I.
NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACĂ
La
un bolnav care prezintă o afecţiune cardiovasculară, anamneza
trebuie să precizeze îndeosebi:- în antecedentele personale - existenţa unor crize de reumatism articular acut, a unor infecţii de focar, în special angine, în copilărie sau adolescenţă, a unei bronşite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic;
- în antecedentele heredo-colaterale - existenţa eventuală a unor boli cu răsunet cardiovascular la descendenţi: hipertensiune arterială, ateroscleroză (accidente coronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet;
- printre tulburările funcţionale recente - existenţa dispneei, a durerilor precardiace, a palpitaţiilor.
SIMPTOME
FUNCŢIONALE
Dispneea
este
dificultatea de a respira şi se caracterizează prin sete de aer şi
senzaţie de sufocare.
Apare
de obicei în insuficienţă cardiacă stângă, în care scade
rezerva cardiacă, în incapacitatea inimii stângi de a evacua
întreaga cantitate de sânge primită de la inima dreaptă. Drept
consecinţă apare staza în circulaţia pulmonară, creşterea
rigidităţii pulmonare şi scăderea elasticităţii sale, fenomene
care măresc efortul respirator şi duc la apariţia dispneei.
Insuficienţa
cardiacă stângă este provocată de hipertensiune arterială,
valvulopatii aortice sau mitrale, ateroscleroză coronariană.
În
cazul insuficienţei cardiace drepte, provocată de unele boli
pulmonare (bronşită cronică, emfizem, astm etc.), dispneea are o
origine respiratorie.
Dispneea
cardiacă se caracterizează prin respiraţii frecvente (polipnee) şi
superficiale. La început, insuficienţa cardiacă stângă se
manifestă sub formă de dispnee de efort. O varietate de dispnee de
efort este dispneea vesperală, care se accentuează, după cum arată
şi denumirea, spre seară. Cu timpul, dispneea, apare şi în
repaus, mai exact în decubit, adică în poziţia culcat, purtând
denumirea ortopnee sau dispnee de decubit.
Dispneea
paroxistică sau astmul cardiac este o formă de dispnee care apare
în accese şi survine de obicei noaptea, la câteva ore după
culcare, brusc, cu senzaţia de sufocare, tuse şi nelinişte. În
formele severe, astmul cardiac îmbracă aspectul edemului pulmonar
acut, iar criza de sufocare nocturnă nu dispare, ci din contră se
agravează, apărând o expectoraţie spumoasă, rozată, foarte
abundentă. Dacă nu se intervine prompt şi energic, sfârşitul
este fatal.
Durerea
precordială este
un simptom important. Dată fiind multitudinea cauzelor care
provoacă
dureri precordiale, pentru fiecare durere trebuie precizată natura
sa - cardiacă sau extracardaică .
Durerile
cardiace sunt
dureri organice, şi se întâlnesc în pericardite, anevrismul
aortic,
aritmii cu
ritm
rapid, dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. Dată
fiind frecvenţa şi gravitatea durerii coronariene, în faţa unei
dureri precordiale, primul gest diagnostic îl constituie confirmarea
sau infirmarea acestei cauze.
După
aspectul clinic şi anatomopatologic, în cadrul cardiopatiilor
ischemice coronariene se deosebesc: angina pectorală, infarctul
miocardic şi sindroamele intermediare. În angina pectorală,
durerea este localizată de bolnav retrosternal de obicei neprecis,
cu ambele palme, iradiază în umărul şi faţa internă a membrului
toracic stâng, apare la efort, în special la mers, are caracter
constrictiv, se însoţeşte de anxietate. Durerea din infarctul
miocardic este mai intensă, atroce, are aceleaşi sedii şi
iradieri,
dar apare de obicei în repaus, adeseori noaptea. Durează ore sau
chiar zile şi nu cedează la nitroglicerină.
Durerile
extracardiace pot
fi provocate de embolii pulmonare, pneumotorax, pleurezie, nevralgii
intercostale,
herpes, zoster, hernie diafragmatică, litiază biliară, leziuni ale
coloanei vertebrale sau ale articulaţiilor vecine, leziuni ale
peretelui toracic etc. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ
uşor. Trebuie să reţină atenţia însă două grupe de dureri
care pot genera confuzii:
- durerile radiculare, provocate de compresiunea nervilor rahidieni. Au caracter de arsuri, sunt bine delimitate de bolnav, apar brusc în spate şi iradiază în faţă ("în centură").
- durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic; apar la persoane nevrotice cu psihic mai labil, în special la femei. Au un caracter de înţepătură sau arsură, sunt localizate precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonară stângă (spre vârful inimii), nu iradiază, nu au legătură cu eforturile şi pot dura ore întregi.
Palpitaţiile
sunt
bătăi ale inimii resimţite de bolnav ca senzaţii neplăcute,
supărătoare, sub
forma
unor lovituri repetate în regiunea precordială. În mod normal,
activitatea inimii nu este percepută. O semnificaţie deosebită o
au palpitaţiile care apar în bolile cardiovasculare. Dintre acestea
trebuie să reţină atenţia tulburările de ritm (aritmia
extrasistolică, tahicardia paroxistică, fibrilaţia atrială etc.),
stenoza mitrală, hipertensiunea sau hipotensiunea arterială. Când
un bolnav acuză palpitaţii, trebuie precizată natura lor: dacă
apar izolat sau în accese, dacă durează puţin sau un timp mai
îndelungat, dacă sunt regulate sau neregulate.
Palpitaţiile
neregulate apar în aritmia extrasistolică, cauza cea mai frecventă
a palpitaţiilor, şi în fibrilaţia atrială. Diagnosticul
palpitaţiei depinde, bineînţeles, de cauza ei. În general trebuie
acordată mai multă atenţie palpitaţiilor la persoane care au
depăşit vârsta de 50 de ani, chiar dacă nu au antecedente
cardiace, şi palpitaţiilor apărute în cursul unor boli
infecţioase (difteria), la cardiaci şi la hipertensivi.Există
numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitaţii: stările
de excitaţie psihică, eforturile mari, febra, abuzul de excitante
(tutun, cafea, ceai, alcool), unele medicamente (Atropină, Efedrina,
extracte tiroidiene etc.), unele tulburări digestive (aerofagii,
constipaţie etc.), anemia, hipertiroidismul menopauza.
Febra
.
Orice
stare febrilă la un pacient cu suferință cardiovasculară
pune
probleme foarte grave de
diagnostic
sau/și de evolutivitate. Situațiile în care febra poate să apară
la cardiaci:
- reumatism articular acut
- stări septicemice
- boli infecțioase
- infarct pulmonar
- pericardita acută
- tromboflebita
- infarct miocardic
- endocardita bacteriană subacută.
Simptome
din partea altor aparate:
- Simptome respiratorii: tusea cardiacă şi hemoptizia.
- Simptome digestive: dureri în epigastru şi hipocondrul drept, greţuri, vărsături, balonare epigastrică etc., datorate insuficienţei cardiace.
- Simptome nervoase: cefalee, ameţeli, tulburări vizuale şi auditive apar în hipertensiunea sau hipotensiunea arterială, insuficienţa aortică, ateroscleroza cerebrală;
- accidentele motorii trecătoare sau definitive : afazii, paralizii, hemiplegii, pareze etc. se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiunea arterială), fie trombozei (ateroscleroza), fie emboliei (stenoză mitrală, fibrilaţie atrială etc.).
SEMNE
FIZICE
Examenul
obiectiv al unui cardiac utilizează cele patru metode clasice:
inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia.
INSPECȚIA
implică
inspecţia generală şi inspecţia regiunii precordiale.
