Supravegherea
postoperatorie şi îngrijirile
acordate
pacienţilor operaţi
Supravegherea
postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării
intervenţiei chirurgicale, din înaintea de a fi transportat în
cameră (salon) .
1)
reîntoarcerea
în cameră (salon) :
Pacientul
este adus în cameră (salon) însoţit de medicul anestezist şi de
asistenta de anestezie, care va urmări respiraţia şi modul în
care este transportat şi asezat în pat .
Transportul
pacientului operat :
-
se face cu patul rulant sau căruciorul ;
-
pacientul va fi acoperit pentru a fi ferit de curenţi de aer sau
schimbările de temperaturv ;
-
asistenta va urmări ca tubulatura (dren, sonde, perfuzi) să nu fie
comprimată ;
-
patul sau căruciorul va fi manevrat fără suscituri sau opriri şi
porniri bruşte ;
-
poziţia pe cărucior este decubit dorsal, cu capul într-o parte
pentru a nu-şi înghiţi eventualele vomismente ;
-
asistenta va urmări în timpul transportului : aspectul feţei
(cianoză) respiraţia, pulsul şi perfuzia .
Instalarea
operatului :
-
se face într-o cameră cu mobilier redus şi uşor lavabil, curată,
bine aerisită, în semiobscuritate, cu temperatura 18-200C
(căldura excesivă deshidratează şi favorizează hipotermia),
prevăzută cu instalaţi de oxigen şi aparatură pentru aspiraţie
;
-
patul este prevăzut cu muşama şi aleză, fără pernă şi
anexele pentru a evita escarele .
Poziţiile
pacientului în pat :
- transportul de pe cărucior pe pat va fi efectuat de către 3 persoane, ale căror mişcări trebuie să fie sincrone, pentru a evita bruscarea operatului ;
- poziţia pacientului în pat este variabilă, în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale :
a)
cea mai frecventă poziţie este decubit dorsal ,cu capul într-o
parte până îşi recapată conştiinţa . Pentru a favoriza
irigarea centrilor cerebrali, patul va fi uşor înclinat ;
b)
în alte cazuri poziţia este decubit lateral drept sau stâng, care
se va schimba din 30 în 30 de minute pentru a uşura drenajul
căilor respiratorii, poziţie ce împiedică lichidul de vărsătură
să pătrundă în căile aeriene ;
c)
în cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaţii pe sân, pe
torace) operatul va fi aşezat în poziţie semişezând - poziţie
fowler - cu genunchii flectaţi cu un sul sub ei .
Aceste
poziţi se pot menţine uşor într-un pat de reaminare, prevăzut cu
mecanisme care permit manevrarea cu blândeţe şi instalarea comodă
a pacientului .
2)
supravegherea
operatului :
-
este sarcina fundamentală
a asistentei meicale ;
-
este permanentă în
vederea depisării
precoce a incidentelor şi complicaţiilor
postoperatorii, precum şi
pentru a sesiza mici modificări
sau acuze subiective (durerea) şi
să administreze la
timp tratamentul prescris .
(1)
elemente de supravegheat
: supravegherea operatului se bazează pe date clinice şi pe
rezultatele examenelor complementare .
a)
date clinice
1.
ASPECTUL GENERAL AL OPERATULUI :
-
coloraţia pielii (normală este roz) sesizând paloarea şi cianoza
;
-
coloraţia unghiilor, urmărind apariţia cianozei ;
-
starea extremităţilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor,
mâinilor şi picioarelor ;
-
starea mucoaselor - limbă uscată sau umedă - care indică starea
de deshidratare a operatului ;
-
stare de calm sau agitaţie - toropeala sau agitaţie extremă
exprimă o complicaţie chirurgicală (hemoragie internă, peritonită
postoperatorie) .
2.
DIFERITI PARAMETRI FIZIOLOGICI :
-
tensiunea arterială
se măsoară de câte ori este nevoie în primele două ore după
operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 minnute, în
următoarele 6 ore şi din oră în oră pentru următoarele 16 ore,
notând datele în foaia de reanimare ;
-
pulsul
se măsoară la 10-15 minute, urmărind frecvenţa, ritmicitatea,
amplitudinea, care se notează . În caz de bradicardie şi
tahicardie se anunta medicul .
-
respiraţia
- se notează frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea, se anunţă
medicul în caz de tuse sau expectoraţie, sau de modificarea
respiraţiei, medicul recomandând o aspiraţie pentru îndepărtarea
mucozităţilor din faringe sau recomandă administrarea de oxigen ;
-
temperatura
se măsoară dimineaţa şi seara şi se notează .
3.
PIERDERILE LICHIDIENE SAU SANGUINE :
-
urina :
se reia, emisia de urină în prima parte a zilei, cantitatea de
urină nu este abundentă, în două zile revine la normal .
