AMG: TEHNICI DE NURSING SI INVESTIGATII , 2 CIRCUITUL BOLNAVILOR ÎN SPITAL

CIRCUITUL BOLNAVILOR ÎN SPITAL

După ce bolnavul s-a internat în spital, psihicul lui se schimbă. Din acel moment bolnavul simte o stare de infirmitate, viaţa lui este în mâinile celor care l-au primit. De aceea personalul medical care îl preia, atât medicul cât şi asistentul medical, trebuie să ţină cont de această stare.

Dacă se fac greşeli de primire, de tehnică medicală, acestea sunt greu de recuperat, speranţa bolnavului în vindecare scăzând, şi totodată încrederea în personalul medical.

Încă de la începutul internării, se simte aceasta şi anume: dezbrăcarea bolnavului, igienizarea sa, primirea hainelor, deparazitarea (dacă este cazul), comunicarea personalului medical cu bolnavul, toate acestea contribuind la siguranţa locului în care a ajuns bolnavul.

La fel se acordă importanţă şi siguranţă aparţinătorilor, în caz că bolnavul este însoţit, explicându-i-se că se află la locul potrivit, şi că i se va acorda tot profesionalismul pentru ca bolnavul să fie cât mai rapid redat familiei. Aparţinătorilor li se va comunica diagnosticul, gravitatea sau complicaţiile posibile care pot apărea, vis-a-vis de un diagnostic mai grav.

Internarea bolnavilor se face în mai multe feluri:

prin bilet de trimitere, de către medicul de familie din dispensar,
bilet de trimitere de către medicul specialist din policlinică,
bilet de trimitere de la cabinetele private,
transfer de la alt spital,
primire directă a urgenţelor care sunt aduse de către salvare sau familie fără bilet de internare.

În cazul în care bolnavul este adus de urgenţă şi profilul spitalului nu corespunde bolii lui, se va verifica starea bolnavului şi diagnosticul, iar dacă starea bolnavului este critică, i se va acorda primul ajutor apoi va fi îndreptat spre locul care i se cuvine.

După ce bolnavul s-a prezentat la unitatea de primire urgenţă, i se iau datele personale, care se înscriu într-un registru de internări, urmează apoi completarea datelor personale în foaia de observaţie (F.O.), nume, prenume, adresă.

În cazul în care sunt aduşi de urgenţă bolnavi care nu au identificare, se va anunţa poliţia pentru identificarea lor.

Odată ajunşi în spital, după ce sunt luate datele personale şi înregistrate, se trece la dezbrăcarea bolnavului şi examinarea sa, consultul bolnavului de către medicul de ambulanţă, stabilirea diagnosticului, efectuarea primului tratament în caz că este nevoie (analgetice, tranchilizante, soluţii perfuzabile), recoltarea de analize medicale.

Pentru stabilirea diagnosticului, se fac şi câteva investigaţii paraclinice dacă este nevoie: electrocardiogramă (EKG), electroencefalogramă (EEG), ecografie (ECO), radiografie toracică, etc.

Unitatea de primire urgenţă trebuie să cuprindă următoarele:

un pat (cu suprafaţă tare) de consultaţie,
dulap cu instrumente medicale (tensiometru, termometru, vacutainere, stetoscop),
trusă de urgenţă pentru resuscitare cardio-respiratorie formată din: laringoscop, pipă Guedel, sondă de intubaţie orotraheală, balon Ruben (pentru respiraţie artificială), trusă pentru traheostomie,
sursă de O₂,
dulap cu medicamente de urgenţă,
materiale sanitare (branule, ace,seringi, perfuzoare,etc.),
garou,
leucoplast
termometre,
glucometru,
pulsoximetru,
cântar,
soluţii pentru reechilibrare hidroelectrolitică
ecograf,
electrocardiograf,
casetofon pentru înregistrarea anamnezei,
tăviţe renale,
aleze,
sonde(nazogastrice, urinare, de intubaţie oro sau nazotraheală, Faucher),
defibrilator,
ventilator,
negatoscop,
brancard,
cărucioare,etc.

Unitatea de primire urgenţe trebuie să fie bine încălzită şi aerisită, dotată cu lumină naturală şi artificială.

