CURS 2
Demenţele
Arterioscleroza cerebrala difuză
Accidente vasculare ischemice tranzitorii
Parapareza cronică
Sunt afectiuni relativ frecvent întâlnite în practica asistenţei vârsnicului, cu o pondere importantă, în creştere în morbiditatea geriatrică, pe măsura sporirii duratei medii de viaţă.
Adesea, sindromul demenţial se instalează ,,sub ochii” medicului de familie, la vârstnicii pe care îi are în evidenţă pentru diverse afecţiuni somatice.
Aceste boli constau într-o scădere progresivă şi ireversibilă, globală a activităţii psihice, conditionată de apariţia unor modificări organice cerebrale de natura degenerativă, incomplet cunoscută (senila) şi de natură vasculară (arteriosclerotica), a căror evoluţie poate fi precipitată şi de acţiunile unor factori exteriori de natură psiho-socio-culturală.
Clasificarea generală împate demenţele în demenţe senile (degenerative), demenţe vasculare (arteriopatice) şi o formă combinată, demenţele mixte.
Date mai noi ale cercetărilor în acest domeniu apreciază că evoluţia nu este totdeauna, cum se considera, progresiv ireversibilă, ci există şi situaţii de oprire în evoluţie sau chiar de reversibilitate („demenţele reversibile” sau „demenţe tratabile” prin intervenţie terapeutică), ceea ce a avut darul să stimuleze preocupările şi interesul pentru studiul acestor entităţi. Creşterea duratei medii de viaţă aduce în actualitate problema demenţelor.
Singura conduită corectă în faţa alterărilor funcţiilor cerebrale superioare la un subiect vârstnic trebuie să impună un demers clinic precis şi riguros, care poate duce uneori la un succes terapeutic, fie şi numai parţial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce în primul rând, diagnosticul pozitiv şi diferenţial, diagnosticul etiologic şi, de asemenea, stabilirea contextului psiho-socio-familial în care a apărut boala.
Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri terapeutice şi elaborarea unei conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii adâncirii deteriorării psihice a bătrânului, dar există şi riscul unui indice crescut de eroare.
Interogatoriul atent, amănunţit făcut anturajului – partenerului de viaţă, copiilor, vecinilor – este indispensabil pentru stabilirea cronologiei tulburărilor şi identificarea acestora; acestea odată stabilite, vor permite mai târziu şi estimarea prognosticului şi a posibilităţilor de reinserţie.
Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic,
somatic) are, paradoxal, valoare şi prin elementele sale negative: absenţa totală a cooperării, opoziţie la examinare, refuzul sau acceptarea cu greu a examenelor complementare.
somatic) are, paradoxal, valoare şi prin elementele sale negative: absenţa totală a cooperării, opoziţie la examinare, refuzul sau acceptarea cu greu a examenelor complementare.
Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi precizarea etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice, biochimice (bilanţ lipidic, glicemic, azotat), probe de disproteinemie; determinări hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi; electroencefalograma, tomografie computerizata etc.
Diagnosticul de demenţă la vârstnic poate fi presupus în două situaţii dificile:
degradarea accentuată aproape brutală a unui subiect în vârsta, până atunci activ şi autonom, degradare declanşată de un factor declanşator, favorizant;
alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale.
Diagnosticul pozitiv. Criteriile de diagnostic pozitiv în demenţă sunt, în primul rând, tulburările globale de memorie, ,,sindromul anamnestic global”, considerat o condiţie minimală a diagnosticului. Tulburările de memorie antrenează tulburări de orientare în timp şi spaţiu şi de asemenea, tulburări de exprimare şi de înţelegere a limbajului (afazie), de recunoaştere a obiectelor, zgomotelor şi structurilor (agnozie) şi de imposibilitatea de a efectua mişcări voluntare (apraxie) — sindrom afazo-apraxic-agnostic, expresie a ansamblului de tulburări ale funcţiilor superioare.
La acestea se pot adăuga simptome fără semnificaţie diagnostică specifică, putând fi întâlnite şi în afara demenţei: anomalii de comportament (euforie, agitaţie), tulburări de judecată, de atenţie şi de concentrare.
Un alt criteriu de diagnostic este evoluţia. În demenţă evoluţia se face lent. Ca să fie sugestive pentru diagnostic modificările trebuie să dateze de cel puţin 3 luni.
Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea globală a funcţiilor psihice: pierderea memoriei, confuzie, încetinirea şi sărăcirea gândirii, incapacitatea de autoservire, simptomatologie care trebuie să aibă o durata de cel puţin 3 luni.
