Chirurgie generală si nursing în chirurgia generală , 11 ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI GENITAL

ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI GENITAL

Fibromul uterin - este una din cele mai frecvente tumori din sfera genitală feminină. Statistici numeroase, din regiuni diferite, arată că fibromiomul se întâlneşte într-o proporţie de 20% din populaţia feminină.

Vârsta de elecţie la care apare este între 35-50 de ani, înainte de 30 de ani şi după menopauză fiind rar. Factorul determinant, nu este încă cunoscut, toate teoriile emise aduc explicaţii, dar nu scot în relief adevărata cauză şi geneza fibromiomului uterin.

Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabilă, aspectul fiind ca­racteristic, tumori rotunde sau polilobate de colo­raţie albă şi consistenţă fermă. Varietăţile anatomice ale fibromului se împart în raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi ale uterului şi în raport cu diferite straturi ale uterului:

• fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact abdomino-pelvină, rare astăzi;
• fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frec­vent; fibroame de corp uterin; fibrom subseros;

Microscopi

c, predominenţa ţesutului muscular sau a ţesutului conjunctiv dă consistenţă tumorii, ca şi denumirea acesteia (4).

Semne funcţionale - în ordinea importanţei, semnele funcţionale, în număr de trei, sunt: hemoragia, leucoreea, durerea, semnalează de obicei o complicaţie (compresiune în special). Uneori sunt prezente şi tulburări vezicale (polakiurie) şi rectale; mai puţin de jumătate din fibromioamele uterine sunt simptomatice, iar la femeile peste 40 ani, fibroamele asimptomatice pot fi prezente în 40-50% din cazuri.

Semne obiective: la inspecţie, la femeile albe, se poate ob­serva o bombare a regiunii suprapubiene. La palpare, se constată o masă de talie va­riabilă, situată median sau lateral, de formă rotundă sau ovoidă, uneori perfect regulată, alteori nere­gulată şi de consistenţă fermă.

Examenul cu valvele, poate evidenţia un fi­brom intravaginal de col sau un polip acuşat prin col. Completat cu colposcopia permite şi efectuarea unui frotiu cervico-vaginal de depistare, care tre­buie să fie sistematic.

Tactul vaginal, combinat cu palparea abdomi­nală, evidenţiază fie o masă unică, cu suprafaţa neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni rotunde, indolore, de consistenţă dură, făcând corp comun cu uterul, fără şanţ de separare între acestea şi uter (semn major) (4).

Examenele complementare – frotiurile cervico-vaginale de depistare şi colpo-scopia sunt efectuate sistematic; histerometrie - mărimea cavităţii uterine (o histero-metrie peste 8,5 cm pledează în favoarea originii fibromiomatoase a unei mase pelviene sau abdominale); Ecografic, fibromul uterin, se pre­zintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţi groşi şi denşi, cu limitele anterioare uşor de identificat şi li­mitele posterioare dificil de vizualizat. Ecografia permite: diagnosticul şi măsurarea fi­bromului; supravegherea creşterii sau o eventuală complicaţie (necrobioza septică, în care apar zone interne lichidiene cu contur net); precum şi diagnosticul unei eventuale sarcini. Testele biologice sau imunologice de sarcină pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial al unei sarcini, la o femeie tânără. Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidenţiază o hiperplazie glandulo-chistică, dovada unei impregnări estrogenice şi nu a fibromului uterin. Este util, pentru dia­gnosticul diferenţial cu un adenocarcinom de

endometru.