La dezbrăcarea bolnavului va participa asistentul medical care va fi instruit despre felul cum trebuie dezbrăcat bolnavul.

La bolnavii cu segmente de corp dureroase, se va ţine cont de acestea, manevrele în aceste segmente vor fi mai blânde. Se va începe dezbrăcarea întotdeauna cu segmentele de corp sănătoase. În caz că sunt mai multe segmente afectate, se vor tăia hainele de pe bolnav de-a lungul cusăturii, ca acestea să poată fi din nou folosite. Se trece apoi la anamneza bolnavului care va fi consemnată în rezumat în foaia de observaţie (F.O.) a bolnavului, datele fiind înregistrate pe bandă de casetofon.

Urmează prelevarea de probe biologice: sânge, urină, materii fecale, exudat faringian, secreţie din plagă etc.

Se trece apoi la consultul bolnavului de către medic, care îi stabileşte diagnosticul, verifică concordanţa cu diagnosticul de trimitere. În cazul în care bolnavul se poate trata ambulator, i se prescrie un tratament,iar dacă acesta necesită internare, medicul va lua legătura cu secţia unde urmează să fie internat bolnavul şi trimis la secţia respectivă.

Hainele bolnavului vor fi inventariate, i se va da bolnavului sau aparţinătorilor bon de preluare şi apoi hainele vor fi împachetate şi depuse la garderoba spitalului.

Dacă bolnavul prezintă obiecte de valoare (bani, bijuterii, acte etc.), acestea vor fi predate aparţinătorilor sau dacă aceştia nu există, se va întocmi un proces verbal şi se vor depune la administraţia spitalului. Un exemplar din procesul verbal se va da bolnavului. În caz că bolnavul nu are însoţitor şi este în stare gravă, un exemplar din procesul verbal se va ataşa la foaia de observaţie (F.O.). Dacă bolnavul prezintă paraziţi, hainele lui vor fi deparazitate, apoi spălate şi depozitate. Hainele bolnavului vor fi aşezate pe un umeraş, iar cele mai mici într-un săculeţ ataşat umeraşului. Se etichetează apoi umeraşul şi se depune la garderobă sau magazie.

După ce bolnavul a fost dezbrăcat, consultat, va fi trecut în camera de igienizare unde va fi îmbăiat, iar dacă este cazul şi deparazitat. Baia de preferinţă este duşul efectuat în picioare sau în şezut, iar dacă starea bolnavului este gravă va fi pusîn poziţie şezândă pe un grătar de lemn.

Bolnavii veniţi în comă, în şoc sau cu fracturi grave nu vor fi îmbăiaţi şi li se va face igienizarea spălând cu un burete pe rând segmentele corpului.

Dacă starea bolnavului este foarte gravă se va anunţa secţia unde urmează a fi trimis bolnavul, unde se vor lua măsurile de igienizare după echilibrarea parametrilor vitali, bolnavul necesitând izolare până la această manoperă.

După ce bolnavul a fost igienizat va fi îmbrăcat, cu pijama, ciorapi şi papuci de spital. Peste pijama în sezonul rece vor primi un halat gros. Apoi bolnavul este dirijat spre secţiile cu profilul bolii de care suferă, unde este primit şi repartizat de către asistentul medical şef în salon, predat apoi asistentului medical de salon.

Copiii mici şi sugarii vor fi internaţi cu mamele lor, dar acestea nu pot dormi cu copiii în pat ci în saloane alăturate. Dacă starea copilului este extrem de gravă, se va permite asistenţa mamei în acelaşi salon dar cu paturi separate. Acestea vor primi de la asistentul medical, indicaţii în legătură cu regulamentul din spital.

Internarea unui bolnav în spital, presupune din punct de vedere fizic şi psihic, scoaterea sa din mediul familial şi profesional, încetarea activităţilor sale de zi cu zi şi izolarea sa în alt mediu, care îi provoacă altă stare, o stare de tensiune, de teamă. Această stare de teamă poate fi eliminată dacă bolnavul găseşte la internare o atmosferă caldă, cu profesionalism care îi dă speranţa că acest loc îl va ajuta să revină în mediul său cu o stare de sănătate bună.

