TEHNICI DE NURSING SI INVESTIGATII -1:ASIGURAREA EVIDENTEI SI MISCARII BOLNAVILOR INTERNAREA ,TRANSFERUL, EXTERNAREA


ASIGURAREA EVIDENTEI SI MISCARII BOLNAVILOR
INTERNAREA ,TRANSFERUL, EXTERNAREA
Şi la noi în ţară ca în orice alt loc, pacientul vine la spital pentru îngrijiri şi pentru observaţii clinice, acest lucru trebuind să fie făcut în spital şi este în relaţie directă cu complexitatea suferinţei, atât pacientul, cât şi familia necesitând consultaţii în ceea ce priveşte regimul de viaţă, limitarea eforturilor, îngrijirea pansamentelor, a stomelor.
De asemenea, pacientul mai vine la spital şi pentru o consiliere psihologică sau chiar spirituală, toate acestea în relaţie cu pregătirea profesională şi mediul din care provine.
În toate spitalele, ca şi în celelalte unităţi medicale, ambulatoriu sau cabinete, nursele diferenţiate pe grad trebuie să asigure toate serviciile medicale de care pacientul are nevoie sub îndrumarea medicului curant.

Internarea, transferul şi externarea

  • Fiecare pacient internat într-o secţie va fii luat în evidenţă de către asistentele de salon, indiferent dacă acesta s-a internat prin policlinică sau prin urgenţă;
  • Schimbarea îmbrăcămintei, toaleta , trebuie să fie însoţite de identificarea pacientului;
  • Evaluarea statutului său clinic;
  • Asigurarea unor condiţii confortabile;
  • Sprijinirea, adaptarea la noul mediu în care va locui în următoarea perioadă de timp;
  • I se va explica unde este toaleta, sala de mese, orarul alimentatiei, care sunt drepturile şi obligaţiile, cum funcţionează robinetele şi toaleta;
    • În cazul unui pacient adult se poate urma tipicul:
  • Adresabilitatea către bolnav se face pe numele de familie ale bolnavului fără formule excesiv familiale;
  • I se vor prezenta persoanele din staff-ul medical;
  • Se vor verifica recomandările medicului curant, orice restricţie de dietă, medicaţie sau activitate fizică;
  • Eventualele medicamente la care pacientul este alergic se notează cu culoarea roşie pe prima pagină a foii de observaţie, în partea de sus;
  • Se conduce bolnavul la salon, unde se prezintă pacienţilor vechi internaţi; aceste gesturi vor permite adaptarea rapidă a pacientului la noua stare;
  • Se determină şi se notează în foaia de observaţie principalele semne vitale si se recoltează probele biologice recomandate;
  • Înălţimea şi greutatea pacientului;
  • Este important în cunoaşterea greutăţii şi înălţimii pentru planificarea tratamentului, dietei şi calculul dozelor de medicamente ori anestezie recomandată;
  • I se va explica pacientului cum se foloseşte lumina, apa, toaleta, telefonul, sistemul de semnalizare;
  • I se va spune programul secţiei;
  • Se informează bolnavul asupra orelor de vizită, dar şi asupra restricţiilor necesare în secţiile din spital;
  • Se explică bolnavului cum să cheme asistenta în caz de necesitate şi i se reaminteşte ca ea va fii disponibilă în orice moment cand o va solicita, aceste aspecte liniştind bolnavul, şi ii diminuează anxietatea legată de tratament;
  • Li se vor explica părinţilor obligaţiile pe care aceştia le au în condiţiile în care solicită internarea împreună cu copilul;â
  • Se vor obţine informaţii asupra rutinei copilului ,a alimentelor favorite, încercând a le include în măsura posibilităţilor, în regimul alimentar pe perioada internării;
  • Se recomandă părinţilor aducerea jucăriilor preferate, în ideea de a-i face să se simtă cât mai relaxaţi şi mai familiari cu putinţă;
    • În afara acestor considerente există şi aspecte speciale care trebuie avute în vedere:
      • Dacă pacientul nu vorbeşte limba română, trebuie contactat un translator şi trebuie solicitat ajutorul casei de asigurări care în virtutea relaţiei cu asiguratul, trebuie să ofere translatorul cerut;
      • Pacienţii internaţi în condiţii de urgenţă pot necesita unele proceduri speciale după cum urmează:
- dacă pacientul vine de acasă cu medicamente pe care le folosea în mod curent până în momentul internării, va trebuii să nu le folosească până în momentul consultului medical cand se va decide o eventuală întrerupere a lor sau o modificare de dozaj;
- pe de altă parte acest aspect trebuie semnalat medicul curant în ideea de a evita orice scăpare din partea acestuia;
- după expunerea condiţiilor pe care pacientul să le îndeplinească în unitatea sanitară, acesta va fi întrebat dacă ca avea în vedere anumite ajustări ale regulilor expuse, aspecte neobişnuite ce ţin de regulile de viaţă , acestea reduc anxietatea şi permit un control mai bun asupra situaţiei căreia acesta trebuie să îi facă faţă;
- după părăsirea salonului asistenta va trebui sa consemneze toate acestea în registrul său şi al salonului respectiv;
  • Internarea în condiţii de urgenţă
    • Pentru pacient programul se modifică în sensul că tratarea principalelor nevoi va preceda procedurilor de internare obişnuite;
    • Din serviciul de urgenţă, pacientul vine cu o foaie de observaţie în care este r4ecomandat tratamentul;
    • Asistenta de salon va lua legătura cu cea din urgenţă care a primit pacientul şi care a efectuat primele manevre terapeutice în ideea de a stabilii cât mai rapid un răspuns corespunzător cu pacientul, după aceea se vor monitoriza semnele vitale şi se vor urmării recomandările din foaia de observaţie;