- se măsoară cantitatea şi se observă aspectul ;
- dacă emisia de urină lipseşte se practică sondajul vezical .
-
scaunul
- se reia în următoarele 2-3 zile, precedat de eliminarea de gaze .
Dacă nu se reia se face o clismă evacuatoare şi se foloseşte de
tubul de gaze .
-
transpiraţia
- se notează când apare, deoarece când este abundentă apar
pierderi importante de apă ;
-
vomismentele
- se notează cantitatea, aspectul şi caracterul (hiloasă,
alimentară, sanguinolentă) ;
-
pierderile prin drenaj
se notează aspectul şi cantitatea pentru fiecare dren în parte .
4.
ALTE SEMNE CLINICE :
-
sunt urmărite de chirurg şi anestezist : starea abdomenului
(balonare, contractare, accelere a peristaltismului intestinal)
starea aparatului respirator .
b)
examene complementare -
completează datele clinice :
-
radiografii pulmonare - în cazul operaţiei unor complicaţii
pulmonare post-operatori ;
-
teste de coagulare, de protrombină, teste de toleranţă la heparină
ce permit depistarea complicaţiilor ca tromboza venoasă ;
-
hemograma şi hemotocritul - indică exact pierderile sanguine,
gradul de anemie ;
-
examenul de urină - care relavă concentraţia de uree şi
electroliţii din urină ;
-
examenul clinic al lichidului de drenaj, special în cazul fistulei
digestiv postoperatorii, compensarea exactă a pierderilor
substituind o necesitate vitală .
(2)
foaia de temperatură, foaia de
reaminare, foi speciale de reaminare şi supraveghere
Datele
clinice şi biologice vor fi consemnate de asistenta medicală în
foaia de temperatură (de supraveghere) sau în foaia de reaminare .
Asistenta
va completa corect şi la timp aceste foi, oferind echipei
chirurgicale informaţii privind starea de sănătate postoperatorie
a pacientului .
a)
foaia de
temperatură - se va nota :
-
temperatura dimineaţa şi seara ;
-
pulsul ;
-
diureza ;
-
valorile tensiunii arteriale ;
-
scaunul ;
-
ziua operaţiei, urmărind apoi numărătoarea zilelor (1,2,3…),
ziua operaţiei nu se numerotează fiind denumită „ziua
chirurgului” sau ziua 0 ;
-
medicamentele administrate înainte şi după intervenţia
chirurgicală, precum şi dozele ;
-
îngrijirile pre şi postoperatorii (sondaj vezical, clismă) .
b)
foaia de reaminare -
completează datele din foaia de temperatură şi dă posibilitatea
de a urmări bilanţul lichidian din zilele postoperatorii, până la
reluarea tranzitului digestiv şi a alimentaţiei normale .
Este
completată în serviciul de terapie intensivă pentru pacienţii
care postoperator au nevoie de perfuzie mai multe zile după operaţie
.
Se
va nota :
- cantitatea de lichide ieşite sau pierdute reprezentate prin :
- volumul diurezei ;
- volumul aspiraţiilor gastrointestinale şi al vărsăturilor ;
- alte pierderi : dren, fistule, diaree, transpiraţii .
- cantitatea de lichide intrate prin :
- perfuzii cu seruri glucozate (cantitatea şi concentraţia) cu seruri clorurate, cu hidrolizate de proteine .
Perfuziile
cu sânge, plasmă, masă eritrocitară, nu vor fi încorporate în
capitolul intrări în bilantul lichidian, deoarece au un rol
esenţial în refacerea masei sanguine diminuate în cursul actului
operator şi nu reprezintă un aport hidric .
Băuturi
- bilantul hidric reprezintă raportul dintre ingesta şi excreta .
Când
cantitatea de lichide ingerate este mică, se va completa prin
soluţii administrate parenteral, până la reluarea funcţiilor
digestive . Semnele clinice prin care se traduce perturbarea
raportului ingesta-excreta sunt : uscăciunea limbii, a pielii,
manifestări de deshidratare, balonare .
c)
foile
speciale de reanimare şi supraveghere
:
Sunt
foi ce aparţin sectiei de terapie intensiva (STI) în care sunt
internaţi pacienti cu intervenţii chirurgicale mari, fapt ce impune
îngrijiri speciale, controale biologice numeroase (intervenţi pe
cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inimă) .
Pe
aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foaia de
temperatură şi foaia de reaminare .
Aceste
foi oferă date complete asupra stării operatului şi a evoluţiei
sale post-operatorii .
3)
îngrijiri
acordate pacienţilor operaţi
De
calitatea acestor îngrijiri depinde evoluţia postoperatori şi
absenţa complicaţiilor .