Dacă va găsi un mediu plăcut, el se va simţi protejat de condiţiile negative care i-au pricinuit boala şi va avea încredere în serviciul unde s-a internat. Spitalul trebuie construit în locuri ferite de poluare sonoră şi fizică, să prezinte parcuri cu verdeaţă.

Există spitale monobloc şi pavilioane. Saloanele, este bine să nu fie mari, ci să cuprindă doar 2-4 paturi cu spaţiu adecvat între ele (6 mp). Salonul trebuie să fie dotat cu grup sanitar, care este dezinfectat zilnic, ferestrele cu perdele uşor de spălat şi lumină artificială la pat.

Mobilierul salonului să fie cu suprafaţă netedă care se spală şi se dezinfectează cu multă uşurinţă. Acesta se acoperă cu şerveţele şi feţe de masă de unică folosinţă sau uşor d

e spălat.

Foile de observaţie, se vor păstra într-un dosar care nu are voie să ajungă în mâinile bolnavului sau aparţinătorilor, pentru a nu fi interpretate greşit anumite date în legătură cu bolnavul. Doar foaia de observaţie (F.O.) a bolnavului de terapie intensivă stă la patul bolnavului pentru a putea fi la îndemâna medicului şi asistentului medical, aceasta dând în mod cronometric indicaţii despre tratament sau apariţia complicaţiilor imediate.

Personalul sanitar bine instruit, în legătură cu discuţiile cu bolnavii, nu are voie să dea relaţii despre diagnostic, nu vor susţine discuţii, dialoguri cu voci tari, vor efectua manevre de tratament cât mai silenţioase, pentru a nu deranja bolnavul.

Utilizarea telefoanelor se va face cu sonorizare minimă, discuţiile vor fi cu voce scăzută.

Telefoanele mobile vor fi direcţionate cu zgomot silenţios sau vibrator. Se interzic telefoanele mobile la bolnavi cu stări grave.

Se vor înlătura şi efectele vizuale nefavorabile ale vecinilor de pat (plăgi deschise, hemoragii mari, agitaţia unui bolnav, etc.) prin măsuri de izolare a acestor bolnavi fie în saloane mici, fie cu paravane.

Personalul medical nu trebuie să comenteze diagnosticul bolnavului şi rezultatele paraclinice ale bolnavului.

Distribuirea măştilor şi a echipamentului special de protecţie se face de către asistentul medical. Este vorba despre halat de protecţie alb, bonetă, mănuşi de aţă.

Alimentaţia este diversificată în funcţie de regimul prescris de medic. Dacă este posibil e bine să se ţină cont de preferinţele bolnavilor în funcţie de regimul dietetic sau nu prescris.

Masa poate fi servită la pat la bolnavii imobilizaţi sau în sala de mese pentru bolnavii care se deplasează.

Masa va fi servită de asistentul medical dieteticean care se ocupă numai de gospodărirea secţiei.

Nu este permis să servească masa persoana care efectuează munca de curăţenie a saloanelor şi grupurilor sanitare.

Aeroclimatul saloanelor trebuie în permanenţă verificat. Se va aerisi de câteva ori pe zi salonul. După recoltarea unor produse patologice sau fiziologice (plosca cu urină, materii fecale, puroiul din plagă, vărsătura etc. ) se va aerisi imediat salonul.

Nu se vor folosi pentru dezinfecţie substanţele cu miros înţepător şi iritant. În caz că se vor folosi acestea, bolnavii vor fi îndepărtaţi din salonul respectiv, iar salonul se va spăla şi aerisi.

Colectarea cantitativ şi calitativ a unor produse de evacuare (urină, materii fecale etc. ) se va efectua în afara salonului, se vor verifica şi nota în foaia de observaţie (F.O.), vor fi prelevate probe de laborator apoi se vor arunca.

Tratamentul la patul bolnavului, se efectuează corect, comfort indicaţiilor prescrise de către medic.. De aceea la anumite manevre dureroase (incizii, drenaje, îndepărtarea pansamentului) se va folosi şi anestezia locală.

Instrumentarul folosit la anumite manopere va fi pentru unele manevre, de unică folosinţă (seringi, ace, pungi, sonde etc.), iar alt instrumentar va fi spălat, dezinfectat şi sterilizat, introdus în casete etichetate cu data sterilizării.

