VII. TULBURĂRILE
RITMULUI CARDIAC (aritmiile)
- unul extracardiac (sistemul simpatic şi parasimpatic);
- altul intracardiac (ţesutul specific). În mod normal, impulsul sinusal care activează atriile şi ventriculii ia naştere în nodulul sinusal (Keith şi Flak), care emite stimuli cu o frecvenţă de 60 - 80/min. Nodulul sinusal imprimă inimii ritmul său, pentru că emite stimulii cu cea mai ridicată frecvenţă, dar şi celelalte zone ale ţesutului specific pot emite stimuli. Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fasciculul His, ritmul idioventricular. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinusală sunt numite ritmuri ectopice (heterotope).
Tulburările
de ritm se clasifică în tulburări în formarea stimulilor şi
tulburări în conducerea
stimulului.
Tulburările în formarea stimulilor sunt tahicardiile şi
bradicardiile sinusale şi ritmurile ectopice sau extrasinusale
(extrasistole, tahicardii paroxistice, flutter, fibrilaţie atrială).
Tulburările
în conducerea stimulilor se numesc blocuri.
Diagnosticul
tulburărilor de ritm se poate pune uneori clinic, alteori este
necesar un examen electrocardiologic.
1.
TULBURĂRI ÎN FORMAREA STIMULILOR
ARITMII
SINUSALE
Tahicardia
sinusală este
o tulburare de ritm manifestată prin accelerarea ritmului cardiac
între 100
şi
160/min., frecvenţa fiind regulată şi persistentă. Apare la
efort, emoţii, în timpul digestiei, după administrarea unor
medicamente (Atropină, Nitroglicerină) sau după abuzul de
excitante (tutun, cafea, alcool). Se întâlneşte obişnuit în boli
febrile, hipertiroidism, insuficienţa cardiacă, anemii, hemoragii,
stări de colaps.
Tahicardia
sinusală este în general bine suportată. Uneori bolnavii se plâng
de palpitaţii sau de o jenă precordială. Tratamentul de bază este
cel cauzal. Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri,
barbiturice), Hiposerpil sau Propranolul.
Bradicardia
sinusală se
caracterizează printr-un ritm regulat, cu o frecvenţă a bătăilor
cardiace
între
40 - 60/min. Este fiziologică dacă apare la vârstnici, atleţi
bine antrenaţi, în somn sau în cursul sarcinii. Poate apărea şi
în numeroase stări patologice: hipertensiune intracraniană, icter,
febră tifoidă, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaţii cu
plumb sau digitală. Poate fi provocată şi de compresiunea
sinusului carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc
manifestările subiective. Uneori, există ameţeli, lipotimii,
foarte rar sincope.
ARITMII
ECTOPICE (extrasinusale)
Extrasistolele
sunt
contracţii premature, anticipate, care tulbură succesiunea regulată
a
contracţiilor
inimii. După locul de origine a stimulilor care le provoacă se
deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) şi
supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai
frecvente tulburări de ritm şi pot apărea şi la indivizi
sănătoşi, după emoţii, efort, tulburări digestive sau
după
abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicaţia cu digitală se însoţeşte
adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole şi în cardiopatia
ischemică, în cardita reumatică, în stenoza mitrală, ca de
altfel în cele mai variate boli cardiace. Prognosticul este mai
sever când apar după efort la coronarieni trecuţi de 40 de ani, şi
în infarctul miocardic, când apar în salve numeroase la bolnavi cu
stenoză mitrală (anunţă instalarea fîbrilaţiei sau a
flutterului).
De
obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt
resimţite sub formă de palpitaţii, ameţeli, înţepături,
senzaţia de oprire a inimii, urmată de o lovitură puternică în
piept.
La
palparea pulsului se constată fie o pulsaţie radială de
amplitudine mică, urmată de o pauză mai lungă decât cea
obişnuită, numită pauză compensatoare, fie lipsa pulsaţiei
radiale când extrasistola este foarte precoce. La auscultarea
inimii, extrasistola se traduce fie prin două zgomote premature
(anticipate) pe fondul regulat al bătăilor inimii, fie printr-unul
singur (când este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate,
sporadice sau pot apărea cu o anumită regularitate: cicluri normale
alternând cu extrasistole (bigeminism) sau un ciclu normal alternând
cu două extrasistole (trigeminism).
