XVII. BOLILE VENELOR
1. TROMBOFLEBITA
Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasă, hipercoagulabilitatea sângelui şi leziunile endoteliului venos. Tromboflebită apare frecvent în insuficienţa cardiacă, dar şi în alte afecţiuni însoţite de stază venoasă, datorită imobilizării prelungite. Poate apărea în boli caşectizante şi în primul rând în cancer, în boli ale sângelui (leucemii, anemii, poliglobulii), în febra tifoidă, în ischemii arteriale masive, supuraţii, traumatisme, varice, după antibiotice şi corticoizi. Se observă şi după intervenţii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), în postpartum (între a 10-a şi a 20-a zi după naştere) sau postabortum, în ultimele luni ale sarcinii.
Anatomie patologică: boala debutează printr-un cheag primitiv, înglobând trombocite şi hematii într-o reţea de fibrină, urmat de un cheag secundar de stază (cheag roşu), care creşte progresiv în ambele sensuri, dar mai ales spre inimă, putând ajunge uneori până la o lungime de 50 cm. în această fază, aderând slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producând embolii - stadiul de flebotromboză -. După 5-6 zile, cheagul se organizează, fixându-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebită.
Simptome:
* după tipul de venă afectată există tromboflebite superficiale care interesează venele subcutanate, şi profunde, care interesează venele musculare.
Tromboflebită superficială se caracterizează prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia şi semnele locale la nivelul membrului afectat: durere continuă sau accentuată la mers şi prezenţa unui cordon dur, sensibil şi roşu, de-a lungul unui traiect venos, pe o porţiune de câţiva centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.
Tromboflebită profundă are un tablou mai zgomotos şi evoluează în două stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febră de cea 38°, tahicardie, depăşind frecvenţa corespunzătoare temperaturii şi stare de nelinişte; semne locale dintre care atrag atenţia durerea spontantă la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau şchiopătarea, durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constată o uşoară infiltrare a ţesuturilor, cu creşterea temperaturii locale, cianoză discretă şi, uneori, dilatarea venelor superficiale.
După câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare, cald, alb, strălucitor chiar, dureri intense care persistă un timp, dar scad pe măsura constituirii edemului, hidrartroză a genunchiului şi, uneori, discretă adenopatie inghinală.
Examenele de laborator nu sunt specifice (creşterea V.S.H., leucocitoză etc.). Testele de hipercoagulabilitate sanguină sunt foarte rar pozitive.
Tromboza venoasă debutează obişnuit la nivelul gambei şi se propagă spre venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar dacă unul din membre este aparent normal. Când tromboza afectează o venă distală simptomatologia este ştearsă; când interesează un mare trunchi venos
(femurală, iliacă), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian.
Evoluţie: tromboflebită superficială are o evoluţie scurtă, revenirea la normal având loc în câteva zile sau săptămâni. Uneori, puseurile flebitei se repetă. Tromboflebită profundă durează clasic 2-3 săptămâni, după care mai întâi cedează durerea, apoi temperatura şi normalizarea pulsului. Edemul este semnul cel mai tenace şi poate persista săptămâni sau luni, putând chiar să constituie o sechelă.
Formele clinice: pe lângă cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeită obiiterantă sau pentru neoplasme viscerale; Tromboflebite varicoase, complicaţii habituale şi benigne ale varicelor; tromboflebite cu spasm arterial (flebita albastră), însoţite frecvent de gangrena.
Complicaţia cea mai de temut este embolia pulmonară, care apare la debut relevând uneori o tromboflebită latentă. Când apare în stadiul de tromboflebită confirmată, provine cel mai adesea de la o tromboză care debutează la piciorul opus. Alte complicaţii sunt: edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortostatism varicele şi ulcerele varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.
Prognosticul depinde de apariţia complicaţiilor şi îndeosebi embolia pulmonară, de mărimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficială sau profundă şi de tratamentul aplicat.
Tratament: Profilactic, se recomandă mobilizarea precoce după operaţii sau naştere, evitarea repausului prelungit la pat, mişcări pasive şi active sau masaje ale membrelor pelviene în cursul imobilizării la pat, gimnastică respiratorie, terapie cu anticoagulante.
Curativ: în tromboflebită superficială se aplică local prişniţe şi infuzii de muşeţel, în caz de dureri se administrează 7-l0 zile Fenilbutazonă, se aplică un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului să meargă.
