ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVA SI NURSING SPECIFIC , 2 Îngrijiri specifice acordate pacienţilor aflaţi în serviciul de terapie intensivă

Îngrijiri specifice acordate pacienţilor aflaţi

în serviciul de terapie intensivă

Pacienţii în stare gravă necesită o urmarire permanentă şi tratament susţinut .

Deoarece acestea prezintă dezechilibre funcţionale grave sunt monotorizate şi îngrijiţi în serviciul de terapie intensivă (STI) unde există posibilităţi de tehnice speciale cu aparaturi performante .

În serviciul de terapie intensivă se internează pacienţi, indiferent de specialitatea de care aparţin, deoarece problemele de echilibrare funcţională sunt indentice la pacienţii cardiaci, renali, hepatici, neurologici, intoxicaţi, traumatizaţi, cu dezechilibru hidroelectrolitic, în stare de şoc chirurgical .

Obiectivul major în îngrijirea acestora pacienţi este susţinerea funcţiilor vitale .

Asistenta din serviciul de terapie intensivţ trebuie să cunoască :

• tehnicile curente din toate specialitaţile ;
• tehnicile de specialitate (resuscitare : masaj cardiac, respiraţie artificială, intubaţie orofaringiană şi traheală, dezobstruarea căilor aeriene superioare, monitorizare, E.K.G., aerosoli, oxigeno-terapie) ;
• măsuri de urgentă ;
• îngrijirea pacineţilor imobilizaţi ;
• să cunoască manevrarea unor aparate complexe care se află în dotarea compartimentului serviciului de terapie intensivă :
  • aparate de ventilaţie artificială ;
  • truse de intubaţie traheală ;
  • truse e traheostomie ;
  • truse de cateterism venos ;
  • sonde vezicale ;
  • sonde de intubaţie digestivă ;
  • laringoscop ;
  • defibrilatoare .
    
    

Aceste aparate trebuie să fie în permanenţă în stare de funcţionalitte . De asemenea este obligatoriu ca în terpie intensivă să existe o rezervă de soluţie perfuzabilă : glucoză 5%, ser fiziologic, soluţie de natriu clor şi bicarbonat, manitol 10-20% .

Foaia de observaţie :

Primirea pacienţilor în serviciul de terapie intensivă trebuie făcută operativ, fără pierderi de timp cu probleme administrative .

• se face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale : respiraţia, puls, tensiune arterială ;
• se observă pacientul prin implicarea organelor de simţ (vedere, auzz, miros,

atingere) şi simptome astfel :

• faţă tristă, suferindă
• agitaţie sau adinamie ;
• coloraţia tegumentului ;
• erupţia pielii ;
• intonaţia vocii, gemete, plângeri ;
• căldura tegumentului,induraţia .
• se mai apreciează : starea de constientă, obezitate, denutriţie, deshidratare, mobilitate .

Pacienţii aflaţi în terapie intensivă sunt imobilizaţi la pat :

• fie din cauza unei stări patologice care face imposibilă mişcarea ;
• fie ca o măsură preventivă faţă de unele complicaţii (embolii, hemoragii) ;
• fie ca o măsură terapeutică (traumatisme, fracturi, infarct miocardic) .

Problemele posibile la pacienţii din serviciul de terapie intensivă

1. respiraţie ineficientă

1. obstrucţia căilor aeriene superioare (C.A.S.) . În sindromul de obstrucţie a căilor aeriene superioare sunt prezente semnele clinice ale hipoxiei :

• respiraţie superficială, zgomotoasă (stridor) cu tiraj costal şi supraclavicular ;
• stare de agitaţie extremă cu senzaţie de moarte iminentă ;
• globi oculari exoftalmici ;
• transpiraţii reci
• cianoză ;
• tahicardie, iniţial, apoi bradicardie urmată de un stop cardio-respirator ;
• mitriază (dilatarea pupilelor peste dimensiunile obişnuite) .

2. alterarea funcţionalităţii centrului respirator :

• cefalee ;
• vărsături ;
• vertij, tulburări vizuale ;
• tulburări psihice ;
• tulburări vegetative .

3. modificarea integrităţii cutiei toracice :

• durere ;
• cianoză ;
• asimetria celor 2 hemitoraceîn mişcările respiratorii .

