Chirurgie toracică, cardiovasculară si nursing specific -CURS 06 , PERICARDITA CONSTRICTIVA



PERICARDITA CONSTRICTIVA




PERICARDITA CONSTRICTIVA


1) DEFINITIE

Pericardita constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea pericardului, un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia. Pericardita constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe. Simptomele pot include intoleranta la exercitii, insuficienta hepatica, dispnee si insuficienta renala.

Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti, rara la copii la care pericardul extensibil, subtire devine inflamat , ingrosat si fuzionat.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de mortalitate este crescut la cei cu simptome avansate. Cind pericardita constrictiva este descoperita in stadiile initiale este necesara interventia chirurgicala.

2) FIZIOPATOLOGIE


Pericardul normal este compus din 2 straturi: pericardul fibros parietal si pericardul visceral neted. Intre cele doua straturi exista o cantitate de lichid de 50 ml care minimizeaza frictiunea in contractia cardiaca.

Pericardul ingrosat fibrotic indiferent de cauza impiedica miscarea normala cardiaca, umplerea diastolica. Spatiul dintre foitele pericardice se oblitereaza. Calcificarea poate contribui la indurarea pericardului.

In pericardita constrictiva pericardul este rigid si nu transmite modificarile presionale intratoracice la camerele cardiace. In timpul inspiratiei presiunea diastolica ventriculara stinga nu se modifica iar umplerea ventriculara este normala.

3) ETIOPATOGENIE

Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt implicate procese virale, inflamatorii sau infectioase.

Etiologia include urmatoarele:

-infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale toracice -iradierea, hemodializa, neoplazia cu infiltrat pericardic
- infectiile bacteriene, fungice, parazitice

-inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler
-azestoza, bolile autoimune, sarcoidoza, uremia, boala reumatoida.

4) TABLOU CLINIC

Pericardita constrictiva prezinta o varietate de simptome, facind diagnosticul bazat doar pe elementele clinice imposibil. Aceste simptome se pot instala lent pe parcusrul a citorva ani. Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii. Oboseala si ortopnea sunt frecvente. Edemul extermitatilor inferioare si discomfortul abdominal sunt adesea intilnite. Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara daca sunt prezente sunt datorate congestiei hepatice, congestiei intestinale sau ambelor.

Istoricul initial poate sa fie compatibil cu boala hepatica decit cu constrictia pericardica datorita predominantei elementelor asociate cu sistemul venos. Durerea precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este observata la o minoritate dintre pacienti.



M27/AMG/II/I CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA Pagina 1 din 4
©Dr.Adrian COLIBABA Curs 06
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2012


In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile necesitind examinarea atenta pentru a nu fi neobservate. In stadiile mai avansate pacientul poate apare bolnav cu scadere in greutate marcata sau icter. Constrictia trebuie considerata in prezenta distensiei venoase jugulare, epansamentului pleural, hepatomegaliei sau ascitei.

Nediagnosticarea pericarditei constrictive determina declinul functiei cardiace cu debit cardiac scazut si simptome ale insuficientei cardiace congestive, alaturi de morbiditatea crescuta prin congestia venoasa sistemica cronica. Insuficienta multisistemica se poate dezvolta in stadiile finale ale bolii cind hipoxia tisulara globala conduce la agravarea acidemiei metabolice. Speranta de viata este redusa la copii netratati si la pacientii cu debut relativ brusc a simptomelor.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de deces este crescut la pacientii cu simptome avansate, cind pericardita constrictiva este descoperita in stadiile initiale chirurgia poate fi efectuata. Peste 95% dintre pacienti supravietuiesc operatiei. Decesul intraoperativ este determinat de obicei de dilatarea acuta a camerelor cardiace dupa inlaturarea constrictiei.

  1. INVESTIGATII IMAGISTICE

Radiografia toracica; Electrocardiograma; Ecocardiografia;

Tomografia computerizata; Biopisa pericardica;

  1. TRATAMENT

  1. Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor, doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie predominant. Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi daca este tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt folosite pentru ameliorarea congestiei daca presiunea de umplere venticulara este crescuta. Totusi pot scade debitul cardiac si sunt administrate cu atentie.
    1. Terapia chirurgicala.

Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea potentiala. Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii, cind este prezenta o calcificare mai redusa sau insuficienta miocardica este diminuata.

Procedura chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ hemoragia excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular.

Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include insuficienta cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta renala, insuficienta respiratorie si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera pericardiectomie ajung la clasa NYHA I sau II.

Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita constrictiva este favorabila in cazurile de virsta inaintata, insuficienta renala, functie sistolica ventriculara stinga anormala, presiune sistolica crescuta in artera pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat nici un efect asupra supravietuirii.




DISECTIA DE AORTA


1) DEFINITIE

Disectia aortica este definita ca separarea straturilor peretelui aortic. Leziunile in stratul intimal determina propagarea disectiei proximal sau distal secundar intrarii singelui in spatiul intima-medie.

2) ETIOPATOGENIE

Disectia aortica clasica este o despicatura longitudinala in media aortei. O leziune intimala conecteaza media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un lumen adevarat si unul fals. Lumenul adevarat mai mic este merginit de intima iar lumenul fals de medie. Tipic singele curge in lumenul fals mai incet decit in cel adevarat, iar lumenul fals devine de obicei anevrismal. O disectie acuta este considerata cronica la doua saptamini.

Disectia aortica poate fi diagnosticata premortem sau postmortem deoarece numerosi pacienti decedeaza inainte de a se prezenta la urgenta sau inainte ca diagnosticul sa fie pus. Disectia aortica este mai frecventa la barbati decit la femei, cu un indice barbati:femei de 2:1. Conditia apare mai ales la persoanele din decada a sasea si a saptea de viata.

Disectia aortica poate avea drept cauza :

anevrismul aortic; chirurgia cardiaca;


anomaliile congenitale valvulare cardiace; sindromul Marfan;

sarcina;

virsta inaintata;

3)TABLOU CLINIC

Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu durere brusca toracica, desi aceasta descriere nu este universala. Unii pacienti se prezinta cu durere usoara, frecvent confundata cu afectiune musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Durerea este localizata de obicei in fata sau spatele pieptului, in regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei.

Se distinge de cea din infarctul miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de git sau mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara este o manifestare a disectiei aortei descendente.

Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri. Sincopa este parte din evolutia disectiei aortice la 5% dintre pacienti si poate fi rezultatul cresterii tonusului vagal, hipovolemiei sau disritmiei.

Manifestarile cardiovasculare implica simptome si semne sugestive insuficientei cardiace congestive secundara regurgitarii aortice severe acute sau dispnee, ortopnee, crepitante bibazale pulmonare sau presiune jugulara ridicata.

Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia daca disectia se rupe in pleura sau daca s-a instalat obstructia traheala sau bronsica. Se descrie hemotoraxul daca disectia se rupe in pleura.

Simptomele gastrointestinale includ disfagia, durerea in flanc sau abdominala. Disfagia apare prin

M27/AMG/II/I CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA Pagina 3 din 4
©Dr.Adrian COLIBABA Curs 06
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2012


compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata artera renala. Durerea abdominala daca este implicata aorta abdominala.

Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica decedeaza pe ora in primele 24-48 de ore. Rata de supravietuire la 5 ani este de 75% daca pacientul este tratat medical sau chirurgical. Rata de supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile tratate medical sau chirurgical.

4) INVESTIGATII PARACLINICE

Studii de laborator:

-poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta daca disectia implica arterele renale -troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a determinat ischemie miocardica -scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca disectia s-a rupt

-hematuria, oliguria si anuria pot apare daca este implicata artera renala.

Studii imagistice.

  1. Radiografia toracica este normala la 80% dintre pacienti si este anormala in disectia de aorta ascendenta. Se descrie hemotoraxul in disectia aortica acuta rupta in pleura.

    1. Angiografia permite diagnosticul precis al disectiei aortice la peste 95% dintre pacienti si ajuta chirurgul in pregatirea operatiei.

    1. Tomografia computerizata a inlocuit rapid angiografia. Are o sensibilitate de 94% si o specificitate de 100%. CT spirala este asociata cu o detectare ridicata si o rezolutie inalta. sunt posibile reconstructia 2D si 3D. Informatiile imagistice includ tipul leziunii, localizarea, extinderea bolii si evaluarea lumenului adevarat si a celui fals.

    1. Echocardiografia este un studiu de valoare desi echocardiografia transtoracica are o specificitate si sensibilitate mai scazute decit angiografia. Este utila in depistarea tamponadei cardiace.Este noninvaziva si se poate efectua la patul bolnavului.

    1. TRATAMENT

  1. medical : se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se administreaza medicamente cu efecte inotropice negative cum sunt beta-blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca beta-blocantii sunt contraindicati

  1. chirurgical: vizeaza oprirea acumularii de sange in lumneul fals si inlocuirea sectiunii de artera afectata cu grefa arteriala sintetica