imediată, constând în lovirea directă a peretelui toracic, în puncte variate şi simetrice, cu extremitatea degetelor, şi mediată (digio-digitală), care dă informaţii mai fine şi mai localizate.Tehnica acestui procedeu, constă în lovirea perpendiculară a degetului mijlociu al mâinii drepte, îndoit în unghi. Se aplică două-trei lovituri egale şi ritmice. După calitatea sunetului obţinut la percuţie, se deosebesc:

  • matitatea (scăderea sonorităţii) indică o condensare a parenchimului pulmonar (pneumonie , tumori pulmonare) sau colecţie lichidiană în pleură (pleurezii);

  • hipersonoritatea sau timpanismul (creşterea sonorităţii) apare în pneumotorax şi în emfizemul pulmonar.

Auscultaţia permite sesizarea şi intepretarea diverselor zgomote, care se produc în cavitatea toracică în cursul respiraţiei, tusei şi al vorbirii. Auscultaţia poate fi imediată, aplicând pavilionul urechii pe peretele toracic, şi mediată, folosind stetoscopul. Aplicând urechea sau stetoscopul la nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular.

Acest zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiole, în spaţiul lărgit al vestibulului alveolar. Este un zgomot care se percepe, pe toată aria toracică în inspiraţie şi la începutul expiraţiei.

În stări patologice, pot apărea modificări ale murmurului vezicular (sufluri, raluri şi frecături). Modificările murmurului vezicular constau în: diminuare sau dispariţie (penumotorax, pleurezie) şi exagerare (procese patologice care măresc amplitudinea sau frecvenţa mişcărilor respiratorii).

Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare, care înlocuiesc zgomotul respirator normal. Ele rezultă din dispariţia murmurului vezicular şi înlocuirea lui cu zgomotul laringotraheal, modificat de unele procese patologice pulmonare sau pleurale. La individul normal, zgomotul laringo-traheal - care ia naştere prin trecerea aerului din orificiul glotic în trahee - nu se percepe în parenchimul pulmonar. Când apar modificări

patologice în parenchimul pulmonar, acest zgomot se aude, dar modificat. După caracterele lor, se deoebesc următoarele varietăţi de sufluri:

  • suflul tubar, apare în cazul unei condensări a parenchimului pulmonar (penumonie, unele cazuri de tuberculoză pulmonară sau tumori) şi este aspru, grav;

  • sulful pleuretic este un zgomot ascuţit, voalat, depărtat şi este caracteristic în pleurezie;

  • suflul cavitar apare în cazul unor cavităţi deschise în bronhii (tuberculoză pulmonară, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu conţinutul evacuat), este grav, intens.

Ralurile sunt zgomote patologice care iau naştere în alveole sau bronhii şi se modifică prin respiraţie sau tuse. Pot fi uscate sau umede. Dintre ralurile uscate se deosebesc:

  • Ralurile crepitante care sunt fine, egale, apărând în salve, la sfârşitul inspiraţiei, mai evidente după tuse. Sunt asemănătoare cu zgomotul pe care-l auzim când frecăm între degete o şuviţă de păr. Apar în pneumonie, edemul pulmonar etc.;



  • Ralurile bronşice, care se datoresc secreţiilor mucoase abundente din bronhii, şi care vibrează ca nişte coarde, când trece aerul. Unele sunt groase ca nişte sunete de contrabas (raluri ronflante); altele sunt asemănătoare cu ţiuitul vântului sau al fluierăturilor (raluri sibilante).

Dintre ralurile umede, cele mai frecvent întâlnite, sunt ralurile subcrepitante, asemănătoare

cu zgomotul care se aude când, se suflă într-un tub de sticlă plin cu apă şi apar băşicuţe care se sparg. Se.formează în bronhii şi bronhiole şi se întâlnesc în bronşite, supuraţii pulmonare, tuberculoză pulmonară. Se aud şi în respiraţie, şi în expiraţie şi se modifică după tuse.

Frecăturile pleurale sunt zgomote patologice, care iau naştere între cele două foiţe ale pleurei, când acestea sunt inflamate. Se aud în pleurite, la începutul şi la sfârşitul unei pleurezii şi sunt asemănătoare cu zgomotul produs prin frecarea unei bucăţi de piele.

