EKG-1


Curs EKG 

Lecția 1: Semnificația fiecărui vârf EKG

Impulsurile electrice ale inimii apar în mod normal în nodul sinusal, care este generatorul natural de impulsuri. Impulsul format în nodul sinusal este transferat la mușchii atriali ( sinu - conducție atrială = conducție SA ) și se răspândește mai întâi în atriu ( propagarea excitației intraatriale = excitația atrială = conducerea atrială). Excitația electrică ajunge apoi la miocardul ventricular prin nodul AV și fascicul His ( o conducție trio ventriculară = conducție AV). Excitarea musculaturii ventriculare are loc în sfârșit după ce impulsul electric a fost transmis prin intermediul celor două picioare de conducere a impulsului intraventricular și prin sistemul de fibre Purkinje ( propagarea excitației intraventriculare = excitație ventriculară).

Sistemul de conducere specific al inimii este format din noduri AV, fascicule de His, membrul drept (conducție la miocardul ventricular drept) și membrul de conducere stâng (conducție către miocardul ventricularului stâng), care este împărțit într-un fascicul stâng anterior și unul stâng posterior. Termenul de sistem de conducere este foarte comun din punct de vedere clinic. Termenul de sistem de conducere a excitației este mai precis din punct de vedere fiziologic. Procesul de formare a stimulului (formarea excitației) și conducerea excitației este prezentat sub formă simplificată în . Din punct de vedere anatomic, căile pot fi identificate și în miocardul atrial. Cu toate acestea, acestea nu joacă niciun rol în chestiuni clinice.


Reprezentare simplificată a procesului de formare și conducere a stimulului.

În timp ce excitația este transferată către ventriculi, ea se retrage deja în miocardul atrial (regresia excitației intra-atriale) . După ce excitația s-a răspândit complet în miocardul ventricular, aici urmează și regresia excitației (regresia excitației intraventriculare) .

Fiecare subproces al fenomenelor electrice de propagare a excitației și de recuperare a excitației este reprezentat în electrocardiogramă. Electrocardiografia este disponibilă medicinii de peste 100 de ani și este strâns asociată cu numele lui Willem Einthoven (1860-1927). Următoarele procese electrice nu sunt vizibile în EKG (EKG de suprafață) derivat de la suprafața corpului :

  • Activitatea nodului sinusal (formarea excitației în nodul sinusal) și conducerea sinoatrială. Deși putem deduce concluzii despre funcția nodului sinusal și conducerea sinoatrială din EKG de suprafață, tehnicile de examinare electrofiziologică invazivă trebuie utilizate pentru evaluarea exactă a funcției nodului sinusal și a conducerii sinoatrialului.

  • Regresia excitației în atriu: aceasta este suprapusă de răspândirea simultană a excitației către ventriculi.

În EKG de suprafață, „vârfurile” sau „valurile” individuale pot fi atribuite fenomenelor electrice de propagare a excitației și regresie a excitației, care permit o analiză exactă a proceselor electrice complexe ( și ).

Alocarea diferitelor elemente EKG la cursul excitației.

element EKG

Descriere

Unda P

propagare intraatrială

Timp PQ (sau interval AV )

conducere atrioventriculară

complex QRS

propagarea intraventriculară a excitaţiei

traseul ST

depolarizare intraventriculară (începutul depolarizării)

Unda T

depolarizare intraventriculară (sfârșitul depolarizării)

ora QT

Durata totală a stimularii intraventriculare (aceasta depinde de ritmul cardiac).

Timpul QT este măsurat inițial ca un timp QT absolut (valoare normală: până la maximum 550 ms) și dat în raport cu ritmul cardiac ca timp QT relativ în % din normă.



Reprezentarea schematică a propagării și depolarizării în raport cu „picurile” electrocardiogramei de suprafață.

P reprezintă depolarizarea atrială. Complexul QRS reprezintă depolarizarea ventriculară. Picurile pozitive sunt denumite vârfuri R, vârfurile negative sunt vârfuri Q și S. O undă Q precede R, o undă S urmează R. QRS este un termen generic; forma exactă se notează cu litere mari și mici. Acestea descriu dimensiunea relativă a componentelor individuale; adică adică, vârfurile înalte sunt clasificate folosind litere mari, iar vârfurile mici sunt notate cu litere mici (). Dacă o undă S este urmată de o altă undă pozitivă în cadrul complexului QRS, se numește undă R′, dacă există o altă undă negativă se numește undă S′; alte vârfuri sunt clasificate în consecință ca unde R′′- sau S′′. ST-T reprezintă repolarizarea ventriculară.


Identificarea unor posibile configurații ale complexului QRS.