    • Dacă pacientul este orientat temporo- spaţial, i se vor explica manevrele executate cu atât mai mult cu cât acestea vor fii dureroase sau creează discomfort;
    • Dacă membrii familiei însoţesc pacientul, li se va spune, ferm, dar respectuos, să aştepte în sala de aşteptare până la terminarea evaluării acestuia şi începerea tratamentului;
    • I se va permite acestuia să fie vizitat după ce a fost instalat în salon iar dacă condiţiile vor permite, se vor urma procedeele de internare.
      • Transferul
        • Fie că rămâne în interiorul spitalului sau este trimis către un alt centru medical, pacientul necesită pregătire medicală şi documentaţie;
        • Pregătirea include explicaţii în legătură cu transferul acordate pacientului; discutarea stării pacientului cu echipa din unitatea care îl va primi;
        • Documentaţia de transfer este reprezentată de biletul de transfer care cuprinde:
- motivele internării, tratamentul efectuat, rezultatele explorărilor paraclinice;
- date referitoare: la starea pacientului, la internare, în momentul transportului
  • O comunicare similară este necesară între nursele celor 2 secţii este implicată pentru integrarea pacientului;
  • După explicarea motivelor transferului pacientului se verifică comparativ inventarul bolnavului în ce priveşte efectele personale la internare şi la transfer; şi semnează familia pentru a ajunge în noua secţie;â
  • Trebuie să existe sigutanţa că nimic nu s-a uitat sau pierdut (se acordă o atenţie deosebită obiectelor valoroase şi medicamentelor ce aparţin pacientului); la internarea prin urgenţă trebuie notate;
  • Medicamentele pentru ziua în curs se transferă împreună cu pacientul în secţia nouă,dacă i-au fost date în spital, în caz contrar se returnează la farmacie;
  • Se contacteaza echipa medicala din unitatea care îl va primi pe pacient; aceasta va fi informata asupra planului terapeutic urmat în prima unitate; se continuă tratamentul;
  • În cazul în care pacientul este transferat în cadrul aceluiaşi spital, se poate ataşa biletule de transfer sau epicriza de etapă cu toate analizele efectuate în original; nu este necesar un automobil de transport, acesta facându-se cu targa sau alt mijloc de transport.
  • Transferul în alt spital nu va mai presupune facilităţile enumerate mai sus, toat informaţiile privind pacientul sunt trecute în biletul de transfer; în cazul în care transferul se face cu ambulanţa se va lua legătura cu personalul medical şi se va pregati ambulanta şi asambla echipa necesară pentru a evita surprizele; asistenta de salon va fi prezentă în ambulanţă până la destinaţie şi va nota ora şi data, starea pacientului şi confirmarea transportului.
    • Externara
      • Chiar dacă în condiţiile în care externarea din spital este considerată o activitate de rutină, aceasta necesită o planificare atentă şi o evaluare continuă a necesităţilor organismului;
      • Ideal, externarea se planifică imediat după internare, dar aceasta este valabilă în foarte puţine cazuri.
        • Pregatirea externării presupune:
          • Informarea pacientului şi familiei asupra bolii, şi efectului asupra modului de viaţă;
          • Se oferă recomandări despre regimul de viaţă;
          • Se oferă informaţii asupra dietei şi activităţii fizice recomandate;
          • Se atenţionează asupra eventualelor efecte adverse datorate medicamentaţiei;
În situaţia în care pacientul sau familia cere expres externarea bolnavului, chiar împotriva recomandărilor medicale, trebuie anunţat medicul curant, şi dacă nici acesta nu va reuşi să convingă pacientul asupra necesităţii tratamentului i se va solicita să semneze o cerere de externare care eliberează unitatea medicală de orice responsabilitate asupra eventualelor probleme medicale ce pot apărea ulterior.
Dacă medicul curant nu este prezent este de datoria asistentei de salon să solicite această confirmare. Dacă pacientul refuză să semneze se va consemna în foaia de observaţie şi se va anunţa direcţiunea spitalului. Nu trebuie pierdute câteva aspecte legate de externare:
- cu cel puţin inainte cu o zi de externare se anunţă familia;
- dacă transportul nu este asigurat se anunţă departamentul din spital;
- se obţine biletul de la medicul curant şi cel de la şefii de secţie;
- dacă pacientul necesită tratament la domiciliu, se disc cu sev responsabil; se recapitulează procedurile pe care pacientul trebuie să le efectueze singur acasă şi să le demonstreze şi practic;
- se listează recomandările cu privire la dietă şi la activităţile fizice;
- dacă se recomandă repaus la pat, trebuie să se asigure că familia asigură tratamentul; echipmente necesare în vederea efectuării tratamentului necesar;
- se stabileşte următoarea vizită de control.
Se înmânează toate bunurile personale pacientului , se ajută bolnavul să se îmbrace dacă este necesar, şi se conduce la ieşirea din spital.
Se solicită infirmierelor să se pregătească patul pentru un nou pacient, iar în legătură cu boala, nursa va trebui să se asigure că pacientul înţelege următoarele:
- îşi înţelege boala;
- necesitatea tratamentului;
- urmează dieta corespunzătoare;
- îşi coordonează nivelul activităţii în relaţie cu boala;
- recunoaşte posibilele complicaţii;
- recunoaşte momentele când necesită eventual tratament medical specializat.