3. EXAMENE COMPLEMENTARE

Puncţia pleurală (toracocenteza) este un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului de pelurezie, când semnele clinice nu sunt evidente şi pentru a preciza natura lichidului. Toracocenteza se face fie în scop explorator (precizarea existenţei, aspectului şi naturii lichidului), fie în scop evacuator. Examenul de laborator al lichidului

pleural presupune un examen chimic, citologic şi bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, când este de origine mecanică (cardiac cel mai adesea), sărac în albumină, cu reacţia Rivalta negativă sau un exsudat, când este de natură inflamatorie (tuberculoză sau reacţie pleurală, la o penumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonară), bogat în albumină şi cu reacţia Rivalta pozitivă. Reacţia Rivalta se practică la patul bolnavului: într-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apă distilată şi două picături de acid acetic glacial, se lasă să cadă o picătură din lichidul pleural de examinat. Dacă se produce un nor tulbure, ca fumul de ţigară, reacţia este pozitivă, fiind vorba de un exsudat; dacă acesta nu produce nimic, reacţia este negativă: lichidul este un transsudat.

După aspect, lichidul pleural poate fi:

  • seros, lichid deschis, uşor gălbui, limpede - de obicei transsudat (insuficienţă cardiacă, nefroze, stări distrofice cu edem);
  • sero-fibrinos, lichid serocitrin - de obicei exsudat (pleurezii de natură tuberculoasă,

  • penumonică, reumatismală, neoplazii);

  • hemoragic (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonare);

  • purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii).

Diagnosticul de laborator al chistului hidatic pulmonar constă în depistarea eozinofiliei sanguine (10 - 30% eozinofile) şi a hipersensibilităţii cutanate prin reacţia Casoni. Reacţia Casoni se face inoculând intradermic antigen de chist hidatic. Pozitivitatea e dovedită, de apariţia unei papule la locul de inoculare.

Examenul de laborator al sputei. Sora medicală deţine un rol important, trebuind să pregătească pe bolnav şi să răspundă de toate operaţiile legate de recoltare şi de transport. Pentru aceasta va urmări ca bolnavul, înaintea recoltării, să-şi spele cavitatea bucală cu muşeţel sau apă călduţă şi să evite amestecul salivei cu sputa. în cazuri speciale, cu expectoraţie abundentă, bolnavul va colecta întreaga, cantitatea de spută eliminată în 24 de ore, pentru a o trimite la laborator, şi va avea la dispoziţie vase sterile pentru recoltare. În unele cazuri, sora poate chiar efectua unele examene, ca de exemplu recoltarea lichidului de spălătură gastrică, care poate conţine spută înghiţită. Materialul recoltat, trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenţa bacilului Koch. Pentru examenele obişnuite, sputa trebuie să fie proaspătă, deci va fi transportată la laborator imediat după recoltare. Cea mai simplă metodă, rămâne recoltarea

sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe mediul de cultură. Totuşi examenul sputei este dificil, fiind greu de obţinut un produs necontaminat de flora din gură. De aceea, este bine să se recurgă la "tamponul laringian" sau la un tampon condus pe un apăsător de limbă până la dreptul laringelui, cu limba trasă puternic în afară. Bolnavul va face o expiraţie bruscă şi puternică, fără să tuşească, proiectând pe tampon secreţia traheobronşică. Se poate folosi şi spălătura bronşică, prin puncţie traheală sau aspiratul bronşic, în cursul unei bronhoscopii (cancer bronşic pulmonar, bronşiectazie, tuberculoză). Un examen extrem de preţios în diagnosticul cancerului bronhopulmonar, este citodiagnosticul expectoraţiei. Se recoltează şi se examinează expectoraţiile bolnavului timp de 3 zile consecutiv, şi se repetă dacă este nevoie, încă 3 zile la rând. De obicei, examenul conferă rezultate pozitive în 80% din cazuri, în stadii foarte precoce. Se bazează pe exfolierea continuă a celulelor maligne. Pentru însămânţări şi inoculări se va întrebuinţa obligatoriu, spută proaspăt recoltată. În cazul recoltării în plăci Petri, asistenta va avea grijă ca placa să fie transportată cu capacul deasupra, pentru ca produsul să nu se reverse şi să nu împrăştie germenii în jur.
Examenul microscopic al sputei, poate pune în evidenţă existenţa elementelor celulare, a fibrelor elastice, a cristalelor, a paraziţilor şi a germenilor patogeni. Examenul microscopic se poate face: direct pe lamă din materialul proaspăt, depu-nând o particulă de spută, în care se pot pune în evidenţă, în cazuri de chist hidatic -cârlige de echinococ, iar în cazuri de astm bronşic, cristale Charcot-Leyden (cristale subţiri, alungite) şi spiralele Curshmann (precipitări de mucină). Uneori, examenul se face după colorare cu albastru de metilen sau soluţie May-Grunwald-Giemsa. Pot fi puse în evidenţă epitelii, leucocite, eritrocite. În astmul bronşic apar multe eozinofile, iar în cancerul bronşic cellule atipice. Mai multe garanţii dă - pentru celulele atipice - recoltrea prin aspiraţie bronşică. Pentru cercetarea fibrelor elastice - care denotă distrugerea de parenchim (abces sau gangrena pulmonară) – se pune deasupra frotiului o picătură de hidrat de sodiu. Pentru examenul bacteriologic este indicat să se preleveze steril sputa, direct din bronhia interesată fie cu bronhoscopul, fie cu o sondă sterilă. Diagnosticul de certitudine în tuberculoza pulmonară fiind dat de prezenţa bacilului Koch, acesta se caută în sputa bolnavului sau în produsul recoltat prin bronhoaspiraţie. Se utilizează coloraţia Ziehl pe frotiu sau unele metode speciale ca: examene prin concentrare, însămânţări pe medii de cultură, inoculare la cobai.

Bronhoscopia este o metodă cu ajutorul căreia se explorează vizual, interiorul conductelor traheobronşice. Metoda permite pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii şi a bronhiilor mari, iar pe de alta recoltarea materialului pentru biopsie şi a exsudatului bronşic, pentru studiul citologic şi bacteriologic. Este foarte utilă pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoză şi mai ales, a cancerului bronhopulmonar, în care poate preciza existenţa unor strâmtorări bronşice, ulceraţii sau a unor mici formaţiuni tumorale. Aparatul folosit se numeşte bronhoscop şi este alcătuit dintr-un tub metalic, prevăzut cu un sistem optic, care se indroduce în trahee şi bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai înguste, care pătrund până în bronhiile mai mici. Se adaugă un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate. Premedicaţia se face cu Atropină, pentru a scădea secreţia bronşică şi cu Morfină, pentru sedarea bolnavului.

Alte examene: puncţia ganglionară, cu biopsia ganglionară cervicală sau axilară, utilă pentru diferenţierea unei adenopatii tuberculoase, de o metastază canceroasă sau o adenopatie sistemică; puncţia pulmonară, pentru diferenţierea sindroamelor de condensare pulmonară; biopsia prescalenică, utilă în diagnosticul cancerului bronhopulmonar; scintigrafia, pentru depistarea tulburărilor circulaţiei pulmonare.

Măsurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglică, care se trece circular în jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. în inspiraţie profundă, perimetrul toracic măsoară cam 89 cm, iar în expiraţie cam 82. Diferenţa se numeşte indice respirator (indicele Hirtz). Micşorarea acestui indice arată, uneori, o tulburare a funcţiei respiratorii (emfizem pulmonar, tuberculoză pulmonară).


4. EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologie este indispensabil, relevând uneori, leziuni care nu au fost depistate, el precizând totdeauna topografia, întinderea şi tipul acestora. Dar examenul radiologic nu poate lămuri etiologia leziunilor. Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia şi bronhografia.

Radioscopia este un examen rapid şi simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui în dinamică, în mişcare. Deoarece radioscopiile repetate expun atât pe bolnav cât şi pe medic unor iradieri importante, se preferă radiografia.

Radiografia constă în imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare, din faţă şi din profil, bolnavul fiind în inspiraţie forţată. Imaginea obţinută este precisă, evidenţiază toate detaliile, serveşte şi ca element de comparaţie în viitor şi comportă mult mai puţin riscul iradierii.

