ELEMENTE DE
PATOLOGIE LITIAZICĂ A APARATULUI URINAR
Litiaza urinară
- incidenţa litiazei renale este de 0,1% în populaţia
generală în ţările dezvoltate, fiind în creştere în Europa,
America de Nord şi Japonia.
Distribuţia
geografică este neuniformă: endemică în zona Asiei de
sud-est şi Orientul Mijlociu, în India şi coasta estică a SUA,
este extrem de rară în zona Africii tropicale de sud; vârful
de incidenţă îl reprezintă
segmentul 20-40 de ani.
Factorii de risc
cuprind un complex de factori climatici,
ocupaţionali, de nutriţie etc.:
- factori endocrini/metabolici (tulburări ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric etc);
- factori de mediu (deshidraterea favorizată de temperaturile mari; compoziţia chimică a apei cu conţinut calcic crescut);
- factori alimentari (denutriţia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficientă);
- factori ocupaţionali, regim de viaţă (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere prelungită la temperaturi crescute; privaţiunile; starea de încordare);
- factori genetici (tulburări discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).
Nu există un
mecanism unic al litogenezei, ci un complex
de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat; apariţia
concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism
multifactorial,
Din
cauzele de litiază urinară se pot identifica:
1.
sindroame tubulare renale (tubulopatii):
- acidoza tubulară renală de tip I;
- cistinuria.
2.
hipercalcemia
- idiopatică;
- hiperparatiroidism primar;
- sarcoidoza;
- imobilizări prelungite (ortopedice, neurologice);
- sindromul lapte - alcaline;
- hipervitaminoza D;
- hipertiroidism;
- sindrom Cushing;
- boli neoplazice.
3.
litiaza de acid uric
- idiopatică;
- guta.
4. enzimopatii
- hiperoxaluria primară;
- xantinuria.
5.
litiaze
secundare
- hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie;
- infecţii;
- derivaţii urinare;
- obstrucţii de tract urinar;
- medicamente.
Manifestările
clinice - durerea
-
apare
frecvent, având cel mai adesea un caracter provocat (de efort,
de aport lichidian oral crescut).
Colica renală este
durerea cu caracter paroxistic,
unilateral, instalată brusc la nivelul regiunii lombare,
cu iradiere abdominală antero-inferioară descendentă
caracteristică, spre organele genitale externe
şi faţa internă a coapsei. Debutul abdominal
cu iradiere intensă, ascendentă în lombă şi asocierea semnelor
de iritaţie vezicală (polachiurie, tenesme
vezicale) caracterizează colica ureterală prin
calcul în ureterul distal. Colica traduce obstrucţia
litiazică completă, instalată brusc la nivelul joncţiunii
pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regulă
mai mic.
Hematuria
traduce
mobilizarea calculului, succede
durerii şi are în mod
tipic caracterul provocat descris anterior (hematuria
de efort). Poate fi microscopică (decelabilă la
examenul sumar de urină, la proba Addis sau Stansfeld)
sau macroscopică cu caracter total, uneori cu cheaguri.
Infecţia
se
poate manifesta clinic (urină tulbure, piurie, fără alte semne
clinice), sau ca infecţie de tip „parenchimatos"
(pielonefrită acută sau pionefroză litiazică), ultima
circumstanţă clinică putând asocia semnele şocului
endotoxic extrem de grav(4).
Tulburări
micţionale
în
caz de litiază a aparatului urinar inferior. Polachiuria
diurnă, cu caracter provocat „de efort" (simpla
mobilizare a pacientului), asociind jena dureroasă
hipogastrică accentuată la finalul micţiunii şi
deja amintita hematurie de efort sugerează calcul vezical.
Jetul urinar întrerupt brusc (ca „tăiat cu foarfecă")
prin angajarea calculului în colul vezical sugerează
acelaşi lucru.
Calculul uretral
este sugerat de dureri perineale şi uretrale intense, iradiate în
gland, disurie marcată,
micţiuni cu jet slab, „în picătură" mergând până la
retenţia completă de urină şi glob vezical.
Etapele
diagnosticului în litiaza urinară:
- anamneză;
- examen clinic general şi urologic;
- radiografia reno-vezicală simplă;
- ecografia ap. urinar;
- urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional;
- biochimie sangvină: uree sangvină; creatinina serică; acid uric sangvin; examen sumar de urină; urocultura cu antibiogramă; cristalurie.
Anamneza va
urmări decelarea unor informaţii semnificative
sub raport diagnostic (istoric de risc litogen):
- antecedente heredocolaterale de litiaza urinară;
- antecedente personale de litiază urinară (diagnosticată de medic; elimina-tă; operată); guta; hemopatii maligne;
- rezidenţa geografică;
- ingestie lichidiană insuficientă;
- obiceiuri alimentare;
- condiţii de mediu, muncă (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante, necompensate);
- aport calcic crescut (alimentar; medicamentos);
- tratamente medicamentoase: boală ulceroasă; vitaminoterapie C, D;
- diuretice de tip hidroclorotiazidă, Triamteren (calculi de Triamteren);
- tratamente citostatice;
- infecţia urinară persistentă, recidivantă (litiaza „de infecţie") (4).
Examenul clinic
constată:
- semne clinice ale unor afecţiuni asociind litiaza urinară (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, vezica neurologică etc);
- semne clinice trădând uremia asociată;
- semne clinice urinare (durerea renală sau pelvi-perineală; rinichi palpabil, sensibil; tulburări micţionale; modificări ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei etc).
