Neurologie si nursing în neurologie , 13 Comele

  1. Comele


Coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare etc.).
Dupa profunzimea comei, se deosebesc:
  • Coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteotendinoase si de deglutitie sunt absente;
  • Coma medie este o forma mai usoara: bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori delir si stare de agitatie;
  • Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate. Posibilitatea protezarii cardio-respiratorii, cu mentinerea functiilor, insotita de moartea cerebrala, permit descrierea stadiului de coma depasita;

Diagnosticul diferential al comelor impune eliminarea urmatoarelor stari morbide:
  • Sincopa este pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei, cu abolirea totala a functiilor vegetative vitale (circulatie, respiratie), datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatiei cerebrale;
  • Lipotimia sau lesinul (forma minora a sincopei), caracterizata prin pierderea incompleta, usoara, a cunostintei, cu mentinerea circulatiei si a respiratiei;

  • Colapsul circulator este un sindrom in care functiile vegetative (circulatie, respiratie etc.) sunt mult diminuate si odata cu ele si functiile de relatie, dar cunostinta bolnavului este pastrata;

Diagnosticul pozitiv: bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculatura relaxata. Nu raspunde la intrebari, nu reactioneaza la excitanti, iar reflexele sunt abolite (tendinoase, cornean, de deglutitie). Bolnavul respira insa, pulsul este prezent, in functiile secretoare in general normale.
Diagnosticul etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in functie de el se stabileste tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamneza amanuntita, un examen clinic aprofundat si unele examene paraclinice. Interogatoriul care se adreseaza anturajului bolnavului trebuie sa stabileasca antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstantele in care s-a produs coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau diferite substante, debutul brusc sau progresiv), examenul clinic nu trebuie sa omita nici un amanunt:
  • Faciesul congestionat sugereaza o coma alcoolica sau o hemoragie cerebrala;
  • Faciesul rozat, o coma prin CO;
  • Faciesul icteric, o coma hepatica;
  • Asimetria faciala sugereaza o hemiplegie;
  • Prezenta sangelui si a spumei la gura sugereaza epilepsie;
  • Bataile frecvente ale pleoapelor- isteria etc.;
  • Mirosul aerului expirat este amoniacal- urinos in coma uremica;
  • Mirosul aerului expirat este acetonic (de mere) in diabet si alcoolic in coma alcoolica;
  • Respiratia este lenta in comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracraniana;
  • Respiratia este rapida in coma uremica sau diabetica;
  • Tensiunea arteriala este ridicata in hemoragia cerebrala si encefalopatia hipertensiva si coborata in comele toxice, infectioase, diabetice etc.;

Prezenta unor sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii, hemiplegii) sugereaza un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracraniana (cefalce, varsaturi, staza papilara) sugereaza o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o encefalopatie hipertensiva, sindromul meningian (cefalee, varsaturi, redoare a cefei, semnul Kernig, modificari ale lichidului cefalorahidian) indica o meningita sau hemoragie meningiana.
Examene paraclinice: sange (uree, glicemie, rezerva alcalina), urina (albumina, glucoza, corpi cetonici), lichidul cefalorahidian, in varsaturi etc.
Din punct de vedere etiologic se deosebesc mai multe forme de come: come neurologice, infetioase, metabolice si toxice.


  1. Come neurologice


In comele neurologice se pot intalni urmatoarele forme clinice:
  • Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala. Hemoragia cerebrala se caracterizeaza prin debut brutal, coma profunda, hipertensiune arteriala, hipertermie, respiratie stertoroasa, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare de obicei la varstnici este precedata de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic;
  • Come cu sindrom meningian: apare fie intr-o hemoragie meningiana (lichid cefalorahidian hemoragie), fie la un bolnav cu meningita acuta;
  • Coma prin hipertensiune intracraniana se intalneste in tumori sau abcese intracerebrale si in encefalopatia hipertensiva (coma cu crize convulsive si hipertensiune arteriala);
  • Coma postepileptica, caracterizata prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii tonico-clonice etc.;
  • Coma prin traumatism cranian, caracterizata prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabila precizarea daca coma a fost datorita traumatismului sau daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul;

  1. Come infectioase



Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, desi astazi, datorita antibioticelor, aceasta situatie este mult mai rara. Coma este precedata de starea infectioasa respectiva (septicemii, pneumonii etc.).