Tomografia este o metodă radiografică, prin care se înregistrează pe placă imaginea plămânilor la diferite adâncimi. Metoda permite precizarea sediului exact şi a întinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza şi existenţa unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil şi medistin, care nu apar pe o radiografie obişnuită.

Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune în evidenţă arborele bronşic injectat cu un lichid opac la razele Rontgen. Se utilizează lipiodolul, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoraţie şi resorbţie. Metoda permite să se precizeze existenţa şi sediul dilataţiei bronşice, al stenozelor bronşice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronşice. Este contraindicată în bolile acute pulmonare şi în cazul hipersensibilităţii la iod.

Lecturarea unui clişeu radiografic se face în condiţii bune numai la negatoscop. Radiografia pulmonară normală scoate în evidenţă o umbră mediană opacă şi două

câmpuri clare laterale, pe care se proiectează claviculele, coastele şi omoplaţii. Umbra mediană este dată de cord, vasele mari şi celelalte organe din mediastin. Câmpurile pulmonare sunt delimitate în jos de diafragm şi cuprind:

  • vârfurile (porţiunile situate deasupra claviculelor);

  • bazele (porţiunile situate deasupra diafragmului);

  • hilurile (regiunile situate de o parte şi de alta a umbrei mediane); opacităţi create în principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare şi mai vizibil decât cel stâng;

  • parenchimul pulmonar propriu-zis cuprinde câmpurile pulmonare şi este străbătut de un desen arborizat, care porneşte de la hiluri şi se micşorează spre periferie.

Imaginile patologice cuprind modificările transparenţie pulmonare - fie prin exces de umbră (opacităţi), fie prin exces de tranparenţă (hipertransparenţă, clarificări), fie prin procese mixte. Opacităţile în funcţie de intensitate, pot fi: voalări - opacităţi de intensitate redusă, fără limită precisă (atelectazie, congestie pulmonară etc.); opacităţi micronodulare (granulie tuberculoasă, carcinoză miliară, pneumoconioze); opacităţi macronodulare (tuberculoză pulmonară, metastaze neoplazice, chisturi hidatice); opacităţi întinse, care pot ocupa o zonă, un lob sau întreg hemitoracele (atelectazii, neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive); opacităţi liniare, sub formă de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoză pulmonară, scleroză pulmonară).

Hipertransparenţele (diminuarea sau dispariţia desenului pulmonar) pot fi: difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax) sau delimitate (dilataţii bronşice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc.).

Imaginile mixte (hidro-aerice) se întâlnesc în tuberculoza pulmonară, în pleurezii puncţionate, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu conţinutul parţial evacuat.

5. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII


Explorarea funcţiei respiratorii a devenit astăzi insipensabilă pentru practica medicală.
Datorită creşterii mediei de vârstă, cu afecţiunile inerente vârstelor înaintate (emfizem, fibroze,, scleroze pulmonare), răspândirii unor practici nocive ca fumatul şi datorită poluării atmosferice, insuficienţa pulmonară devite tot mai frecventă. Probele funcţionale permit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot provoca (astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită cronică etc.) în stadii latente, iniţiale. Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice şi chimice.

Metode clinice. Cele mai utilizate sunt:

  • Urmărirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durată, sugerează şi o insuficienţă respiratorie.

  • Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenţa dintre perimetrul toracic în inspiraţie şi expiraţie profundă) este la normal de cel puţin 7 cm. Micşorarea acestui inidce sugerează o tulburare a funcţiei respiratorii.

  • Timp de apnee. La individul normal, oprirea respiraţiei (apneea), poate fi de 30" în expiraţie şi 40" în inspiraţie. O durată mai scurtă, poate fi datorată unei isuficienţe respiratorii.

