Boli infecto-contagioase si nursing specific -CURS 7 INFECŢII ALE APARATULUI RESPIRATOR



CURS 7
INFECŢII ALE APARATULUI RESPIRATOR


Aspecte generale


Infecţiile aparatului respirator,alături de cele ale tractului digestiv constituie cauzele principale de morbiditate, mortalitate, consultaţii cu sau în ambulator şi internări în spitale. Prin dispoziţia şi funcţia sa, aparatul respirator este supus şi trebuie să răspundă încă din momentul naşterii la numeroase agresiuni interne şi externe, infecţioase şi neinfecţioase.

Căile respiratorii superioare (CRS) cuprind: nasul, sinusurile paranazale, urechea medie, nazofaringele, orofaringele şi amigdalele, ţesuturile periamigdaliene şi retrofaringiene, regiunea epiglotică a laringelui. La nivelul CRS este localizat un bogat ţesut limfatic, "cercul limfatic al lui Waldeyer", adevărat filtru la poarta de intrare a căilor respiratorii şi a tubului digestiv, aflat în legătură cu structurile limfatice regionale cervicale. CRS dobândesc de la naştere o floră locală importantă cu rol în apărarea organismului. În acelaşi timp însă,CRS sunt frecvent colonizate cu diverşi agenţi patogeni, fiind astfel concomitent,poartă de intrare şi poartă de eliminare a unor microbi, cu implicaţii epidemiologice deosebite.
Căile respiratorii inferioare (CRI) topografic situate sub corzile vocale,cuprind arborele traheobronşic, parenchimul pulmonar şi pleura. Arborele traheobronşic este tapetat cu epiteliu ciliat,care cuprinde şi celule producătoare de mucus. În infecţiile CRI, febra, tusea, expectoraţia, durerile toracice sunt acuzele cele mai frecvente ale bolnavilor. Examenul sputei combinat cu examenul radiologic pot contribui la elucidarea diagnosticului.

Anginele acute

Angina acută (amigdalita acută, faringoamigdalita acută, rinofaringita acută) reprezintă o inflamaţie a faringelui şi a ariei periamigdaliene, de etiologie infecţioasă, având ca expresie clinică subiectivă durerile locale, spontane şi/sau de glutiţie iar obiectiv modificările regionale: inflamaţiile, eritem şi/sau exudat faringian, însoţite de adenopatie submandibulară.

Rinofaringita

Febra este prezentă în toate cazurile dar la valori moderate (sub 38,5 ºC) şi durează câteva zile. Examenul obiectiv evidenţiază hiperemia faringiană, însoţită de dureri spontane şi la deglutiţie. Angina este mai intensă în infecţiile gripale, în infecţiile cu rotavirusuri; fenomenele catarale respiratorii se însoţesc de tulburări digestive în timp ceîn infecţiile cu virusuri paragripale se poate asocia afectarea CRI (laringotraheite,bronşiotite). Evoluţia este autolimitată,bolile având tendinţă la vindecare spontană în decurs de 4-10 zile.

Angina streptococică


Apare de obicei la copii de vârstă şcoară şi la tineri; mai rar sub vârsta de 3 ani. Debutul este brusc, cu febră, dureri în gât, adenofagie. Ganglionii submandibulari sunt tumefiaţi şi sensibili la palpare. lipsesc rinoreea şi tusea. Obiectiv: amigdale hiperemice, hipertrofice, adesea cu depozite pultacee, albiciase.

Angina acută virală

Evoluează cu febră moderată, dureri faringiene, hiperemie şi rareori cu exudat faringian. Sunt prezente mialgii, greţuri, vărsături, rinoree, tuse.


Principii de tratament

- izolare la domiciliu sau în spital,cu asigurarea unui climat adecvat,favorabil vindecării;
- dezinfectante faringiene (faringosept);
- tratament simptomatic: antitermice, analgezice;
- este contraindicată bandijonarea locală (cu violet de genţiana sau albastru de metilen) care produce leziuni locale şi favorizează diseminarea infecţiei;
- tratament etiologic: penicilina G, eritromicina (alergie la penicilină)
- pentru profilaxia complicaţiilor postanginoase se recomandă supravegherea convalescenţilor de angină timp de 4 săptămâni prin examen clinic şi paraclinic (leucogramă, VSH, ASLO, sumar de urină, fibrinogen). Se va continua administrarea de benzetinpenicilină (moldamin) pentru 2-3 săptămâni. Amigdalectomia se impune de la caz la caz.
Difteria

Este o boală acută infecţioasă şi transmisibilă produsă de corynebacterium diphterial care se localizează şi se multiplică la nivelul amigdalelor, farigelui, laringelui sau mucoasei nazale, iar exotoxina difterică difuzează în organism.