Diagnosticul diferenţial va elimina:

• tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formaţiuni mobile, care nu fac corp comun cu uterul;
• sarcina ectopică, în care uterul este uşor mărit de volum se palpează o formaţi-une laterouterină, bolnava prezentând dureri lombo-abdominale „he­moragie cu intermitenţă";
• sarcina normală - uterul are o consistenţă diminuată, moale reacţiile biologice şi imunologice de sarcină sunt pozitive, ecografia putând evidenţia prezenţa unui sac gestaţional;
• avortul - este eliminat cu uşurinţă în faţa unui tablou clinic, cu dureri lombo-abdominale, metroragii şi modificări de col;
• endometrioza circumscrisă pe faţa externă a uterului: formaţiune mică, rotundă, de consistenţă păstoasă, fiind dureroasă pre şi în timpul men­struaţiei;
• adenocarcinomul de corp uterin: vârsta (în menopauză), scurgeri rozate şi feti-de şi în ultimă instanţă biopsia, tranşează diagnosticul, ca şi în sarcomul uterin (4).

Netratat, fibromul uterin are o evoluţie foarte variată. Astfel unele fibroame au o evoluţie silen­ţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la meno­pauză se pot atrofia până aproape de dispariţie; în unele cazuri pot surveni complicaţii locale le­gate fie de alterarea mucoasei endometriale, pro­vocând hemoragii, fie de creşterea volumului, rezultând complicaţii mecanice, fie de tulburări de vascularizaţie, explicând unele transformări, edematoase sau necrobiotice. La fel, fibromul poate determina şi unele complicaţii generale. Transformările maligne - sunt excepţionale.

Tratament profilactic - include un complex de măsuri, de la măsuri origaniza-torice, constând din controlul periodic şi dispensarizarea femeilor, până la măsuri de igienă care vizează prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruaţie, regim igienico-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.

Tratamentul medicamentos - Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic, adresându-se în primul rând metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu alte cuvinte tulburărilor funcţionale ale acestora. Hormonoterapia, la care se recurge în mod obişnuit în fibromul uterin, nu produce involuţia pro­cesului proliferativ, cel mult îl stopează şi opreşte hemoragiile. Tratamentul hormonal se bazează pe folosirea progestativelor între a 15 - 25-a zi a ciclului men­strual, produsele utilizate trebuind să îndeplinească următoarele deziderate: o activitate progestativă pu­ternică; o bună activitate antiestrogenică; absenţa efectelor androgenice. Derivaţii de 17-OH progesteron, ca Medroxiprogesteronul corespund cel mai bine acestor deziderate, administrându-se în doze de 1-2 comprimate între a 15 - 25-a zi a ciclului men­strual, timp de 3-6 luni (4). Ana­logii de GnRh blochează secreţia de FSH şi LH, pun ovarul în repaus şi suprimă secreţia de estro­geni ca şi în menopauză. Sângera-rea se opreşte. Analogii de GnRH se administreazăşi preoperator pentru a reduce volumul fibromului şi a simplifica intervenţia. Tulburările antrenate de GnRH prin carenţa estrogenică (bufeuri, osteoporoză, atrofia genitală) ca şi preţul încă ridicat al acestor droguri (Busclerin, Decapiptyl, Suprefact) limitează folo­sirea pentru tratament prelungit. Durata tratamentului nu va depăşi 5-6 luni şi va fi rezervat doar fibroamelor, care prezintă o simpto­matologie funcţională, fără a înlocui chirurgia în cazul când apar complicaţii.

Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie în fibromul uterin, fiind singurul capabil până în prezent să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să conserve integral sau parţial funcţia genitală a femeii, cu un prognostic vital şi funcţional îndepărtat, cât mai bun. Tratamentul chirurgical al fibromului uterin, va ţine seama de o serie de factori: vârsta, dimen­siunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventua­lele complicaţii ale acestuia; la femeile tinere între 35-45 de ani, se va recurge, la intervenţii chirurgicale conservatoare, care au avantajul că păstrează funcţia menstruală şi chiar de gestaţie a uterului, respectă endometrul, organ de recepţie hormonală şi nu modifică statica organelor pelviene; între 45-50 de ani în caz de intervenţie chi­ rurgicală se va proceda la histerectomie totală, uneori cu anexectomie bilaterală, conservarea gonadelor nefiind foarte importantă, mai ales dacă intra-operator se constată o patologie asociată; peste 50 de ani, eventual trata­mentul simptomatic, iar la apariţia unei complicaţii, se recomandă histerectomie totală, cu anexectomie bilaterală (4).