In caz de tromboflebită profundă este obligatoriu repausul la pat, cu imobilizare şi ridicare a membrului afectat deasupra poziţiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazonă, Lasonil (unguent, local) şi Fenilbutazonă (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau bune rezultate. Tratamentul de bază constă în anticoagulante. Se începe cu Heparină (60 mg la 4 - 6 ore, continuându-se 3-4 zile). Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie tratamentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) său Tromexan, sub controlul indicelui de protrombină, care trebuie menţinut între 10 şi 30%. Dacă apar hemoragii după preparatele cumarinice, se administrează Vit. K. Dacă tromboză a devenit cronică, se recomandă masaje sau un bandaj elastic local. În situaţii speciale se poate administra Prednison.
2. VARICELE
Definiţie: varicele sunt dilatări permanente, neregulate, ale venelor superficiale ale gambei. Etiopatogenie: există varice primitive sau idiopatice, datorite probabil unei malformaţii congenitale
a aparatului valvular, şi varice secundare, care apar în anumite profesii ce reclamă ortostatismul prelungit (frizeri, ospătari, spălătorese) sau după naştere, după tromboze venoase etc. Varicele sunt mult mai frecvente la femei.
Simptome: nu există o concordanţă între manifestările subiective şi intensitatea varicelor. Simptomele subiective constau în oboseală, greutate sau dureri surde, localizate la gambă, accentuate de ortostatism şi căldură, uneori crampe dureroase nocturne ori jenă dureroasă. Durerile scad în intensitate pe măsură ce apar şi se dezvoltă cordoanele venoase, care au aspectul unor cordoane neregulate sau al unor pachete proeminente subcutanate.
După o perioadă de timp apare edemul, iniţial moale şi numai după un ortostatism prelungit, ferm şi permanent. Edemul este prezent şi în varicele profunde, când cordoanele venoase nu sunt vizibile.
Evoluţia este cronic-progresivă. Complicaţiile cele mai obişnuite sunt: tromboflebită varicoasă, ruptura varicelui şi insuficienţa venoasă cronică (edem, eczemă, fibroză, a ţesuturilor, ulcer trofic varicos, celulita indurativă, dermatită pigmentară).Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.
Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului, ciorapi elastici sau bandaje compresive, cure de repaus la pat, cu membrele pelviene ridicate, hidroterapie (băi simple, urmate de masaj sau duş scoţian), medicaţie venotropă (Tinctura hammamelis) sau injecţii sclerozante. Injecţiile sclerozante (în venele varicoase) sunt recomandate în caz de varice izolate, incipiente, şi se fac cu salicilat de sodiu 10 - 20%,clorură de sodiu 20%, glucoza 66%, chinină 25%, Sclerosal etc. Se începe imediat sub genunchi, se continuă în jos, repetându-se la 7 - 8 zile şi se continuă până la obliterarea completă a varicelor.
Tratamentul varicelor prevede în linii mari:
Tratament conservator:
- exerciţii musculare şi mers care acţionează ca o pompă musculară a gambei(mers cel puţin 20de trei ori pe zi).
- se contraindică poziţiile inadecvate ale corpului: staţiunea verticală imobilă, poziţia cu genunchii în unghi drept pelungită, genunchi peste genunchi.
- se recomandă poziţia ridicată a membrului respectiv, deoarece scade presiunea venoasă locală. Se repetă timp de 10' de mai multe ori pe zi. Noaptea se ridică picioarele din faţă ale patului.
- se practică gimnastică în cameră de două ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe călcâie).
- se recomandă practicarea ciclismului, nataţiei, corectarea picioarelor plate, ortopedic, etc.
- tocurile înalte sunt contraindicate, la fel şosetele sau ciorapii supraelastici, băile de soare prelungite.
- se permite hidroterapia rece(comprese reci pe gambe timp de 20', băi gambiene 15-l8°, l-2ori/zi.
- se combate obezitatea
- compresiunea, este un tratament util. Se realizează prin feşi, masaje uşoare, înot, ciorapi elastici.
- tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) constă în administrarea de: Flavonoizi, Rutina, Rutozidul, Venorutolul, Glyvenol.
Tratamentul chirurgical constă în sclerozarea vaselor varicoase (urmărind trom-bozarea varicelor), şi tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi şi secţiuni venoase.
Tratamentul ulcerului varicos se realizează, fie prin terapie conservatoare fie prin intervenţii chirurgicale. Tratamentul conservator foloseşte aceleaşi măsuri ca în tratamentul varicelor. Se mai recomandă comprese umede, unguente cu Lasonil, Hirudoid Venoruton. Vindecarea definitivă a ulcerului varicos se poate obţine prin secţiunea venelor safene, perforante şi comunicante. Pentru prevenirea recidivelor se tratează varicele de vecinătate.
Bibliografie
- Cardiologie – R. Avram, F. Parvu
- The Merck Manual
- Harrison. Madicina cardiovasculara – J. Loscalzo
- Ghid EKG – A. Alecu
- Tratat de cardiologie – C. Carp
