CURS 11
INFECŢIA CU HIV
I
HIV produce o infecţie cronică cu afectare în timp ireversibilă a SNC, cu apariţia infecţiilor şi/sau a neoplaziilor.
Etiologie
HIV face parte din familia RETROVIRIDAE. Are o enzimă: reverstranscriptază (KT) care realizează reverstranscrierea genomului ARN viral în ADN.
Retrovirusurile - subfamilia ONCOVIRINAE: HTLV-1; HTLV-2
- subfamilia LENTIVIRINAE: HIV-1; HIV-2
- subfamilia SPUMAVIRINAE:
HIV conţine - înveliş extern (proteină externă, proteină transmembranară)
- matrice (proteina MD, proteza virală PROT)
- capsida virală
- proteina capsidială CAp24 (marker al replicării virale)
- proteina nucleocapsidială
- echipament enzimatic propriu
- genomul viral (2 molecule ARN)
Ciclul replicativ al HIV
1. Ataşarea şi penetrarea în interiorul celulei gazdă.
Receptorul celular pentru HIV este molecul CD4 de pe monocite, limfocite T, celule dendritice şi microglii cerebrale. Există şi coreceptori: receptori de chemokine.
2. Revers transcriere: genomul ARN m.c. este copiat în ADN.
3. Integrare. În celulele infectate sunt 3 forme de ADN viral.
4. Transcripţia şi translaţia
5. Ansamblarea şi înmugurirea. În grupa HIV-1 sunt 2 grupe: M majoritar (subtipuri A, B, C) şi O limitat (A, B, C). În România se întâlneşte profilul M, subtipul F (93% la copii şi 68% la adulţi).
Virusul HIV este fragil în mediul extern şi sensibil la alcool etilic 50-70%, hipoclorit de sodiu 0,1%, cloramină, apă oxigenată.
Patogenie
Virusul se fixează pe celulele cu receptori CD4 şi coreceptori: limfocite T helper, monocite, macrofage. În fazele iniţiale ale infecţiei cu HIV ggl limfatici conţin cantităţi mai mari de virus comparativ cu macrofagele circulante, unde se multiplică. În plasmă se detectează ARN-HIV,apoi antigenele virale şi particule virale infectante,rezultând o producţie de anticorpi anti-HIV; în această perioadă numită "fereastră imunologică", testele de detectare a Ac-anti-HIV nu permit detectarea infecţiei. În etapele timpurie şi medie ale infecţiei HIV, virusul se multiplică în ggl limfatici, cu timpul CD4+ scade la 200-300. În stadiul tardiv scad celulele TCD4, creşte încărcătura virală plasmatică (HIV-ARN) şi numărul mononuclearelor din sângele periferic care conţin provirus, rezultând prăbuşirea ggl limfatici (debutul infecţiilor oportuniste).
Prezenţa HIV duce la:
1. Răspuns imun umoral (producţie de Ac faţă de proteinele virale la 3-12 săptămâni de la momentul infectant).
2. Răspuns imun celular - limfocite CD4 + Th (ajutătoare)
- LTC (limfocite T citotoxice)
- limfocite CD8 + supresoare
Limfopenia TCD4+ - în prima fază şi în stadiul terminal scad
- în faza asimptomatică a bolii, nivel stabil sau chiar descreştere lentă;
TCD 8 - sunt crescute în toate fazele infecţiei;
Epidemiologie
Primul caz SIDA 1959, marinar englez decedat cu pneumonie Pneumocycistis carinii
Răspândire: - Africa 67% din adulţi infectaţi
90% din copii
- Europa după 1992, în Polonia, Ucraina, Rusia
- România - primul caz depistat în 1985 - adult şi 1989 - copil.
În 1998 depistate 1370 cazuri la adulţi şi 8421 la copii
- calea de transmitere: 49,9% heterosexuală , 5,4% homo/bisexual, şi 7,6% prin transfuzii;
- la copii: 5,2% verticale, 18% prin transfuzii, 50,4% nozocomial şi 26,3% cauze necunoscute;
Sursa de infecţie: persoanele infectate cu HIV. O persoană infectată cu HIV rămâne tot timpul vieţii potenţial infectantă.
Căi de transmitere: sânge, spermă, secreţii vaginale.
HIV se transmite pe 3 căi majore:
- contact sexual
- parenteral: transfuzii, instrumentar,transplant de organe, consumatori droguri, hemofilici
- vertical: de la mamă infectată cu HIV prin laptele matern.
