Curs 3
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE DIGESTIVA
Este descrisa la varstnic o tulburare afunctiei esofagiene, constand in diminuarea semnificativa a amplitudinii contractiilbr peristaltice raportate la o slabire musculara; este ceea ce s-a denumit „presbyocsophage" notiune care se raporteaza la fiziologia esofagului in senescenta si care nu are un continut patologic, dar care poate favoriza instalarea unor tulburari patologice. In acest cadru fiziologic s-a constatat la subiectii de peste 80 de ani o slabire a muschilor netezi ai esofagului, concomitent cu o diminuare a undei peristaltice postdeglutitie.
Un rol important in functia digestiva il are sfancterul inferior al esofagului, disfunctia acestuia aflandu-se la baza unor tulburari esofagiene frecvente.
Printre entitatile mai caracteristice ale patologiei esofagiene geriatrice mentionam:
diverticulii esofaringieni;
hernia hiatala;
refluxul gastro-esofaringian;
spasmele esofaringiene difuze.
Diverticulii esofagieni se intilnesc la examenul radiologic la 5% din persoanele varstnice; sunt clasificati in functie de sediul dezvoltarii lor; cei zisi cervicali, mai frecventi la barbatii de peste 50 de ani, rezulta dintr-o dischinezie a sfincterului superior al esofagului, incoordonare intre pulsiunea faringelui si relaxarea esofagiana si, cateodata, spasm secundar la un reflux gastroesofagian.
Mecanismul de aparitie este necunoscut si se intalneste la varste avansate. Se manifesta clinic printr-o disfagie episodica, favorizata de defecte de masticate, ingestia de alcool, emotie.
Un alt grup de suferinte esofagiene este de natura iatrogena.
Hernia gastrica transhiatala
Factorul declansator al herniei este cresterea presiunii intraabdominale de diferite cauze: obezitate, tumori abdominale, ascite.
Simptomatologia clinica obisnuita cuprinde refluxul gastro-esofagian, esofagita, pirozisul si regurgitatia; se poate constata o anemie periferica, ca urmare a sangerarilor cronice. Exista cazuri de hernie hiatala asimptomatica.
Diagnosticul pozitiv se pune usor pe simptomatologia clinica (prezenta refluxului gastroesofagian) si pe datele examenului radiologic.
Refluxul gastro-esofagian este un sindrom functional care consta din intoarcerea continutului gastric in esofag, datorita disfunctionalitatii cardiei. Este probabil cea mai frecventa afectiune digestiva (Stanciu) si se intalneste mai ales la persoanele varstnice, in legatura cu frecventa crescuta la acestia a herniei hiatale. Identificarea cauzelor incontinentei cardiei a dat nastere la numeroase ipoteze, dar niciuna nu s-a dovedit pana in prezent satisfacatoare.
Mecanismul refluxului pare sa tina de modificarea anatomica a unghiului de intrare a esofagului in stomac (unghiul His) si, in special, de incompetenta sfincterului esofagian inferior (bariera naturala impotriva ascensiunii aciditatii gastrice), a carui presiune bazala este totdeauna mai mica la bolnavii cu reflux decat la cei sanatosi. Presiunea acestui sfincter este influentata de diversi factori; cei care o scad, favorizand refluxul, sunt de natura alimentara (alcoolul, grasimile, cafeaua, tutunul) si medicamentoasa (anticolinergice, glucagon, hormoni estroprogestativi, teofilina).
Tratamentul. Afectiunea beneficiaza de tratament medical si tratament chirurgical, care are indicatii in cazurile fara raspuns la tratamentul medical sau cu complicatii constituite.
2. ISCHEMIILE DIGESTIVE
Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii varstei a treia sunt bolile digestive de natura vasculara ischemica.
Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca localizare apartin aparatului digestiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea aterosclerotica a arterelor viscerale abdominale, mecanismul de producere de tip ischemic, embolii, tromboze, infarctizari, dureri vasculare gen claudicatie intermitenta le integreaza mai ales in patologia cardiovasculara, ateroscleroza sistemica cu pondere a grevarilor in sfera digestiva.