Tratamentul
constă în suprimarea excitanţilor (alcool, cafea, tutun),
sedative, (barbiturice, bromuri), liniştirea bolnavului.
O
atenţie deosebită trebuie să se acorde extrasistolelor
ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere
în
tahicardie sau fibrilaţie ventriculară (infarct miocardic,
intoxicaţie digitalică, insuficienţă cardiacă). Riscul creşte
în cazul E.V. care depăşesc numărul de 5/min., polifocale,
precoce sau "în salve". Acestea se tratează cu medicatie
antiaritmice (Xilină, Chinidină, Propranolol; În E.V. din
intoxicaţia digitalică se sistează administrarea Digitalei şi a
diureticelor şi se administrează medicație antiaritmică.
Tahicardia
paroxistică este
o accelerare paroxistică a bătăilor cardiace, cu început şi
sfârşit
brusc.
Ritmul cardiac este rapid (150 - 220 de bătăi/min.) şi regulat.
După locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia
paroxistică ventriculară şi supraventriculară (atrială sau
nodală), diferenţierea făcându-se cu ajutorul
electrocardiogramei.
Tahicardia
paroxistică supraventriculară este forma clinică cea mai frecventă
şi poate apărea deseori pe un cord normal (emoţii, oboseală,
tulburări digestive, abuz de cafea, tutun), dar şi în cardiopatii
ischemice, cardita reumatică, stenoza mitrală, tireotoxicoză.
Localizarea
ventriculară apare excepţional la indivizi normali. De obicei este
vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune
arterială severă, cardiopatie ischemică gravă, intoxicaţie
digitalică.
Simptomele
sunt comune. Boala debutează brusc, deseori fără vreo cauză
evidentă, uneori după eforturi sau emoţii. Durează minute, ore
sau chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitaţii
violente, are greţuri sau vărsături. Uneori apar ameţeli, mai rar
lipotimii, dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Când criza
durează mult, se poate instala insuficienţa cardiacă. Dispare tot
brusc, la sfârşitul crizei existând frecvent poliurie.
Tratamentul
tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se începe cu sedative,
Hidroxizin, Diazepam şi manevre
de stimulare vagală (compresiune
sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o singură
parte,
alternativ, dar niciodată simultan, timp de 10 - 20 sec, cu
repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva - expiraţie
forţată cu glota închisă - sau Miiller, înghiţirea unui aliment
solid, provocarea de vărsături prin excitarea mecanică a peretelui
posterior al faringelui cu o linguriţă, ingestie de apă călduţă.
În caz de insucces (rareori), se administrează în următoarea
succesiune: digitalice injectabile Digoxin sau Lanatosid-C,
Cedilanid, Procainamidă, Chinidină, Propranolol.
Flutterul
atrial este
un ritm patologic atrial, regulat şi
foarte
rapid (250 - 300/min.). Se
întâlneşte
rar la indivizi sănătoşi, apărând de obicei în caz de stenoză
mitrală, hipertiroidism, cardiopatie ischemică, hipertensiune
arterială. Rareori se transmit toţi stimulii atriali ventriculilor,
în care caz pericolul de sincopă este iminent. De obicei, numai o
parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau cinci) ajung să
contracte ventriculii, datorită unui obstacol (bloc) funcţional la
nivelul nodului atrio-ventricular. Din această cauză, ritmul
ventricular poate fi de 150 - 100 - 75 sau chiar 60 de bătăi/min.
De obicei, frecvenţa este de 150 de contracţii/min. Există forme
paroxistice şi forme continue. Flutterul atrial este foarte bine
tolerat, adeseori bolnavii ignorându-şi suferinţa. Diagnosticul se
bazează pe existenţa unei tahicardii regulate, care nu variază cu
poziţia, repausul sau exerciţiile fizice. Precizarea se face prin
electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala cauzală. Uneori,
se poate transforma în fibrilaţie atrială. Tratamentul de elecţie
este şocul electric. În absenţă, se administrează Digitala
injectabilă singură sau asociată cu un betablocant, uneori cu
Chinidină.