Epidemiologie
Introducerea vaccinării în masă contra difteriei a condus la modificarea epidemiologiei. Apanaj al copilăriei timp de secole, în ultimii ani difteria apare frecvent la adulţi cu factori de risc (persoane cu nevoi materiale, consumatori de droguri pe cale intravenoasă, persoane incomplet imunizate). Sursele de infecţie sunt exclusiv umane, reprezentate de bolnavi, dar mai ales de purtătorii de germeni. Contagiozitatea începe la sfârşitul perioadei de incubaţie şi se menţine atâta timp cât microbul persistă în organism. Transmiterea se face prin contact direct, apropiat cu sursa de infecţie, aerogen sau prin obiecte recent contaminate. Receptivitatea este generală. După iniţierea programului de eradicare a difteriei (1961) boala a devenit sporadică. Vaccinarea antidifterică cu anatoxină difterică conferă protecţie timp de peste 10 ani.

Tablou clinic (angina difterică)
- incubaţie sub 7 zile
- invazia se produce în 24-48 ore cu stare generală alterată, disfagie uşoară, febră 38-38,5 ºC;
- perioada de stare se caracterizează prin apariţia falselor membrane care acoperă amigdalele, care în absenţa tratamentului etiologic se extind de la amigdale la pilier şi la luetă. Falsele membrane au 4 semne fundamentale: confluente, aderente (sunt greu detaşabile şi sângerează la desprindere) se refac rapid după îndepărtare şi sunt extensive (se extind rapid la pilier, luetă, faringe). Se asociază cu adenopatii submandibulare dureroase.

Angina difterică malignă

Este rareori primitivă,apare adesea după o formă benignă netratată. Debutul este brusc, bolnavul devenind rapid "toxic" cu febră înaltă, tahicardie, hipotensiune arterială şi cianoză. Falsele membrane se extind rapid, de la amigdale la luetă, palatul dur, nazofaringe. Adenita cervicală este evidentă, iar edemul produce aspectul clasic de "ceafă de bizon". Bolnavul sângerează la nivelul cavităţii bucale, nazotegumente.


Difteria laringiană

Este secundară unei angine grave sau este o localizare primitivă. Apare mai ales la vârste mici sub forma unei laringite obstructive cu stare toxică gravă. Evoluează în 3 stadii: disfonic, dispneic, asfixic şi deces dacă nu se intervine rapid să se practice intubaţia sau traheostomia.
Complicaţii precoce sau tardive: paralizia vălului palatin, paralizii oculare, paralizii faringiene, laringiene, ale muşchilor respiratori, miocardită, insuficienţă renală etc.
Evoluţia este de regulă letală, difteria fiind o urgenţă vitală.
Tratamentul difteriei se face obligatoriu în spital, în condiţii de izolare. Repausul la pat este obligatoriu, ca şi monitorizarea cardiacă, mai ales în prima săptămână de boală; supravegherea se extinde pe 30-50 zile (în formele complicate).
Tratamentul de bază îl constituie aplicarea serului antidifteric (antitoxina difterică) care trebuie instituit imediat. Seroterapia este urmată de succes numai dacă se aplică în primele 24-72 de ore de la debut. Administrarea este precedată de testarea sensibilizării bolnavului la ser şi la nevoie se aplică desensibilizarea. Anatoxina difterică se administrează după circa 7 zile.
Tratamentul antibiotic stopează producerea de toxină şi previne răspândirea acesteia în organism. Antibioticul de elecţie este eritromicina.

Profilaxie
- vaccinarea antidifterică cu anatoxină difterică inclusă în triplul vacin DTP (diftero-tetano-pertusis);
- primovaccinarea antidifterică se face la copii la vârsta de 3-9 luni. Se administrază 3 doze de 1,5 ml. i.m la interval de 30 zile. Revaccinarea I se face la 6 luni după primovaccinarea cu DTP. Revaccinarea II se face la vârsta de 29-35 luni cu DTP. Revaccinarea III se face la vârsta de 6-7 ani cu DT, iar revaccinarea IV la 13-14 ani cu DT.

