PERICARDITA CONSTRICTIVA
PERICARDITA CONSTRICTIVA
1) DEFINITIE
Pericardita
constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea
pericardului, un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin
calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia. Pericardita
constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe.
Simptomele pot include intoleranta la exercitii, insuficienta
hepatica, dispnee si insuficienta
renala.
Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti,
rara la copii la care pericardul extensibil, subtire devine inflamat
, ingrosat si fuzionat.
Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu
simptome avansate. Riscul de mortalitate este crescut la cei cu
simptome avansate. Cind pericardita constrictiva este descoperita in
stadiile initiale este necesara interventia chirurgicala.
2) FIZIOPATOLOGIE
Pericardul normal este compus din 2 straturi:
pericardul fibros parietal si pericardul visceral neted. Intre cele
doua straturi exista o cantitate de lichid de 50 ml care minimizeaza
frictiunea in contractia cardiaca.
Pericardul ingrosat fibrotic indiferent de cauza
impiedica miscarea normala cardiaca, umplerea diastolica. Spatiul
dintre foitele pericardice se oblitereaza. Calcificarea poate
contribui la indurarea pericardului.
In pericardita constrictiva pericardul este rigid si nu
transmite modificarile presionale intratoracice la camerele
cardiace. In timpul inspiratiei presiunea diastolica ventriculara
stinga nu se modifica iar umplerea ventriculara este normala.
3) ETIOPATOGENIE
Desi etiologia pericarditei constrictive este
necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt implicate procese
virale, inflamatorii sau infectioase.
Etiologia
include urmatoarele:
-infectia virala, tuberculoza,
interventiile chirurgicale toracice -iradierea, hemodializa,
neoplazia cu infiltrat pericardic
-
infectiile bacteriene, fungice, parazitice
-inflamatia
dupa infarctul
miocardic-sindromul Dressler
-azestoza,
bolile autoimune, sarcoidoza,
uremia, boala reumatoida.
4) TABLOU CLINIC
Pericardita constrictiva prezinta o varietate de
simptome, facind diagnosticul bazat doar pe elementele clinice
imposibil. Aceste simptome se pot instala lent pe parcusrul a
citorva ani. Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti
pacientii. Oboseala si ortopnea sunt frecvente. Edemul
extermitatilor inferioare si discomfortul abdominal sunt adesea
intilnite. Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara daca
sunt prezente sunt datorate congestiei hepatice, congestiei
intestinale sau ambelor.
Istoricul initial poate sa fie compatibil cu boala
hepatica decit cu constrictia pericardica datorita predominantei
elementelor asociate cu sistemul venos. Durerea
precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este
observata la o minoritate dintre pacienti.
M27/AMG/II/I CHIRURGIE
TORACICA SI CARDIOVASCULARA Pagina
1
din 4
©Dr.Adrian
COLIBABA Curs
06
In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile
necesitind examinarea atenta pentru a nu fi neobservate. In stadiile
mai avansate pacientul poate apare bolnav cu scadere in greutate
marcata sau icter.
Constrictia trebuie considerata in prezenta distensiei venoase
jugulare, epansamentului pleural, hepatomegaliei sau ascitei.
Nediagnosticarea pericarditei constrictive determina
declinul functiei cardiace cu debit cardiac scazut si simptome ale
insuficientei cardiace congestive, alaturi de morbiditatea crescuta
prin congestia venoasa sistemica cronica. Insuficienta
multisistemica se poate dezvolta in stadiile finale ale bolii cind
hipoxia tisulara globala conduce la agravarea acidemiei metabolice.
Speranta de viata este redusa la copii netratati si la pacientii cu
debut relativ brusc a simptomelor.
Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu
simptome avansate. Riscul de deces este crescut la pacientii cu
simptome avansate, cind pericardita constrictiva este descoperita in
stadiile initiale chirurgia poate fi efectuata. Peste 95% dintre
pacienti supravietuiesc operatiei. Decesul intraoperativ este
determinat de obicei de dilatarea acuta a camerelor cardiace dupa
inlaturarea constrictiei.
- INVESTIGATII IMAGISTICE
Radiografia toracica; Electrocardiograma;
Ecocardiografia;
Tomografia computerizata; Biopisa pericardica;
- TRATAMENT
- Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor, doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie predominant. Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi daca este tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt folosite pentru ameliorarea congestiei daca presiunea de umplere venticulara este crescuta. Totusi pot scade debitul cardiac si sunt administrate cu atentie.
- Terapia chirurgicala.
Pericardiectomia completa este terapia
definitiva si vindecarea potentiala. Rezultatele sunt in
general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii,
cind este prezenta o calcificare mai redusa sau insuficienta
miocardica este diminuata.
Procedura chirurgicala poate dura si este complexa
tehnic. Complicatiile includ hemoragia excesiva, aritmii
atriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular.
Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza
decesului include insuficienta
cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta
renala, insuficienta respiratorie si aritmie.
80-90% dintre pacientii care sufera pericardiectomie ajung la
clasa NYHA I sau II.
Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica
este negativ. Cu interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la
pacientii cu pericardita constrictiva este favorabila in cazurile de
virsta inaintata, insuficienta renala, functie sistolica
ventriculara stinga anormala, presiune sistolica crescuta in artera
pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa
si in cauzele postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat
nici un efect asupra supravietuirii.
DISECTIA DE AORTA
1) DEFINITIE
Disectia aortica este definita ca separarea straturilor
peretelui aortic. Leziunile in stratul intimal determina
propagarea disectiei proximal sau distal secundar intrarii singelui
in spatiul intima-medie.
2) ETIOPATOGENIE
Disectia aortica clasica este o despicatura
longitudinala in media aortei. O leziune intimala conecteaza
media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un lumen
adevarat si unul fals. Lumenul adevarat mai mic este merginit
de intima iar lumenul fals de medie. Tipic singele curge in lumenul
fals mai incet decit in cel adevarat, iar lumenul fals devine de
obicei anevrismal. O disectie acuta este considerata cronica la doua
saptamini.
Disectia aortica poate fi diagnosticata premortem sau
postmortem deoarece numerosi pacienti decedeaza inainte de a se
prezenta la urgenta sau inainte ca diagnosticul sa fie pus. Disectia
aortica este mai frecventa la barbati decit la femei, cu un indice
barbati:femei de 2:1. Conditia apare mai ales la persoanele din
decada a sasea si a saptea de viata.
Disectia
aortica poate avea drept cauza :
anevrismul aortic; chirurgia cardiaca;
hipertensiunea
arteriala ; ateroscleroza
cronica;
anomaliile congenitale valvulare cardiace; sindromul
Marfan;
sarcina;
virsta inaintata;
3)TABLOU CLINIC
Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu
durere brusca toracica, desi aceasta descriere nu este universala.
Unii pacienti se prezinta cu durere usoara, frecvent confundata cu
afectiune musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc.
Durerea este localizata de obicei in fata sau spatele pieptului, in
regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei.
Se distinge de cea din infarctul
miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de git sau
mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara
este o manifestare a disectiei aortei descendente.
Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri.
Sincopa este
parte din evolutia disectiei aortice la 5% dintre pacienti si poate
fi rezultatul cresterii tonusului vagal, hipovolemiei sau
disritmiei.
Manifestarile cardiovasculare implica simptome si semne
sugestive insuficientei cardiace congestive secundara regurgitarii
aortice severe acute sau dispnee, ortopnee,
crepitante bibazale pulmonare sau presiune jugulara ridicata.
Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia
daca disectia se rupe in pleura sau daca s-a instalat obstructia
traheala sau bronsica. Se descrie hemotoraxul daca disectia se rupe
in pleura.
Simptomele
gastrointestinale includ disfagia,
durerea in flanc sau abdominala. Disfagia apare prin
M27/AMG/II/I CHIRURGIE
TORACICA SI CARDIOVASCULARA Pagina
3
din 4
©Dr.Adrian
COLIBABA Curs
06
compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata
artera renala. Durerea abdominala daca este implicata aorta
abdominala.
Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica
decedeaza pe ora in primele 24-48 de ore. Rata de supravietuire la 5
ani este de 75% daca pacientul este tratat medical sau chirurgical.
Rata de supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile
tratate medical sau chirurgical.
4) INVESTIGATII PARACLINICE
Studii de laborator:
-poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta
daca disectia implica arterele renale -troponina si creatin kinaza
pot fi crescute daca disectia a determinat ischemie miocardica
-scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca disectia s-a
rupt
-hematuria,
oliguria si anuria pot apare daca este implicata artera renala.
Studii imagistice.
- Radiografia toracica este normala la 80% dintre pacienti si este anormala in disectia de aorta ascendenta. Se descrie hemotoraxul in disectia aortica acuta rupta in pleura.
- Angiografia permite diagnosticul precis al disectiei aortice la peste 95% dintre pacienti si ajuta chirurgul in pregatirea operatiei.
- Tomografia computerizata a inlocuit rapid angiografia. Are o sensibilitate de 94% si o specificitate de 100%. CT spirala este asociata cu o detectare ridicata si o rezolutie inalta. sunt posibile reconstructia 2D si 3D. Informatiile imagistice includ tipul leziunii, localizarea, extinderea bolii si evaluarea lumenului adevarat si a celui fals.
- Echocardiografia este un studiu de valoare desi echocardiografia transtoracica are o specificitate si sensibilitate mai scazute decit angiografia. Este utila in depistarea tamponadei cardiace.Este noninvaziva si se poate efectua la patul bolnavului.
- TRATAMENT
- medical : se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se administreaza medicamente cu efecte inotropice negative cum sunt beta-blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca beta-blocantii sunt contraindicati
- chirurgical: vizeaza oprirea acumularii de sange in lumneul fals si inlocuirea sectiunii de artera afectata cu grefa arteriala sintetica