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial se bazează pe anamneza anturajului, examenul clinic (psihiatric, neurologic, somatic) şi investigaţii de laborator.
Foarte importantă este şi diagnosticarea bolilor concomitente, care pot agrava evoluţia demenţelor.
Odată diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demenţă. Aceasta poate fi : demenţă senilă degenerativă (de tip Alzheimer), demenţă vasculară (arteriopatica, ischemica) sau o demenţă mixtă, incluzând elemente comune ambelor forme.
În acest scop trebuie luate in consideraţie următoarele:
Cauza cea mai curenta a demenţei este o degenerescenta primară a ţesutului cerebral (boala Alzheimer), care include demenţa presenilă (cu debut precoce, când se instalează înainte de 65 de ani şi demenţa senilă (cu debut tardiv), când apare după această vârstă.
Cealaltă formă, demenţa vasculară (arteriopatică, multiinfarct, ischemică), este ceva mai puţin frecventă, raportul fiind de o demenţă vasculară pentru 3 demenţe senile şi caracterizată prin: prezenţa unui context neurologic şi vascular, evoluţie fluctuantă, în etape, insuficienţă cerebrală în antecedente, agravarea neasteptată, semne focale. Criteriul cel mai sigur îl constituie accidentele vasculare cerebrale, cu un debut cel mai adesea acut (ictus), care poate fi însă şi gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor focale. Marea majoritate a demenţelor vasculare sunt de fapt demenţe prin infarcte cerebrale multiple, de origini diverse: embolii de origine cardiacă sau arterială. Demenţele multiinfarct constituie 10—20% din ansamblul demenţelor.
Principii terapeutice. Terapeutica dementelor, asa cum se aplica in prezent potrivit celor mai noi achizitii, apartine evident psihiatriei si neurologiei. Geriatrul, trebuie sa cunoasca insa principiile generale terapeutice si metodica ingrijirii. Se poate vorbi astazi de o profilaxie reala, care are in vedere etiologia starilor dementiale zise si reversibile, simptomatice, pseudodemente (tratamentul starilor disendocrine, dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase generatoare de tulburari dementiale, identificarea si tratarea bolilor asociate cu potential agravant. In labirintul polimedicatiei (cu interactiuni adesea necunoscute), cea mai buna solutie este suprimarea temporara a drogurilor administrate si observarea bolnavului, la nevoie in colaborare cu psihiatrul. Doua elemente terapeutice decurg din aceasta pauza terapeutica; corectarea tulburarilor psihice si demonstrarea inutilitatii mentinerii prelungite a numeroase medicamente.
Exista, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical in tumori si hematoame subdurale; tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale metabolismului celulei nervoase, cu rezultate discutabile.
Batrânul cu demenţă şi familia
Un loc important atat in etiologie, cat si in prevenire si combatere, il ocupa factorii psihofamiliali, carora li se acorda mai putina importanta, in ciuda participarii lor certe, in unele cazuri, la favorizarea si declansarea tulburarilor de deteriorare cerebrala.
Se apreciaza ca simptomatologia bolnavilor cu dementa este in functie de afectiunea cauzala, de stadiul bolii, de personalitatea premorbida si de anturaj.
Interventia familiei se face simtita atat in precipitarea deteriorarii, cat si in profilaxie si terapie, ca de altfel in foarte multe aspecte ale morbiditatii, asistentei si ingrijirii varstnicului.
Cele mai dificile probleme cu care se confrunta familia bolnavului cu dementa sunt instabilitatea afectiva, insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei corporale, incontinenta urinara.
Unul din cele mai suparatoare simptome este senzatia de pericol iminent, de panica, declansata de stresuri minore.
Avertizata, familia poate interveni din timp, inlaturind factorii declansatori, schimband mediul, distragand atentia bolnavului.
Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse terapeutice importante intr-o boala atat de dificila cum este dementa. In prezent exista din ce in ce mai multe preocupari de studiu al mecanismelor de adaptare a familiilor care ingrijesc un varstnic dement
Dementa varstnicilor nu este doar rezultatul modificarilor organice, ci si al influentelor unor factori psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, constientizarea imbatranirii. Organizarea unui mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de intelegere poate duce la ameliorari.
Bolnavii necesita suportul anturajului pentru activitatile lor zilnice. Se apreciaza ca rolul familiilor in ingrijirea dementilor varstnici in conditiile cresterii numarului acestora devine fundamental, institutionalizarea asigurand asistenta doar a unei mici parti din totalul acestor bolnavi (circa 5-6%).
La bolnavii institutionalizati, metode de resocializare, activitati de grup, metode psihologice pot duce la o intirziere a declinului prin imbunatatirea capacitatii intelectuale, integrare sociala, cresterea capacitatii de autoservire.
