CURS 12
INFECŢIA CU HIV
II
Patogenie
Dupa patrunderea virusului in organismul gazdei, se produce o viremie importanta cu diseminarea HIV in tot organismul, inclusiv in ganglionii limfatici.Viremia se asociaza cu o prabuşire a celulelor TCD4+. Ganglionii hiperplazici contin cantitaţi mari de celule TCD4+ migrate aici, care se vor infecta cu HIV. Prezenţa virusului cu ganglioni provoacă un răspuns imun, umoral şi celular specific din partea gazdei. După apariţia seroconversiei, viremia descreşte rapid.
În etapa de latenţă clinică, HIV se multiplică activ cu ganglionii limfatici, încărcătura virală a acestora o depăşeşte pe cea circulantă.Turnovirul marcat al limfocitelor TCD4+ reuşeşte să menţină o stare de echilibru între distrugere şi producţie.
În stadiul tardiv al infecţiei, reţeaua celulelor dendritice foliculare se prăbuşeşte, captarea virusului slăbeşte şi cantităţi mari de HIV se revarsă în circulaţie.Prăbuşirea ganglionilor limfatici se asociază cu debutul infecţiilor oportuniste şi apariţia unor boli maligne.Concomitent cu prăbuşirea numărului celulelor TCD4+ creşte încărcătura virală plasmatică.
Aspecte clinice asociate cu infecţia cu HIV
Infecţia cu HIV se manifestă printr-o gamă largă de manifestări clinice, interesând sisteme multiorganice.În manifestările clinice sunt incluse şi suferinţele severe şi diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele generic de SIDA.
Stadializarea infecţiei:
-infecţia primară ( infecţia acută, sindromul retroviral acut, mai evidentă în infecţiile postnatale) - perioada asimptomatică ( durată cca 10-11 ani la adolescenţi şi adulţi)
- stadiul simptomatic: timpuriu, cu simptomatologie minoră;
intermediar, cu simptomatologie medie, moderată;
tardiv, cu simptomatologie severă (SIDA)
Infecţia primară cu HIV se însoţeşte în 50-60% din cazuri de un sindrom retroviral acut. Se manifestă ca un sindrom de tip mononucleozic acut apărut la 2-4 săptămâni de la momentul infectant.Bolnavul prezintă: febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală, mialgii, artralgii.Examenul fizic evidenţiază: angina, limfadenopatie, erupţii cutanate maculoase, ulceraţii orale. Manifestările clinice sunt moderate şi durează 1-2 săptămâni.
În stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome şi semne de boală, dar replicarea virusului continuă ( implicit distrugerea sistemului imunitar celular ).
În stadiul simptomatic timpuriu, bolnavul prezintă suferinţe minore, necaracteristice şi care nu se corelează cu riscul de progresie a infecţiei.Cel mai frecvent sunt implicate limfadenopatia generalizată persistentă şi diverse suferinţe dermatologice ( dermita seboreică, foliculita, prurigo). Modificările biologice pot fi marcate de leucopenie, trombocitopenie mai rar anemie. Limfocitele CD4+ sunt în limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar: majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici sau prezintă o simptomatologie minoră.În timp apar simptome generate nespecifice ( modificarea stării generale, sindrom febril prelungit, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, diaree trenantă sau recidivantă, candidoză persistentă, rezistenţă la tratament ). Infecţiile bacteriene din sfera ORL, pulmonară sau cutanată devin tot mai frecvente. Limfocitele CD4+ variază între 200-500/mmc.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde apariţiei sindromului de imunodeficienţă dobândită SIDA şi este caracterizat de apariţia infecţiilor oportuniste şi a bolilor maligne.Cele mai frecvente infecţii sunt localizate la nivelul aparatului respirator, tubului digestiv şi sistemului nervos.
CLASIFICAREA CLINICO-IMUNOLOGICĂ A INFECŢIEI
CU HIV LA ADULT (CDC 1993)
CRITERII CLINICE
Criterii imunologice (TCD4+)
|
(A)
Asimptomatic, infecţie acută, adenopatie PG
|
(B)
Simptomatic, nonA, non C
|
(C)
Boli indicatoare de SIDA
|
Peste 500/mmc
|
A1
|
B1
|
C1
|
200-499/mmc
|
A2
|
B2
|
C2
|
Sub 200/mmc (indicator imunologic de SIDA )
|
A3
|
B3
|
C3
|
Clasificarea CDC a infecţiei cu HIV la adult. Criterii clinice
Categoria A cuprinde una sau mai multe din următoarele condiţii apărute la persoane peste 13 ani, cu infecţie HIV dovedită:
- infecţie cu HIV asimptomatică ;
- adenopatie persistentă generalizată ;
- infecţie acută cu HIV ;
Categoria B cuprinde bolnavii cu infecţii HIV simptomatică, dar care nu prezintă nici o manifestare clinică cuprinsă în categoria C şi care întrunesc cel puţin unul din următoarele criterii:
- manifestarea clinică este atribuită infecţiei cu HIV sau este indicatoare a unui deficit al imunităţii mediate celular;
- boala este considerată de medic ca având o evoluţie clinică, necesitând tratament, complicată de infecţia cu HIV;
Pentru clasificarea bolnavului, bolile din categoria B au prioritate faţă de cele din categoria A.
Exemple:
- angiomatoza bacilară
- boala inflamatorie pelvină
- candidoza orofaringiană
- candidoza vulvo-vaginală (persistentă, recidivantă)
- displazie cervicală, carcinom cervical
- herpes zoster cel puţin 2 episoade
- leucoplazia orală
- neuropatie periferică
- purpură trombocitopenică
Categoria C include bolnavii cu boli indicatoare de SIDA. Odată o afecţiune din categoria C apărută, bolnavul va rămâne definitiv încadrat în această categorie, chiar dacă s-a reuşit vindecarea terapeutică a afecţiunii.