La orice manevră medicală sau chirurgicală bolnavul va fi liniştit psihic, şi va fi nevoie să-şi dea consimţământul că este de acord cu manopera (în scris).

Patul în care este aşezat bolnavul va fi cât mai comod, curat şi cu lenjerie curată care se schimbă la 2-3 zile sau ori de cât ori este nevoie.

Somnul bolnavilor intră în tratamentul terapeutic şi trebuie respectat cu stricteţe. Nu se vor trezi bolnavii pentru termometrizare, decât pentru efectuarea tratamentului de antibiotice care trebuie să respecte orarul stabilit.

Tratamentul de noapte se va efectua la lumina de veghe a fiecărui pat, fără a deranja ceilalţi bolnavi bolnavi.

Nu este permis a se începe curăţenia în timp ce bolnavii dorm. Aceasta se va începe cu camerele anexe, coridoare şi numai după ce bolnavii s-au trezit se va începe curăţenia în saloane.

Bolnavii obezi care necesită îngrijiri speciale pe timp de noapte, se vor izola în saloane mai mici pentru a nu deranja sau speria ceilalţi bolnavi din jur. Somnul fiziologic nu trebuie întrerupt decât în mod special, tratamentul dacă este antibiotic putându-se efectua şi la trezirea lui (aceasta se noteză pentru a nu se uita de tratament).

Se poate introduce în completare dacă bolnavul este operat şi somnul postprandial, care completează somnul nocturn. În unităţile sanitare cu spitalizare lungă (sanatorii, spitalele de boli cronice, recuperare) există locuri de agrement, unde bolnavii sunt supravegheaţi la activităţile pe care le execută şi unde li se stabileşte un anumit program de odihnă.

Deasemenea, există biblioteci sau cluburi unde bolnavii îşi pot completa cunoştinţele care-i interesează, dar aceştia trebuie verificaţi de către personalul sanitar.

Ascultarea unor programe radioficate, se permite numai anumitor bolnavi şi cu căşti individuale pentru a nu deranja restul bolnavilor. Aceştia vor fi interogaţi despre programele pe care le audiază.

Asistentul medical va sta tot timpul printre bolnavi fără să aibe alte preocupări extraspitaliceşti şi de comportamentul lui depinde atmosfera de care se bucură bolnavul.

De la unitatea de primire urgenţe bolnavii sunt repartizaţi pe secţiile de specialitate în funcţie de afecţiunea pe care o prezintă. Bolnavii cu afecţiuni medicale vor fi repartizaţi în secţii medicale: medicină internă, hematologie, neurologie, cardiologie, reumatologie, recuperare, psihiatrie, boli infecţioase, TBC, etc.

La bolnavii cu infecţii contagioase, trebuie avută mare grijă la internare, se va acorda o atenţie deosebită pentru a fi repartizaţi cât mai corect, în secţiile de specialitate , în felul acesta să se prevină infecţiile nozocomiale.

Bolnavii cu afecţiuni chirurgicale vor fi internaţi pe secţii chirurgicale: chirurgie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie, chirurgie cardiacă şi toracică, ginecologie, etc.

Pentru copii, există spitale de pediatrie care respectă acelaşi circuit spitalicesc ca şi la adulţi.

După ce bolnavii au ajuns în secţia unde au fost repartizaţi, sunt notaţi în condica secţiei unde se notează:

numele şi prenumele,
numărul foii de observaţie ( F.O.)
diagnosticul
data internării în spital
data externării din spital
starea la externare
observaţii

Condica este sub controlul asistentului medical şef. Asistenţi au obligaţia de a raporta zilnic numărul bolnavilor internaţi în saloanele lor cât şi numărul paturilor libere.

După ce aceste date sunt centralizate de asistentul medical şef, el face repartizarea lor la serviciul administrativ şi biroul de internare. Aceste date se raportează dimineaţa înainte de raportul de gardă.

Foaia de observaţie – este actul juridic al bolnavului. Acest document conţine toate datele despre bolnav şi dirijează tratamentul terapeutic fiecărui bolnav. Este şi act medico-legal cât şi document ştiinţific, care se păstrează o perioadă îndelungată la arhiva spitalului.