Receptivitate
- grupe cu risc (homosexuali, heterosexuali cu parteneri multiplii, sex neprotejat)
- HIV nu se transmite prin simplă convieţuire, relaţii şcolare, sărut, lacrimi, salivă, înţepături, insecte, fecale, urină;
Factori de amplificare a riscului:
- tăieturi profunde
- sânge pe instrumentar
- acidente (înţepături cu ace, instrumentar cu sânge de la bolnav HIV+)
Forme de manifestare a procesului epidemiologic
- aspect pandemic
- modele epidemiologice
a) model I: America de Nord, Europa
Incidenţă crescută la homosexuali, administrare de droguri intravenos
b) model II: Africa
Transmitere heterosexuală
c) model III: cazuri izolate
Stadializarea infecţiei HIV
1. Infecţie primară cu HIV 50-60% din cazuri
- sindrom de tip mononucleozic acut, apare la 2-4 săptămâni de la momentul infectant;
- febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală
- angina, limfadenopatie,erupţii maculopapuloase, ulceraţii orale, rar hepatosplenomegalie;
- durează de la 1 la 4 săptămâni;
- CD4+ se poate prăbuşi şi la 2-3 săptămâni;
- seroconversia în 4-12 săptămâni cu pozitivarea testelor serologice pentru anticorpi antiHIV;
2. Stadiul asimptomatic
- limfadenopatie persistentă generalizată;
- dermatită seboreică;
- ggl mobili, simetrici, elastici, submandibulari, cervicali, axilari
3. Stadiul simptomatic intermediar
- sindrom febril prelungit
- scădere ponderală
- diaree trenantă
- infecţii recidivante cu virus herpes simplex
- candidoză persistentă
- infecţii ORL, cutanate
- CD4+: 200-500 /mm3
4. Stadiul simptomatic tardiv sever (SIDA)
- infecţii oportuniste
- boli maligne
Clasificare CDC a infecţiei HIV la adult:
- categoria A
- infecţie HIV asimptomatică
- adenopatie persistentă
- infecţie acută primară cu HIV
- categoria B: bolnavi peste 13 ani cu infecţie HIV simptomatică, care nu au manifestări cuprinse în C şi au unul din criteriile:
1. manifestarea clinică atribuită infecţiei HIV sau indicatoare de deficit de imunitate mediată celular.
2. boala necesită tratament suspectat a fi necesar în infecţia HIV
- candidoză orofaringiană
- herpes zoster
- purpură trombocitopenică
- febră de 38,5 °C mai mult de 30 de zile
- diaree mai mult de 30 de zile
- categoria C: bolnavi cu suferinţe indicatoare de SIDA
- candidoze
- cancer invaziv
- criptococoze
- toxoplasmoză cerebrală
- TBC
Odată apărută o afecţiune din categoria C la un bolnav, acesta rămâne definitiv încadrat aici.
Clinica infecţiei cu HIV
Suferinţe ale aparatului respirator
I. Tract respirator superior:
- laringitele: acute, recidivante - virale (herpes, citomegalovirus)
- fungice (candida, criptococus)
- otite
- sinuzite
- hiperplazii nasofaringiene
II. Tract respirator inferior
- CD4 : 200-500 (pneumonii bacteriene, cu microbacterii)
- CD4 sub 200/ mm3 (TBC, pneumonie cu Pneumocystis carinii)
- CD4 sub 100/ mm3 (pneumonie cu stafilococ)
- CD4 sub 50/ mm3 (pneumonie cu fungi)
Infecţii bronhopl. : TBC pulmonar, pneumonie variceloasă, pneumonie fungică
Suferinţe cardiovasculare
- aritmii
- cardiomiopatii de dilataţie
- endocardite
- echografic: lichid în sacul pericardic
- arteriopatii (descrise necroptic)
- anevrism
Suferinţe digestive:
- infecţii ale cavităţii bucale (papiloame,candidoză orală, neoplazii, ulceraţii)
- esofagite (candida)
- BDA, cronică, recidivantă
- sindrom de malabsorbţie
- suferinţe hepatice HVC, hepatite medicamentoase, hepatite colestatice
- suferinţele căilor biliare (colecistite)
- pancreatita
- neoplazii
Suferinţe renale:
- proteinuria, infecţia urinară
- nefropatia asociată HIV (edeme periferice, proteinurie masivă)
- GND proliferative
- amiloidoza
Suferinţe hematologice
- anemie
- trombocitopenie
- neutropenie
- hipereozinofilie (s-ar datora secreţiei selective de IL4 şi IL3 de către Th tip 2, citokine care controlează eozinofilele şi bazofilele)