Ele reprezinta polul digestiv al aterosclerozei sistemice, intregand patologia ischemica, mai de mult si mai bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-vasculara ischemica, sindroamele de ischemie periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor inferioare), ischemiile renale.
Infarctul mezenteric
Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei ischemii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printr-un proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie.
Infarctul mezenteric (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intalneste mai ales la subiectii varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute.
Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, trebuie sa ne gandim la un sindrom de insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului intestinal-mezenteric. Foarte important pentru diagnostic sunt caracterele durerii. Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul abdomen, predominind uneori in mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in regiunea lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.
Ischemia intestinala (mezenterica) cronica
Alte afectari ischemice ale intestinului si colonului sunt: ischemia intestinala cronica (angorul abdominal) si colita ischemica.
Data fiind originea lor aterosclerotica, reprezentand localizarea aterosclerozei la vascularizatia arteriala mezenterica, care da din punct de vedere functional o insuficienta circulatorie similara insuficientei circulatorii periferice a membrelor inferioare, insuficientei circulatorii coronariene sau cerebrale, afectiunile se intalnesc la persoane in varsta totdeauna peste 50 de ani.
Elementul etiologic determinant este ateroscleroza arterei mezenterice, care determina ischemia splanhnica intermitenta printr-o ocluzie incompleta a vasului si consecutiv, printr-o hipoperfuzie sangvina a teritoriului irigat de trunchiul celiac si arterele mezenterice.
Pe de alta parte, nu toate ocluziile mezenterice aterosclerotice, uneori foarte intinse, se insotesc de dureri abdominale anginoase.
Ischemia cronica mezenterica apare ca o consecinta a localizarii pe vasele mezenterice a unui proces vascular degenerativ sistemic. Fluxul sangvin diminuat este suficient pentru pranzuri mici, dar devine insuficient in cazul unor pranzuri mai abundente.
Semnul cel mai util diagnosticului este prezenta unui suflu sistolic, uneori muzical, in apropierea ombilicului (mai ales supraombilical), care nu este insa constant. Durerea din angina abdominala, asemanatoare cu durerea coronariana raspunde favorabil la administrarea sublinguala a nitroglicerinei sau a altor nitroderivati, ceea ce poate fi utilizat in sprijinul diagnosticului.
Confirmarea diagnosticului se poate face prin arteriografie, care permite vizualizarea (intr-o incidenta laterala corespunzatoare) principalelor trunchiuri implicate in declansarea ischemiei cronice mezenterice, si anume: trunchiul celiac si artera mezenterica superioara. Se constata stenoze cu obstruarea lumenului, care se reduce cu peste 50% si care intereseaza 2—3 trunchiuri principale arteriale. Aceasta investigate are riscul de a declansa tromboze arteriale si riscurile sunt cu atat mai mari, cu cat subiectul este mai in varsta. Radiografia abdominala pe gol, mai ales din profil, poate sa puna insa in evidenta calcificari ateromatoase ale peretilor aortei abdominale, sugerand existenta leziunilor degenerative ale originilor arterei mezenterice superioare.
Tratamentul chirurgical poate preintampina aparitia unui infarct.
Tratamentul nechirurgical se bazeaza pe nitroglicerina, utila uneori in combaterea durerilor, si pe regim alimentar dietetic, de crutare, constand in pranzuri mici, fara grasimi, fara alcool si in evitarea fumatului.
Colopatia ischemica
Dupa cum sugereaza si denumirea, afectiunea are o origine vasculara si se datoreste constituirii unei ischemii in teritoriul vascular al colonului, in segmentele acestuia: descendent, sigmoid si rect. Este vorba de o insuficienta arteriala a ramurei colice a mezentericei superioare si, mai ales, a arterei mezenterice inferioare, constand din obstructii prin tromboza.
La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa in hemiabdomenul stang, impastare locala prin interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul perforatiilor prin necroza, situatie in care manifestarile clinice sunt intense si se poate instala starea de soc.
Paraclinic se poate constata leucocitoza, iar examenul radiologic poate pune in evidenta ingustarea lumenului intestinal datorita edemului si hematomului intramural si aerocoliei.
