Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale, C16- NURSING : EXPLORAREA SECRETIEI TUBULARE... INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA


EXPLORAREA SECRETIEI TUBULARE

Proba cu fenolsulfonftaleina (PSP) denumita si rosu fenol

  • pregatirea bolnavului
    1. se anunta bolnavul sa nu manince in ziua examinarii
  • administrarea substantei
    1. dimineata pe nemincate se injecteaza i.v. 1 ml PSP din solutie 0,6%
    1. nu este obligatoriu inainte de proba sa fie golita vezica
  • recoltarea urinei
    1. bolnavul este rugat sa urineze la 15 si la 70 min de la administrarea

substantei
    1. urina se trimite la laborator
  • interpretare


    1. o persoana sanatoasa elimina 20% in primele 15 min si 55-70% in 70 min din cantitatea de colorant injectata

Nefrograma

  • urmareste capacitatea fiecarui rinichi in parte de a capta , secreta si excreta o substanta marcata cu radioizotopi, substanta avind un tranzit renal exclusiv si rapid (Hippuran marcat cu 131)

  • se executa numai in laborator de medicina nucleara

  • proba pune in evidenta capacitatea tubului proximal de a secreta substanta radioactiva administrata si capacitatea tubului distal de al excreta

  • se adminustreaza i.v. substanta si se inregistreaza radiatile emise timp de 15-30 min cu ajutorul a 2 sonde de scintilatie , dispuse la nivelul regiunilor lombare

  • permite depistarea tulburarilor functionale ale rinichilor
  • se executa dimineata
  • poate minca inainte de proba
  • nu se face la gravide sau in perioada de lactatie

Scintigrafia renala

  • se injecteaza i.v. o substanta radioactiva

  • dupa care cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea radiotrasorului in parenchimul renal

Proba cu indigo-carmin

  • apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi in parte
  • se injecteaza i.v. 4 ml solutie 0,4% indigo-carmin steril
  • aparitia colorantului se urmareste pe ecran
  • in mod normal colorantul apare in vezica urinara la 5-7 min de la administrare

EXPLORAREA CAPACITATII DE DILUTIE SI CONCENTRATIE

Proba de concentratie

  • pregatirea bolnavului
    1. la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida fara lichide
  • recoltarea urinei
    1. din 2 in 2 ore (la orele 14, 16, 18 si 20 se colecteaza 4 esantioane de urina
    1. de la ora 20 pina la orele 8 urina se colecteaza intr-o singura proba
    1. se noteaza la toate probele volumul si densitatea
  • interpretare

    1. in cursul dupa-amiezi si noaptea ca raspuns la proba de concentratie diureza scade mult iar densitatea trebuie sa creasca, depasind 1028 cel putin o proba

  1. se considera patologic cind predomina diureza nocturna, lichidul ingerat se elimina cu intirziere

  1. cind capacitatea de concentratie este redusa sau disparuta (ρ maxima sub 1028)

    1. in insuficienta renala severa , densitatea variaza putin in jurul valorii de 1010 (izostenurie)

  • la bolnavii la care incarcarea cu lichid este contraindicata (edem, insuficienta cardiaca) se face numai proba de concentratie

Proba de dilutie


- pregatirea bolnavului
    1. cu 2 zile inainte bolnavul este supus la un regim mixt alimentar
    1. are voie sa bea lichide cit vrea
    1. in ziua examinarii va sta in repaus
  • golirea vezicii si ingerarea lichidului
    1. la ora 730 isi va evacua vezica urinara
o urina se arunca
    1. va ingera 1500 ml ceai sau apa in 30 min
  • recoltarea urinei

    1. intre orele 8-12 , timp de 4 ore se recolteaza 8 probe de urina din 30 in 30 de min
    1. se noteaza cantitatea si densitateaurinei din fiecare proba
  • interpretare