Electrocardiograma de suprafață reprezintă propagarea și regresia intracardiacă a impulsurilor electrice care sunt formate de nodul sinusal, sunt transferate către ventricule prin atrii, nodurile AV și fasciculele His și se propagă în ventriculi prin membrele conducției impulsurilor și Purkinje. sistem de fibre (). Fiecare subproces electric este reprezentat direct în electrocardiogramă, cu excepția formării impulsului în nodul sinusal și a conducerii sinoatrial a excitației.

Lecția 2: Derivarea EKG

Electrocardiograma este înregistrată prin intermediul unor electrozi plasați pe piele, electrozii de polaritate opusă reprezentând derivații bipolare . Un electrod pozitiv cu un punct de referință indiferent reprezintă o derivație unipolară . Mărimea vârfurilor sau undelor individuale este determinată de nivelul diferenței de sarcină în direcția vectorială a derivației respective. Electrocardiograma de suprafață standard are 12 derivații: 6 derivații ale membrelor (I, II, III, aVR, aVL, aVF) și 6 derivații toracice (V1-V6). Derivațiile extremităților sunt împărțite în derivații Einthoven I, II, III (acestea devin bipolarederivate = derivații bipolare ale extremității) și derivațiile Goldberger aVR, aVL, aVF (acestea sunt derivate unipolar = derivații unipolare ale extremității). Derivațiile conform lui Nehb sunt cu greu folosite astăzi și nu joacă practic niciun rol în cardiologie și electrofiziologie . Derivațiile Nehb sunt derivații bipolare ale peretelui toracic al EKG cu puncte de derivație peste coasta a 2-a pe partea parasternală dreaptă, vârful inimii și linia axilară posterioară în stânga.

Conductele membrelor proiectează procesele electrice de la inimă în planul frontal al corpului ( a , b ).


a Punctele de aplicare a electrodului și direcțiile vectoriale ale conductoarelor membrelor în triunghiul Einthoven. b  Proiecția membrului duce pe planul frontal al corpului.

Axa plumbului I se extinde de la un brat la altul; electrodul negativ este pe brațul drept, electrodul pozitiv pe brațul stâng, astfel încât excitația electrică se desfășoară de la dreapta la stânga.

Axa plumbului II se extinde de la brațul drept la piciorul stâng; electrodul negativ este pe brațul drept, electrodul pozitiv pe piciorul stâng, astfel încât excitația se desfășoară de la brațul drept la piciorul stâng.

Axa plumbului III se extinde de la brațul stâng la piciorul stâng; electrodul negativ este pe brațul stâng, electrodul pozitiv pe piciorul stâng, astfel încât excitația se desfășoară de la brațul stâng la piciorul stâng.

Dacă unul dintre cei doi electrozi de braț și electrodul din piciorul stâng sunt conectați printr-un punct central printr-o rezistență de 5000 Ω, se presupune că suma potențialului este egală cu zero. Electrozii pozitivi pot fi conectați la acest punct de referință indiferent și se obțin derivațiile unipolare aVR, aVL și aVF .

Peretele toracic , conform lui Wilson, arată, pe de altă parte, proiecția proceselor electrice din inimă (vectori electrici) în plan orizontal (). Din punct de vedere electrofizic, derivațiile din peretele toracic sunt și ele unipolare.


a Proiecția toracelui duce pe planul orizontal al ventriculilor. b Locurile de înregistrare ale derivațiilor unipolare (derivații V1–V6 Wilson, așa-numitele derivații V7–V9 ale peretelui toracic dorsal, derivații V3R–V6R toracice drepte).

Electrozii EKG trebuie aplicați cu atenție pentru a obține înregistrări impecabile din punct de vedere tehnic. Mai întâi, atașați cele 4 cabluri ale extremităților conform „regula semaforului” : picior drept: cablu negru, braț drept: cablu roșu, braț stâng: cablu galben, picior stâng: cablu verde (începe: picior drept cu „negru”, apoi : "roșu-galben-verde"), .


Poziția electrozilor EKG.

Electrocardiograma este evaluată pe hârtie EKG calibrată. Diferențele de tensiune sunt reprezentate grafic pe axa verticală, vârfurile în sus văzute de pe linia 0 fiind denumite vârfuri pozitive și vârfurile în jos ca vârfuri negative. Calibrarea obișnuită corespunde la 10 mm = 1 mVolt (mV). Intervalele de timp sunt măsurate pe axa orizontală, Lecția 34. Alimentarea cu hârtie în Germania este de obicei de 50 mm/sec. În acest caz, fiecare pătrat mic al hârtiei EKG, de 1 mm lungime, reprezintă un interval de timp de 0,02 sec (20 msec), .