Măsuri la apariţia unui caz
- declarări nomianle şi izolare în spital
- supravegherea contacţilor şi cercetarea bacteriologică
- ancheta epidemiologică

Gripa

Este o infecţie virală cu potenţial de severitate, caracterizată prin infecţiozitate ridicată, incubaţie scurtă şi care produce epidemii extinse. Agentul cauzal: virusurile gripale A, B şi C.

Epidemiologie
Epidemiile de gripă se produc în lunile decembrie-aprilie pentru emisfera nordică şi mai-septembrie pentru cea sudică. Epidemiile sunt produse frecvent de tipul A, uneori de tipul B sau au o etiologie mixtă. Sursele de infecţie sunt reprezentate de bolnavi (încă de la sfârşitul incubaţiei şi primele 3-4 zile din perioada de stare), persoanele infectate asimptomatice, dar există şi rezervoare naturale (porcine, păsări). Transmiterea virusului se face în primul rând aerogen, dar şi prin contact cu secreţiile bolnavului sau prin intermediul obiectelor recent contaminate cu secreţii respiratorii. Receptivitatea este generală, dar animite grupe de populaţie au o susceptibilitate crescută la infecţie: copiii, gravidele, bătrânii, persoanele cu apărare compromisă. Imunitatea după boală este specifică de tip şi subtip. Factorii favorizanţi: aglomeraţii, sezonul rece, scăderea rezistenţei generale, condiţii socio-economice precare etc.
Pandemiile sunt rare, ultima fiind înregistrată în 1968. Selectarea continuă a variantelor virale, recombinările genetice stau la baza apariţiei pandemiilor. Tulpinile noi antigenice apar la 2-3 ani interval. Virulenţa în gripă este variabilă, cu predominanţa tulpinilor neurotoxice sau cu tropism respirator.

Tablou clinic
- incubaţie 24-72 ore;
- debut brusc cu fisoane, febră înaltă (39-40 ºC), cefalee, mialgii cu senzaţia de "zdrobiri" (curbatură). Sunt afectaţi muşchii lungi ai spatelui, membrelor şi musculatura oculară.
- perioada de stare: semnele generale sunt marcate de febră (39-40 ºC), astenie, dureri difuze (cefalee, mialgii), artralgii,catar oculo-nazal (rinoree, lăcrimare, hiperemie conjunctivală, odinofagie);
- la copii, febra este intensă, însoţită de adenopatii cervicale şi laringite de tip crup. La majoritatea bolnavilor de gripă pot să apară simptome clinice şi semne ECG de miocardită şi aritmii. După o evoluţie de 3-4 zile febra şi manifestările generale se atenuează,urmând o perioadă prelungită de convalescenţă de 1-2 săptămâni, marcată de tuse şi astenie.

Gripa complicată

- suprainfecţii bacteriene cu: haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, staphilococcus aureus. Aceste suprainfecţii bacteriene sunt frecvente la vârstnici, boli cronice respiratorii unde realizează pneumonii, supuraţii bronhice, rar pleurezii;
- complicaţii extrapulmonare: neurologice, cardiace (miocardită);
- la gravide poate provoca avort spontan;
- sindromul Reye apare la copii trataţi cu aspirină, fiind caracterizat prin manifestări nervoase (delir, convulsii, manifestări de tip encefalitic), hepatomegalie, fără modificări inflamatorii.

Gripa malignă

Este rară; virusul este responsabil de producerea unui edem pulmonar lezional cu insuficienţă respiratorie acută. Evoluţia este în general letală. Survine la pacienţi cu sechele respiratorii severe.

Diagnostic
- date epidemiologice (existenţa altor cazuri similare);
- simptomatologia clinică caracteristică;
- date de laborator:
  • izolarea şi cultivarea virusului pe centuri celulare
  • serologie: determinarea în dinamică a titrului de anticorpi
  • leucopenii

Tratament
Mijloace nespecifice: repaus fizic în condiţii de căldură, hidratarea cu efecte favorabile de protecţie miocardică, picături dezobstruante nazale, calmarea tusei, administrarea de antitermice în cure scurte. Administrarea de oxigen, intubaţia sau traheostomia sunt indicate în cazurile severe de insuficienţă respiratorie. Terapia cu antibiotice are indicaţii limitate, la cazurile care prezintă complicaţii secundare bacteriene.



