IRA
PRERENALA (IRA functionala) IRA INTRINSECA (IRA intrinseca, renala)
Prin
mecanism ischemic si toxic – necroza tubulara acuta (NTA) Prin
afectarea vaselor mari
Prin
afectarea vaselor mici si glomerulilor Prin afectare
tubulo-interstitiala
IRA
POSTRENALA – (IRA obstructiva)
IRA
prerenala poate apărea în cazul în care un pacient prezintă:
Hipovolemia
reală sau datorată redistribuirii fluidelor, scăderea volumului
sanguin circulant efectiv printr-o serie deafecţiuni ca:
Hemoragii
masive Varsaturi, diaree, fistule
Arsuri,
febra, transpiratii excesive Peritonite, pancreatite, ocluzii
intestinale IRA intrinseca:
boli
glomerulare: glomerulopatii poststreptococice, endocardită
bacteriană ocluzia venei sau arterei renale (tromboza acută sau
tromboembolism) ocluzia vaselor mici: boală renală aterotrombotică,
CID, HTA malignă vasculite: poliarterită microscopică,
granulomatoza Wegener
toxine:
sunt responsabile de 35% din NTA
medicamente
nefrotoxice: antibiotice(gentamicină, neomicină, rifampicină),
citostatice, substanţe iodate de contrast
ischemia
şi leziune de reperfuzie insecticide, ciuperci, veninuri
IRA
de etiologie obstructiva - simptomatologia este dominată de prezenţa
durerilor de tip colicativ şi apariţia anuriei.
obstrucţie
ureterală bilaterală sau pe rinichi unic: calculi, tumori, cheaguri
de sânge, proceseinflamatorii
obstrucţie
pe căile inferioare: col vezical, uretră, neoplasme cervicale,
neoplasme ale prostatei
Simptomatologie
Unele
cazuri de insuficiență renală acută nu manifestă niciun semn sau
simptom, boala fiind detectată prin teste de laborator (teste de
sânge sau teste de urină).
Istoric
şi examen fizic: rinichi mari palpabili scaune sanguinolente; gust
metalic în gură; vânătăi ușor formate; retenția fluidelor;
scăderea apetitului; oboseala;
vărsături;
diaree;
creșterea
presiunii sanguine;
sângerări;
Tabloul biologic
Pentru
diagnosticarea IRA, sunt efectuate teste de sânge și urină pentru
depistarea unor anomalii (retentie azotata, modificari ale
ionogramei).
Este
de asemenea măsurată cantitatea de urină emisă zilnic (diureza)
Teste
urinare pentru diagnosticul diferenţial între IRAprerenală,
renală, postrenală. Examene imagistice: cea mai valoroasă, în
fazeleacute ale obstrucţiei.
Biopsia
renală în general nu este necesară.
IRA
prerenala
ANAMNEZA
– pozitiva pentru elemente ce genereaza hipoperfuzie ± reducerea
diurezei
CLINIC
bolnav
deshidratat sau sever anemic
tahicardic,
scaderea valorilor TA +/- hipotensiune ortostatica, tahipnee
BIOLOGIC
Retentie azotata
Examen
de urina – densitate crescuta, sarac in elemente, Osm > 400
mOsm, Na urie < 20mEq/l
PARACLINIC
Eco
– rinichi mari, fara semne de obstructie
REECHILIBRAREA
HIDRO-ELECTROLITICA, REFACEREA VOLEMICA,
DUCE
LA AMORSARE IMEDIATA A DIUREZEI SI REDUCERE RAPIDA A
RETENTIEI
AZOTATE
Insuficienţa
renală acută intrinsecă are
evoluţiestadială:
Stadiul
de debut: 2-10 zile - include manifestăridatorate afecţiunii
cauzale
Stadiul
de anurie constituită: 3-27 zile - tabloul cliniceste dominat de
sindromul uremic
Sindromul
uremic apărut în cadrul IRA cuprinde maimulte tulburări şi anume:
Tulburari cardio-vasculare: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca
congestiva, HTA prin hiperhidratare, pericardita
Tulburari
gastro-intestinale: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale,
HDS – gastrita acuta eroziva
Tulburari
hematologice: anemie, leucocitoza, defecte de hemostaza prin alterari
trombocitare scaderea sintezei factorilor coagularii
Infectii:
risc crescut de septicemie
Tulburari
neuro-psihice: confuzie, stupor, letargie, coma, agitatie,
hiperreflectivitate, anxietate, paranoia, sindrom convulsivant
(hiperhidratare intracelulara)
Cutanate:
erupţii, echimoze, purpure
Stadiul
de reluare a diurezei care cuprinde:
O
perioadă depoliurie precoce: 4-7 zile, când diurezaprogresează de
la o zi la alta
O
perioadă de poliurie tardivă când diureza variazădupă aportul
hidric, dar capacitatea deconcentrare este scăzută. Bolnavul pierde
îngreutate, este astenic, iar manifestările enumerate mai sus se
ameliorează
IRA
POSTRENALA
Obstructie
postrenala bilaterala sau unilaterala pe rinichi unic functional
ANAMNEZA
Colici
renale in antecedente, eventual eliminare de calculi
glob
vezical – obstructie subvezicala
loje
renale dureroase la palpare bilateral +/- febra – obstructie