    1. in mod normal in primele 4 ore , ca raspuns la hidratare , se elimina intreaga cantitate de lichid ingerata
o in primele 2 ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala
Proba Zimnitki
  • pregatirea bolnavului
o bolnavul mentinut in pat
    1. se administreaza regim alimentar si hidric normal
  • recoltarea urinei
    1. se recolteaza urina din 3 in 3 ore timp de 24 de ore
    1. se noteaza volumul si densitatea fiecarei probe
  • interpretarea testului
    1. normal, cu cit cifrele obtinute sunt mai indepartate intre ele, cu atit

capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna Examinarea singelui

  1. studiul functiei renale de depunere a catabolitilor proteici
    1. ureea sanguina – v.n. 20-40 mg%
    2. acidul uric v.n. 3-5 mg%
    3. creatinina v.n. 0,6-1.3 mg%
  2. studiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor
    1. ionograma serica
      1. na 135-150 mEg/l

      1. k 3,5-5 mEg/l
      2. ca 4,5-5,5 mEg/l
      3. 95-110 mEg/l
  1. studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acidobazic

    1. determinarea pH sanguin – se recolteaza singe fara garou, pe heparina in conditii de stricta anaerobioza, in seringi perfect etanse v.n. = 7,30-7,40

    1. determinarea rezervei alcaline se recolteaza 10 ml singe pe 50 mg oxalat de potasiu v.n.=53-75 volCO2/100ml, scaderea arata o stare de acidoza, iar crestrea o stare de alcaloza

    1. ASTRUP – analiza gazelor in tuburi heparinizate

INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA



  • se caracterizeaza prin deteriorarea rapida a functiei renalede excretie, ducind la acumularea de produsi metabolici in singe si de lichid extracelular

  • in acest caz

o rinichiul nu poate elabora urina in cantitate si concentratia corespunzatoare

o produsele rezultate din metabolism ramin in singe si provoaca intoxicatii o diureza este scazuta – oligurie, 400 ml /zi sau absenta

CIRCUMSTANTE DE APARITIE
  • reducerea aportului sanguin la rinichi – deshidratari, hemoragii, arsuri

  • diminuarea filtratului glomerular si a capacitatii functionale – glomerulonefrita acuta

  • necroza tubulara – intoxicatii, soc toxico-septic
  • obstructia cailor excretoare – litiaza uretrala, tumori

SEMNE SI SIMPTOME





Consecintele obstructiei vezicale

  • semnul esential este oliguria pina la anurie

  • tulburari cardiovasculare o tahicardie

o aritmii o edeme

o ↑ TA prin supraincarcarea hidrica pentru fortarea diurezei
  • tulburari respiratorii



80
    1. polipnee prin acidoza
  • tulburari gastro-intestinale
    1. greata
o varsaturi
    1. anorexie
  • tulburari neuropsihice
    1. astenie
o somnolenta
o stari de confuzie
    1. coma
  • tulburari hematologice
    1. mici hemoragii cutanate si la nivelul mucoaselor
  • tulburari renale
    1. oligo-anurie
  • tulburari electrolitice
    1. ureea sanguina si acidil uric ↑ proportional cu agravarea functiei renale
    1. ↑ creatininei arata scaderea capacitatii de filtrate a nefroniilor
    1. ↑ K – cu efecte asupra miocardului
    1. ↓ NA in functie de gradul de deshidratare
    1. ↓ Ca
    1. ↑ fosfatemie – din cauza diminuarii filtratului glomerular
  • tulburari acido-bazice
    1. acidoza metabolica
  • dezechilibre hidrice
    1. hiperhidratare extracelulara cu risc de ↑ TA si aparitia edemului cerebral

Semne de laborator
  • retentie de substante azotate
    1. creste ureea, creatinina, acidul uric
  • apare acidoza renala
    1. R A scade
  • Apar tulburari hidroelectrolitice
    1. Creste potasiul
    1. Scade sodiul si calciu
  • In urina
    1. Albuminurie
o
Hematurie
o
Leucociturie
o
cilindrurie
PROBLEME

  • altrarea volumului lichidian

  1. in exces – din cauza cresterii volumului extracelular sau a ingerarii de lichid
    1. in deficit – legata de cresterea diurezei , varsaturi
  • alterarea senzoriala si cognitiva
    1. legata de tulburarile hidro-electrolitice

