LITIAZA RENALA -este o afectiune caracterizata prin formarea de concretiuni sau calculi in tractul urinar, incepand cu tubul urinifer si terminand cu meatul uretral, in urma precipitarii unor substante care in mod normal se gasesc dizolvate in urina. Epidemiologie
5-10% din populatia generala
Este mai frecventa la barbati decat la femei (cu un raport de 3 la 1) Varful de incidenta este la intre 20 si 60 de ani
Recidivele sunt frecvente – peste 50% la 10 ani dupa descoperirea primului calcul
COMPOZITIA CHIMICA A CALCULILOR
Calculii sunt formati din: Apa
Matrice proteica
componenta minerala cristalina (specificitatea calculului) Etiologie
Diureza slaba Infectii urinare
Uropatii: rinichi in potcoava, reflux vezicoureteral, megaureter, ureterocel Litiaza calcica (75%)
Calcului radioopaci, formati din oxalat de calciu sau fofsfat de calciu Factori favorizanti: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie Litiaza fosfoamoniacomagneziana (struvit) (15%)
Calculi slab radioopaci
Crestere rapida, deseori voluminoasa (coraliforma)
Factori favorizanti: pH urinar alcalin (> 8), infectii urinare cronice cu germeni producatori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)
Litiaza urica (8%)
Calculi radiotransparenti, netezi
Factori favorizanti: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie Litiaza cistinica
Calculi radiotransparenti, duri, deseori bilaterali si multipli
Boala autozomal recesiva, responsabil de lipsa de resorbtie tubulara a cistinei Litiaza medicamentoasa
Calculi radiotransparenti, friabili
Analiza calculului reprezinta diagnosticul de certitudine. Se poare realiza prin: metode chimice - determinari calitative (valoare redusa)
determinari cantitative: precise, laborioase
metode fizice: cristalografie la microscopul cu lumina polarizata (procedeu costisitor) singura analiza este necesara in decursul istoriei clinica a pacientilor
MANIFESTARI CLINICE
Litiaza asimptomatica – descoperita intamplator la Rx sau ecografie (in litiaze coraliforme)
Litiaza simptomatica
Manifestarile apar in functie de mobilitatea calculilor
Ficsi: determina durere surda exacerbata de efort si calmata de repaus, hematurie microscopica izolata( rar macroscopica), semne de infectie urinara (orice infectie trenanta corect tratata trebuie sa ridice suspiciunea unei litiaze)
Mobili: determina durere datorata distensiei bazinetale, iritatiei terminatiilor nervoase de catre calcul, spasmului prelungit al musculaturii ureterale.
Colica nefritica – apare prin punerea in tensiune brutala a cavitatilor excretoare in amonte de obstacol:
Durere lombara acuta, pacientul isi cauta pozitia antalgica, fiind agitat
Puncte costo-vertebrale si costo-musculare dureroase, manevra Giordano declansaza durerea
Sediul si iradierea durerii depind de localizarea calculului (urmarirea deplasarii acestuia) Uneori se palpeaza rinichiul dureros si in tensiune (hidronefroza)
Manifestari asociate durerii Polakiurie, hematurie
Semne functionale digestive (greturi, varsaturi)
Semne functionale vasculare (hiper/hipotensiune, tahicardie) Infectie supraadaugata, cu febra, frison, septicemie
Anurie
Examinari paraclinice
Radiografie abdominala simpla: identificarea calculilor radioopaci
Ecografie renala: poate identifica calculii (imagine hiperecogena cu con de umbra posterior) si dilatarea cavitatilor pielocaliceale homolaterale
Urografia intravenoasa: se foloseste o substanta de contrast iodata
Calculii raioopaci apar inveliti de substanta de contrast, iar cei radiotransparenti apar ca zone lacunare inconjurate de substanta de contrast
CT abdomino-pelvin: pune in evidenta calculii milimetrici (4 mm, radioopaci sau transparenti)
Laborator
La un pacient cu litiaza se urmaresc de rutina:
Ureea, creatinina, acidul uric, examenul sumar de urina
Ionograma serica (Ca, Mg, fosfati) si urinara (calciurie, oxalurie, fosfaturie)
Urocultura (in cazul unui examen de urina cu sediment incarcat – numar anormal de mare de leucocite si flora microbiana)
Evolutia calculilor
Eliminarea spontana a calculului - 80% dintre calculii sub 5 mm se elimina spontan Recidiva – un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de mare de a recidiva
Obstructia – in functie de dimensiunea calculului, poate fi completa sau incompleta. Obstructia duce la dilatarea supraiacenta a cailor urinare
Infectia urinara – este favorizata de staza urinara si de prezenta calculului (bacteriile adera de suprafata acestuia)
Sechele – pielonefrita cronica, nefropatie interstitiala, insuficienta renala cronica
Indicatii terapeutice
Stategiile terapeutice sunt medicale si chirurgicale (cu multiple tipuri de interventii endoscopice sau clasice – deschise)
Atitudinea terapeutica este dictata de nivelul suferintei si de potentialul complicatiilor Obiectivul terapeutic este eliminarea litiazei si minimizarea riscului recidivei Identificarea semnelor de gravitate: = colica renala complicata
Febra
Anurie Hiperalgie
Mediu fragil (insuficienta renala, gravida, malformatii ale aparatului renal etc.) Colica renala simpla:
Tratamentul este ambulator. Antispastice si antiinflamatoare (Algocalmin, Piafen, Ketonal) i.m. sau in perfuzie pana la cuparea fenomenelor algice, apoi oral Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral in cazul varsaturilor
Restrictie hidrica in timpul fazelor dureroase
Dupa cuparea colicii, daca se considera a fi un calcul eliminabil, se intrerup antispasticele si se continua terapia cu antiinflamatoare si fortarea diurezei prin administrarea a 3-4 litri de lichide per os.
Filtrarea uriniei (pentru recuperarea si analiza calculului) Colica renala complicata:
Spitalizare
Orpirea alimentatiei orale
Drenajul urinei prin montarea de cateter ureteral (dublu J) sau nefrostomie percutana
In caz de febra – antibioterapie parenterala cu spectru larg – fluorochinolone (ofloxacina, norfloxacina, ciprofloxacina) sau cefalosporine de generatia a III-a (Cefort) + aminoglicozide (Gentamicina)
Antalgice si antispastice
Trimiterea urinei pentru bacteriologie (inaintea administrarii ATB) si conservarea calculului pentru analiza
Ablatia calculului Indicatii:
Calculi > 6 mm
Calculi bilaterali sau pe rinichi unic
Durere rezistenta la tratamentul medical bine efectuat Infectii urinare recidivante
Risc de pionefroza sau de sepsis
Ablatia calculului are loc in cazul uroculturii sterile Tehnici de ablatie:
Litotritia extracorporeala cu unde de soc Abordul percutanat al litiazei renale Ureteroscopia flexibila
Chirurgie deschisa a litiazei reno-ureterale
Tratamentul chirurgical al unei anomali anatomice favorizante Reguli igieno-dietetice
Litiaza calcica: hidratate adecvata (diureza peste 2000 ml/zi), dieta echilibrata, alcalinizarea urinei;
Litiaza urica: cura de diureza, alcalinizarea urinei cu citrat de sodiu-potasiu sau doar potasiu;
Litiaza cistinica: cura de diureza, alcalinizarea urinei;
Litiaza fosfat amoniaco-magnezian (de infectie): cura de diureza, antibioterapie (pe termen mediu sau lung), acidifierea urinii.
- 70 - 85%