- modificări medulare
Suferinţe ale sistemului nervos:
- infecţii oportuniste cu toxoplasma CT (abcese cerebrale)
- encefalopatie HIV
- sindrom meningian
- SN periferic - poliradiculonevrite acute
- polineuropatii distale
- scleroză laterală amiotrofică
Suferinţe cutaneo-mucoase infecţioase:
- virale (virus herpes simplex, varicelo-zosterian)
- bacteriene (stafilococus aureus)
- fungice (candidoza, pricofiţie, sporotricoză, ptiriazis versicolor)
- protozoare (toxoplasmoze, leishmanioze)
Suferinţe cutaneo-mucoase neinfecţioase:
- reacţii medicamentoase (cotrimoxazol, izoniazidă)
- inflamatorii (dermatită atopică, seboreică)
- neoplazii
- alopecie
Suferinţe reumatologice:
- reumatisme inflamatorii (artrite reactive, mono-poliartrită HIV, artralgii hiperalgice, artrite septice
- vascularite diverse
- suferinţe musculare (polimiozite, miopatie toxică medicamentoasă)
Suferinţe oftalmologice:
- conjuctivo-palpebrale - tumorale (sarcom Kaposi)
- infecţioase (M.contagiosum)
- kerato-conjunctivale
- uveită anterioară
- retinită cu citomegalovirus
- toxoplasmoză retiniană
Suferinţe endocrine:
- insuficienţă suprarenală
- hipogonadismul
- tiroidite
Sindromul cashectizant
Wasting syndrom: pierdere ponderală de cel puţin 10% în prezenţa diareei cronice sau asteniei cronice şi a febrei peste 30 de zile.
- scădere involuntară în greutate mai mult de 3% într-o lună, mai mult de 5% în 6 luni şi mai mult de 10% în 12 luni.
Sindromul Kaposi
- neoplazie oprtunistă, cea mai frecventă în infecţia HIV
- etiologie: virus herpetic
- clinic: maculă, papulă, nodul, placard sau tumoră ulcero-vegetantă
- leziune roşie-violacee,nedureroasă, nepruriginoasă, pe trunchi şi organe
- examen histopatologic: proliferări vasculare endoteliale
Limfoamele
- survin cam la 10% din b
- CD4+ sub 200/ mm3
- etiologie: virus Epstein-Barr
- limfom Burkiff
- boala Hodgkin
Diagnostic pozitiv
Epidemiologic: apartenenţa la grupă cu risc
Clinic: manifestarea infecţiei
Examen laborator: număr de celule TCD4+
TCD8+
raport CD4/CD8
Valori CD4 500-1500/mm3 sau mai mult de 30%
Pentru SIDA, CD4 = 60 / mm3 ; un bolnav suspectat de pneumonie cu pneumocystis dar cu CD4 mai mare decât 1000/ mm3 foarte puţin probabil să aibă infecţia HIV.
CD4 se pot aproxima prin numărul de limfocite.
Nr. limfocite /mm3
|
Nr. limfocite CD4/mm3
|
% CD4 din total limfocite
|
> 2000
|
> 500
|
> 29
|
1000-2000
|
200-499
|
14-28
|
<1000
|
<200
|
< 14
|
Confirmarea infectării cu HIV
Anticorpi specifici anti-HIV: prin teste imunoenzimatice (ELISA)
Confirmare - Western-Blot
imunofluorescenţă indirectă (IFA)
radioimunoprecipitare
OMS: persoane cu semne clinice sugestive pentru HIV, confirmare prin 2 teste ELISA+, la rezultate neconcludente prin metoda Western-Blot
Diagnostic direct
- detectarea antigenului p24-ELISA, folosind anticorpi anti p24
- cultură virală
- detectarea acizilor nucleici virali (PCR, amplificarea genică)
- testul PCR cantitativ pentru ARN-HIV (număr de copii HIV-ARN din plasmă, încărcătura virală - rezultatul în copii/ml)
- încărcătura virală: pentru tratament, se face la 2-11săptămâni apoi la 4-6 luni; semnificative sunt considerate modificările mai mari de 50%
- încărcătura virală creşte cu progresia infecţiei în caz de eşec terapeutic, după imunizări
Indicaţiile testării HIV şi consiliere
- dialog confidenţial
- consilierea pretestare: evaluarea riscului de a fi infectat HIV
- recunoaşterea persoanlor cu risc
- obligatoriu la donatori
- CI: persoane cu potenţial suicidar sau tulburări psihice
Diagnostic diferenţial
- mononucleoza infecţioasă
- imunodeficienţe - congenitală (aplazia timică Di George)
- dobândită (boala Hodgkin)
Evoluţie, prognostic
- Fără tratament: 7-11 ani