  • hiponatremia – confuzie, convulsii

  • hiperhidratarea- tulburari de constienta

  • potential de complicatii
    1. imobilizarea la pat poate duce la aparitia escarelor, tromboflebitelor
    1. hiperhidratarea – edem cerebral, edem pulmonar acut
    1. acidza – determina tulburari respiratorii
  • alterarea nutritiei
    1. legata de prezenta varsaturilor sau a cresterii diurezei
    1. denutritie rapida prin hipercatabolism
  • alterarea perfuziei tisulare
    1. legata de scaderea volemiei
  • alterarea integritatii pielii si mucoaselor

    1. tulburarile hemostazei duc la aparitia unor hemoragii la nivelul tegumentelor si mucoaselor

  • deficit de autoingrijire
    1. legat de starea de slabiciune , oboseala

OBIECTIVE
  • evaluarea functiei renale actuale
  • inlaturarea cauzelor declansatoare
  • corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic
  • supravegherea functiilor vitale si vegetative
  • prevenirea complicatiilor
  • asigurarea nutritiei adecvate
  • suport emotional al pacientului si familiei
  • educatia pacientului
INTERVENTII
  • conduita de urgenta
  1. primele masuri de urgenta aplicate inainte de internare
    • se urmaresc si se noteaza manifestarile patologice

    • se combate greata, varsaturile, diareea

    • se combate starea de agitatie si convulsia

    • spitalizarea este obligatorie

IMPORTANT!
-A SE EVITA UNELE GRESELI TERAPEUTICE

  • nu se forteaza diureza prin administrare de lichide abundente
  • nu se va incepe corectarea dezechilibrului electrolitic fara probe de laborator
  • nu se vor administra diuretice inainte de corectarea volemiei
-conduita in spital
  • pregatirea patului eventual incalzit in prealabil
  • asigurarea igienei
  • asigurarea repausului la pat

  • recoltarea singelui pentru examinari de laborator o pH

o uree o RA

o Ionograma

o Creatinina -supravegherea bolnavului

  1. recoltarea urinei , la bolnavii agitati sau comatosi se va face prin sonda vezicala permanenta
    1. urmarirea respiratiei respiratie Kussmaul in acidoza
    1. masurarea – TA, P, T ,R
    1. in caz de costipatie se va face clisma evacuatorie
  • efectuarea EKG pentru observarea shimbarilor produse de hiperkalemie
  • masurarea greutatii corporale
    1. pentru prevenirea hiperhidratarii
    1. ideal este sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de 300 grame

    1. cind hidratarea periorala nu este posibila , cantitatea necesara de lichide se va administra i v in perfuzie lenta sub forma de glucoza

  • efectuarea bilantului hidric si corectarea echilibrului hidroelectrolitic

    1. se va urmari si nota cantitatea de lichide pierdute si vor fi administrate lichide cite 50-60 ml pentru fiecare grad de febra deoarece cantitatea de lichide administrata in 24 ore este in functie de pierderi, la care se

adauga 400-500 ml

  1. la calcularea aportului de lichide vor fi luate in considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante

- observarea semnelor de infectie si prevenirea complicatiilor
  • aprecierea nivelului de constienta- orientarea in timp si spatiu
  • combaterea convulsiilor
  • suportul psihic al pacientului
  • restabilirea diurezei
o se va administra la indicatia medicului Manitol si furosemid
    1. se va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei
    1. tratamentul e eficace daca se produce o diureza de 40 ml/h
  • ingrijiri care privesc manifestari adaugate

    1. se va urmari si se vor pregati medicamente pentru combaterea simptomatica a varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie
o in varsaturile rebele se va goli stomacul prin spalaturi stomacale

  1. in caz de hiperkalemie se vor pregati calciu gluconic, bicarbonat de sodiu

    1. in caz de acidoza se va face corectarea cu NaHCO3 sub control permanent de pH

  • impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic

    1. se va asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide
o va cuprinde orez fiert, paste fainoase, unt, biscuiti, zahar