Sunt importante masurile pentru imbunatatirea spiritului de orientare in timp si spatiu si la propria persoana, prin educarea persoanelor de ingrijire, pentru a da informatii despre timpul, locul si persoanele cu care vine in contact, explictirea motivatiei ingrijirilor acordate.
In multe cazuri suspiciunea bolnavilor ca li s-au furat unele lucruri provine din tulburarile de memorie si de orientare, nefiind capabili sa le gaseasca. Pe de alta parte, capacitatea de orientare a acestor bolnavi scade si mai mult daca le sunt afectate auzul si vazul. Aceste aspecte trebuie tratate de anturajul familial sau spitalicesc cu intelegere si rabdare. In arsenalul de mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse si masuri pentru integrare sociala: cunoasterea unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de familie, pentru a avea o conversatie; aceasta cu atit mai mult, cu cat unele manifestari ale bolnavilor pot fi explicate; de evenimente anterioare din viata lor.
In concluzie, posibilitatile actuale de prevenire, de influentare a evolutiei in demente, in esenta de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanti ai degradarii mintale; organici biochimici, patologici, carentiali, toxici, psihologici, sociali, ambientali.
Educarea familiei si a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din unitatile de asistenta sunt o alta cale de a influenta favorabil ingrijirile si evolutia acestor bolnavi.
2. Arterioscleroza cerebrala difuza
Este un diagnostic care se pune frecvent in practica geriatrica si care delimiteaza tulburari neurologice si psihice, consecinte ale acumularii treptate de microleziuni vasculocerebrale de tipul microramolismentelor; aceste leziuni se instaleaza insidios, in timp si sunt in general asimptomatice.
Unul din cei mai importanti factori etiologici agravanti ai arteriosclerozei cerebrale este hipertensiunea arteriala. Aceasta si arterioscleroza sunt afectiuni distincte, ele evolueaza paralel si se influenteaza reciproc. Ambele stau la baza accidentelor vasculare cerebrale cea ce explica de ce incidenta accidentelor vasculare cerebrale creste pe masura inaintarii in varsta. Hipertensiunea arteriala accelereaza procesul de imbatranire normala a vaselor prin presiunea hidrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari. Alti factori care intervin in determinismul arteriosclerozei sunt ereditatea, diabetul, dislipidemia, fumatul, abuzul de alcool.
Evolutia arteriosclerozei cerebrale este progresiva, mai lenta sau mai accelerata, in functie de unii factori individuali sau de mediu extern.
I. Pseudoneurastenia arteriosclerotica, termen contestat de unii autori, este manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cerebrale, ca efect al arteriosclerozei cerebrale difuze.
Incidenta maxima a acestei forme clinice se situeaza intre 55 si 60 ani si numai rareori inainte de aceasta varsta.
Simptomatologia este predominant de ordin psihic; semnele neurologice, desi constante, sunt de obicei atenuate si pot trece neobservate.
1) Bolnavii incep sa se planga de oboseala fizica si intelectuala, astenia intelectuala aparand pe primul plan.
Una din facultatile care sunt atinse este in primul rand memoria vizuala imediata: intr-un stadiu urmator sunt atinse: capacitatea generala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacitatii generale de a retine si de a-si aminti se traduc la subiectii varstnici printr-o slabire progresiva a atentiei si a puterii de concentrare. Ei pierd, de asemienea, aptitudinea de a-si controla problemele vietii cotidiene.
2) Un alt simptom frecvent este cefaleea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensa si localizata de obicei frontal sau occipital, mai rar difuz.
3) Tulburarile de somn sunt frecvente, cel mai des intalnindu-se insomnia, dar uneori inversiunea ritmului de somn, cu somnolenta diurna.
4) Tulburarile sferei afective sunt constante; intre acestea: hiperemotivitatea, iritabilitatea, depresia.
5) Tulburarile neurologice se adaugacelor psihice si ele pot: subiective parestezii, vertije, acufene si obiective, acestea punandu-se in evidenta la un examen clinic neurologic facut cu atentie. Aceste semne obiective sunt indicatorii unei insuficiente circulatorii cronice, difuze, interesand teritoriile carotidian si vertebro-bazilar.
6) Concomitent, pot fi puse in evidenta semne de arteroscleroza viscerala (aortica-coronariana, retiniana, renala, periferica, arterele membrelor), cresteri, cel mai adesea moderate, ale tensiunii arteriale.
Evolutia are caracter ondulant in timp, putand fi uneori accelerata sau agravata de accidente ischemice.
II. Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale aterosclerozei cerebrale, comune printre bolnavii geriatrici. Substratul lezional aterosclerotic bilateral sta la baza acestor forme clinice ale aterosclerozei cerebrale.
Evolutia este constant ascendenta.
In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de vorbire (monotona, taraganata, neinteligibila), tulburari de deglutitie afectand in special deglutitia lichidelor, care refuleaza pe nas sau patrund in laringe, provocand accese de tuse si sufocare.
Mersul este modificat: rigid, lent, cu pasi mici; tulburari sfincteriene, in special urinare, inconstante.
Tulburarile mimicii afective, rasul si plansul spasmodic sunt si ele frecvente („incontinenta emotionala”).
Tulburarile psihice nu sunt obligatorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se dezvolta o deteriorare psihica lenta (diminuarea functiilor intelectuale, instabilitate, confuzie, idei delirante).
Evolutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu complicatii: incontinente duble ano-urinare, infectii urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm.
III. Sindroamele parkinsoniene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a arteriosclerozei cerebrale vor fi prezentate separat.
Bolnavul de ateroscleroza cerebrala si familia. Un aspect mai putin abordat din problematica complexa a arteriosclerozei cerebrale este cel care priveste raporturile varstnicului suferind de arterioscleroza cerebrala cu familia, pozitia sa in familie. Ignorarea acestui aspect poate avea un rasunet nefavorabil asupra devenirii varstnicului cu arterioscleroza cerebrala, asupra mentinerii integrarii acestuia in mediul socio-familial, ca si asupra evolutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. Mentinerea unor raporturi firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acesteia pentru a fi intelegatoare fata de batranul suferind, integrarea familiei in eforturile terapeutice si de sustinere morala, sunt obiective importante, inclusiv actiunile medicale. Pentru atingerea lor, medicul trebuie sa cunoasca schimbarile impuse de boala asupra functiilor psihice ale varstnicului, sa explice familiei natura acestor schimbari, sa o indrume in legatura cu modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi generate de acesta, in sfarsit, sa aplice masurile terapeutice si profilactice prescrise.
3. Accidente vasculare ischemice tranzitorii
Accidentele vasculare ischemice, ca o complicatie a arteriosclerozei cerebrale si a hipertensiunii arteriale, se intalnesc frecvent in practica geriatrica, in raport cu incidenta celor doua boli pe care le complica. Ele au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice ale vaselor stenozante sau obliterative si se produc prin tromboze, dar mai ales prin embolii.
Accidentele vasculare ischemice soldate cu ramolismente ajung de obicei in servicii de neurologie, desi diagnosticul de accident vascular este pus in practica in teren de medicul generalist.
Ceea ce este mai particular varstnicului prin frecventa, prin necesitatea de cele mai multe ori de a se pune un diagnostic retrospectiv, ca si prin formularea conduitei terapeutice si a modului de viata de urmat la domiciliu, in familie este accidentul vascular ischemic tranzitoriu.
Este o complicate cerebrala, relativ benigna, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristica varstei inaintate, afectand subiectii in jurul varstei de 70 de ani; se intalneste in proportie de 20% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale.
Caracterizat printr-o completa reversibilitate in interiorul unui interval de 24 de ore, prognosticul imediat este bun, iar cel indepartat rezervat, ca urmare a repetarii si transformarii intr-un accident ischemic ireversibil (35% din cazuri).
Simptomatologia clinica se caracterizeaza printr-un debut brusc, constand din instalarea unui sindrom neurologic de focar, cel mai adesea minor si de obicei fara pierdere a cunostintei, care persista pe intervalul a cateva minute pana la cateva ore.
De obicei, rareori medicul poate surprinde criza ischemica, de cele mai multe ori examenul clinic facandu-se dupa ce fenomenele neurologice au retrocedat, iar diagnosticul se bazeaza spre anamneza subiectului si a anturajului pe de o parte, pe de alta pe constatarea semnelor de ateroscleroza sistemica si cerebrala.
Accidentul ischemic tranzitoriu afecteaza doua teritorii corespunzand irigatiei prin carotide si prin trunchiul vertebrobazilar. Semnele neurologice de focar difera in functie de aceste localizari.
In accidentul ischemic tranzitoriu din teritoriul carotidian exista semne unilaterale, in cel din teritoriul vertebrobazilar semne mai variate si mai difuze, in raport de irigarea unui teritoriu mai mare.
Astfel, tulburarile de vedere (o amauroza fugace, o cecitate monoculara tranzitorie), care pot dura de la cateva minute la o zi, fiind complet reversibile, o hemipareza care afecteaza de regula membrele de o parte, iar uneori si hemifata ipsilaterala, sau un sindrom optic-piramidal, considerat patognomonic pentru o leziune ocluziva a carotidei sunt semnele unui accident vascular ischemic tranzitoriu carotidian.