Inspecţia
generală permite să evidenţierea:
- poziţia bolnavului: ortopneea indică o insuficienţă cardiacă stângă, iar poziţia genupectorală, o pericardită cu lichid abundent;
- culoarea tegumentelor şi a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lentă, cardita reumatică, insuficienţa cardiacă, iar cianoza, în insuficienţa cardiacă globală, în unele boli cardiace congenitale;
- Cianoza este o coloraţie violacee a tegumentelor şi a mucoaselor, datorită creşterii hemoglobinei reduse în sângele capilar. După cum dispneea este simptomul dominant în insuficienţa cardiacă stângă, cianoza este cel mai important semn al insuficienţei cardiace drepte. Este evidentă la nivelul obrajilor, nasului, buzelor şi al degetelor. Intensitatea sa este proporţională cu bogăţia în hemoglobina, fapt pentru care la anemici poate lipsi, iar în poliglobulie apare şi în condiţii normale. Este prezentă în bolile congenitale ale inimii, datorită trecerii sângelui venos în cel arterial; în insuficienţa cardiacă globală datorită încetinirii circulaţiei capilare periferice, care permite cedarea unei cantităţi mai mari de O2, ţesuturilor, cu creştera concomitentă a hemoglobinei reduse în sângele capilar, în cordul pulmonar cronic, datorită leziunilor pulmonare care împiedică hematoza
- "dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indică o insuficienţă aortică sau un hipertiroidism;
- turgescenţa venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de insuficienţă cardiacă dreaptă;
- bombarea abdomenului prin ascită sau hepatomegalie de stază este un alt semn de insuficienţă cardiacă dreaptă;
- inspecţia generală mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare,
regiunea
sacrată etc.), a degetelor hipocratice (endocardita lentă).
Inspecţia
regiunii precordiale poate decela: boltirea regiunii precordiale
(prin mărirea accentuată a inimii la copii sau adolescenţi) sau
retracţia sa (în simfiza pericardică); sediul şocului apexian (al
vârfului etc.).
PALPAREA
permite
să se aprecieze:
- şocul apexian care, normal, predomină în spaţiul al V-lea intercostal stâng, puţin înăuntrul liniei medico-claviculare. Este limitat şi punctiform. Uneori, şocul sistolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabil. În stare patologică, prin mărirea inimii, şocul apexian se deplasează în jos şi spre stânga (în hipertrofia ventriculară stângă) sau numai spre stânga (în hipertrofia ventriculară dreaptă);
- freamătele (vibraţii provocate de unele sufluri valvulare mai intense şi mai aspre şi care dau o senzaţie tactilă asemănătoare cu aceea percepută aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) şi frecăturile pericardice;
- palparea arterelor periferice (temporală, radială, humerală, carotidă, pedioasă, tibială posterioară, femurală) permite aprecierea elasticităţii şi permeabilităţii arteriale.
PERCUȚIA
face
posibilă aprecierea măririi şi formei inimii.
AUSCULTAȚIA
se
face cu urechea liberă sau cu stetoscopul, bolnavul fiind aşezat pe
rând în
decubit
dorsal, apoi lateral stâng, în sfârşit în picioare.
La
inima normală se percep două zgomote: zgomotul I sau sistolic, surd
şi prelungit, datorat închiderii valvulelor atrio-ventriculare şi
contracţiei miocardului. Se aude mai bine la vârf; zgomotul al
II-lea sau diastolic, mai scurt şi mai înalt, datorat închiderii
valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare se aude mai bine la bază.
Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mică (sistolă),
iar al doilea este separat de primul zgomot al revoluţiei cardiace
următoare prin pauza mare sau diastolă.
În
stare patologică pot apărea modificări de zgomote, zgomote
supraadăugate (sufluri), tulburări de ritm.
Modificările
cele
mai caracteristice ale zgomotelor sunt:
- întărirea primului zgomot la vârf (stenoza mitrală);
- întărirea zgomotului al doilea la aortă (hipertensiunea arterială) sau la pulmonară (stenoză mitrală;
- zgomot în trei timpi la vârf (stenoză mitrală);
- zgomotul de galop este un ritm în trei timpi, datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele două zgomote normale, care apare în diferite forme de insuficienţă cardiacă.
Zgomotele
supraadăugate sunt
suflurile şi zgomotele
pericardice.
După
cauzele
care le
determină,
suflurile pot fi "extracardiace (anorganice), când apar
accidental la persoane fără leziuni cardiace, şi cardiace.
Suflurile cardiace pot fi organice (leziune a aparatului valvular)
sau funcţionale (dilatare a cavităţilor inimii sau a arterei aorte
ori pulmonare). Ultimele apar frecvent în insuficienţa cardiacă.
