Neurologie si nursing în neurologie , 2 Notiuni de semiologie

1. Notiuni de semiologie

Examenul unui bolnav cu afectiune neurologica cuprinde interogatoriul, examenul fizic si examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie sa cerceteze sistematic simptomele de care se plange bolnavul (durere, tulburari de mers), tulburari sfincteriene, de limbaj si psihice (afectivitate, atentie, rationament, vointa, memorie, orientare in timp si spatiu, comportament);

Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis si se face de obicei intr-o anumita ordine:

1. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene si al starii de constienta. Acest examen implica la randul sau:
   
   

• Examenul sensibilitatii face necesara colaborarea bolnavului si se incepe cercetand tulburarile subiective, care eventual pot exista: senzatiii de intepaturi, furnicaturi, amorteli, dureri spontane etc. dupa care se cerceteaza sensibilitatea obiectiva. Se cere bolnavului sa inchida ochii si se exploreaza succesiv sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa), profunda si complexa. Sensibilitatea tactila se exploreaza punand in contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucata de vata; sensibilitatea dureroasa, intepand tegumentele cu un ac; sensibilitatea termica, aplicand succesiv pe tegumente doua eprubete cu apa calda si apa rece, cerand bolnavului sa comunice imediat senzatia resimtita. Se acorda intotdeauna atentie unei posibilitati de simulare. Sensibilitatea profunda se exploreaza urmarind daca bolnavul percepe vibratiile unui diapazon sau are simtul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplica un diapazon care vibreaza pe regiunile osoase proeminente (simtul vibrator) sau se imprima de catre examinator o anumita miscare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.)si se cere acestuia sa puna membrul corespunzator de partea opusa in aceeasi pozitie (simtul artrokinetic). Examenul sensibilitatii se completeaza cu cercetarea simtului sterognostic, care consta in recunoasterea unui obiect prin atingere, cu ochii inchisi. Imposibilitatea recunoasterii se numeste asteorognozie. In terminologia neurologica se desemneaza prin anestezie pierderea sensibilitatii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prinhiperestezie, accentuarea anormala a sensibilitatii, mergand pana la senzatie dureroasa, adesea cu caracter de arsura;
• Examenul motilitatii voluntare urmareste depistarea deficitului motor prin studiul miscarilor active si al fortei musculare segmentare. Se incepe examenul cerand bolnavului sa execute miscari de flexie, extensie, abductie, rotatie si se observa daca acestea se executa cu usurinta sau nu. Forta musculara segmentara se cerceteaza cerand bolnavului sa execute miscari, in timp ce examinatorul se opune in efectuarea lor. Modificarile patologice poarta urmatoarele denumiri: pareza (slabire a fortei musculare), paralizie(absenta completa a fortei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumatati de corp), paraple-gie (paralizie a partii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezarii caii piramidale sau a neuronului motor periferic;
• Examenul tonusului muscular se realizeaza cerand bolnavului sa-si relaxeze complet membrul examinat, in timp ce examinatorul mobilizeaza pasiv fiecare membra, cercetand rezistenta musculara si amplitudinea miscarii. Tonusul normal este caracterizat print-o slaba rezistenta. Se intelege prin hipertonie saucontractura musculara cresterea rezistentei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie musculara, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se intalnesc in leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, in leziunile neuronului motor periferic si in leziunile cerebelului;
• Examenul contractiilor si al miscarilor involuntare. Miscarile automate fiziologice- clipitul, pendularea membrelor in mers etc.- sunt diminuate sau abolite in sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contractiile si miscarile involuntare apar de asemenea in numeroase boli sub diferite forme: tremuraturi (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza in placi), contracturi (tetanie, tumori cerebrale, tetanos), miscari coreice (miscari involuntare dezordonate, bruste si rapide- coree, hemi-balism), miscari atetozice (miscari involuntare, lente, care se schimba fara incetare- leziuni extrapiramidale), convulsii tonico-clonice (crizele epileptice);
• Coordonarea miscarilor este facultatea de a pune in actiune mai multi muschi pentru a efectua o miscare. Se realizeaza prin mecanisme complexe, la care participa cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala. Excitatiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii, de receptorii vesti-bulari si vizuali, informeaza precis despre pozitia corpului in spatiu, stadiul miscarilor si tonusului muscular. In functie de aceste informatii, sunt emise impulsuri care regleaza tonusul muscular in raport cu modificarile echilibrului corpului si cu miscarile in curs de executare. Se studiaza cerand bolnavului sa execute anumite miscari ca: aducerea indexului pe varful nasului, a calcaiului pe genunchi sau executarea rapida de gesturi alternative (miscari rapide de supinatie si pronatie). Tulburarile de coordonare poarta numele de atoxie si pot fi provocate de leziuni cerebeloase;
• Examenul statiunii si al mersului implica nu numai coordonarea miscarilor, dar si echilibrarea acestora. Se examineaza observand bolnavul in ortostatism, pe varful picioarelor sau pe calcaie, precum si caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaza adesea diagnosticul. In tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncand picioarele si lovind pamantul cu calcaiele ("mers talonat"); in leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; in hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigida, membrul inferior este intins, aspectul fiind de mers cosind; in leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaza, gamba fiind ridicata sus, pentru a nu lovi pamantul cu varful piciorului;
• Examenul echilibrului se face in ortostatism, cerand bolnavului sa-si lipeasca picioarele: daca-si pierde echilibrul in timp ce sta cu ochii deschisi, tulburarea este de natura cere-beloasa; daca-si pierde echilibrul numai la inchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulara, fie spinala (tabes,sindrom neuro-anemic etc.);
• Examenul reflexelor comporta cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postura si patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaza prin percutia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muschiului care provoaca la omul normal contractia muschiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmatoarele: reflexe ahilian- care consta in flexia plantara a piciorului prin percutia tendonului ahilian; reflexul ro-tulian- care consta in extensia gambei pe coapsa prin percutia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital- se examineaza percutand tendonul bicepsului la plicacotului si provoaca flexia usoara a antebratului; reflexul tricipital- in care prin percutia tricepsului in vecinatatea olecranului se produce extensia usoara a antebratului etc. In timpul cercetarii reflexelor, bolnavul trebuie sa fie in relaxare musculara completa. Reflexele osteotendinoase in situatii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a caii piramidale, diminuate sau abolite (coma, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).
• Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contractia muschilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascutita a unui ac) si refluxul cutanat plantar (fig.78) (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor);
• Reflexele de postura se examineaza prin opozitia la punctul de insertie a unui muschi, dupa care se lasa liber. Intinderea lenta produsa din tendinta de a reveni la pozitia initiala declanseaza o contractie a muschiului, care duce la cresterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar in leziunile caii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski- extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantara a celorlalte degete, la zgarierea usoara a marginii externe a plantei;
• Examenul troficitatii permite de asemenea informatii importante. Atrofiile musculare sunt in general de origine periferica (poliomielita). Cand se insotesc de fibrilatii musculare, sunt de natura medulara (scleroza laterala amiotrofica). Alte tulburari trofice de natura nervoasa se pot intalni, la articulatii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subtire, lucioasa (leziunile nervilor periferici) etc.;
• Examenul limbajului consta in punerea in evidenta a tulburarilor de vorbire. Tulburarile de vorbire pot interesa intelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaza prin imposibilitatea exprimarii si intelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) si pronuntarea acestora- disfazia (balbaiala), disladia (imposibilitatea de a pronunta anumite sunete);