INTERNAREA ŞI PRIMIREA PACIENTULUI
FISA DE LUCRU

OBIECTIVELE PROCEDURII
Primirea şi Internarea pacientului în cel mai scurt timp de la sosirea în UPU.
Stabilirea unei relaţii pozitive cu pacientul sau / şi aparţinătorii
Obţinerea de informaţii despre starea de sănătate trecută şi prezentă, despre sistemele funcţionale. Asigurarea unei îngrijiri de calitate conform cu nevoile si aşteptările pacientului / familiei.
PREGĂTIREA MATERIALELOR:registru de intrări al UPU,planul de îngrijire /foaia de observaţie clinică
materiale şi instrumente pentru măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative şi pentru examenul fizic: termometru, tensiometru, stetoscop, spatulă linguală, sursă de lumină, recipient, recipient pentru colectarea urinei.
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
Oferiţi pacientului / familiei informaţii clare, despre necesitatea internării.
Obţineţi consimţământul informat de la pacient / familie.
b) FIZICĂ:
Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă adaptată stării de sănătate.
Asiguraţi intimitatea pacientului.
Intruduceţi-vă cu numele şi stabiliţi o relaţie terapeutică nursă-pacient
Observaţi şi notaţi starea fizică, emoţională şi intelectuală a pacientului.
Observaţi dizabilităţile sau limitările fizice sau / şi psihice.
Evaluaţi gradul de confort sau disconfort al pacientului.
Măsuraţi greutatea şi înălţimea pacientului.
Apreciaţi semnele vitale şi obţineţi o mostră de urină.
Faceţi inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica serviciului medical.
Efectuaţi anamneză şi o apreciere nursing cat mai completă a pacientului.
Identificaţi problemele, nevoile şi aşteptările pacientului legate de internare.
Explicaţi pacientului / familiei, regulamentul şi rutinele spitalului - orarul meselor şi al vizitelor.
Informaţi pacientul despre procedurile sau intervenţiile nefamiliare.
Completaţi planul de îngrijire a pacientului cu informaţiile obţinute : data / ora, nume şi pronume, vârstă, starea la internare, valorile funcţiilor vitale, orientarea în timp şi în spaţiu, măsurile aplicate la UPU, prelevările de produse biopatologice, numele medicului care a făcut internarea.
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacientul se simte binevenit, relaxat şi are încredere în echipa medicală.
- Culegerea de date este completată în primele 24 ore sau chiar mai puţin de la internare.
- Familia se simte confortabil întrucât pacientul este în siguranţă.
Rezultate nodurile / Ce faceţi
Pacientul are un nivel înalt de anxietate sau dezorientare care-i ameninţă siguranţa.
- Comunicaţi cu pacientul
- Asiguraţi condiţii optime de confort
Pacientul sau altă persoană semnificativă este incapabilă să furnizeze informaţii despre istoricul stării de sănătate.
- Puneţi întrebări scurte, accesibile
- Cercetaţi documentele vechi în caz de reinternare
- Pacientul refuză internarea exprimându-şi dorinţa de a părăsi UPU în ciuda recomandărilor medicale
- Consemnaţi refuzul pacientului în documentele medicale sub semnătură