4. unele colecţii patologice pleurale (hemotorax, pneumotorax) :

• limitarea mişcărilor respiratori ;
• tiraj intercostal inspirator ;
• cianoză ;
• dispnee cu ortopnee ;
• tuse .

În cazul respiraţiei ineficente pot apărea 3 tipuri de dispnee :

• dispnee de tip cheyne-stockes - hemoragii cerebrale, insuficienţă circulatorie ;
• dispnee de tip kusmaul - infecţii grave, comă diabetică, agonie ;
• dispnee de tip biot - mişcări respiratorii ritmice dar despărţite prin pauze mai lungi de 10-30 secunde (meningite, stări comatoase, agonie) .

1. circulaţie inadecvată

1. apare în stare de şoc şi în insuficienţă circulatorie periferică

Indiferent de cauză în starea de şoc se instalează o perturbare a circulaţiei si a proceselor metabolice la nivelul ţesuturilor .

• pacientul stă în decubit dorsal, inert, somnolent, indiferent sau agitat ;
• facies palid, cu privire „în gol” ;
• tegumente reci, palide, uneori cianotice cu transpiraţii vâscoase şi reci ;
• ochi încercănaţi şi inflamaţi în orbite ;
• buzele uscate, frecvent cianotice ;
• cianoza unghiilor ;
• tahicardie frecvent peste 100 bătăi / minut ;
• hipotensiune arterială ;
• polipnee superficială (dispnee cu tahipnee şi bătăi ale aripilor nasului) ;
• oligurie extremă până la anurie ;
• venele periferice colabate (imposibil de puncţionat) ;
• abdomen meteorizat ;
• agitaţie, obnubilare (dezorientare), comă din cauza hipoxiei cerebrale .

2. legat de hipovolemie posthemoragică

• paloare ;
• ameţeli , vâjiituri în ureche, lipotimie ;
• extremităţi reci ;
• sete intensă, gură uscată ;
• puls acelerat (100-120 batai /minut) ;
• tensiunea arterială scăzută ;
• respiraţie accelerată, superficială .

3. legat de hipovolemie (scăderea cantităţi de lichide din organism) prin deshidratare

• ochi înfundaţi în orbite ;
• facies palid ;
• tegumentul şi masele musculare sunt flasce şi hipotone ;
• uscăciunea pieli şi a mucoaselor ;
• sete .

4. legat de tulburări de ritm ventricular amenintător de viaţă :

• extrasistole ventriculare cuplate ;
• tahicardie ventriculară paroxistă ;
• fibrilaţie ventriculară (frecvenţa de 300-400 impulsuri / minut, complet neregulate) .

1. alimentaţie inadecvată prin deficit

1. legat de aport insuficent de factori nutritivi : calitativ şi cantitativ

• anorexie ;
• pierdere în greutate ;
• consum redus de alimente ;
• slăbiciune

2. legat de lipsa refluxului de deglutiţie (comatoşi)

- alterarea sau pierderea totală a funcţiilor vegetative

3. din cauza vărsăturilor incoercibile :

• vărsături alimentare, biliare sau mucozităţ ;
• hemateneză (sânge în vomă) .

1. administrarea inadecvată prin surplus

• legat de raport în exces :
  • hidratarea .

5. mobilitatea parţială sau totală

Semne şi simptome :

• slăbiciune;
• comă, leşin ;
• deficit al forţei musculare (hemiplagii, paralizii) .

6. alterarea stării de conştienţă

Afectarea SNC prin intoxicaţii, traumatism craniao-cerebral, dezechilibru hidric .

• comă ;
• delir, confuzie ;
• agitaţie sau apatie ;
• dificultatea de a înţelege ;
• dezorientare în timp şi spaţiu .

7. eliminare adecvată în exces

Cauzată de :

• vărsături ;
• diaree ;
• poliurie ;
• eliminări patologice : hemateneză, melană, supuraţi, hematuric .

8. eliminarea deficitară

Cauzată de :

• oligurie ;
• constipaţie ;

9. hipersomnie - din cauza epuizării, din cauza unor afecţiuni organice (cerebrale, dezechilibre), sau din cauza efectului terapeutic al medicamentelor :

- prelungirea duratei şi profunzimei somnului .

1. insomnie - din cauza anxietăţii, durerii, ambianta inadecvată :

• ore insuficente de somn ;
• treziri frecvente .