Fibrilaţia
atrială este
o tulburare de ritm cu o frecvenţă ventriculară de obicei rapidă,
neregulată
şi
variabilă. Apare în diferite boli ale inimii, obişnuit în caz de
stenoză mitrală, cardiopatie ischemică, hipertiroidism, etc. In
cursul fibrilaţiei, atriile sunt lipsite de contracţii
propriu-zise, centrul ectopic emiţând stimuli cu o frecvenţă de
400 - 600/min. Desigur că nu toţi stimulii pot ajunge la
ventriculi.
Există
forme paroxistice cu frecvenţă cardiacă mare, care au aspectul
clinic al tahicardiei paroxistice. Fibrilaţia permanentă este mai
obişnuită şi se caracterizează prin pulsaţii radiale şi bătăi
cardiace neregulate ca intensitate şi frecvenţă. Din cauza acestei
totale neregularităţi, boala se mai numeşte şi aritmie completă.
Numărul pulsaţiilor radiale este aproape totdeauna inferior
numărului contracţiilor cardiace, fenomen numit deficit al
pulsului. T.A. este dificil de luat, tensiunea sistolică variind de
la o sistolă la alta. De obicei nu apar simptome funcţionale, cu
excepţia formelor paroxistice. Există şi forme bradicardice.
Fibrilaţia atrială cu ritm ventricular de peste 100/min. conduce de
obicei la insuficienţă cardiacă.
Tratamentul
urmăreşte fie convertirea în ritm sinusal prin şoc electric, fie
rărirea ritmului ventricular la 60 - 70 de bătăi/min., prin
blocarea nodului atrioventricular cu Digitală injectabilă
(Digoxin,
Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore până la doza totală de
1,2 - 1,6 mg). În F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreşte
Digitala şi se administrează, după caz, Cofeină sau Atropină.
Flutterul
ventricular este
o tulburare paroxistică de ritm cu frecvenţa medie de 180
-250/min.;
apare
în infarctul miocardic, sau blocul A-V complet, cu tablou clinic
dominat de slăbiciune mare, ameţeli, sincopă după 20 sec,
convulsii şi incontinenţă după 40 de secunde. Tratamentul de
elecţie - şocul electric - trebuie aplicat imediat.
Dacă aceasta nu este posibil, se administrează intravenos Xilină,
Procainamidă, Propranolol sau Tosilat de bretiliu.
Fibrilaţia
ventriculară este
o gravă tulburare de ritm, caracterizată prin contracţii
ventriculare
ineficiente,
rapide şi necoordonate. În absenţa tratamentului medical,
sfârşitul este letal. Diagnosticul exact se poate face numai prin
ECG. Clinic, se manifestă prin slăbiciune extremă, ameţeli,
sincopă, convulsii, incontinenţă, moarte subită. Apare în boli
cardiace grave (cardiopatie ischemică, infarct miocardic),
intoxicaţia cu Digitală, Chinidină, anestezice, intervenţii pe
cord etc.
Tratamentul
trebuie instituit de urgenţă, obligatoriu în primele 4 minute de
la instalare. Constă în şocuri electrice, masaj cardiac extern, cu
o frecvenţă de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cu pumnul
în regiunea precordială), combinat cu respiraţie artificială, la
nevoie "gură-la-gură" , eventual
respiraţie
asistată prin intubaţie traheală. În absenţa defibrilatorului se
administrează, intracardiac, Adrenalină 0,5 ml 1% (sau i.v.),
Procainamidă (200 - 400 mg), Xilină (150 - 200 mg), Propranolol (2
- 4 mg). Pentru prevenirea recurenţelor de fibrilaţie ventriculară,
se administrează Procainamidă, Xilină, Chinidină, betablocante.
2.
TULBURĂRI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR
În
mod curent se numesc blocuri şi se datoresc întreruperii sau
încetinirii conducerii undei de excitaţie (stimulului).
După
locul obstacolului, există blocuri sino-atriale (nodul sinusal),
blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) şi blocuri de
ramură (obstacol) pe una din ramuri.
Blocul
sino-atrial nu
se poate diagnostica decât electrocardiografic
şi
se traduce prin lipsa din
când
în când a unei sistole complete, pauza care rezultă fiind exact
dublul unui ciclu cardiac normal.
Apar
rar şi este de obicei benign. Uneori poate produce sincope sau crize
Adams-Stokes. În aceste cazuri se administrează Atropină,
Efedrină, Izoproterenol.
Blocul
de ramură este
o tulburare de obicei gravă, întâlnindu-se rar la indivizi
sănătoşi, în
general
apare în caz de cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială,
valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită reumatică etc.