Cancerul de col uterin

Frecvenţa de apariţie a cancerului cervical nu este cunoscută cu precizie, literatura anglo-saxonă indicând o rată de 8-10 /100.000 / an. Ea diferă de la o zonă la alta, de la o ţară la alta în funcţie de buna funcţionare a programelor de screening, de gradul de educaţie a femeilor şi mai ales în funcţie de nivelul socio-economic, cancerul de col uterin fiind în continuare o boală a populaţiei sărace. Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscută. Totuşi, accesibilitatea orga­nului, precum şi studii epidemiologice efectuate pe loturi populaţionale cu mare valabilitate statistică au evidenţiat o serie de factori favorizanţi ai apariţiei afecţiunii:

• activitatea sexuală a femeii - debutul la vâr­sta tânără, mai ales în adolescen-ţă, parteneri sexuali multipli, prima sarcină la vârstă foarte tânără, cresc riscul de 8 până la 14 ori;
• partenerul sexual are un rol important, observându-se un risc crescut de îmbol-năvire la femeile care, deşi au un singur partener, acesta are multi­ple parte-nere; s-a observat scăderea riscului de îmbolnăvire la femeile căsătorite cu bărbaţi circumcişi (în special evreice);

Factorul infecţios în etiologia cancerului de col uterin; herpes simplex virus tip 2 (HSV-2); human papiloma virus (HPV). S-a emis mai recent ipoteza că HSV-2 este „iniţiatorul" ce acţionează ca un mutagen, în timp ce HPV este „promotorul" apa­riţiei leziunii. Posibilitatea biologică a rolului HPV în oncogeneza cervicală este evidenţiată şi de faptul că acesta determină infecţie persistentă a epiteliului metaplastic în zona scuamo-columnară. Macroscopic poate apare ca o leziune exofitică, conopidiformă, friabilă, sângerândă uşor la atingere şi de obicei suprainfectată; leziunea ulcerativă (endofitică), o zonă centrală exulcerată, cu margini reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ; forma nodulară, de obicei în histogeneză endocervicală şi expansionare spre exocervix (4).

Căile de extensie:

1. din aproape în aproape, cea mai „folosită", neoplasmul întinzându-se ca o „pată de ulei", la epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, ţesutul celulo-grăsos din baza ligamentelor largi, parametre, vezica urinarăşi rect;
2. calea limfatică;
3. calea hematogenă determinând metastaze la distanţă –osoase ,pulmonare, cerebrale etc.

Semne şi simptome - din nefericire sunt tardive, apărând în fazele avansate, şi cu curabilitate redusă. Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic; în fazele incipiente de obicei apare o se­creţie apoasă, subţire, neluată în seamă de pa­cientă. Primul semn caracteristic este o scurgere redusă, nemirositoare, de obicei cu striuri sangvine, care apare de regulă după microtraumatisme (con­tact sexual, irigaţii vaginale). Pe măsură ce boala avansează sângerarea de­vine abundentă, uneori mirositoare, amestecată cu puroi şi/sau detritusuri tisulare.

Tardiv, în fazele avansate se adaugă durerea în flancuri sau membrele inferioare, disurie, hematurie, sângerări rectale etc (4).

Orice sângerare la femeia în postmenopauză trebuie investigată.

Ecografia cu sonda endovaginală- permite aprecierea grosimii endometrului, evidenţierea tu­morii şi chiar a aprecierii invaziei intramiometriale. O grosime a endometrului, la femeia în meno­pauză, sub 4 mm nu pune probleme, în timp ce grosimea peste 5-8 mm impune examinarea biopsică.

