TRATAMENTUL ESCARELOR

TRATAMENTUL ESCARELOR 

Rezumat

Articol realizează o cercetare a principalelor soluţii moderne şi principii de tratament al escarelor, incluzand soluţii pentru curăţarea plăgilor, debridarea, pansamentele, tratamentul antibiotic, tratamentul chirurgical, precum şi terapiile adjuvante. Demersul întreprind pentru realizarea cercetării este argumentat prin faptul că, în ciuda interesului curent si a progreselor in medicina, chirurgie, ingrijire medicala si educatie de auto-ingrijire, escarele rămân o cauza majoră de morbiditate şi mortalitate, ele afectând în mod deosebit, persoanele cu imobilizare prelungită, precum şi persoanele varstnice. Concluziile lucrării sunt orientate că tre analiza eficienţei fiecăreia din soluţiile de tratament prezentate, în combaterea activă a escarelor, precum şi a efectelor negative pe care acestea le generează.

0. Introducere

In ciuda interesului curent si a progreselor in medicina, chirurgie, ingrijire medicala si educatie de auto-ingrijire, escarele raman o cauza majora de morbiditate si mortalitate. Escarele afecteaza in mod deosebit, persoanele cu imobilizare prelungita precum si persoanele varstnice.(1) Tratamentele utilizate in mod traditional au inclus saltele inovatoare, unguente, creme, pansamente, ultrasunete, lampi cu raze ultraviolete si chirurgie. In alegerea unei strategii de tratament, este necesar sa fie luat in considerare atat stadiul plagii, cat si scopul tratamentului, spre exemplu de preventie sau de indepartare a tesutului necrozat. (2,3)

In ceea ce priveste algoritmul de evaluare si tratament al escarelor, este necesar sa fie avute in vedere urmatoarele elemente:

1. ingrijirea plagilor poate fi impartita in metodechirurgicale si non chirurgicale;
2. ingrijirea plagilor este de obicei non chirurgicala pentru etapa I si II ;
3. in etapa III si IV, leziunile pot necesita interventie chirurgicala;
4. aproximativ 70%-90% din ulcere de presiune sunt superficiale si se vindeca prin metode non-chirurgicale.

1. Principii si solutii de tratament

Tratamentulescarelorvizează

reducerea factorilor de risc, mobilizarea, ingrijirea plagilor şi tratamentul chirurgical.

A. Solutii pentru curatarea plagilor.

In contextul principiilor de tratament aplicabile, exista multiple solutii pentru curatarea plagilor, dupa cum urmeaza:

1. Solutii saline, care au rol de curatare, facilitand astfel vindecarea;(3,4)
2. Povidona-iod, care este utila impotriva bacteriilor, ciupercilor sau virusilor. Diluarea este recomandata iar folosirea ei trebuie intrerupta atunci cand apare tesut de granulatie. (3) Datele de laborator demonstreaza ca povidona-iod este toxica pentru fibroblaste in vitro, constatare care are implicatii teoretice pentru vindecarea ranilor.(4)

3. Acidul acetic (0,5%) este în mod special eficient împotriva Pseudomonas aeruginosa, un organism deosebit de dificil şi comun. Acidul acetic poate schimba culoarea tesutului si poate masca suprainfecţie potenţiala. (4)
4. Hipoclorit de sodiu (2,5%) este un alt agent de oxidare disponibil pentru curăţare. Deşi are o oarecare activitate germicida, este utilizat în principal pentru debridarea tesutului necrotic. Înainte de a il utiliza, oxidul de zinc ar trebui să fie plasat în jurul marginei plagii, in scopul de a reduce aria de iritare.(3) Soluţia salină normală ar trebui să fie utilizata pentru clătire, după ce in prealabil este folosit hipocloritul de sodiu.

Analiza pietei a relevat disponibilitatea unei multitudini de agenţi de curăţare, cu precizarea ca niciunul nu s-a dovedit a fi mai eficace decât altul, in timp ce opinia experţilor favorizează în continuare serul fiziologic. (5)

Balneo-Research Journal

B.Debridarea.