Diagnosticul se precizează electrocardiografic.
Blocul
atrio-ventricular (blocul
A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventă,
caracterizată
prin întârzierea sau absenţa răspunsului ventricular la stimulul
atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V incomplet, de gradul I,
care constă în întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe
electrocardiogramă se notează prelungirea intervalului P-R.
Apariţia sa în cursul reumatismului articular acut semnifică
atingerea miocardică. În formele mai avansate - apare blocul A-V de
gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali
ajung la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 -
40/min.),
dar simptomele funcţionale lipsesc. Când blocul de gradul al II-lea
este instabil, în perioada de trecere către blocul complet pot
apărea ameţeli sau sincope. Cea mai gravă formă este blocul A-V
de gradul al III-lea, sau complet, caracterizat prin întreruperea
totală a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi. Datorită
acestui fapt intră în joc automatismul centrilor ventriculari, care
emit stimuli proprii cu o frecvenţă de 30 - 40/min. Inima se
găseşte sub influenţa a doi centri: un centru sinusal, pentru
atrii şi un centru ventricular, pentru ventriculi.
Blocul
complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă,de cca
30/min.,care nu se modifică la efort,febră sau injectarea de
Atropină.Diagnosticul se precizează electrocardiografic. Simptomele
subiective lipsesc.Totuşi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea
inimii este totdeauna posibilă, ea putând apărea fie în perioada
de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet,fie
datorită ritmului prea lent al blocului total,fie prin creşterea
exagerată a tonusului vagal,fie la trecerea de la ritm sinusal la
blocul total.Oprirea inimii poartă numele de sindrom Adams-Stokes,
sindrom care apare brusc, şi care este datorit ischemiei cerebrale,
iar manifestările depind de durata pauzei ventriculare. Bolnavul îşi
pierde brusc cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi zgomotele
cardiace sunt absente. După câteva secunde se cianozează, iar
respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate cu
midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul îşi revine brusc,
obrajii devin roşii, pulsul şi
zgomotele
inimii reapar. Există şi o stare de rău sincopal , cu crize
repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebită de criza epileptică
(muşcarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii şi come, deoarece
tratamentul este diferit.
Etiologia
tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici
(cardiopatie ischemică, I.M.), congenitali, inflamatori (endocardită
bacteriană, R.A.A., difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală,
Chinidină), metabolici (hiperkaliemie) etc.
Tratamentul
etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea
Chinidinei sau Digitalei, coronarodilatatoare etc.). simptomatic, în
cazurile în care A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel,
Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual),
Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg, oral la 6 ore) şi Nefrix.
Sincopele Adams-Stokes, când sunt rare şi nu pot fi identificate
ECG, se tratează cu Izoproterenol (Bronhodilatin, Izuprel),
Atropină, Efedrina sau Nefrix. Când sunt frecvente, la fiecare
criză se începe cu măsuri de reanimare (masaj cardiac extern şi
respiraţie artificială), stimulare electrică, fie prin
defibrilare, fie prin implantare chirurgicală de pacemaker
(electrostimulator al cordului). Blocurile A-V apar de obicei în
infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, după antiaritmice, şi
în hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrioventriculare
cronice pot fi congenitale sau dobândite.
Tratamentul
se adresează factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu reclamă
decât supraveghere. Cele de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg
sau în perfuzie în soluţie glucozată 5%, sau noradrenalină
perfuzie. Uneori se administrează corticoterapie. Blocurile A-V de
gradul III, pot benefecia de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate
sublingual, sau Efedrina 50 mg la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt
diuretic Tiazidic şi sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se
administrează Adrenalină 0,5 ml din soluţia de l%o, subcutanat la
8 h. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebită.
Stimularea electrică poate fi temporară sau permanentă, când
electrozii unui Pace-maker permanent pot fi implantaţi în miocard
sau endocavitar. Când stimularea electrică nu este posibilă -
Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg
i.v.), Adrenalină (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), Noradrenalină (4-8
mg/l ser glucozat 5%), Metaproterenol (Alupent - 5 mg/300 ml ser
glucozat 5%), eventual Atropină, Prednison. Prevenirea crizelor se
face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi),
Efedrina (50 mg x 3/zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).