In varianta vertebro-bazilara simptomul dominant poate fi vertijul, instabilitatea in ortostatism sau (si) in mers („drop attaks”); vertijul bazilar trebuie diferentiat de vertijul otic (periferic) care este foarte frecvent, existand o tendina la supradiagnostic; in realitate este vorba adesea de vertije periferice (90%). Deosebirea consta in faptul ca vertijul bazilar nu este pur, ci asociat cu tulburari de vedere bilaterale (diplopie, scotoame, cecitate); apoi cu tulburari de vorbire, de deglutitie, cerebeloase; tulburari motorii si senzitive bilaterale sau alterne.
Vertijul se insoteste de nistagmus vertical, rotator.
Vertijul periferic otic se asociaza cu tulburari auditive (vajaituri, surditate) si este variabil cu schimbarea de pozitie.
Pot aparea crize de cadere (prabusire a tonusului), crize de disartrie, tulburari de deglutitie, diplopie. O alta forma clinica este ictusul amnezic (amnezia globala trarizitorie). Mecanismul cel mai comun este ingustarea progresiva a arterei printr-un aterom, ulcerare, trombozarea, care da nastere la embolusuri.
Pot insa exista si alte mecanisme: embolii cu punct de plecare cardiac, o scadere a tensiunii arteriale in ortostatism, un sindrom de “furt” circulator (in trombozele de artera subclavie), cresterea vascozitatii sangvine (poliglobulie), anemii, conditii care duc la incapacitatea dispozitivului vascular cerebral de a se adapta conditiilor respective.
Diagnosticul pozitiv al unui accident vascular ischemic tranzitonu se pune pe baza comemorativelor unui sindrom neurologic fugace,ca si pe constatarea hipertensiunii arteriale, a semnelor de arterioscleroza sistemica si fibrilatie atriala.
Diagnosticul deferential trebuie sa elimine microramolismentele cerebrale constituite, migrenele acompaniate, unele forme de comitialitate, fazele de debut ale unor procese expansive intracranicne (tumori), sindroame nevrotiforme de involutie.
Tratamentul este preventiv: educatie sanitara. Se cerceteaza sursele de embolii: inima (fibriiatie atriala, valvulopatii, infarct miocardic, mixom); arterele gatului. Tratamentul, chirurgical: endarterectomie, tratament anticoagulant.
4. Parapareza (paraplegia) cronica
O entitate frecvent intalnita in practica, in medicina geriatrica, care constituie in acelasi timp si o infirmitate obisnuita a batranilor cu cat varsta este mai inaintata, este parapareza (paraplegia) semla.
Parapareza (paraplegia) este expresia instalarii unui sindrom piramidal progresiv, predominant la membrele inferioare.
Aceasta parapareza poate fi si expresia unei imbatraniri normale (ortogere), cand ia forma unei usoare hipertonii cu intensificarea reflexelor osteo-tendinoase. Cel mai adesea insa, sindromul are cauze patologice (vasculare, compresiuni medulare, traumatice, degenerative, dismetabolice, tumorale, inflamatorii), mai specifice varstnicului fiind originea vasculara si degenerativa.
Instalarea sindromului este intens reclamata de bolnavi si de familie, ingrijorati de perspectiva imobilizarii, medicului cerandui-se „sa faca ceva" pentru impiedicarea imobilizarii si reluarea mersului normal.
De multe ori impotenta functionala este atribuita de bolnav si de familie reumatismului cronic, mai ales cand bolnavul are si un trecut reumatic, instituindu-se, uneori si cu acordul medicului curant neavizat, tratamente diverse antireumatice, balneare etc.
Ca urmare in fata unui batran care acuza scaderea fortei musculare la membrele inferioare, o impotenta functionala care progreseaza care-i impiedica mersul, apoi ortostatiunea, in final imobilizandu-l la pat, medicul trebuie sa se gandeasca la eventualitatea instalarii unui sindrom de parapareza (paraplegie) si sa procedeze la un examen minutios pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, apoi pe cat este posibil si la determinarea cauzelor.
Mai rar parapareza poate fi consecinta a unei ischemii medulare care da trei forme clinice: foma paraparetica propriu-zisa, care dezvolta un sindrom piramidal spastic progresiv, ce poate sa ajunga de la derobari din ce in ce mai frecvente ale membrelor inferioare pana la tabloul paraplegiei senile; forma amiotrofica si forma pseudomielitica foarte rare, ultima chiar exceptionala.