supravezicala
PARACLINIC
ECO
si CT confirma diagnosticul precizand distensia supraiacenta
obstructiei Complicatiile insuficientei renale acute
Pericardita
Embolia
pulmonara – legat de etiologia IRA
CID
Hemoragia
digestiva superioara Alterarile starii de constienta Complicatii
infectioase
Infarct
miocardic acut – uzual emboligen Profilaxia IRA
PROFILAXIA
SCADERII PERFUZIEI RENALE prevenirea
instalarii starilor de soc in septicemii, hipovolemii combaterea
agresiva a starii de soc
hidratare
corespunzatoare inaintea interventiilor mari
PROFILAXIA
ACUTIZARII STARILOR DE HIPOPERFUZIE RENALA CRONICA Stari
de hipoperfuzie renala cronica: sindrom nefrotic, insuficienta
cardiaca, stenoza de artera renala, ciroza hepatica
In
aceste situatii se vor evita: abuzul de diuretice, tratamente cu
AINS, vasodilatatoare, IEC, pierderile de volum
PROFILAXIA
IRA PRIN NEFROTOXICE nespecifica:
se
contraindica utilizarea nefrotoxicelor la bolnavii cu hipoperfuzie;
se
recomanda o buna hidratare la persoane cu hemoglobinurii, mielom etc
specifica:
metale
grele – chelatori; metotrexat – fortarea diurezei; mioglobinurii
– alcalinizarea urinii;
dializa
precoce la cei intoxicati cu substante dializabile Tratament
Complexitatea
etiopatogenică presupune determinareacorectă a formei de IRA,
stabilirea stadiului evolutiv al acesteiaşi aplicarea tratamentului
adecvat.
Scopul
urmărit estereducerea fazei de menţinere a IRA şi ameliorarea
şanselor de refacere funcţională.
Principalele
obiective ale tratamentului IRA sunt: restabilirea si imbunatatirea
funcţiei renale menţinerea funcţiilor vitale
menţinerea
echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic. prevenirea sau
tratarea complicaţiilor
corectarea
sau tratarea cauzei care stă la baza insuficienţei renale acute.
TRATAMENT
CONSERVATOR Scop
fortarea
reversibilitatii formelor incipiente de IRA
transformarea
formelor oligo-anurice in forme cu diureza pastrata scurtarea duratei
anuriei
Reechilibrare
hidro – electrolitica
Corectarea
acidozei -administrarea bicarbonatului poate aveaefecteadverse prin
supraîncărcarea cu sodiu
TRATAMENT
MEDICAMENTOS Administrarea de diuretice
Manitol
acţionează
prin creşterea fluxului sanguin renalcu declanşarea unei diureze
osmotice; poate împiedicaevoluţia către NTA;
uropatiile
obstructive şi insuficienţa cardiacă decompensată constituie
contraindicaţii
Diuretice
de ansa: Furosemid, Torasemid
in
cazul IRAadministrarea se face numai după restabilirea volemiei
diureticele
de ansă pot converti unelecazuri de IRA oligurică în IRA
nonoligurică Blocanţii de calciu (Diltiazem)
combat
vasospasmul si au un rol profilactic in tratamentul hipertensiunii
severe Aminoacizi esentiali
Dopamina
– in asociere cu furosemid
REGM
IGIENO DIETETIC Aport energetic: 30 – 40kcal/kg/zi
Repartitia
principiilor (glucide 55,5%; lipide 40,2%; proteine 4,3%)
TRATAMENT
ETIOLOGIC: urmăreşte îndepărtarea sau ameliorareacauzei care a
dus la producerea IRA, ca de exemplu:
epurarea
toxicului tratament antiinfectios combaterea starii de soc tratament
imunomodulant
TRATAMENTUL
COMPLICATIILOR profilaxia septicemiilor
profilaxia
hiperpotasemiilor profilaxia HDS
combaterea
energica a acidozei metabolice
Profilaxia
ulcerului de stres: antagonisti ai receptorilor H2(Ranitidina);
nu antiacide care conţin magneziu
Combaterea
hemoragiei - masă eritrocitară când anemia este simptomatica
Hiperpotasemia
- scoaterea potasiului din organism se realizează cu ajutorul
răşinilor schimbătoare decationi: Kayexalati, gluconat de calciu
10%.
Reducerea
riscului de infecţie – complicaţiile infectioase reprezinta cea
mai frecventa cauza de deces în IRA
îndepărtarea
cateterelor urinare, vasculare, depistarea tuturor focarelor septice
respectarea riguroasă a măsurilor în cazul procedurilorinvazive
folosirea
antibioticelor în scop profilactic estecontraindicată în IRA, în
schimb tratamentul energic alinfecţiilor apărute este obligatoriu
Tratamentul
prin epurare extrarenala Tehnici de dializa:
Hemodializa
(intermitenta sau continua) Indicatii:
Oligurie
– diureza < 400 ml/24h
Anurie
– absenta diurezei > 12h (<50 ml /24h) Uree > 200 mg%
Creatinina
>10 mg/% Hiperpotasemie (K+ >6.5 mEq/l)
Edem
pulmonar acut care nu raspunde la tratament Acidoza metabolica - pH
<7.2
Encefalopatie
uremica Pericardita uremica