Calibrarea hârtiei EKG la alimentare cu hârtie de 50 mm/sec (reprezentare foarte mărită).

Pentru anumite întrebări, care vor fi discutate mai târziu, pot fi adăugate cele 6 derivații obișnuite din peretele pieptului:

  • spre stânga dorsală prin derivațiile V7, V8 și V9

  • spre dreapta toracică prin derivațiile V3R, V4R

În derivațiile din peretele toracic, se face o distincție între derivațiile anterioare (V1–V2), medii (V3–V4) și laterale (V5–V6). Această diferențiere contribuie la o atribuire exactă a modificărilor patologice EKG și a localizărilor anatomice ale inimii, de ex. B. în localizarea atacurilor de cord, lecția 20.

Este deosebit de important să înțelegem ce părți ale inimii sunt afișate în care conducții individuale:

  • Derivațiile II , III și aVF reprezintă peretele posterior al ventriculului stâng, mai precis porțiunea inferioară (sau diafragmatică) a peretelui posterior al inimii (derivații inferioare sau diafragmatice) , b . Pentru secțiunile posterioare ale peretelui posterior nu există derivații directe în programul obișnuit de derivare ().

  • Deriva I reprezintă peretele lateral al ventriculului stâng, aVL peretele lateral înalt al ventriculului stâng (I și aVL = derivații extremității laterale) , b .


Schiță anatomică a inimii în poziție laterală: distingerea între părțile anterioare, posterioare și inferioare ale peretelui posterior.

Derivațiile diafragmatice II, III și aVF și derivațiile laterale I și aVL sunt aproape opuse. EKG se poate comporta ca o imagine în oglindă în ambele grupuri de derivații (reciproc). Acest lucru este important pentru diagnosticul infarctului miocardic: un infarct acut inferior cu supradenivelări ale segmentului ST în II, III și aVF prezintă depresiuni reciproce (oglindite) ale segmentului ST în derivațiile I și aVL ().


Comportamentul derivațiilor membrelor în proiecția anteroposterioră a inimii: comportament reciproc al deprimarii ST (sau supradenivelării ST) în derivațiile II, III (și aVF) sau I și aVL. Săgeata indică comportamentul reciproc al I/aVL față de III.

  • V1 și V2 reprezintă peretele anterior al ventriculilor (derivații toracice anterioare sau anterioare și , respectiv, derivații precordiale drepte)(). Cu toate acestea, aceste indicii spun de obicei puțin despre comportamentul ventriculului drept: dacă cineva dorește să aibă informații mai precise despre modificările din ventriculul drept, în special despre un infarct ventricular drept (sau implicarea ventriculului drept într-un infarct inferior), trebuie utilizați în plus cablurile V3R și Derive V4R. Numai atunci când ventriculul drept este mărit sau supraîncărcat patologic, V1 și V2 devin reprezentative pentru ventriculul drept. Acest lucru se explică prin faptul că inima se rotește în jurul unui ax aproape vertical atunci când este exercitată pe dreapta, astfel încât ventriculul drept se deplasează mai înainte.

  • V3 și V4 reprezintă peretele frontal al inimii în zona ventriculului stâng cu atașarea septului ventricular (conducte medii ale peretelui toracic sau derivații anteroseptale) .

  • V5 și V6 reprezintă peretele lateral al ventriculului stâng în zona peretelui lateral profund și vârful inimii (conducțiile laterale ale peretelui toracic) .

  • V7 , V8 și V9 reprezintă peretele posterior al inimii în regiunea ventriculului stâng (strict peretele posterior posterior). Deoarece sunt derivate doar în cazuri excepționale din motive tehnice, este încă o dată clar că nu avem derivații dorsale directe în programul de rutină al EKG-ului cu 12 derivații.

În planul orizontal al derivațiilor toracice, derivațiile toracice anterioare V1 și V2 sunt reciproce cu derivațiile toracice dorsale V7, V8 și V9. Acest lucru este, de asemenea, important pentru diagnosticul de infarct: un infarct acut pe peretele posterior (denivelarea segmentului ST în V7 și V8) apare ca o imagine în oglindă a depresiei segmentului ST în derivațiile toracice anterioare V1 și V2 (a) înregistrate în mod obișnuit . În practică, se diagnostichează fie participarea peretelui posterior la un infarct al peretelui posterior, fie un infarct strict posterior (= infarct în zona peretelui posterior posterior).




a Comportamentul derivațiilor toracice anterioare (V1 și V2) și posterioare (V7 și V8): comportament reciproc al ridicării segmentului ST și deprimarii segmentului ST. b Situație în hipertrofia ventriculară dreaptă. Derivațiile toracice anterioare (V1, V2) reprezintă ventriculul drept, iar derivațiile toracice posterioare (V7, V8) sunt reciproce.