După timpul revoluţiei cardiace în care apar, suflurile pot fi
sistolice (insfuicienţă mitrală, stenoză aortică) sau diastolice
(stenoză mitrală, insuficienţă aortică).
Auscultaţia
inimii permite uneori descoperirea frecăturii pericardiace - semn
important pentru diagnosticul pericarditelor.
EXPLORĂRI
FUNCŢIONALE
PROBE
CLINICE
Pulsul
este o expansiune ritmică sincronă cu bătăile inimii şi se
percepe când se comprimă o arteră pe un plan rezistent.
Obişnuit,
fiecărui bolnav i se cercetează pulsul radial, care se palpează de
obicei la ambele mâini, cu trei degete (index, mediu şi inelar),
bolnavul fiind în repaus, şi se numără de preferinţă timp de un
minut. Se studiază succesiv:
- Frecvenţa şi ritmul. Normal, frecvenţa este de 70 de pulsaţii/min (60-80/minut), iar ritmul regulat. Sub influenţa unor boli, pulsul se accelerează (tahicardie), se răreşte (bradicardie) sau devine neregulat (ritmul şi intensitatea pulsaţiilor sunt inegale). În fibrilaţia atrială se numără pulsaţiile şi apoi bătăile cardiace, auscultate direct la inimă. Dacă primele sunt mai puţin numeroase, se spune că pulsul este deficitar.
- Amplitudinea sau intensitatea măsoară gradul expansiunii arteriale. Din acest punct de vedere se deosebesc:
- pulsul mic şi rapid, uneori aproape imperceptibil, care apare în colapsul vascular;
- pulsul săltăreţ şi depresibil, care loveşte degetul cu forţă şi apoi scade brusc; se întâlneşte în insuficienţa aortică şi poartă denumirea de pulsul Corrigan.
- pulsul bigeminat se caracterizează prin două pulsaţii - una puternică şi alta slabă, urmată
de
o pauză mai lungă; se întâlneşte în extrasistole.
Egalitatea
bătăilor: pulsul poate fi alternant când o pulsaţie slabă
alternează cu una puternică, ritmul fiind regulat.
- Duritatea sau presiunea în artere se apreciază prin presiunea care trebuie exercitată asupra arterei pentru a face să dispară unda pulsatilă. Pulsul este dur în hipertensiunea arterială, datorită presiunii diastolice joase.
Tensiunea
arterială (TA) este
forţa cu care sângele circulant apasă asupra pereţilor arteriali.
Mai
corect
este termenul de presiune arterială, deoarece valorile tensionale
înregistrate reflectă presiunea sângelui în artere, şi nu
tensiunea peretelui arterial. În practică se foloseşte termenul de
tensiune arterială.
Se
deosebesc o tensiune arterială maximă sau sistolică care
corespunde sistolei ventriculare, şi o tensiune minimă sau
diastolică, care corespunde sfârşitului diastolei. Diferenţa
dintre aceste două valori se numeşte tensiunea diferenţială.
Valorile normale sunt considerate astăzi pentru maximă 140 - 160 mm
Hg, iar pentru minimă 90/95 mm Hg (O.M.S.). Unii autori deosebesc:
- tensiunea arterială bazală, înregistrată când subiectul investigat se găseşte în repaus psihic, fizic şi metabolic. Pentru acelaşi individ, aceasta este o constantă;
- tensiunea ocazională, reprezentată de valorile înregistrate în condiţii obişnuite de examinare. Aceasta este o valoare variabilă, care scade în repaus.
În
general există variaţii ale TA în funcţie de vârstă, sex,
poziţie, efort muscular, excitaţii psihice, mese, greutatea
corporală, sarcini, apnee, tuse.
Pentru
evitarea factorilor care influenţează T.A., aceasta se ia când
bolnavul este în repaus fizic şi psihic (culcat timp de 10 - 30 de
minute), efectuând mai multe înregistrări şi notându-se cea mai
mică valoare, respectând întotdeauna aceeaşi oră de înregistrare
şi utilizând acelaşi tip de aparat.