Prin ecografie vaginală se poate aprecia şi vo­lumul tumorii, care este corelat cu gradingul histopatologic. Astfel, o tumoră sub 20 ml este corelată cu grading 1, iar sub 50 ml grading 2-3. Histeroscopia - permite evidenţierea directă a leziunii, a localizării şi extinderii ei, ca şi biopsia ţintită. Biopsia de endometru - efectuată prin chiuretaj etajat, fracţionat, este metoda cuvenită de diagnos­tic.

Materialul se trimite la examen histopatologic separat: endometrul, endocolul, polipii endometriali eventual găsiţi.

Tratamentul chirurgical - intervenţia chirurgicală este histerectomia totală extrafascială abdominală, cu anexectomie bilaterală şi limfadenectomie pelvianăşi paraaortică selec­tivă.

Radioterapia ca metodă unică de tratament este indicată numai în cazurile cu contraindicaţie ab­solută operatorie sau în cazurile depăşite chirurgi­cal. Se foloseşte radioterapia cavitară intrauterină cu izotopi radioactivi: Ra²²⁶, Cs¹³⁷, Ir¹⁹². Se adaugă iradierea externă - cobaltoterapie sau betatron.

Terapia hormonală - întrucât o porţiune însemnată (30-40%) din cancerele endometriale au receptori hormonali, este justificată terapia cu progestative de sinteză din clasa Medroxiprogesteronului, care produce diferenţiere şi atrofie endometrială. Folosirealor este în general rezervată formelor avansate, dar au fost folosite şi preoperator (pe cale generală sau locală) şi ca sensibilizante pentru radioterapie. Tearpia citostatică, combinată eventual şi cu terapia hormonală, se indică în formele avansate şi în recidive. Prognosticul este influenţat de stadiul clinic, tipul histologic, vârsta şi tratamentul aplicat (4).

Tumori benigne de ovar

For­maţiunile tumorale ovariene pot fi reprezentate de chisturi funcţionale distrofice, ovare polichistice, tu­mori ovariene benigne sau maligne. Tumorile cu originea în structurile ovariene sunt preponderent tumori chistice dezvoltate din învelişul epitelial.

Chisturile foliculare pot apare şi ca o complicaţie a hiperstimulării prin gonadotrofine exogene folo­site în inducerea ovulaţiei. Chisturile foliculare produc simptome doar dacă sunt mari şi complicate prin ruptură sau hemoragie. Majoritatea chisturilor funcţionale dispar spontan în circa 3 luni, iar conduita constă în supra-vegherea evoluţiei acestora. Per­sistenţa după această perioadă de supraveghere a formaţiunilor chistice de dimensiuni mari necesită noi proceduri de diagnosticare şi tratament inclu­zând laparoscopia şi laparotomia cu excizia forma­ţiunii chistice şi examenul histopatoiogic al acesteia.

Chisturile de corp galben – corpul galben care se dezvoltă după ovulaţie este o structură care în absenţa sarcinii involuează fiind invadată de ţesut hialin cu forma­rea corpului albicans; în timpul sarcinii corpul gal­ben prezintă structură chistică şi creşte suficient de mult pentru a putea fi palpat la examinarea pelvină bimanuală. Chisturile de corp galben pot fi mute clinic, dar frecvent se asociază cu amenoree, dureri abdo­minale şi metroragii. Se pot face confuzii cu sarcina ectopică datorită decelării la examenul clinic a unei formaţiunii tumorale în una din zonele anexiale dar mai ales în cazul rupturii acestor chisturi cu apariţia hemoperitoneului care impune laparotomia (4).