În
momentul trezirii şi până
atunci asistenta va supraveghea permanent operatul pentru a împiedica
eventualele incidente şi urmările lor :
-
vărsăturile
- asistenta va aşeza operatul cu capul într-o parte, fără pernă,
pentru evitarea trecerii acestora în căile respiratori ;
-
agitaţia
: prezenţa asistentei este obligatoriu lângă pacient : la trezire
în starea de semiconştienţă, operatul tinde să tragă
pansamentele, drenurile sau sondele ;
-
imprudenţe posibile
: să vrea să coboare din pat, să vrea să bea apă (asistenta îi
va da să bea o jumatate de linguriţă de apă după trezire dacă
operatul nu a vomitat in ultimile 2 ore .
Imediat
după trezire : asistenta va
menţine pacientul în decubit dorsal primele ore, decubit lateral
drept sau stâng, apoi semişezând (cei peste 50 ani), exceptând
pacienţii operaţi cu rahianestezie .
- asistenta va asigura confortul plasându-i bine perna, verificând ca cearceaful să nu aibe cute intinzând bine cearceaful înainte de culcare, îi va curaţa gura, menţinând-o umedă în permanenţă ;
- lenjeria de corp va fi schimbată zilnic sau de câte ori este nevoie ;
- bazinetul sau urinarul vor fi încălzite la temperatura corpului, apoi puse pacientului, iar după folosirea lor se face toaleta perianală ;
- va recomanda pacientului mişcări în pat, să se întoarcă de pe o parte pe alta singur, să-şi mişte picioarele, mâinile, să se ridice în poziţie semişezând pentru a pregăti sculatul din pat precoce .
Primele
zile postoperatorii : sunt cele mai
dificile pentru pacient deoarece în
aceste zile îngrijirile sunt foarte numeroase
.
Aceste
îingrijiri sunt de ordin general şi de ordin local
Îngriji
de ordin general :
a)
lupta împotriva durerii
Cunoscând
caracterul dureriişi la indicaţia medicului se vor administra
calmante .
După
intervenţii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi
superficiale, de origine parietală sau profunde de origine viscerală
.
Durerile
parietale - apar datorită
tracţiunii musculare, asupra suturilor profunde, atunci când
pacientul se mişcă, datorită unui hematom la nivelul plăgii, ceea
ce duce la instalarea durerii prin distensie .
Pentru
calmarea acestor dureri sunt suficente analgezice sau intervenţii
chirurgicale în caz de hematom .
Durerile
profunde - au mai multe cauze :
- distensii viscerale ale tubului digestiv ;
- congestie pelviană ;
- colici abdominale ;
- dureri legate de dren (este prea profund sau astupat) .
În
cazul operaţiilor de membre durerea poate fi cauzată şi de un
pansament prea strâns sau înbibat cu sânge sau secreţii . Nu sunt
contraindicaţii în a schimba pansamentul .
Cel
care prescrie analgezicele este medicul chirurg care a efectuat
intervenţia chirurgicală .
b)
lupta împotriva insomniei : se
pot administra ceaiuri calmante, se asigură un climat de linişte şi
se administrează hipnotice .
c)
lupta împotriva anxietăţii :
Frica
de durere, de complicaţii, de sechele face prezentă anxietatea
operatului . Aici intervine rolul moral al asistentei medicale care
va trebui să facă operatul să aibă încredere în echipa de
chirurgi şi asistentă, medic şi să-l asigure ca vindecarea va fi
fără complicaţii sau sechele .
d)
lupta împotriva complicaţiilor pulmonare
:
La
persoanele învârstă, persoanele cu obezitate sau pacienţii
pulmonari cronici, expuşi complicaţiilor pulmonare prin staza
secreţiilor bronşice şi suprainfecţie, este necesară o
profilaxie activă prin :
- dezinfecţie nozofaringiană ;
- evitarea frigului (noaptea) ;
- exerciţi respiratorii de 2 ori pe zi ;
- obligarea pacientului să scipe, provocarea tusei ;
- asocierea aerosolilor cu antibiotice cu aerosoli cu produse fluidizante ale secreţiilor bronşice .
e)
lupta împotriva distensiei digestive
:
Toate
intervenţiile chirurugicale abdominale sunt urmate de pareze
intestinale, cu retenţie de gaze şi lichide intestinale . Acestea
sunt de scurtă durată, nedepăşind 3 zile . Aceasta distensie
abdominală devine nocivă când se prelungeşte şi antrenează
întârziera tranzitul intestinal, împiedică o alimentaţie normală
şi favorizează eviscerare postoperatorie .