Scopul debridarii plagii este acela de a

elimina toate materialele care generează

infecţie, intarzie granularea, împiedicand

astfel vindecarea. Exista trei proceduri de debridare care sunt utilizate în mod obişnuit: debridare enzimatica, debridare mecanică neselectiva, şi debridarea chirurgicala.

Debridare enzimatica utilizează diverşi agenţi chimici, respectiv enzime proteolitice, care acţionează prin atacarea colagenului si lichefierea resturilor necrotice, fă ră insă a deteriora tesutul de granulatie. Enzimele proteolitice reprezinta o metoda de debridare chimica .Actiunea acestor enzime se adresează în mod specific ţesutului necrozat.(3,5)

Debridare mecanică neselectiva, in care tesutul necrotic este slabit şi eliminat, este, în general, realizata prin tratamente de irigare puternica, sau prin utilizarea unor pansamente. Folosirea acestor pansamente implica introducerea unui tifon umed în leziune, urmand ca apoi acesta sa fie lasat să se usuce. Câteva ore mai târziu, atunci când este scos pansamentul, resturile necrotice adera la

pansament, fiind astfel eliminate. Solutii utilizate în mod obişnuit pentru pansamente includ solutie salină normală, precum ş i soluţie de 0,25% acid acetic. Povidonă-iod soluţie poate fi utilizată pentru debridarea ulcerelor infectate. (5)

Debridarea chirurgicală, cu toate că este cea mai eficienta metoda de eliminare a ţesutului necrotic, este contraindicata la anumiti pacienţi, în principal la cei care nu pot rezista pierderii de sânge care poate să apară în cursul procedurii. Ţesutul umed devitalizat sprijină proliferarea şi creşterea de agenţi patogeni. Indepartarea acestui tesut devitalizat este o condiţie prealabilă pentru cresterea tesuturilor noi.(6,7)

C. Pansamentele.

Pansamentele adezive transparente sunt semipermeabile şi ocluzive. Acestea permit schimbul gazos şi transferul de vapori de apa din piele, împiedicând macerarea pielii sanatoase din jurul ranii. În plus, aceste pansamente, intrucat nu sunt de absorbţie, ele reduc incidenta infectiei secundare. Pansamentele adezive transparente nu funcţionează bine la pacienţii cu plăgi cu exudat semnificativ. (2)

Vol.3, Nr.1, 2012

Pansamentele hidrocoloide conţin particule hidroactive care interacţionează cu exudatul pentru a forma un gel. Aceste pansamente asigură absorbţia exudatului in cantitate minima sau moderata şi menţin suprafaţa plăgii umeda. Acest gel poate avea proprietăţi fibrilolitice, care îmbunătăţesc vindecarea ranilor.(2,8)

Pansamente Gel sunt disponibile atat sub formă de foi, în granule, cat si sub forma de gel. Toate formele de pansamente gel menţin suprafaţa plăgii umeda. Unele pansamente gel asigura izolarea, iar altele asigura protectie impotriva invaziei bacteriene. Toate pansamente gel asigura eliminarea atraumatica.(2,5,9)

Pansamentele pe baza de alginat de calciu (de exemplu, Sorbsan) sunt semiocclusive, foarte absorbante, şi uşor de utilizat.(10,11) Acestea sunt naturale, sterile si contin derivati din alge marine brune. Pansamentele cu alginat de calciu sunt extrem de eficiente în tratarea exudatului şi pot fi folosite pe rani care sunt contaminate sau infectate. (10)

D. Tratamentul antibiotic

Sulfadiazina de argint are un spectru antimicrobian excelent de activitate, cu toxicitate redusă. Argint sulfadiazina inhibă replicarea ADN-ului ş i produce modificari ale membranei celulare a Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, şi specii de Proteus, şi Enterobacteriaceae.

Antibioticele sistemice administrate pentru combaterea infectarii plagilor, pot fi împărţite în 5 grupe principale: peniciline,

cefalosporine, aminoglicozide, fluorochinolone, şi sulfonamide. Alte antibiotice includ clindamicina, metronidazol, şi trimetoprim.