Corect,
TA trebuie măsurată la humerală, bilateral (pentru a surprinde o
eventuală asimetrie tensională), în clinostatism sau în poziţie
şezândă, în ortostatism, iar uneori şi la membrele pelviene
(indispensabil
în unele forme de hipertensiune).
La
membrele pelviene, TA este mai mare decât la cele toracice cu 20 -
40 mm Hg, pentru cea sistolică, şi cu 10-20 mm Hg, pentru cea
diastolică. Se utilizează fie metoda palpatorie, fie cea
oscilatorie sau auscultatorie, ultima fiind folosită în practica
curentă. Aparatele se numesc sfigmomanometre; în metoda
ausculatatorie se întrebuinţează aparatul Riva-Rocci sau aparatul
Viquez-Leubry.
Este
preferabil ca pacientul să stea culcat, cu braţul relaxat, dezvelit
până la umăr şi aşezat orizontal la înălţimea cordului.
Manşeta se aplică pe partea internă a braţului, la două laturi
de deget de plica cotului, având grijă să nu fie nici prea
strânsă, nici prea largă. Stetoscopul se aplică pe artera
humerală, la câţiva centimetri sub marginea inferioară a
manşetei. Aceasta nu va fi menţinută umflată prea mult timp,
deoarece provoacă hipertensiune venoasă, care ridică tensiunea
diastolică. T.A. se înregistrează pompând aer în manşetă şi
decomprimând progresiv în timp ce se ascultă artera cu
stetoscopul. Valoarea arătată de manometru la apariţia primului
zgomot indică tensiunea maximă (sistolică). Tensiunea diastolică
se notează în momentul când zgomotele devin mai asurzite. Unii
autori notează şi momentul când zgomotele dispar complet.
Creşterea
tensiunii sistolice se întâlneşte în hipertensiunea arterială,
insuficenţa aortică, blocul total, hipertiroidism, coarctaţia de
aortă. Presiunea diastolică este mai importantă, deoarece reflectă
presiunea permanentă care acţionează asupra arterelor. De aceea,
hipertensiunea diastolică are un prognostic mai grav, apărând în
formele maligne de hipertensiune, în insuficienţa aortică,
tensiunea diastolică scade uneori la zero. În colaps scad ambele
tensiuni.
PROBE
HEMODINAMICE
Debitul
cardiac:
ca o consecinţă a activităţii sale, inima propulsează cu fiecare
sistolă (contracţie)
în
artera aortă şi pulmonară câte 60 - 70 ml sânge. Acesta este
debitul sistolic, în timp ce debitul cardiac reprezintă cantitatea
de sânge expulzată de fiecare ventricul într-un minut. Înmulţind
frecvenţa cu debitul sistolic se poate obţine debitul cardiac, care
este de 5 - 6 1 de sânge. În stare normală, această cantitate
este egală pentru cei doi ventriculi. Debitul cardiac este mărit în
efort, emoţii, sarcină, stări febrile, anemii, hipertiroidism,
unele forme de cord pulmonar cronic şi scăzut, în insuficienţa
cardiacă, şoc, tahicardii peste 170, stenoze valvulare,
pericardite, fibrilaţie atrială.
Presiunea
venoasă este
presiunea exercitată de sângele venos asupra pereţilor venelor. Se
cercetează
prin metode directe sau indirecte. Presiunea venoasă se poate
aprecia clinic, deci indirect, fie raportând nivelul turgescenţei
jugulare la linia sternală anterioară, fie reperând o venă
turgescentă de pe faţa dorsală a mâinii pacientului culcat şi
observând nivelul la care dispare turgescenţa ridicând mâna.
Înălţimea în centimetri de la planul atriului drept la acest
nivel exprimă aproximativ presiunea venoasă, care creşte în
insuficienţe cardiace drepte, pericardite constrictive sau cu lichid
abundent, emfizemul pulmonar, compresiunea venei cave superioare.
Timpul
de circulaţie este
timpul necesar sângelui ca să parcurgă un segment al sistemului
circulator
şi variază invers cu viteza de circulaţie (când creşte primul,
scade a doua).
ELECTROCARDIOGRAFIA
Este
o metodă de investigaţie care se ocupă cu studiul fenomenelor
bioelectrice pe care le produce inima în cursul activităţii sale.
