- Notiuni de neurologie si semiologie
- Receptori, care pot fi: exteroceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale;
- Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediul neuronului senzitiv- spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni;
Sistemul
nervos central este
alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere
cerebrale, formatiunile de pe baza creierului, trunchiului cerebral,
cerebel si din maduva spinarii.
Emisferele
cerebrale prezinta
partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele
cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital.
Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este
format din substanta
cenusie sisubstanta
alba. Substanta cenusie prezinta
numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la
suprafata scoarta
cerebrala, iar
in profunzime nucleii
centrali. In
scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta
alba a
emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza
legatura intre difeirte zone corticale (fibre
de asociatie), legatura
intre cele doua emisfere (fibre
comisurale- corpul calos), si
legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre
de proiectie).
Coordonand
functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza
intreaga activitate a organismului.
Ea detine
in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare
a ideilor- gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov
activitate
nervoasa superioara.
Spre
deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele
conditionate sunt dobandite, aparand in curesul existentei
individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului
extern. La nivelul scoartei se realizeaza,integrarea
superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile
mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si
legatura dintre diferite parti ale organismului.
- Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament;
- Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv;
- Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala);
- Lobul occipital este sediul capatului corticalal analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc.;
Formatiunile
de la baza creierului sunt
diencefalul
si
corpii
striati. Diencefalul este
alcatuit in principal din: talamus,
statia
cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg
spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand grave
tulburari de sensibilitate), si hipotalamus,
coordonatorul
sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii
striati, formati
dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, cu un rol deosebit in
realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind
segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile
acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea
generica de sindrom
extrapiramidal.
Trunchiul
cerebral este
prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei
spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la raspantia
dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos
din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian,
care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta
centrilor nervosi (respiratorii, circulatorii, deglutitie) a cailor
si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile
acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la
acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care
indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara
nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in
trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care
alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea
spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si
mteroreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de
constienta).
Cerebelul,
asezat
in fosa posterioara a cutiei craniene, a alcatuit din doua emisfere
laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care
contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita
vermis.Este
legat de nevrax prin pedunculii cere-belosi. Functia sa principala
consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.
Maduva
spinarii: ultima
portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul
rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta
nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este
impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta
alba si substanta cenusie (fig.
76).
Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei
"H". Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt
motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii
vegetative. Substanta
alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive
ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de
substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare
(motorii) si posterioare (senzitive).
- Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct;
- Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta;
- Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative;
La
nivelul maduvei, din cele doua radacini- anterioara (motorii) si
posterioara (senzitiva)- se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul
radacinii posterioare exista o umflatura,ganglionul
spinal, care
contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii
rahidieni dau nastere nervilor periferici.
Sistemul
nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si
protejat de cele trei foite meningiene: dura
mater, o
membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida,
o
foita subtire care captuseste fata interna, a durei mater, si pia
mater, un
tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul
subarahnoidian cuprins intre pia
mater si
arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in
ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile
sub-arahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In
interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati- sistemul
ventricular, in
care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii
laterali si ventriculul III, intre protuberanta si cerebel se afla
ventriculul IV.
Ventriculul
III este legat de ventriculul IV
prin
apeductul Sylvian. Ventriculul IV
comunica
cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se
resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene.
Pentru
intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este
necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a
reflexelor.
Caile
motorii
Sistemul
motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul
extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel
extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la
encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica,
fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si
cale
motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat
impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea
piramidala), cat si cele venite pe caile extra-piramidale.
Neuronul
motor central formeaza
calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile
celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente.
Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele
anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic,
cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina
in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului
cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre care au deci o
lungime si un traiect diferit:
- Fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;
- Fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (decusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului;
- Fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei;
Neuronii
extrapiramidali formeaza
calea extrapiramidala care este o cale motorie indirecta. Corpurile
celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular,
caudat), nucleu rosu, locus
niger.
Toti
acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile
descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin
diferite fascicule: rubo-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal,
vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului
frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul
extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, jaoca un rol in
miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular.
Neuronul
motor periferic este
portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in
coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina
anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura
intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip
sinaptic, numita placa
motorie. Transmiterea
influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic,
numit acetilcolina.
Neuronul
motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor
central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex
medular. De aceea se mai numeste si calea
finala comuna. In
leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile
de miscari.
Caile
sensibilitatii
Informarea
sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se
realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati
pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare se disting o
sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara
cuprinde:
- Sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa);
- Sensibilitatea profunda sau propriceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii;
- Sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ;
Sensibilitatea
sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si
c< binarea senzatiilor elementare.
Caile
sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea
sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda
constienta (mio-artrokinetioa, vibratorie si barestezica), profunda
inconstienta (relatii despre tonus si echilibru).
Caile
senzitive cuprind trei neuroni.
- Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cra-nieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2-3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb);
- Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus- pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior pentru sensibilitatea termoalgica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus;
- Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprine intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta;
Reflectivitatea.
Se
intelege prin reflex un raspuns motor, secretor sau vasomotor,
obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca
un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervul
aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare
(piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra
aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal
posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o
terminatie motorie in muschii.
Se
cunosc mai multe tipuri de reflexe:
- Reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni- unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului, excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe;
- Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal;
- Reflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate, in afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala);
- In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).