  • Cianoza sugerează uneori, tot o tulburare a funcţiei respiratorii şi se traduce printr-o coloraţie violacee a pielii şi a mucoaselor, datorită prezenţei în capilarele sanguine a unei mari cantităţi de hemoglobina (Hb) redusă (peste 5 g%). Hemoglobina redusă creşte pe seama sângelui arterial în: oxigenarea pulmonară insuficientă (fibroză pulmonară, emfizem pulmonar, astm bronşic) şi în malformaţii cardiace congenitale (comunicaţii interventriculare sau interatriale). Cianoza care apare în aceste tulburări, se numeşte cianoză centrală, cianoza care apare ca urmare a creşterii hemoglobinei reduse în sângele venos, poartă denumirea de periferică, pentru că aici procesul se petrece la periferie, sângele cedând o cantitate mai mare de O2 ţesuturilor. Apare în insuficienţă cardiacă sau în starea de şoc.

Cianoza poate fi discretă - când se evidenţiază la lobii urechilor şi la extremitatea degetelor , marcată - când apare la nas, buze şi în jurul ochilor şi intensă, când acoperă toată faţa, inclusiv limba. Asistenta medicală are obligaţia să urmărească bolnavii, să aprecieze şi să semnaleze apariţia cianozei. Identificarea depinde de genul iluminatului (lumina zile de preferat), de temperatura camerei (călduţă) etc.

Metode radiologice. La examenul radioscopic, în inspiraţie profundă, diafragmul trebuie să coboare cu cel puţin 8-l0 cm. Reducerea acestei valori, arată o reducere a valorii funcţionale a plămânilor.

Metode de explorare funcţională. Acestea pot explora atât funcţia globală a plămânului, menţinera homeostaziei gazelor respiratorii, cât şi fiecare mecanism al acesteia.

Explorarea funcţională decelează perturbarea funcţională în stadiul incipient al bolii, înainte de apariţia stadiului organic.

Metodele de explorare funcţională trebuie:
  • să obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă;

  • să aprecieze atât tipul şi gradul insuficienţei, cât şi mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare;
  • să uşureze stabilirea unei conduite terapeutice şi să anticipeze un prognostic.

Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face curent prin:
Determinarea SaHbO2% (saturaţia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea parţială a
O2) din sângele arterial.


Valoarea normală a SaHbO2% este > 95% si se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sânge prelevat din arteră, la adăpost de aer.
Valoarea normală a PaC>2 este de 91 mm Hg.

Scăderea sub 95% a SaHbC>2 şi sub 91 mm Hg a PaO2 exprimă hipoxemie şi obiectivează insuficienţa respiratorie.

Determinarea PaCO2 (presiunea parţială a CO2 în sângele arterializat), a cărui valoare normală este de 40 ± 2 mm Hg, se realizează cu metode variate, cea mai curent utilizată fiind metoda Astrup. Creşterea PaCO2 peste 45 mm Hg evidenţiază hipercapnia, element deseori însoţitor al insuficienţei respiratorii.

Determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scădere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioară a normalului - obiectivează acidoza respiratorie corelată cu unele forme de insuficienţă.

Tipul şi gradul insuficienţei şi mecanismul perturbat, se apreciază prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.

Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilaţia.

Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de vârf, timpul de mixică etc.

Metodele curente - spirometria şi spirografia - utilizează ca aparatură spirometrele şi spirografele, variabile din punctul de vedere al construcţiei.

Spirometrul este alcătuit dintr-un cilindru gradat, comunicând cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat este cufundat într-un cilindru mai mare plin cu apă. Aerul expirat face ca cilindrul să se ridice deasupra apei, putându-se citi direct pe el volumul de aer.

Spirograful foloseşte acelaşi principiu, dar permite înregistrarea mişcărilor respiratorii. Volumele şi capacităţile pulmonare care formează valorile respiratorii sunt: volumul curent

(V.C. = 500 ml), volumul inspirator de rezervă (numit şi aer complementar), (V.I.R. = în medie 2 000 ml), volumul expirator de rezervă (V.E.R. = 1 500 ml), capacitatea vitală (CV. = 3 000 - 5 000 ml). Pe lângă acestea, mai există volumul rezidual (V.R.), de cea. 1 500 ml, capacitatea totală (C.T.), suma capacităţii vitale şi a volumului rezidual (CP. + V.R.), capacitatea inspiratorie (CI.) (suma volumului curent cu V.T.R.) şi capacitatea reziduală funcţională (C.R.F.), care reprezintă cantitatea de aer care rămâne în plămân în cursul respiraţiei normale, constând din V.E.R. şi V.R. Aceste constante exprimă limitele între care se desfăşoară procesul ventilator; reducerea lor, în special a capacităţii vitale, confirmă restricţia pulmonară.