Curenţii electrici produşi de inimă sunt de o intensitate foarte
slabă şi se transmit la suprafaţa tegumentelor prin ţesuturi, a
căror rezistenţă le reduce şi mai mult voltajul. Pentru a fi
înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate foarte
sensibile. Captarea curenţilor se face cu doi electrozi plasaţi în
două puncte diferite ale inimii sau chiar la distanţă de inimă.
Pentru
studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplică electrozii - fie
direct pe cord, fie pe suprafaţa corpului, la diferite distanţe de
inimă. Electrozii sunt piese metalice rotunde, ovale sau
dreptunghiulare, care se fixează pe membre sau torace prin benzi de
cauciuc şi sunt legaţi de aparat prin conductori electrici. După
locul de aplicare a electrozilor faţă de inimă se deosebesc
derivaţii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte
(esofagiene) şi indirecte, în care electrozii sunt aşezaţi pe
membre sau pe regiunea precordială. În mod obişnuit se folosesc
următoarele derivaţii:
Cele
trei derivaţii
standard
sunt:
- D1 - antebraţul drept - antebraţul stâng
- D2 - antebraţul drept - gamba stângă
- D3 - antebraţul stâng - gamba stângă
Obişnuit,
aparatele sunt prevăzute cu trei fire conducătoare, notate cu semne
sau culori
convenţionale
(roşu pentru braţul drept, verde pentru piciorul stâng şi galben
pentru braţul stâng).
- Derivaţiile unipolare ale membrelor:
- aVR- derivaţia unipolara a braţului drept
- aVL- derivaţia unipolară a braţului stâng
- aVF - derivaţia unipolară a piciorului stâng
"a"
simbolizează conducerea amplificată, V este un simbol care
desemnează derivaţiile unipolare ale membrelor, iar literele R
(right = dreapta), L (left — stânga) şi F (foot = picior)
reprezintă prescurtările unor cuvinte de origine engleză care
arată locul unde se aplică electrodul explorator.
-
Derivaţiile precordiale sunt
derivaţii unipolare care înregistrează diferenţele de potenţial
din
regiunile
miocardice situat sub electrodul explorator. Amplitudinea
deflexiunilor este mai mare decât
în
derivaţiile membrelor, deoarece electrodul explorator este aşezat
mai aproape de inimă. Punctele de explorare sunt în număr de şase,
iar derivaţiile primesc ca simbol litera V:
V1
- extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal
drept; V2 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu
intercostal stâng; V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
V4
- în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculară
stângă;
V5
- în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară anterioară;
V6 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară mijlocie.
V1
şi V2 explorează ventriculul drept, V3 şi V4 septul
interventricular, iar V5 şi V6 ventriculul stâng. Electrozii sunt
fixaţi de torace cu o curea.
Pentru
efectuarea electrocardiogramei, sora medicală trebuie să
pregătească bolnavul şi aparatul. Bolnavul se află în decubit
dorsal, relaxat fizic şi psihic. Temperatura camerei să fie de cca
20°. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii puşi în
contact cu membrele pe regiuni nepăroase, prin intermediul unor
fâşii de pânză udate cu soluţie salină (clorură de bicarbonat
de sodiu).
Aparatul
se pune în contact cu sursa de curent, se controlează funcţionarea,
se fixează electrozii şi se procedează la înregistrare.
După
examen se retrag electrozii şi se curăţă. Pentru fiecare bolnav
se notează numele, vârsta, profesia, diagnosticul clinic, dacă a
luat medicamente care pot influenţa ECG (digitală, chinidină).
Electrocardiograma
normală prezintă o serie de deflexiuni (unde), segmente şi
intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS şi T. Segmentele sunt
porţiuni de traseu cuprinse între unde: PQ şi ST, iar intervalele
sunt porţiuni de traseu care cuprind unde şi segmente P-Q şi Q-T.
Unda
P reprezintă procesul de activare atrială. Are o formă rotunjită
şi obişnuit este pozitivă. Durează 0,08" - 0,11" şi
are o amplitudine de 1 - 2,5 mm.