TRANSFERUL PACIENTULUI – fisa de lucru

OBIECTIVELE PROCEDURII
Stabilirea condiţiilor optime pentru transfer
Asigurarea securităţii pacientului în perioada transferului.
PREGĂTIREA MATERIALELOR: biletul de transfer, semnat şi parafat de medic, F.O. a pacientului, dacă este cazul.
Foaia de evidenţă şi mişcare zilnică a secţiei, efectele pacientului.alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este cazul).
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
Anunţaţi pacientul/familia despre necesitatea transferului şi unitatea/secţia de transfer.
Obţineţi consimţământul informat al pacientului/familia
b) FIZICĂ:
Evaluaţi starea fizică şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat pentru transferul în siguranţă al pacientului.
EFECTUAREA PROCEDURII
Obţineţi recomandarea medicului.
Comunicaţi cu unitatea/secţia de transfer pentru a stabili perioada optimă de transfer.
Informaţi şi discutaţi cu pacientul/familia condiţiile apropiatului transfer.
Pregătiţi lucrurile care-i aparţin pacientului, biletul de transfer sau/şi F.O.
Pregătiţi mijlocul de transfer adecvat fotoliu rulant, brancarda sau căruciorul rulant.
Acoperiţi pacientul pentru a-l proteja de curenţii de aer, de frig şi a evita expunerea pe durata transportului.
Însoţiţi personal pacientul până la secţia sau unitatea de transfer.
Prezentaţi-l personalului de îngrijire când ajungeţi în secţia/unitatea în care s-a transferat.
Prezentaţi asistentei-şefe dosarul pacientului sau/şi biletul de transfer.
Notaţi numele medicului când transferul pacientului s-a realizat.
Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacientul/familia acceptă transferul după ce primeşte informaţii clare, accesibile.
- Pacientul este transferai în condiţii de siguranţă.
- Pacientul este mulţumit de modul de organizare şi desfăşurare, a transferului
Rezultate nedorite / Ce faceţi
- Pacientul/familia refuză transferul,
- Consemnaţi refuzul pacientului/familiei în foaia de observaţie, sub semnătură
- Pacientul este nemulţumit de modul de organizare / desfăşurare a transferului.
- Discutaţi cu pacientul şi explicaţi-i condiţiile de realizare a transferului
- Pacientul se simte ameninţat şi în nesiguranţă în secţia/unitatea în care a fost transferat
- Comunicaţi blând cu pacientul
- Asiguraţi-i un climat de încredere şi siguranţă












EXTERNAREA PACIENTULUI- fisa de lucru

OBIECTIVELE PROCEDURII
Stabilirea condiţiilor adecvate stării pacientului la externare.
Asigurarea securităţii pacientului în timpul externării.
PREGĂTIREA MATERIALELOR:registrul de ieşiri al secţiei, foaia de evidenţă zilnică şi mişcare a secţiei.
Biletul de externare semnat şi parafat de medic, reţeta medicală, dacă e cazul.
Efectele pacientului şi celelalte bunuri de valoare inventariate (acolo unde este cazul),
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
Anunţaţi pacientul / familia cu cel puţin 12 ore înainte de externare.
Identificaţi impactul emoţional şi psiho-social pe care externarea îl are asupra pacientului sau / şi familiei.
b) FIZICĂ:
Evaluaţi starea fizică la externare şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat acestuia.
Oferiţi indicaţii legate de: firele de sutură (dacă e cazul), activitatea fizică, indicaţii, control
EFECTUAREA PROCEDURII
Revedeţi detaliile externării împreună cu pacientul / familia
Asistaţi pacientul la igienă, îmbrăcare.
Revedeţi instrucţiunile şi răspunsurile la întrebările legate de medicaţie, îngrijirea fizică, satisfacerea nevoilor.
Determinaţi disabilităţile şi limitările care vor continua după externare.
Identificaţi punctele forte ale pacientului.
Faceţi un inventar al nevoilor de îngrijire şi asistenţă medicală la domiciliu şi luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu dacă este necesar.
Organizaţi transportul pacientului, la nevoie.
Luaţi-vă la revedere de la pacient / familie.
Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei.
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacientul este mulţumit de îngrijirea primită.
- Starea fizică şi psihică la externare este bună fiind o premisă a reintegrării socio-profesionale.
- Pacientul / familia au informaţii clare, precise despre îngrijirile ulterioare la domiciliu şi despre necesitatea prezentării la control în perioada planificată sau în caz de complicaţii
Rezultate nedorite / Ce faceţi
- Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dacă este singur şi are nevoie de îngrijire la domiciliu.
- Luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu
- Familia / aparţinătorii sunt incapabili să îngrijească pacientul la domiciliu.
- Puneţi-i în legătură cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu
- Pacientul / familia refuză externarea.
- Consemnaţi în foaia de observaţie refuzul pacientului/familiei sub semnătură.