Explorările
imagistice
includ:
- explorări imagistice:
- ecografia aparatului urinar - decelează atât calculii radioopaci cât şi radio transparenţi situaţi în rinichi şi vezica urinară; oferă informaţii morfologice despre răsunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilataţie cavitară, grosimea parenchimului renal); nu necesită condiţii speciale de efectuare, ideală în urgenţă; nu oferă informaţii funcţionale.
- radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) – utilizată în diagnosticul primar şi urgenţă, fiind capabilă să evidenţieze 90% din calculi (radioopaci); utilă în diagnosticul calculilor ureterali;
- urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional – utilă în diagnosticul calculilor radiotransparenţi; test morfo-funcţional, este în continuare indispensabilă planificării chirurgiei renale percutane;
- tomografia computerizată are indicaţii foarte restrânse în abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucţia sterică a calculilor coralformi (în vederea alegerii opţiunii terapeutice chirurgicale) şi diagnosticul diferenţial cu anumite nefromegalii (pielonefrita xanto-granulomatoasă);
- explorările endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau antero-grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit dia-gnosticul de visu şi rezolvarea - cu indicaţii precise -minim invazivă a litiazei.
Bilanţul metabolic
(sangvin şi urinar) şi
analiza
chimică
a calculului
vor
stabili profilul
etiopatogenic al bolii litiazice şi
natura calculului.
Afectarea funcţiei renale va fi evaluată prin determinarea
ureei, creatininei şi ionogramei în sânge şi urină (4).
Tratament:
a) conservator
(în litiaza căii urinare superioare).
b) urologic
multimodal (monoterapie sau
tratament combinat):
1. neinvaziv
- litotriţie extracorporeală cu unde de
şoc (E.S.W.L):
2.
intervenţional
minim invaziv - chirurgie endoscopică;
3. chirurgie
clasică, deschisă.
c) tratament
profilactic al recidivei (metafilaxia).
Litotriţia
extracorporeală cu unde de şoc - procedeu
neinvaziv adresat litiazei reno-urete-rale.
Dezintegrarea calculului este realizată cu unde de
şoc produse extra-corporeal; acestea pătrund în corp fără pagube
tisulare, fiind focalizate asupra calculului
pe care îl dezintegrează la fragmente mici, eliminate
spontan ulterior.
Chirurgia
endoscopică - proceduri
intervenţionale adresate litiazei urinare cu orice localizare.
Accesarea endoscopică a calculului se poate face
retrograd, prin calea anatomică preformată a uretrei,
vezicii urinare şi ureterului: uretroscopie, uretro-cistoscopie,
ureterorenoscopie retrogradă (URSR). Prelucrarea
calculului prin acest abord realizează litolopaxia
transuretrală, cistolitotriţia transuretrală, litotriţia
in
situ
prin
ureteroscopie
retrogradă (4).
Chirurgia
deschisă - litiaza
renală - abordul
chirurgical pentru extragerea unui calcul renal
se face prin lombotomie (transperitoneal în caz
de rinichi în potcoavă, în ectopie pelvină sau încrucişată)
sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală.
Extragerea propriu-zisă a calculului din cavităţile
renale se face prin incizia bazinetului -pielotomie
- sau
parenchimului renal - nefrotomie
- sau
combinat. Litiaza
ureterală - abordul
pentru litiaza ureterală se face prin incizie
lombară, iliacă sau pelvină sub rahianestezie. Calculii vor fi
extraşi prin ureterotomie longitudinală Litiaza
vezicală - abordul
litiazei vezicale se face prin talie hipogastrică
sub rahianestezie. Cistotomia longitudinală şi
extragerea calculului va fi urmată de rezolvarea concomitentă
a obstacolului subvezical, cel mai frecvent
prin adenom prostatic (adenomectomie trans-vezicală).
Drenajul vezical cu o sondă autostatică şi cistorafia
biplan, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, încheie operaţia.
Uretra impracticabilă impune drenajul vezical prin cistostomie
(4).
Tratament
conservator
Se consideră că
80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub
8-10 mm în diametru pot fi eliminaţi pe cale naturală cu
măsuri adjuvante
corespunzătoare fără
a necesita un tratament interven-ţional. Calculii mici şi
asimptomatici vor fi urmăriţi periodic (la 6 luni) ecografic
şi cu urocultură; în caz de infecţie persistentă sau recidivantă
a tractului urinar
se impune tratamentul activ, neputându-se exclude
rolul calculului în întreţinerea infecţiei. Calculii
simptomatici (durere) vor fi trataţi cu analgetice
şi spasmolitice; la ora actuală, în practica urologică
aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt
abordaţi prin litotriţie extracorporeală (ESWL), 8-10%
prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie percutanată
(NLP), uretro-scopie ante- sau retrogradă (URS)
şi doar 1-2% pe cale chirurgicală (4). Pentru
calculii cu diametru <2 cm, litotriţia extracorporeală
reprezintă în mod principial terapia de
primă linie considerând caracterul
ei neinvaziv şi rata succesului terapeutic de
80-90% în 1-3 şedinţe. Chirurgia
deschisă
se adresează eşecurilor noilor metode, precum
şi anumitor forme de litiază renală în care terapia
neconvenţională este imposibilă:
- litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice;
- litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată;
- litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de nefrecto-mie) (4)