Pentru evaluarea corectă a electrocardiogramei este necesară o derivație corectă și completă cu 6 derivații pentru extremități și 6 perete toracic pe hârtie EKG calibrată. Viteza de scriere a EKG este de obicei de 50 mm/sec. Înregistrarea EKG standardizată permite o măsurare a intervalelor de timp (în sec sau msec) și potențialele secțiunilor EKG individuale (în mV sau V). Fiecare derivație EKG reprezintă secțiuni tipice ale inimii:

  • derivații inferioare: II, III, aVF

  • derivații anterioare (anteroseptale): V1–V4

  • derivații laterale: I, aVL (perete lateral înalt); V5, V6 (apex profund al inimii peretelui lateral).

Regiunea dorsală (strict posterioară) nu este reprezentată direct în înregistrările de rutină. În cazul întrebărilor speciale, această regiune poate fi derivată direct din V7, V8, V9.

Lecția 3: Analiza vârfurilor EKG individuale: excitația atrială și conducerea AV

Un EKG normal este prezent atunci când toate secțiunile electrocardiogramei se comportă corect în termeni de formă și timp și există un ritm sinusal regulat și de frecvență normală . Comportamentul normal al vârfurilor EKG este descris în aceasta și Lecția 4, ritmul sinusal normal în Lecția 7.

Unda P

Unda P reprezintă răspândirea excitației în atrii. Semnul distinctiv al conducerii atriale normale (conducția intra-atrială) este o undă P pozitivă semicirculară netedă, convex-curbă , care durează 0,05-0,10 secunde (50-100 msec). Sunt cunoscute două excepții de la această formă, care trebuie considerate variante fiziologice:

  • o undă P negativă în V1

  • o undă P negativă într-o derivație a unui membru în care complexul QRS asociat este, de asemenea, predominant negativ ( P negativ concordant , ); se aplică în derivarea aVR de regulă.




Prezentarea constatărilor normale ale excitației atriale. Unda P este de obicei pozitivă (derivația superioară EKG), dar poate fi negativă din punct de vedere fiziologic în V1 sau negativ concordant dacă complexul QRS din derivația corespunzătoare a membrelor este și el negativ (derivația EKG inferioară).

Constatările patologice ale undei P se referă la abaterile de formă și/sau intervale de timp. Există trei cauze cunoscute ale undelor P patologice:

  • Există un ritm sinusal, dar miocardul atrial este bolnav (afectare ischemică sau inflamatorie, hipertrofiat, dilatat). Aceste modificări patologice duc la tulburări de conducere atrială sau tulburări de conducere intraatrială ( b ). În miocardul atrial bolnav, excitația este anormală: unda P configurată anormal și de obicei prelungită.

  • Excitarea apare ectopic (în afara nodului sinusal într-o locație anormală a miocardului atrial); în această situație, în mod logic, excitația este, de asemenea, condusă diferit decât normal în atriu, în consecință, unda P este configurată anormal ( c ).

  • Excitația nu apare deloc în atriu, ci în nodul AV, în mănunchiul His, în membrele Tawara sau în ventricul: Excitația este transferată retrograd în atriu, deci există excitație atrială retrogradă . Și aici, unda P trebuie să fie configurată în mod logic anormal. În plus, unda P este întârziată, deoarece excitația este antegradă de la punctul său de origine în ventriculi și doar „înapoi” în atriu. Unda P se încadrează în complexul QRS sau apare la sfârșitul sau după complexul QRS ( d ).




o constatare normală.b  Durata prelungită a P în tulburările de conducere intraatrială.c Configurația patologică a undei P în depolarizarea atrială ectopică. Dezvoltarea depolarizării atriale în atriul drept sau stâng.d  Configurația patologică a undei P datorată excitației atriale retrograde (de exemplu, în depolarizarea anormală a nodurilor AV, fascicule de His, tawara crus sau mușchii ventriculari).

Ora PQ

Timpul PQ reprezintă timpul conducerii atrioventriculare în EKG de suprafață. Termenii comuni sunt, de asemenea, intervalul PQ sau intervalul AV. Intervalul PQ corespunde intervalului de timp de la debutul undei P până la debutul complexului QRS și este de obicei 0,12 până la 0,20 s (120 până la 200 ms).