Profilaxie
- vaccinarea antigripală
- indicaţii: la persoane peste 65 ani, la cele aflate în colectivităţi (cămine, internate), boli respiratorii şi cardiovasculare cronice, suferinţe renale, diabetici, imunodeprimaţi, personal medico-sanitar;
- contraindicaţii: alergie la ou, tratamente cu citostatice, hemodializă, graviditate, grefe de organ.

Bronşiolitele

Sunt infecţii virale cu evoluţie descendentă care apar la copii sub vârsta de 2 ani şi care se complică cu suprainfecţii bacteriene. Virusul sinciţial respirator constituie cea mai frecventă etiologie.

Epidemiologie
Epidemiile apar iarna şi la începutul primăverii, în paralel cu incidenţa crescută a morţii subite a prematurilor sau a celor cu malformaţii (cardiace) congenitale. Vârsta cea mai afectată este cea de 12 luni. Sursa de infecţie este exclusiv umană. Transmiterea infecţiei este respiratorie. Perioada de contagiozitate precede în medie cu 7 zile debutul clinic şi se menţine încă 7 zile după apariţia acesteia. Factorii favorizanţi ai bronşiolitelor sunt reprezentaţi de vârsta mică, alimentaţia artificială, terenul atopic, poluarea mediului.

Tablou clinic
În primele 1-7 zile apar manifestări prodromale catarale respiratorii (coriză, tuse discretă) şi febră. După 2-4 zile se remarcă anorexia, iritabilitatea, deshidratarea prin vomă şi lipsă de aport lichidian, dispnee cu polipnee, bătăi ale aripilor nasului, tiraj intercostal. După 5-6 zile de evoluţie simptomele se ameliorează cu recuperare după 1-2 săptămâni.

Complicaţii
Apneea este o complicaţie severă la sugarii mici. Sunt semnalate otite medii secundare, conjunctivite. Crize de bronhospasm pot surveni în următorii 2 ani de la episodul acut. Suprainfecţiile bacteriene se manifestă prin febră, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, hiperleucocitoză. Etiologic domină Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae. Pronosticul este rezervat la vârstele mici, premature, malformaţi, în lipsa unui tratament adecvat şi rapid instituit.

Diagnostic
- simptomatologie caracteristică apărută în context epidemiologic favorizant;
- date de laborator (evidenţierea VSR în secreţiile nazofaringiene, serologie)
- hipoxemia hipercapnia

Tratament
- administrarea de oxigen umidifiat prin sondă nazală; în formele grave poate fi necesară ventilaţia asistată;
- în cazul terenului atopic se folosesc aerosoli cu salbutanol;
- rehidratare i.v ;
- aerosoli cu ribovirină scurtează perioada de hipoxemie.



Botulism

Toxinfecţie datorată Clostridium botulinum, bacil gram pozitiv, anaerob

Epidemiologie
- bacilul este prezent în pământ (teluric) sub formă de spori care pot contamina legume şi fructe şi poate fi ingerat de diverse animale;
- prezenţa în conserve şi alimente insuficient sterilizate permite contaminarea. Bacteria secretă o toxină care este ingerată în acelaşi timp cu alimentul contaminat; aceasta este responsabilă de manifestările clinice, blocând transmisia neuromusculară.

Tablou clinic
- incubaţia: de la 5 ore la 5 zile;
- invazia: semne digestive (greţuri, vărsături, dureri abdominale)
- perioada de stare
  • manifestări paralitice bilaterale şi simetrice, tulburări secretorii (sindrom sec)
  • semne oculare: paralizie de acomodare, midriază, lipsa secreţiilor lacrimare;
  • tulburări bucofaringiene: disfagie dureroasă şi uscăciunea gurii
  • rar constipaţie, retenţie acută de urină
  • afebril
  • absenţa sindromului meningeal
  • absenţa atingerii SNC

Diagnostic
- dificil (evidenţierea germenului)
- evidenţierea toxinei din aliment.