Intervalul
P-Q sau P-R (după cum complexul ventricular începe cu Q sau R)
corespunde activării atriale şi timpului de conducere
atrio-ventricular. Durează 0,12" -0,21". E mai scurt în
tahicardie şi mai lung în bradicardie.
Complexul
QRS reprezintă activarea ventriculară. Se mai numeşte şi faza
iniţială sau rapidă. Prima deflexiune pozitivă se desemnează cu
R, iar prima deflexiune negativă cu Q. Când complexul Q.R.S. este
alcătuit din mai multe deflexiuni, undele pozitive care urmează
undei R se notează R'\ R", iar undele negative care urmează
undei R se notează cu S, S', S". Când complexul ventricular
este alcătuit dintr-o singură undă negativă, aceasta se notează
cu QS. Durata complexului este de 0,6 - 0,10" în derivaţiile
membrelor şi de 0,6 - 0,11" în precordiale. Când se depăşesc
aceste valori, există o tulburare de conducere.
Segmentul
ST şi unda T reprezintă procesul de repolarizare ventriculară.
Segmentul ST este de
obicei
izoelectric şi rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei
izoelectrice. Unda T corespunde retragerii undei de excitaţie din
ventriculi. Este rotunjită şi de obicei pozitivă . Segmentul ST şi
unda T constituie faza terminală a ventriculogramei. Sfârşitul
undei T marchează sfârşitul sistolei ventriculare, iar intervalul
T-P reprezintă diastola electrică.
Electrocardiograma
este o metodă grafică precisă şi simplă care reflectă fidel
activitatea miocardului, permiţând uneori chiar localizarea
leziunii. În practică este foarte utilă pentru diagnosticul
tulburărilor de ritm, tulburărilor de conducere (blocuri de
ramură), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor ischemice
coronariene, intoxicaţiei cu unele droguri (Chinidina, Digitală).
Dar electrocardiograma nu dă indicaţii asupra compensării sau
decompensării cordului, asupra etiologiei şi prognosticului
cardiopatiilor.
EXAMENUL
RADIOLOGIC AL INIMII
În
mod obişnuit se practică:
- Radioscopia, examen direct, proiectându-se silueta cardiovasculară pe un ecran fluorescent. Permite examenul în mişcare, dar rămâne un examen subiectiv, care nu permite comparaţia
în
timp.
- Radiografia oferă o imagine obiectivă care permite comparaţia în timp, sesizează numeroase amănunte care scapă radioscopiei şi prezintă un grad mai redus de periculozitate pentru medic. Astăzi există tendinţa ca primul examen să fie grafic, pentru a fixa toate detaliile.
- Angiocardiografia este un examen care pune în evidenţă cavităţile inimii şi marile vase cu ajutorul unei substanţe radioopace, introduse prin cateterism. Este utilă la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
În
practica obişnuită se întrebuinţează examenul radiografic şi
radioscopic, folosindu-se în mod obişnuit patru poziţii: frontală
sau postero-anterioară (bolnavul fiind aşezat cu faţa la ecran),
oblică-anterioară stângă, oblică-anterioară dreapta şi
laterală stânga.
Examenul
propriu-zis al cordului interesează umbra mediastinală, alcătuită
aproape în totalitate de inimă. Se apreciază:
- poziţia: o treime din umbra inimii se află la dreapta liniei mediane şi două treimi, la stânga;
- mărimea: inima este mărită când marginea dreaptă depăşeşte marginea coloanei cu două laturi de deget, iar cea stângă depăşeşte linia medio-claviculară;
- forma poate fi normală sau de configuraţie aortică (culcată), mitrală (ridicată), sferică, globulară etc.;
- marginea dreaptă este alcătuită din două arcuri aproximativ egale: cel superior format din vena cavă superioară, iar cel inferior din atriul drept;
- marginea stângă este alcătuită din trei arcuri; cel superior este dat de butonul aortic, cel mijlociu (concav) de artera pulmonară şi urechiuşa stângă, iar cel inferior (convex), de ventriculul stâng;
- opacităţile din umbra mediastinală pot fi generate de calcifieri pericardice, valvulare
- pulsaţiile inimii cresc în insuficienţa aortică şi scad în insuficienţa cardiacă avansată.
