V.
BOLILE PERICARDULUI
Bolile
pericardului cuprind pericarditele acute, cronice şi revărsatele
pericardice neinflamatorii.
1.PERICARDITĂ
ACUTĂ
Definiţie:
inflamaţie acută a pericardului, cu apariţia la început a unui
exsudat fibrinos (pericardită
uscată)
şi apoi serofibrinos (pericardită cu lichid). Apare rar izolată,
fiind de obicei asociată unei leziuni endocardice sau miocardice.
Există deci o pericardită uscată şi una exsudativa (cu lichid).
După natura lichidului ultima poate fi serofibrinoasă, hemoragică,
purulentă şi chiloasă.
Etiopatogenie:
reumatismul
articular acut, tuberculoza şi pericardita acută benignă (probabil
de
nautră
virotică sau alergică) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se
întâlnesc forma purulentă (cu pneumococ sau stafilococ),
pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem,
neoplasme şi diateze hemoragice.
Anatomie
patologică:
forma uscată prezintă depozite de fibrină şi uneori false
membrane pe foiţele
pericardului.
În forma cu lichid apare un revărsat care depăşeşte rar 1 - 2 1.
Lichidul poate fi serofibrinos, hemoragic sau purulent.
Exameul
fizic aduce
importante elemente diagnostice: la percuţie, mărire a matităţii
cardiace de la
o
zi la alta, iar la auscultaţie, asurzirea zgomotelor inimii şi,
uneori, persistenţa frecăturii. De la o cantitate de cel puţin 300
ml lichid, semnele fizice devin nete.
Examenul
radiologic este
un preţios mijloc de precizare a diagnosticului: volumul inimii
creşte,
dispar
arcurile şi pulsaţiile, inima ia o formă triunghiulară sau de
carafă. Puncţia pericardică confirmă existenţa lichidului şi
permite stabilirea naturii sale (serofibros, hemoragic, purulent).
Când lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept şi
marile vene sunt comprimate, presiunea diastolică ventriculară
creşte, în timp ce volumul sistolic scade şi apare tamponada
cardiacă, cu tablou de insuficienţă cardiacă hipodiastolică.
Durerea şi dispneea se accentuează, apar disfagie, greţuri, durere
abdominală, anxietate mare, transpiraţii, polipnee şi stări
confuzionale. Creşte staza retrogradă şi apar turgescenţa
exagerată a venelor jugulare, pulsaţii exagerate ale venelor
gâtului, cianoză periferică, tahicardie, hipotensiune, diminuarea
zgomotelor inimii, mărirea rapidă a inimii (clinic şi radiologic),
hepatomegalie şi creşterea presiunii venoase. Tamponada cardiacă
impune, de urgenţă, puncţia evacuatoare a pericardului.
Forme
clinice:
- Pericardita reumatismală apare în cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, şi este asociată de obicei cu o miocardită şi o endocardită. Lichidul lipseşte sau este redus, fiind de obicei
serofibrinos,
rareori hemoragic.
- Pericardita tuberculoasă este secundară de obicei unei tuberculoze pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos şi uneori hemoragic. Endocardită şi miocardită sunt absente. Uneori, se însoţeşte de o pleurezie sau de o peritonită, realizând tabloul clinic numit poliserozită. Evoluţia spre pericardita constrictivă este posibilă.
- Pericardita acută benignă se caracterizează prin debut brutal, dureros, de obicei la un tânăr.
Regresează
spontan.
Evoluţia
şi prognosticul depind
de forma clinică şi afecţiunea de fond. Prognosticul este sever în
tamponada
cardiacă, formele cu lichid abundent, cu pancardită sau cu
insuficienţă cardiacă.
Tratamentul
este
în primul rând etiologic:
o
în
pericardita tuberculoasă: tuberculostatice;
o în
pericardita reumatismală: tratamenul R.A.A.;
o
în
pericardita
acută
benignă, vindecarea spontană; corticoterapia şi salicilatul de
sodiu dau
rezultate
bune;
o
în
pericardita purulentă: antibiotice în doze mari, după natura
germenului; în acest sens se
indică
tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilină
(pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilină (1 g) sau Oxacilină
(0,5 g), când germenul este stafilococul, sau cu Gentamycin (5-l5
mg), în cazul bacililor gramnegativi; hidrocortizonul, intracardiac,
împiedică organizarea fibroasă a exsudatelor; la nevoie drenaj
chirurgical. În caz de lichid abundent, se procedează la puncţie
evacuatoare. În rest, tratament simptomatic: sedarea durerii cu
analgetice sau pungă cu gheaţă precordial. Repausul şi dieta
completează tratamentul.
2.PERICARDITA
CRONICĂ CONSTRICTIVĂ
Definiţie:
pericardita cronică constrictivă este o afecţiune cronică,
caracterizată prin simfizare,
transformarea
fibroasă şi, uneori, calcifierea pericardului.