Timpul PQ este dependent de frecvență fiziologic: cu cât ritmul cardiac este mai mare, cu atât intervalul PQ este mai scurt. Dacă timpul PQ este prelungit (> 200 msec), se vorbește despre o durată prelungită PQ sau un interval AV prelungit. Aceasta înseamnă că conducerea de la atriu la ventriculi este prelungită patologic: aceasta este cunoscută sub denumirea de bloc AV I° . O întârziere a conducerii în nodul AV este responsabilă pentru aceasta. Tulburările de conducere de grad superior sunt localizate în nodul AV (intranodal) sau mai distal în sistemul de conducere (subnodal). În blocul AV II°, transmiterea impulsurilor din atrii către ventriculi este parțială, în blocul AV III°complet întreruptă. Blocurile AV sunt discutate în detaliu în Lecția 10.

Dacă conducerea AV este scurtată (< 120 ms), aceasta este și patologică. Sunt cunoscute mai multe mecanisme pentru aceasta:

  • Așa-numitul „nod AV cu conducere rapidă” : Este fiziologic că nodul AV încetinește conducerea de la atriu la ventricul. Dacă viteza de conducere a fibrelor intranodale sau a întregului sistem de conducere atrioventricular este anormal de rapidă, conducerea AV este încetinită mai puțin, adică. adică durata tranziției este mai scurtă decât în ​​mod normal ().

  • Un fascicul de conducere anormal compus din fibre de conducere care își au originea în atriu și se inserează în porțiunile distale ale nodului AV. Din nou, o parte din „frâna” nodului AV a fost îndepărtată și conducerea AV este mai rapidă decât în ​​mod normal. O astfel de orbită suplimentară (segment PQ scurtat fără așa-numita undă delta, vezi mai jos) este cunoscută ca un pachet James (James bundle a ). Pe baza acestor stări anatomice se dezvoltă adesea tahicardii, care pot fi atribuite grupului de sindroame de preexcitație, Lecția 24, și ale căror mecanisme pot fi clarificate fără îndoială prin tehnici de examinare electrofiziologică.

  • Un fascicul de conducere musculară accesoriu între atriu și ventricul duce la o excitație ventriculară prematură. Această cale accesorie „ocolește” nodul AV (preexcitație ventriculară). Depolarizarea anormală, prematură a ventriculilor are ca rezultat o undă anormală în complexul QRS numită undă delta (undă delta b ). Trunchiul accesoriu, cunoscut sub numele de fascicul Kent, poate duce la tahicardie circulară (tahicardie de mișcare de circ). După primii descriptori Wolff, Parkinson și White se vorbește despre un WPWsindrom atunci când sunt prezente constatări EKG caracteristice, cum ar fi scurtarea timpului PQ, undă delta și modificări ale segmentului ST. Sindromul WPW aparține și grupului de sindroame de preexcitație, Lecția 24.


a, b  Scurtarea timpului PQ (< 0,12 s) ca expresie a unui nod AV conducător rapid.

a, b  Scurtarea timpului PQ (< 0,12 s) ca expresie a căilor suplimentare (de exemplu (a) calea atrionodulară = fascicul James sau (b)  calea atrioventriculară = fascicul Kent). Ambele fenomene electrofiziologice aparțin grupului de sindroame de preexcitație.

Există și alte forme rare de pre-excitare care apar din cauza diferitelor „conexiuni în scurtcircuit” între atrii și ventriculi. Toate sindroamele de preexcitație pot duce la tahicardie; diagnosticul sau evaluarea exactă a mecanismelor subiacente poate fi clarificată printr-un examen electrofiziologic.

Atenție: Măsurarea exactă a timpului PQ este foarte importantă: se alege întotdeauna derivația cu cea mai bună delimitare a undei P și cel mai lung timp PQ; timpul PQ poate fi de obicei evaluat cel mai bine în derivația II ().


Reprezentare schematică a măsurării exacte a timpului PQ în avans cu cel mai bun timp PQ definibil. În derivata superioară, P este inițial izoelectric, ceea ce sugerează o durată PQ aparent mai scurtă. Derivata inferioară arată timpul real PQ.

Excitația atrială este reprezentată de unda P. Constatările patologice ale undei P sunt caracterizate prin abateri de formă și/sau intervale de timp. Unda P normală este pozitivă (excepție în V1), durata sa este de 0,05 până la 0,10 s (50 până la 100 ms). Perioada PQ reprezintă timpul de conducere de la atriu la ventricul (debutul undei P până la debutul complexului QRS) și este de obicei 0,12 până la 0,20 s (120 până la 200 ms). Timpii anormali de conducere atrio-ventriculară (scurtarea timpului PQ) apar de obicei cu mănunchiuri suplimentare de conducere, care sunt rezumate în grupul de „sindroame de pre-excitație”.