  1. se exclud piinea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut mare de potasiu, fructe uscate

  1. necesarul de calorii se va asigura prin perfuzii de solutii concentrate de glucoza administrate lent

  1. pentru a evita hiperglicemia se asociaza cu insulina 20-40 ui pentru un flacon de glucoza administrata sc , fractionat la 6 ore

    1.  necesarul proteic se asigura prin perfuzii cu aminoacizi in paralel

  • diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenala hemodializanta si dializa peritoneala

    1. DIALIZA PERITONEALA – utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia singelui endoteliul seroasei peritoneale , cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lichidul de dializa , care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal, este indepartat prin alt tub




  • pregatirea instrumentelor si a materialelor

toate materialele sunt pregatite steril

o 20 flacoane de dializa de cite 2 l solutie, la care se mai adauga heparina pentru evitarea obstructiei cateterului si antibiotice

o trusa de paracenteza cu 1-2 trocare, prevazute cu mandren bont

o materiale necesare pentru anestezie, dezinfectie locala, pansament

  1. 2 sonde de material plastic lungi de 20 cm, care sa poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala, prevazute cu orificii laterale, la

extremitatea care se introduce in abdomen o aparat de perfuzat solutii

o tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 l, gradat

  1. aparat pentru incalzirea sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la temperatura corpului sau un vas de apa fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie

    1. seringi si medicamente pentru prima urgenta in caz de accidente

  • pregatirea bolnavului

pregatirea psihica a bolnavului bolnavul isi goleste vezica

i se face o clisma evacuatorie
o HEMODIALIZA – este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala



  • rolul asistentei medicale in pregatirea si efectuarea hamodializei

pregatirea aparaturii si materialelor

o A.M. pregateste aparatul pentru executarea hemodializei dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei

o Pregateste solutia dializanta formata din NaCL, KCl, MgCL, NaHCO3,glucoza

o Se pregatesc 500 ml singe izigrup proaspat , instrumente si materiale pentru anestezie locala si descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul de obicei la artera radiala si o vena a aceluiasi antebrat, canula arteriala si venoasa din plastic, trusa de urgenta, tensiometru
  • pregatirea bolnavului

pregatire psihica, eventual administrarea unui calmant inainte de incepere se va recolta probe de singe pentru determinarea ureei, creatininei, clorului, sodiului, potsiului, RA, hemograma si hematocrit

asezarea bolnavului intr-un pat balanta, comod

capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare vor fi fixate
  • aplicarea tehnicii

se umple tubul de celofan cu singe proaspat conservat

se pregateste cimpul operator si se serveste medicul pentru descoperirea chirurgicala a arterei si a venei

medicul fixeaza cele 2 canule

se racordeaza tubulatura aparatului la cele 2 canule se da drumul la singele arterial al bolnavului in aparat

pe masura ce singele bolnavului patrunde in aparat singele conservat din tubul de celofan intra in vene bolnavului viteza optima de curgere a singelui prin aparat este de 100-
    1. ml/h

  • rolul asistentei medicale in timpul sedintei de hamodializa

se controleaza din 15 in 15 min P,TA,T,R se urmareste comportamentul bolnavului

din ora in ora se recolteaza singe pentru determinarea Ht administreaza la indicatia medicului mici cantitati de Heparina si antibiotice

urmareste functionalitatea aparatului

  • intr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism 60-100 g uree

  • hemodializa poate fi utilizata si pentru eliminarea din organism a substantelor barbiturice sau alte substante medicamentoase in caz de intoxicatie

  • se poate face zilnic sau la 2 zile
  • trecerea progresiva la un regim dietetic


o regimul se imbogateste treptat prin introducerea proteinelor (oua, lapte, brinza, carne)
o cresterea ratiei calorice
o se introduc alimente bogate in potasiu

o cind diureza atinge 1-1,5 l , va putea primi regim normal sarat o poate sa bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice
o incapacitatea de munca dureaza 2-3 luni

INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA

-survine ca urmare a alterarii ireversibile a functiei renale

CIRCUMSTANTE DE APARITIE

  • afectiuni care distrug parenchimul renal – glomerulonefrita cronica, nefropatie diabetica

  • factori de acutizare a manifestarilor clinice

o efort fizic intens o dieta inadecvata

o medicatie nefrotoxica o reducerea volemiei

o accidente cardiovasculare o insuficienta cardiaca
o HTA
SEMNE SI SIMPTOME
  • tulburari neurologice

o schimbari de comportament o astenie
o cefalee

o crampe si contracturi musculare o parestezii
o convulsii
    1. coma
  • tulburari cardiovasculare
    1. HTA

o Insuficienta cardiaca o Pericardite
o Aritmii
    1. edeme
  • tulburari osoase
    1. dureri osoase si articulare
    1. calcifieri osoase
    1. deformari
    1. fracturi
  • tulburari digestive
    1. anorexie
    1. greata
    1.  varsaturi
    1. HDS
    1. Gastrite
    1. Stomatite
    1. Diaree sau constipatie
  • tulburari respiratorii
    1. respiratie Cheyne-Stokes sau Kussmaul
  • tulburari metabolice
    1. hiperlipidemie
o hiperlipoproteinemie
    1. scaderea tolerantei la glucide
  • tulburari cutanate
    1. prurit, noaptea in special
    1. leziuni de grataj

    1. descuamari
    1. zone de hiperpigmentare
  • tulburari hematologice
    1. anemie
  • tulburari generale
    1. scadere ponderala
o slabiciune
    1. oboseala
  • tulburari hidro-electrolitice
    1. hiperhidratare celulara
  • tulburari acido-bazice
    1. acidoza metabolica
  • examene de laborator
    1. creatinina palsmatica crescuta
    1. uree plasmatica crescuta
    1. RA sipH scazute
    1. Hiponatremie
    1. hipopotasemie

PROBLEME

  • alterarea echilibrului acido-bazic o varsaturi

o diaree

o exces de diuretice o restrictii dietetice

  • alterarea echilibrului acido-bazic
    1. degradarea functiei tubulare
  • alterarea senzoriala
    1. tulburari hidro-electrolitice
  • alterarea integritatii pielii
    1. leziuni prin grataj
  • alterarea proceselor cognitive
    1. tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice
  • reducerea mobilitatii fizice o imobilizare la pat

  • anxietate
o evolutie nefavorabila a bolii
    1. iminenta unei interventii chirurgicale
  • perturbarea conceptului de sine
    1. necesitatea efectuarii dializei

OBIECTIVE
  • vizeaza
o combaterea sau diminuarea cauzei

o minimalizarea deteriorarii functiei renale o corectarea tulburarilor prezente

o prevenirea complicatiilor o suplinirea functiei renale

INTERVENTII
  • tratament etiologic
    1. antiinfectios
    1. chirurgical
    1. de echilibrare a diabetului zaharat
  • asigurarea repausului la pat
  • asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
    1. cantitatea de proteine in functie de clearance, uree si stadiu IRA
    1. glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric gem, zahar, miere
    1. legume si fructe in cantitati suficiente, atentie la cele care contin potasiu

    1. lichidele vor fi administrate fractionat, in cantitati mici tinind cont de pierderi

    1. aportul de sodiu va fi individualizat in functie de manifestarile clinice
  • observarea semnelor de deshidtratare extracelulara
  • cintarirea zilnica
  • masurarea diurezei
  • masurarea functiilor vitale
  • ajutarea pacientului sa isi satisfaca nevoile fundamentale
  • administrarea tratamentului medicamentos
    1. NaHCO3 in acidoza
o NaCl in deshidratare
o Diuretice in hiperhidratare

o Administrarea teatamentului pentru corectarea tulburarilor hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale

  • recoltarea produselor biologice
  • pregatirea, supravegherea si ingrijirea pacientului care necesita hemodializa
  • educarea pacientului
o necesitatea repausului la pat
o necesitatea restrictiilor alimentare

o evitarea frigului, umezelii, efortului intens o igiena riguroasa a tegument