- Durata medie după diagnostic 10-26 luni
- Prognostic
- markeri clinici: candidoza orală (mai mult de 50% din ei dezvoltă SIDA în următoarele 12luni)
manifestări generale: febra, astenia,diareea trenantă anunţă progresia infecţiei spre SIDA
- markeri de laborator: CD4+ rata progresiei creşte semnificativ când scade sub 400
ß2 microglobulina terică creşte odată cu progresia infecţiei
reapariţia antig. p24
încărcătura virală (niveluri mari de ARN HIV plasmatic se corelează cu progresia spre SIDA)
Infecţia HIV la copii
30%-50% se infectează in utero
mai mult de 50% intrapartum (dacă ex. recoltate în primele 48 de ore sunt negative dar testele se pozitivează după prima săptămână de viaţă)
Categorii clinice ale infecţiei cu HIV la copii
Categoria N - asimptomatici
Categoria A - simptomatologie uşoară
- limfadenopatie
- hepatomegalie
- splenomegalie
- parotidită
- infecţii ale căilor respiratorii superioare
Categoria B - simptomatologie medie
- anemie (Hb < 8g%)
- candidoză
- diaree
- febră mai mult de 30 de zile
- hepatită
- infecţii cu CMV
- varicelă
- toxoplasmoză
Categoria C- simptomatologie severă
- candidoză esofagiană / pulmonară
- encefalopatie HIV
- infecţie cu herpes simplex
- limfom primar
Categorii imunologice în funcţie de limfocite CD4+
1. Absenţa supresiei imunologice
2. Supresie moderată
3. Supresie severă (SIDA imunologic)
Infecţia cu HIV la femei
La gravide - îngrijirea gravidelor cu HIV
- consilierea şi testarea HIV (efectele sarcinii asupra infecţiei cu HIV şi invers, riscul de transmitere)
Asistenţa prenatală a gravidelor HIV-pozitive asimptomatice este similară cu cea a gravidelor neinfectate.
Prioritar: depistarea şi tratarea proceselor inflamatorii vaginale şi cervicale
Asistenţa obstetricală - se evită ruptura artificială a membranelor
- spălături vaginale cu clorhexidină 0,25%
- indicaţia de cezariană strict individualizată
Asistenţa postpartum este asemănătoare cu a femeilor neinfectate.
Tratamentul actual al infecţiei cu HIV
1. Tratamentul cu antiretrovirale HAART (highly active antiretroviral therapy)
2. Profilaxia şi tratamentul infecţiilor oportuniste
- infecţii cu protozoare: encefalita cu Tgondi, criptosporidiază, microsporidiază
- infecţii fungice (Pcarinii, candidoze, criptococoze)
- infecţii virale (CMV, herpes simplex)
- infecţii bacteriene (tuberculoza)
Îngrijiri paliative
- sincopa, polipneea (clorhidrat de morfină)
- tusea
- diareea
- demenţe neuropatice
- depresii
- greţuri şi vărsături
Alimentaţia: de preferat orală, cantităţi mici, lichide
Bilanţul nutriţional - anamneza
- depistarea condiţiilor ce influenţează (anorexie, vărsături)
- indicele masei corporale
Alimentaţia: artificială (sonda naso-gastrică)
parenterală
Supravegherea activă a persoanelor infectate cu HIV
- medicul de familie
- echipe multidisciplinare
- sfaturi comportamentale (relaţii sexuale, igiena alimentaţiei)
Profilaxia infectării cu HIV
1. Transmiterea sexuală (influenţată prin mijloace educaţionale, probleme medicale, sociale, în mod permanent.
2. Măsuri de reducere a transmiterii verticale a HIV
- prevenirea infecţiei cu HIV a femeilor
- prevenirea infecţiei sarcinii la femeile infectate
- avortul
- terapeutic (chimioprofilaxia cu antiretrovirale)
3. Prevenirea transmiterii pe cale parenterală
4. Prevenirea infecţiei profesionale
- mănuşi, ochelari de protecţie când se vine în contact cu sânge contaminat
- manipularea atentă a materialelor medicochirurgicale tăietoare sau înţepătoare
- în caz de expunere accidentală la sânge: spălarea cu săpun şi apoi irigarea cu soluţie salină
- chimioprofilaxia după expunere transcutanată profesională AZT+3TC în primele 2-4 ore de la accident.
Vaccinarea anti HIV (în lucru)
- vaccinuri ADN
- vaccinuri peptidice