11. hipertermie - din cauza unui proces inflamtor sau din cauza dereglării centrului termic .
12. hipotermie - din cauza insuficenţei circulatorii periferice (şocul) sau supunerii la intemperi (frig) .
13. risc de accidente (atingerea integrităţii fizice) : din cauza agitaţiei psiho-motorii sau din cauza stării de inconştienţă (loviri, căderi) .
14. comunicare verbala inadecvată - legat de modificarea stării de constienţă :

- nu comunică verbal, dar reacţionează la stimulii nervoşi, mângâiere sau chiar afectivitate .

1. depresia - legat de deficultatea de a se adapta bolii :

• apatie ;
• tristeţe ;
• idei pesimiste .

1. lipsa de acces la asistenta spirituală (frustrare) legat de incapacitatea de a participa la activităţi religioase

• dorinta de a fi vizitat de un preot ;
• preocupare pentru asistenţa religioasă .

Obiective - vizează :

• sustinerea şi restabilirea funcţiilor biologice afectate (cardio-circulatorii, respiratorii, excretorii, metabolice, neuropsihice) ;
• corectarea dezechilibrului hidroelectrolitice;
• asigurarea unui aport caloric crescut ;
• punerea în repaus a tubului digestiv (H.D.S.) ;
• combaterea hipovolemiei ;
• imobilizare la pat şi asigurarea condiţiilor de monotorizare şi de îngrijire a pacienţilor imobilizaţi ;
• menţinerea diurezei, monotorizarea permanenta prin sondă ;
• liniştea pacientului ;
• combateea hiper şi hipotermiei ;
• indentificarea cauzelor care ar putea determina complicaţii şi prevenirea complicaţiilor .

Intervenţiile asistentei :

Intervenţiile se fac în funcţie de particularităţile cazului aflat în îngrijire şi în funcţie de priorităţi .

Asistenta :

• permeabilizează căile respiratorii :
  • aspiră secreţiile cavităţilor nazale şi secreţiile traheo-bronşice cu sonda de aspiraţie ;
  • plasează pipeta guedel între arcadele dentare
• asigură posibilităţile de administrare a oxigenului şi de eliminare a dioxidului de carbon :
  • sonda de oxigen poate fi plasată în pipa Guedel sau la nivelul nazofaringian .
• sustine funcţia ventilatorie (cu balon Ruben) ;
• pozitionează pacientul în decubit dorsal sau lateral - având degajate căile aeriene ;
• supravegheaza comportamentul pacientului ;
• urmăreşte starea de conştienţă, de agitatie, cianoza, sughit şi le notează in foaia de observaţie ;
• protejează pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme (lovituri, căderi din pat) ;
• se autoprotejează pe sine în timpul perioadelor de agitaţie ale pacienţilor ;
• cateterizează o venă pentru tratament medicamentos de întreţinere;
• supraveghează ritmul perfuzilior (după bilanţ) pentru evitarea hiperhidratării ;
• observă reacţiile pacientului : orice reacţie susceptibilă de a fi provocată de medicamentele injectate, impune întreruperea perfuziei şi schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de ser fiziologic sau glucoză 5% şi se anunţă medicul ;
• efectuează tratamentul medicamentos indicat ;
• întocmeşte programe orare de :
  • masurare a tensiuni arteriale, pulsului, temperaturii, frecvenţei respiratorii ;
  • monotorizează prin EKG, EEG .

Modificarea parametrilor de funcţionalitate a constantelor monitorizate, declansează sistemele de alarmă .

• monotorizează bilanţul zilnic : măsurarea exactă a diurezei, a pierderilor (vărsături, scaune), a constantelor care intră în calculul bilanţelor ;
• recoltează probele de laborator indicate :
  • setul uzual zilnic: hemoleucograma, uree sanguină şi urinară, ionograma plasmatică şi urinară, determinarea echilibrului acido-bazic, glicemie, sumarul de urină ;
• asigura îngrijiri generale pacientului imobilizati (igienizare, schimbarea poziţiei în pat, frecţii cu alcool, prevenirea escarele ;
• asigură alimentaţia parenterală sau pe sondă gastrică ;
• asigură tranzitul intestinal (clisme) ;
• observă orice schimbare în evoluţia pacientului - şi în cazul apariţiei unui incident sau unei complicaţii, anunta medicul .