În foaia de observaţie (F.O.) se consemnează:

numele şi prenumele bolnavului,
adresa,
ocupaţia,
diagnosticul,
istoricul bolii,
antecedente personale fiziologice şi patologice,
examenul obiectiv,
valorile parametrilor vitali (tensiunea arterială, puls, respiraţie, temperatura ),
rezultatele probelor biologice,
tratamentul prescris de medic,
evoluţia bolii,
complicaţiile care apar, pe parcursul spitalizării
manevre terapeutice efectuate (puncţii, paracenteze, drenaj, excizii, etc.),
epicrize la externare.

În caz că intervine decesul, asistentul medical are următoarele obligaţii:

pregăteşte şi verifică foaia de observaţie (F.O.) pe care o prezintă medicului,
pregăteşte cadavrul pentru prosectură (scoate sonde, perfuzii, îl spală, îl fixează),
completează biletul pentru trimiterea cadavrului la morgă,
anunţă administraţia spitalului pentru a fi anunţaţi aparţinătorii,
anunţă morga spitalului pentru a fi pregătită pentru autopsie,
organizează transportul cadavrului spre morgă, însoţit de foaia de observaţie (F.O.). Nu se înmânează niciodată foaia de observaţie (F.O.) la aparţinător, ci este trimisă prin asistentul medical,
scoate bolnavul din evidenţele secţiei,
adună bunurile bolnavului pentru a fi înmânate familiei,
scoate bijuteriile şi bunurile pe care le purta bolnavul, întocmeşte proces verbal cu acestea şi le înmânează familiei cu semnătura lui, a familiei şi doi martori,
cadavrul bolnavului va rămâne pe secţie acoperit timp de 2 ore.

CIRCUITE FUNCTIONALE IN SPITAL

Circuitul funcţional reprezintă sensul de circulaţie, în interiorul unităţilor sanitare, ale unor materiale şi instrumente:

- circuitul septic este sensul de circulaţie care indică introducerea germenilor patogeni generatori de infecţii, în interiorul unităţii sanitare

- circuitul aseptic este sensul de circulaţie care asigură condiţii de protecţie inpotriva infecţiilor, în interiorul unei unităţi sanitare.

În interiorul spitalului, se impune respectarea următoarelor circuite funcţionale:

- circuitul de intrare şi ieşire al personalului

- circuitul de primire a bolnavului în spital

- circuitul lenjeriei

- circuitul alimentelor şt veselei

- circuitul instrumentelor şi materialelor

- circuitul vizitatorilor.

Circuitele septice trebuie să fie separate de cele aseptice.

Asepsia este o metoda profilactica de prevenire, prin care organismul este ferit de infectia microbiana si este realizata prin curatenie si sterilizare

Antisepsia este o metoda curativa care lupta impotriva infectiilor, prin utilizare de antiseptice.

Circitul septic – Este sensul de circulatie care indica introducerea grmenilor patogeni,

generatori de infectii in interiorul unitatilor sanitare.

Circuitul aseptic – este sensul de circulatie care asigura conditii de protectie

impotriva infectiilor in interiorul unitatilor sanitare.

predarea şi preluarea serviciului

Definiţie:

Realizarea continuităţii medicale pe 24 ore.
Transmiterea informaţiilor de la un schimb la altul

Metode de predare:

În scris – la sfârşitul activităţii personalului, pe bază de proces verbal.
Verbal în timpul raportului de serviciu.
Individual – la patul bolnavului – cazurile deosebite sau noi internaţi ce necesită indicaţii suplimentare.

Material necesar:

Condică specială în care se consemnează consemnările personale şi recomandările medicului.
Se semnează de predare şi de preluarea serviciului de la o tură la alta.

Predarea în scris:

Se notează data şi ora schimbului.
Se notează numele şi prenumele bolnavului cu un număr de salon, pat, numărul foii de observaţie, diagnosticul.
Se notează manifestările şi reacţiile deosebite din timpul turei.
Se notează recomandările suplimentare făcute de medic.
Se notează examinările pentru care trebuie făcută pregătire.
Se notează indicaţiile de recoltare şi investigare.
Semnătura de predare – primire a turei.

Predarea verbală pentru fiecare bolnav.

Sunt prezentate cazurile speciale sau cazurile noi.
Sunt scoase în evidenţă sarcinile ce revin asistentei privind îngrijirea, investigarea şi supravegherea acestor bolnavi.