Diagnosticul clinic pozitiv poate fi facut de medicul avizat aflat in fata unui subiect varstnic, cu semne de ateroscleroza sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu semne fizice (reactie peritoneala) in hemiabdomenul stang, scaune imperioase sangvinolente, in crize.
Data fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa: vasodilatatoare, trombolitice, tratament chirurgical in formele infarctizate, in cazul perforatiilor prin necroza.
3. PATOLOGIA ABDOMENULUI
Colecistita acuta poate fi si la varstnic la originea unui tablou clinic de abdomen acut.
Fara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intalni cel mai adesea durerea spontana in hipocondrul drept, epigastrica sau scapulara, o febra in jur de 38°, varsaturi putin abundente; obiectiv, durere provocata in hipocondrul drept, chiar aparare. Diagnosticul va fi intarit uneori de punerea in evidenta a unui calcul radioopac. Elementele clasice furnizate de colecistografie, care arata o vezicula exclusa, nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, ecografia (examen simplu neinvaziv, indolor, fiabil) identificand cu usurinta o colecistita litiazica acuta (Langlois). Aceasta metoda permite si diagnosticarea colecistitei, prm precizarea grosimii peretelui vezicular (peste 3 mm) a taliei crescute a veziculei si a continutului lichidian (noroiul biliar).
Angiocolita acuta este a doua mare complicatie a litiazei biliare. Semnele sunt cele clasice: dureri epigastrice sau in hipocondrul drept, febra, frisoane, subicter conjunctival sau icter franc.
Ocluziile intestinale
Cel mai adesea este vorba de o durere abdominala interna, paroxistica uneori, alteori mai stearsa. Interogatoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a tranzitului; pot surveni varsaturi abundente, care devin repere fecaloide.
Examenul clinic obiectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice abdominale (apendicita, hernie, afectiuni ginecologice) sau eventual o eventratie pe o cicatrice mediana. Palparea va putea depista o durere localizata cu aparare.
La examenul radiologic al abdomenului pe gol se pot observa nivele hidroaerice centrale, etajate, cateodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa poata fi exclus diagnosticul de sindrom ocluziv.
Ocluzia colonului, mai frecventa la varstnici in raport cu incidenta crescuta a carcinomului de colon, apare de obicei in carcinomul de colon descendent si ocazional, in cel de colon ascendent. Semnele clinice pot fi exagerarea peristaltismului intestinal si distensia rapid progresiva a abdomenului.
Varsatura este rara, ca in general la ocluziile joase. Examenul obiectiv si examenul radiologic abdominal confirma diagnostcul; clisma opaca jndica nivelul si natura ocluziei.
Exista doua variante ale ocluziei colonului: volvulusul colic si cancerul stenozant.
Ocluzia mezenterica este totdeauna un diagnostic dificil la subbiectii varstnici. In marea majoritate a cazurilor diagnosticul este necroptic si constituie o surpriza, fiindca de cele mai multe ori acestor bolnavi li se pun diagnostice din sfera cardio-vasculara. In cauza sunt leziuni aterosclerotice ale arterei mezenterice cu tromboza sau embolii.
Colita ischemica este si ea un cadru clinic particular intilnit la varstnici. Cel mai des atins de ischemie este segmentul colonic de la unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de pacienti pot sa aiba un carcinom.
Apendicita acuta
Apendicita la batran poate imbraca si un aspect tipic (mai rar), asociind febra moderata, dureri in fosa iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi, ceea ce duce la interventia chirurgicala.
Mai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei localizari ectopice, retrocecale sau pelviene, chiar mezocolice, dar si a unor, spmne atipice.
Nediagnosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita.
Alte cauze de abdomen acut la varstnici pot tine de complicatiile ulcerelor gastro-duodenale, hemoragii inalte si perforata favorizate adesea de o eventuala medicare antiinflamatoare la un reumatic, complicatii care sunt asemanatoare cu cele intalnite la adult, cu deosebire ca la varstnic evolutia este mai severa, ca urmare indeosebi a consecintelor hemodinamice.