Boala ovarelor polichistice se întâlneşte cel mai frecvent la adolescente şi la femei tinere fiind însoţită de un complex de simptome şi anomalii endocrine legate de lipsa ovulaţiei. Macroscopic ovarele prezintă o suprafaţa alb-lucioasă perfect netedă „ovare de fildeş", „ovare de porţelan". Microscopic se decelează numeroşi foliculi chistici cu diametre sub 1 cm, în majoritate atrezici. Tratamentul este în principal medical şi constă în administrarea de inductori ai ovulaţiei. Trata­mentul chirurgical şi anume rezecţia cuneiformă a corticalei ovarelor este actual­mente rezervată numai cazurilor în care terapia cu inductori ai ovulaţiei aplicată în două trei cure suc­cesive rămâne ineficace.

Tumori seroase benigne - chistadenomul seros - este cea mai frecventă tumoră chistică be­nignă de ovar constituind 20-25% dintre tumorile benigne. Chistadenomul seros este o formaţiune chistică frecvent uniloculară şi mai rar multiloculară derivată din epiteliul de suprafaţă al ovarului; apare între 20 şi 50 ani, dar are maximul de incidenţă în decada a treia şi a patra de viaţă. Frecvent formaţiunile tumorale pot fi bilaterale, mai ales acelea cu pre­lungiri papilare. Cele mai multe tumori chistice se­roase sunt benigne dar circa 30% sunt maligne. Diagnosticul acestor tumori este pus, după o examinare pelvină, la o pacientă asimptomatică sau care prezintă o mărire progresivă în volum a abdomenului. Tratamentul chistadenoamelor seroase de ovar - la pacientele tinere, sub 40 de ani, se extirpă numai ovarul sau anexa cu tumora conservându-se ovarul contralateral dacă acesta este normal. La pacientele peste 40 de ani tratamentul chi­rurgical constă în histerectomie cu anexectomie bilaterală (4).

Cancerul de ovar

Vârsta medie de apariţie a bolii este 62 de ani incidenţa crescând cu vârsta, vârful atingându-se în decada a şasea; o incidenţă crescută a cancerului este găsită printre nulipare şi femeile cu sarcini puţine şi apă­rute la vârste relativ înaintate. Observaţii clinice au ajuns la concluzia că admi­nistrarea de medicamente ovulatorii creşte riscul de apariţie a cancerului ovarian, de 2-3 ori. Aproximativ 5-10% din cancerele ovariene au caracter familial, cel mai important factor de risc este reprezentat de istoria familială a rudelor de gradul unu (mamă, soră, fiică).

Diseminarea cancerului ovarian epitelial se face pe cale peritoneală producând metastaze difuze pe suprafaţa peritoneului parietal şi visceral. Cele mai vizate locuri ale diseminării sunt diafragmul în special porţiunea sa posterioară, epiploonul, gutierele colonice laterale şi seroasa intestinului subţire. Ascita, foarte frecventă în această boală, este re­zultatul obstrucţiei tumorale a limfaticelor diafragmatice. O altă cale de diseminare o reprezintă limfaticele care însoţesc vasele ovariene, pe unde se produce in­vazia tumorală a ganglionilor paraaortici.

Obiectivul screening-ului este să aplice teste relativ simple şi ieftine unei largi mase populaţionale, prin care să se stabilească dacă cei exami­naţi sunt susceptibili sau nu de a dezvolta un cancer. Cele mai uzi­tate teste de depistare sunt: examinarea pelviană (tactul vaginal şi rectal), testarea markerilor(cel mai mult studiat este CA-125 un antigen glicoproteic locali­zat pe suprafaţa epiteliului tumoral, valoarea nor­mală serică a antigenului CA-125 este de 35 U/ml), ultrasonografia transabdominală şi intravaginală şi într-o mai mică măsură detecţia citologică. La ora actuală, făcându-se un raport între cost şi eficacitate se consideră că screeningul este re­comandat doar la femeile cu risc foarte ridicat de a dezvolta un cancer, cum sunt cele cu un sindrom specific de cancer ovarian moştenit sau cele cu 2-3 rude de gradul I suferinde de cancer epitelial de ovar. Pentru acestea, recomandarea este: exami­nare clinică recto-vaginală anuală, dozarea CA-125 seric şi ecografie transvaginală (4).