Până
la reluarea tranzitului intestinal, se practică tubul de gaze,
clisme evacuatoare mici şi repetate, purgative uşoare care
favorizează reluarea funcţiilor intestinale . Se administrează şi
produse care favorizează reluarea pristaltismului intestinal sau în
anumite cazuri se instalează o aspiratie continuă cu o sondă
gastroduodenală .
f)
lupta împotriva stazei venoase
:
La
bolnavii imobilizaţi la pat, lupta contra stazei venoase se va
efectua prin mişcări active si contracţii musculare statice ale
membrelor inferioare alternate cu perioadele de repaus (10 contracţii
succesive - pauză) repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia şi
extensia degetelor de la piciore, flexia si extensia genunchilor,
mişcări de pedalare în pat, antrenând şi circulaţia şoldului .
Sculatul
din pat precoce reprezintă metoda cea mai eficace pentru prevenirea
complicaţiilor venoase
În
afara contraindicaţiilor, toţi operaţii se vor ridica din pat în
seara zilei intervenţiei sau a 2 zi dimineaţa .
Această
metodă este benefică deoarece favorizează şi amplitudinea
respiratorie, ventilaţia pulmonară, tusea şi expectoraţia,
accelerează reluarea tranzitului intestinal şi influenţează în
mod pozitiv psihicul bolnavului .
Înainte
de ridicarea din pat se va verifica dacă pacientul nu prezintă
edeme ale membrelor inferioare, se va masura T.A.tensiunea arterială
culcat şi în ortostatism .
Ridicarea
se va face treptat şi cu ajutorul asistentei medicale .
g)
lupta împotriva complicaţiilor de decubit
: escarele
- sunt produse de o imobilizare la pat de o lunga durata .
Pentru
a preveni apariţia escarele :
- lenjeria de pat şi de corp permanent curată, uscată şi bine întinsă, fără cute, fără frimituri pe pat ;
- mentinerea curată şi uscată a pielii, care după baie se va unge ;
- schimbarea de poziţie - la fiecare 2 ore ;
- masajul regiunilor expuse escarelor ;
- folosirea saltelelor anti escare .
h)
rehidratarea :
După
intervenţii chirurgicale, în speial pe tubul digestiv, alimentaţia
normală se reia după o perioadă relativ lungă . Până la
reluarea acesteia este necesar să se administreze o raţie hidrică,
electrolitică şi calorică suficient acoperirii necesităţilor
cotidiene .
Necesităţile
de apă ale organismului sunt, în medie 2000-2500 ml pe zi .
Această
cantitate va fi furnizată sub formă de :
-
ceai 300 ml în prima zi administrate cu linguriţa ;
500
ml a 2 zi;
1000
ml a 3 zi;
-
perfuzii - rehidratare venoasă completează necesitatea zilnică, se
va ţine cont de starea cardiacă şi renală a operatului, iar
ritmul picaturilor nu va fi rapid .
Perfuziile
venoase aduc organismului necesarul de apă, electroliţi şi calorii
.
Eficacitatea
rehidratării va fi controlată prin cantitatea de uronă eliminată,
prin curba diurezei .
i)
alimentaţia şi realimentaţia
:
În
cazurile simple, de chirurgie obişnuită se va ţine cont de
următoarele principii :
- bolnavul va bea lichide atunci când nu vomită ;
- va mânca după ce a avut scaun precoce sau după emisia de gaze ;
- nu va consuma fructe crude sau glucide în exces .
În
ziua operaţiei, pacientul va bea apă cu linguriţa, rehidratarea
fiind completată cu perfuzii .
După
24 ore va primi - ceai, citronade, zeamă de supă de zarzavat. a 2
zi - ceai, citronadă îndulcită, lapte cu ceai zeamă de la supa de
zarzavat, a 3 zi - iaurt, fidea sau tăieţei cu lapte, piure de
cartofi, biscuiţi .
După
reluarea tranzitului intestinal : carne de pui , peşte alb şi se
revine treptat la alimentaţia obişnuită : cremă de lapte,
concentart de lapte, zahăr (1700 calorii) .
În
cazuri speciale - o anorexie rebelă sau vărsături realimentarea
este deficită şi alimentele vor fi mixate, mesele vor fi servite în
cantităţi mici, repartizate în 6-7 reprize, cu valoare calorică
mare .
În
cazul alimentării prin sondă nazală permanentă se vor folosi
soluţii nutritive ce ajung până la 3000 decalorii : ou crud,
lapte, zeamă de carne, carne mixată .
Câteva
precauţii prin alimentaţia prin sondă :
- ritmul curgerii lichidului trebuie să fie acelaşi ca la perfuzie ;
- se testează treptat toleranţa la alimentele introduse ;
- alimentele trebuie menţinute la temperatura corpului ;
- la sfârşit se va introduce apă, atât pentru curăţirea sondei cât şi pentru a se administra necesarul apă .