Tratament
- spitalizaţi în servicii de reanimare
- seroterapie
- monitorizare (tulburări de ritm şi de deglutiţie)
- tratament simptomatic (atenţie)
  • ochi
  • gură
  • aerosoli umidifiaţi
  • sirop de guanidină care se opune acţiunii toxinei la nivelul joncţiunii neuromusculare
- analiza alimentelor suspecte
- supravegherea suspecţilor

Profilaxie
- atenţie la prepararea conservelor familiale (durata şi intensitatea fierberii)

Leptospiroza

Leptospirozele sunt antropozoonoze transmise accidental la om.

Patogenie: leptospirele (bacterii spiralate mobile, multe serotipuri)

Epidemiologie
- rezervorul germenilor este animalul. Rozătoarele sunt purtători sănătoşi de leptospire. Animalele infestate elimină leptospirele prin urină, contaminâns apa, solul, alimentele. Transmiterea la om se realizează direct (muşcătură sau contact cu animalul de laborator la agricultori, mineri, instalatori sanitari, abatoare) sau indirect (prin apa contaminată de urina animalului - boala înnotătorilor în apă dulce şi a pescarilor). După penetrarea cutaneomucoasă, leptospirele trec în sânge (starea septicemică) apoi diseminează în diverse organe.

Tablou clinic
- incubaţie 4-14 zile;
- debut: febră, frison (sindrom septicemic), dureri difuze (mialgii, artralgii, cefalee),sindrom cutaneomucos (conjunctive injectate, vasodilataţie cutanată,erupţii, herpes labial, sindrom meningeal);
- perioada de stare
  • icter (50% din cazuri) generalizat, urini hipercrome, scaune decolorate
  • renal (50-80% din cazuri): insuficienţă renală, oligurie cu proteinurie şi hematurie microscopică cu evoluţie bună; atingerea neuromeningeană (70% din cazuri, meningită cu lichid clar; manifestări hemoragice (10% din cazuri), epistaxis, peteşi rar hemoragii digestive

Diagnostic
- evidenţierea leptospirelor
  • în sânge (primele 5 zile) pe medii speciale
  • în L.C.R.
  • în urină (după 12 zile)
  • serodiagnostic: anticorpii apar în a 8-a zi şi cresc în a 15-a zi

Tratament
- penicilina G (5-10 ml. timp de 7-10 zile), în secţii de terapie intensivă pentru cazurile grave.

Profilaxie
- boală cu declarare obligatorie
- deratizare
- echipament de protecţie (mănuşi şi cizme)
- vaccinarea la profesiile expuse

Rabia

Maladie mortală care atinge animalele şi accidental omul

Patogenie
- virusul rabic este un rhabdovirus, virus fragil distrus de săpun, eter,derivaţi de amoniu cuaternari, sensibili la căldură, lumină, uscăciune.

Epidemiologie
- Franţa (rabia vulpină)
- Asia, Africa, America Centrală (rabia canină sau urbană, unde câinele joacă rolul rezervorului)
- Spania, Portugalia, America - chiroptere (lilieci)

Fiziopatologie
Transmiterea la om se face esenţial prin saliva animalelor. Animalele sunt contaminate cu 5-7 zile înainte de apariţia semnelor clinice şi până la moartea lor (excepţie fac chiropterele care pot fi purtători sănătoşi). Virusul ajunge în glandele salivare pe cale nervoasă, saliva virulentă contaminează omul cu ocazia muşcăturii, înţepăturii, mai rar prin intermediul obiectelor contaminate. Virusul nu traversează pielea sănătoasă; este posibilă inocularea pe cale mucoasă. Virusul rămâne virulent în cadavrele animalelor.

Tablou clinic
- incubaţia: 10 zile - 1 an (medie 30 - 40 zile)
- perioada de stare - 2 tablouri cinice
  • rabia furioasă sau spastică: stare de excitaţie psihomotorie cu halucinaţii şi convulsii, hidrofobie
  • rabia paralitică: mai puţin frecventă,cu sindrom paralitic ascendent (atinge membrele inferioare, sfincterele, nervii cranieni)

Diagnostic
- confirmarea în institutele specializate prin prelevări de piele (biopsie cutanată, salivare, creierul animalului (incluzii citoplasmatice specifice - corpusculi Negri)

Profilaxie
- vaccinarea cu vacin rabic inactivat

Tratament local
Spălături cu apă şi săpun, fără sutură.

Vaccinarea profilactică
- primovaccinarea: 3 injecţii intramuscular în deltoid în zilele 0, 7 şi 28
- rapel la 1 an
- rapel odată la 5 ani