Ultrasonografia poate ajuta în diagnosticul di­ferenţial al tumorilor pelviene: prezenţa de mase tumorale solide sau papilare în tumoră, precum şi aderenţe la ţesuturile din jur, sugerează malignita­tea. Ultrasonografia poate fi folosită pe cale transabdominală, dar rezultatele cele mai bune le oferă ecografia intravaginală şi mai mult, cea cu posibilitateate de examinare color a efectului Doppler.

Tomografia computerizată are rezultate similare cu ultrasonografia, dar oferă mai multe date cu privire la metastazele hepatice ganglionare sau pulmonare.

Rezonanţa magnetică nucleară ca şi tomografia computerizată, oferă informaţii cu privire la relaţia tumorii cu organele din jur şi la detectarea unor eventuale metastaze.

Laparoscopia este folosită pentru identificarea tumorilor pelviene şi pentru stadializarea preoperatorie a bolilor; ea permite de asemenea inspec­tarea pelvisului şi a diafragmului.

Laparatomia se va face printr-o incizie mediană întinsă de la apendicele xifoid la simifiza pubiană, pentru a per­mite examinarea întregii cavităţi abdominale inclu­siv domul diafragmului; trebuie recoltat orice lichid peritoneal existent; se recomandă histerectomia totală şi anexectomia bilaterală.

Epiploonul situat sub colonul transvers trebuie extirpat, de asemnea de rutină datorită prezenţei metastazelor oculte la acest nivel în proporţie de cea. 9%. Dacă epiploonul prezintă invazie macroscopică, se recomandă extirparea acestuia de la ni­velul marii curburi gastrice, după decolarea colo-epiploică. Este recomandată şi extirparea apendicelui care de multe ori contine depozite tumorale.

Chimioterapia are un rol bine stabilit în trata­mentul cancerului ovarian:

• necesitatea unui tratament complex, secven­ţial care apelează, în ordine, la chirurgie-chimioterapie, radioterapie, chirurgie de control (second-look sau chirurgie secundară de citoreducţie);
• chimioterapia se impune ca tratament adjuvant chiar în primul stadiu al bolii şi devine pre­ponderentă în stadiile avansate.

Radioterapia externă a fost larg fo­losită în tratamentul cancerului ovarian, dar eva­luarea rezultatelor este aproape imposibilă datorită diferenţelor mari existente între seriile raportate, efi­cacitatea tratamentu-lui nu poate fi demonstrată. Terapia hormonală - se limitează la pacientele la care boala persistă în timpul chimioterapiei sau recidivează rapid; administrarea de tamoxifen atunci când în urmărirea cazurilor apare o creştere pro­gresivă a titrului de CA-125 înainte de apariţia cli­nică a tumorii (4).

BIBLIOGRAFIE

1. Titircă Lucreţia – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, vol I, Editura Viaţa Medicală Românească, 2008.
2. Titircă Lucreţia – Urgenţe medico-chirurgicale sinteze, Editura Medicală,2009.
3. Szilaghy Ludovic – Urgenţe medico-chirurgicale, Editura Universităţii din Oradea, 2002.
4. Angelescu Nicolae - Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti, 2003.
5. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura medicală, Bucureşti, 2007.
6. Ungureanu F.D - Tehnici curente în chirurgia clasică şi laparoscopică, Ed. Printech, vol I-2, 2005.
7. Ungureanu F.D - Chirurgia laparoscopică a herniilor hiatale, Ed. Printech, 2005.
8. Titircă Lucreţia - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, 2003.
9. Ordinul MS nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi controlul infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare.
10. Codul de etică şi deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din Romania/2009.
11. Ordonanţa de Urgenţă Nr 114 din 28.10 2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă, precum organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din Romania.