Capacitatea vitală. Scăderea cu 20% a valorii ideale este patologică; la scăderea cu 40% apare dispneea. În compoziţia sa intră V.C, V.E.R. şi V.I.R. Deşi este un test static, când valoarea ei scade sub 1 500 ml, arată o disfuncţie ventilatorie restrictivă. Scăderea apare în afecţiuni care micşorează mobilitatea cutiei toracice (anchiloză costo-vertebrală, difoscolioză, toracoplastii) şi în reducerea directă sau indirectă a parenchimului pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumotorax, pneumonie, astm bronşic, emfizem). Dintre celelalte volume şi capacităţi, volumul rezidual - extrem de important pentru diagnostic - creşte în obstrucţii (stenoză) bronşice, mai ales când obstacolul interesează bronhiolele. Este crescut şi în emfizemul pulmonar etc.

Debitele ventilatorii şi testele de dinamică ventilatorie explorează modalitatea în care sunt utilizate volumele şi capacităţile pulmonare în timp. Astfel:

Minut-volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (D.V.R.) reprezintă cantitatea de aer ventilat de plămân într-un minut, în condiţii de respiraţie liniştită. El rezultă din înmulţirea numărului de respiraţii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6 - 8 1/min. (16x500).



Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezintă volumul maxim de aer care poate fi respirat
într-un minut. El este foarte important pentru aprecierea funcţiei respiratorii şi poate creşte fie pe seama amplitudinii mişcărilor respiratorii (V.C.), fie pe seama frecvenţei. Există însă o frecvenţă optimă, dincolo de care valorile scad. Valoarea debitului respirator maxim se calculează după formula: V.E.M.S. x 30.

Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) reprezintă testul de bază al ventilaţiei şi arată gradul de permeabilitate bronşică şi elasticitatea alveolară, deci disfuncţiile obstructive, spastice sau organice. Aceste teste pot contribui la diagnosticul unor forme şi tipuri de insfucienţă respiratorie şi la elucidarea gradului de alterare a ventilaţiei de repaus. Astfel: debitul ventilator de rapaus (D.V.R) creşterea ventilaţiei de repaus peste 10 1/min arată o disfuncţie respiratorie.

Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una dintre cele mai valoroase probe ale funcţiei pulmonare. Normal variază între 100 şi 140 1/min. la bărbat şi între 80 şi 100 1/min. la femeie. Se raportează la valorile standard. Marchează limita superioară a posibilităţilor ventilatorii şi este în funcţie de frecvenţă şi amplitudine. Frecvenţa optimă este de 80 - 90/min. Reducerea D.R.M. poate fi determinată fie de reducerea C.V., fie de scăderea V.E.M.S.

Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) raportat sub forma indicelui Tiffeneau, valoarea normală peste 70% din CV. Scăderea sa sub această limită, exprimă o disfunţcie obstructivă, provocată fie de o permeabilitate bronşică alterată, fie de o elasticitate pulmonară redusă.

Timpul de mixică, test care explorează distribuţia ventilaţiei, se măsoară cu ajutorul unui gaz străin (He) şi are valoarea normală situată între 1 min. 30 sec. şi 3 min. în afecţiuni care duc la inegalitatea ventilaţiei în plămâni, timpul de mixică depăşeşte limitele normalului, atingând - ca în cazul emfizemului sau al bronşitei cronice - valori până la 7 - 8 min.

Difuziunea si circulaţia pulmonară sunt investigate prin metode de strictă specialitate: capacitate de difuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu radioizotopi, scintigramă pulmonară, angiografie, pneumoangiografie etc. În vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea funcţională furnizează suficiente date prin probele farmacodinamice bronho-motorii (dilatatoare şi constrictoare) şi prin alte examene de specialitate cum sunt: bron-hospirografia (explorare ventilatorie unilaterală a plămânilor),


cateterismul cardiovascular, pneumoangiografia etc.