Predarea la patul bolnavului:

Se face între cele două asistente care schimbă tura.
Se pot da indicaţii suplimentare.

Observaţii:

În cazul în care, în mod accidental schimbul de tură nu a venit, asistenta nu părăseşte serviciul decât după ce a anunţat medicul şi asistenta şefă de tură şi numai dacă are înlocuitor.
Cele mai importante proceduri de nursing care stau la baza

activităţii zilnice a unei asistente medicale
- Nevoia pacienţilor imobilizaţi: În orice situaţie în care mobilitatea pacientului este afectată nursa are rolul de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând pacientul şi ajutându-l să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie, toaletă etc. Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul acordat va consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească necesităţile;este şi cazul pacienţilor imobilizaţi imediat postoperator, pacienţii cu drenaje pleurale, pacienţii imobilizaţi în aparate gipsate, pacienţii cu fracturi de membre supuşi unei extensii continue.
- Există însă şi situaţii în care imobilizarea este de mai lungă durată ca în cazul comatoşilor , pacienţi cu deficienţe neurologice, sau pacienţii cu amputaţii; în acest caz, pe lângă ajutorul direct ce trebuie acordat pacientului, nursa mai are rolul de a+l învăţa tehnicile pe care acesta trebuie să le folosească pentru ameliorarea stării de sănătate având în vedere faptul că după externare acesta va trebui să preia activităţile din spital ale asistentei;
- Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient : se obţin manipulând corespunzător factorii fizici de mediu- temperatură, umiditate, lumină. Temperatura mediului ambiant 20-22°C. Umiditatea între 30-60%, poate fii confortabilă pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, dar poate fii prea rece pentru pacienţii vârstnici, astfel că aceste elemente trebuie ajustate în faţa fiecărui pacient în parte, după nevoile acestora şi după nişte criterii dinainte stabilite.
- De asemenea trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte. Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.
- acest lucru va trebui învăţat aparţinătorul pentru că la externarea din spital acesta va relua rolul nursei;
- în anumite servicii de sănătate din Europa şi America, dar şi la noi de câţiva ani de zile, s-au dezvoltat anumite structuri care includ echipe de medici şi nurse care asistă pacientul după externarea din spital, la domiciliul acestuia după un program bine stabilit. Astfel pansamentele unor plăgi operatorii sau pungile de colostomă sunt schimbate la domiciliul pacientului de către aceste structuri.
1.Escare de decubit produse datorită presiunii exercutate de greutatea corpului asupra zonlor cutanate aflate în raport direct cu proeminenţele osoase: fesele, regiunea lombosacrată, regiunile scapulare;

2.Staza venoasă- cresterea volumului de sange la nivelul teritoriului venos si capilar la nivelul membrelor inferioare

3.Staza pulmonară- cresterea volumului de sange la nivelul teritoriului venos si capilar la nivelul tesutului pulmonary.

4.Hipotrofia musculară alături de afectarea mobilităţii articulaţiilor;

Toţi aceşti facori pot duce la o serie de complicaţii precum ulcerele de decubit, tromboflebitele, pneumonia, litiaza urinară, contracturi musculate, anchiloze.

Pentru a prevenii aceste complicaţii sunt necesare anumite manevre şi anume:
- poziţionarea corectă a pacientului în pat;
- tratamentul cutanat local corect efectua;
- mobilizarea bolnavului în pat cu tapotarea toracelui (lovituri date pe spate pentru a respira mai bine);
- masajul zonelor decline;
  - Promovarea reabilitării
    - Rol de a pregăti pacientul pentru externare, pentru perioada cand nu va mai fi sub observaţia directă a medicului şi va trebui să efectueze gesturi singur fără ajutorul familiei sau asistentelor medicale;
Va fi începută din prima zi de externare, când nursa va trebui să explice pacientului şi familiei sale modalităţile prin care acesta va putea face unele gesturi; le va exemplifica practic şi apoi îi va solicita pe aceştia să o facă, în scopul corectării eventualelor greşeli;

Pagini

TEHNICI DE NURSING SI INVESTIGATII , 2 CIRCUITUL BOLNAVILOR ÎN SPITAL