Etiopatogenia
este
adeseori necunoscută. Tuberculoza pare să fie cauza principală,
mult mai rar
pericardita
purulentă şi cea acută benignă. Apare de obicei la bărbaţi
tineri.
Anatomie
patologică:
sacul pericardic prezintă o îngroşare fibroasă sau fibrocalcară,
cu simfizarea
(sudarea)
celor două foiţe, astfel încât este strânsă într-o carapace
rigidă şi inextensibilă.
Simptome:
datorită învelişului fibro-calcar, inextensibil, care strânge
inima şi în special cavităţile
drepte,
ventriculii, îndeosebi cel drept, nu se pot umple suficient. Rezultă
o stază sanguină în venele cave, cu creşterea presiunii venoase
şi micşorarea debitului cardiac. Datorită mecanismului său de
producere (micşorare a umplerii diastolice), insuficienţa cardiacă
consecutivă este numită insuficienţă hipodiastolică.
Tabloul
clinic este
de tamponada cardiacă, stângă sau dreaptă, cu manifestări mai
reduse, în
tamponada
stângă, predomină semnele stazei pulmonare (dispnee de efort,
ortopnee, raluri de stază, edem pulmonar acut); în cea dreaptă
turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.
Simptomele
și semnele cardiace sunt şterse, adeseori putând fi trecute cu
vederea. Dispneea este rară, iar cianoza apare în formele avansate.
Inima este de dimensiuni normale sau mai mică (în discordanţă cu
semnele periferice); auscultaţia evidenţiază uneori asurzirea
zgomotelor cardiace, apariţia unui suflu sistolic la vârf, prezenţa
fibrilaţiei atriale sau a unor zgomote supraadăugate, datorită
mobilizării
plăcilor calcare. Ritmul este tahicardic. Semnele și simptomele
periferice sunt caracteristice.
Pulsul
este rapid şi mic, T.A. adesea coborâtă, presiunea venoasă
constantă şi precoce crescută. Datorită stazei şi hipertensiunii
venoase din teritoriul venei cave inferioare se instalează
hepatomegalie, turgescenţa jugularelor, ascită abundentă, care se
reface repede după evacuare, şi edeme discrete ale membrelor
pelviene.
Aspectul
este asemănător insuficienţei cardiace drepte sau cirozei hepatice
hipertrofice. La copii, pretează la confuzii şi peritonita
tuberculoasă, din cauza ascitei.
Examenul
radiologic precizează
diagnosticul, evidenţiază calcifierile pericardice.
Electrocardiograma
şi
cateterismul dau indicaţii suplimentare. Laboratorul semnalează,
uneori, hipoproteinemie şi alterarea probelor hepatice.
Evoluţie:
în absenţa intervenţiei chirurgicale, maladia evoluează spre
insuficienţă cardiacă, cu
prognostic
fatal.
Tratamentul
constă
în regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual tonicardiace,
corectarea
hipoproteinemiei.
Singurul tratament eficace este cel chirurgical (decorticarea
inimii). Intervenţia are loc după stingerea procesului evolutiv,
dar înainte de a fi apărut leziuni hepatice şi miocardice
ireversibile.
3.REVĂRSATELE
PERICARDICE NEINFLAMATORII
Hidropericardul
este
prezenţa în cavitatea pericardică a unui revărsat neinflamator,
care depăşeşte
100
ml şi care de obicei este un transudat ce se instalează insidios.
Diagnosticul este sugerat de mărirea inimii. În caz de anasarcă,
apar şi alte localizări (pleural, peritoneal). Se întâlneşte în
insuficienţa cardiacă, glomerulonefrită, mixedem, stări
caşectice.
Hemopericardul
este
prezenţa unei cantităţi de sânge în cavitatea pericardică şi
apare în caz de
ruptură
a inimii după un infarct miocardic, rănirea inimii sau a marilor
vase în porţiunea intrapericardică, tumori pericardice, ruptură a
unui anevrism aortic. În caz de hemoragie rapidă şi masivă poate
surveni moartea subită. Dacă hemoragia apare lent, tabloul clinic
este dominat de dureri precordiale, dispnee intensă şi semne de
hemoragie internă. Tratamentul este chirurgical.
Pneumopericardul
este
prezenţa unei cantităţi de aer în pericard. De obicei se
întâlnesc forme
asociate:
hidropneumo- sau hemopneumopericard. Apare în caz de perforaţie
traumatică a pericardului sau de stabilire a unei comunicări între
pericard şi organele vecine (plămân, esofag, stomac). Debutul este
brutal cu dureri violente, precordiale, dispnee, cianoză, stare
lipotomică. La percuţia cordului se constată timpanism. Examenul
radiologic precizează diagnosticul.
Prognosticul
este în general foarte grav. Tratamentul se adresează bolii
cauzale.