- candidoză traheală, bronşică, pulmonară;
- candidoză esofagiană
- cancerul cervical invaziv
- coccidiodomicoza, diseminată sau extrapulmonară;
- criptococoza extrapulmonară
- criptosporidioza intestinală cronică
- citomegaloviroza
- encefalopatia asociată cu HIV
- herpes simplex cronic,esofagită, bronşită, pneumonie
- histoplasmoza diseminată sau extrapulmonară
- isosporidiază intestinală cronică
- leucoencefalopatia multifocală progresivă
- limfom Burkitt
- limfom primar cerebral
- micobacterioze NT diseminate sau extrapulmonare
- pneumonia bacteriană recidivantă
- pneumonia cu Pn. Carinii
- sarcomul Kaposi
- septicemia recidivantă cu specii de sarmonela
- sindromul caşectizant
- toxoplasmoza cerebrală
- tuberculoza cu orice localizare
Evoluţie
Factorii de predicţie ai progresiei infecţiei de la stadiul asimptomatic la cel simptomatic sunt de mare importanţă prognostică şi de decizie terapeutică. Evoluţia infecţiei depinde de echilibrul dintre mecanismele de apărare a gazdei şi virulenţa tulpinii de HIV.
Markeri clinici:
- candidoza orală
- leucoplachia păroasă orală
- involuţia adenopatiei persistente generalizate
- simptome generale (febră, scădere ponderală involuntară, diaree trenantă)
Markeri de laborator
- numărul de limfocite CD4+ (rata progresiei creşte semnificativ când scad sub 400/ mm - încărcătura virală (număr copii ARN HIV în plasmă): niveluri mari de ARN HIV se corelează cu un declin rapid de celule CD4+ cu progresia spre SIDA şi reducerea perioadei de supravieţuire;
Unele persoane sunt lipsite de manifestări clinice şi modificări imunologice la 7-10 ani de la primoinfecţie (supravieţuitori pe termen lung, nonprogresori). Nonprogresia s-ar explica printr-un răspuns imun mediat celular şi umoral mai bun, tulpini HIV mai puţin virulente.
Principii de tratament
Obiectivele îngrijirii sunt:
1. Măsuri suportive
- măsuri nutriţionale adecvate, energice, susţinute
- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu intervenţii medicale prompte
- sprijin educaţional, psihosocial
2. Diagnosticul şi tratamentul energic al infecţiilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice)
3. Tratament etiologic - medicaţie antiretrovirală
4. Măsuri de reechilibrare imunologică
5. Tratamentul suferinţelor terminale
6. Diagnosticul şi tratamentul bolilor maligne HIV asociate
Medicaţia antiretrovirală
I. Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază
Zidovudina (Retrovir, AZT)
Didanozina (Videx, ddi)
Zalcitabina (Hivid, ddc)
Stavudina (Zerit, d4T)
Lamivudina (Epivir, 3TC)
Abacavir (Ziagen, ABC)
II. Inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptază
Nevirapina (Viramină, NVP)
Efavirenz (Stocrin, EFV)
Delaviridină (Rescriptor, DLV)
III. Inhibitori de protează
Saquinavir (Invirase, Fortovase, SQV)
Indinavir (Crixivan, IDV)
Ritonavir (Norvir, RTV)
Nelfinavir (Viracept, NFV)
Amprenavir (Agenerase, APV)
Kaletra
Strategii în tratamentul antiretroviral
- Instituirea timpurie a tratamentului antiviral deoarece virusul se află în multiplicare permanentă şi intensă încă de la iniţierea infecţiei indiferent de existenţa unei expresii clinice.
- Tratamentul de lungă durată
- Folosirea asocierilor de medicamente
Supravegherea activă a persoanelor infectate cu HIV:
- persoanele asimptomatice trebuie examinate de 3-4 ori pe an
- bolnavii simptomatici se examinează mai des, la 1-2 luni sau ori de câte ori este necesar
Măsuri profilactice
- având o importantă componentă comportamentală, infecţia cu HIV poate fi prevenită printr-o informare corectă a populaţiei şi crearea unui comportament autoprotector adecvat.
Profilaxia primară
1. Transmiterea verticală: prevenirea infecţiei cu HIV la femei, prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV, evitarea alimentaţiei naturale a sugarului cu mamă seropozitivă, avort, naştere cezariană.
2. Transmiterea parenterală: controlul donatorilor de sânge, limitarea transfuziilor la indicaţii medicale stricte, folosirea acelor şi seringilor de unică folosinţă, sterilizarea corectă a instrumentarului chirurgical, combaterea consumului de droguri.
3. Transmiterea sexuală: educaţia sexuală, monogamie, sex protejat, depistarea şi tratarea precoce a BTS.
4. Prevenirea infecţiei profesionale: respectarea cu stricteţe a măsurilor universale de precauţie (manipularea atentă a materialelor medico-chirurgicale tăietoare, înţepătoare; folosirea mănuşilor de latex şi a altor materiale de protecţie când se vine în contact cu sângele, materiale pătate cu sânge sau există riscul stropirii cu sânge indiferent de statusul serologic al persoanei de la care provin materialele sau căreia i se acordă asistenţă; în caz de expunere accidentală la sânge se recomandă spălarea imediată cu apă şi săpun din abundenţă, urmat cu soluţie salină sau dezinfectante.