E. Tratamentul chirurgical

În general, la nivelul stadiilor I şi II, ulcerele de presiune pot fi tratate non-chirurgical. In stadiile III şi IV, ulcerele de presiune, urmare atat a ratei ridicate de recurenţă, cat şi a duratei de timp necesare pentru închiderea rănilor, necesita de cele mai multe ori interventie chirurgicala. Selectarea corectă a candidatului chirurgical este

15

Balneo-Research Journal

importanta, urmare a efectului direct asupra extinderii timpului de recuperare si a costurilor. În plus, în cazul necesitatii realizarii de lambouri musculocutanate, acestea pot fi efectuate doar in numar limitat, consecinţa a faptului ca persoana a repetat ulcere de presiune, sau ca urmare a factorilor de risc suplimentari care se adaugă cu inaintarea in varsta.

Procedurile chirurgicale la care se recurge pentru a trata escarele includ închidere directă, grefa de piele, lambouri de piele,

lambouri musculocutanate, lambouri fasciocutanate.

Factorii care afectează vindecarea postoperatorie includ fumatul, spasticitatea, deficitele nutriţionale, şi colonizarea bacteriană.(12)

F. Terapiile adjuvante

15. alternativă la soluţiile de tratament sus-menţionate, o reprezintă terapiile adjuvante, care au fost mult timp descrise în literatura de specialitate. Pe baza dovezilor clinice disponibile, numai stimularea electrică este recomandata şi trebuie să fie luată în

considerare în etapele III şi IV, in cazul ulcerelor de presiune care s-au dovedit neresponsive la terapia convenţionala. Hidroterapia ar trebui să fie luata în considerare pentru ulcerele de presiune care conţin cantităţi mari de ţesut necrotic, exsudat şi, precum în cazul în care aceasta poate ajuta la debridare Cu toate acestea, odată ce rana este curata şi are ţesut de granulaţie sanatos, apa poate provoca leziuni ale ţesutului nou, iar tratamentul ar trebui să fie întrerupt. Eficacitatea terapeutică a oxigenului hiperbaric,

1. ultravioletelor cu spectru infraroşu şi a iradierii cu laser, nu a fost suficient stabilită pentru ca acestea sa poată fi recomandate în tratamentul ulcerelor de presiune.

De la publicarea orientărilor AHCPR, există două noi terapii adjuvante pentru vindecarea ulcerelor de presiune care au avut dovezi de eficacitate iniţială: vacuum-terapie asistată (terapie de presiune subatmosferica) şi normotermia (12). Vacuum-terapia sau terapia de presiune subatmosferica presupune aplicarea unui kit special de pansament, peste care se pune o folie adeziva transparenta care sigileaza plaga. Tubul de dren din plaga este conectat la aparatul de presiune negativa si la

16

Vol.3, Nr.1, 2012

canistra. Dupa ponirea aparatului este aspirat excesul de fluid din plaga in canistra. Prin acest sistem este imbunatatita circulatia sanguina la nivelul plagii, ceea ce stimuleaza vindecarea plagii. Prin aceasta metoda creste fluxul sanguin in tesutul de la nivelul plagii si in tesuturile adiacente, crescând astfel aportul de oxigen şi nutrienţi, precum şi clearance-ul de bacterii din rănile infectate, rezultând astfel un mediu care promovează vindecarea ranilor (12). Aceasta metodă s-a dovedit a fi rentabila în îngrijirea la domiciliu a plăgilor cronice (12). Normotermia presupune utilizarea unui pansament care radiaza căldură, în scopul de a

grăbi vindecarea rănilor. Eficienţa normotermiei în tratarea ulcerelor de presiune,

1. fost demonstrată într-un studiu realizat la nivelul stadiilor III şi IV, care a relevat reducerea suprafeţei medii a plagii de 61% pe o perioadă de 4 săptămâni (12).

3. Concluzii

Cercetarea efectuată în prezentul articol a relevat faptul că procesul de vindecare a ulcerelor de presiune este influenţ at de factori multipli. În acest context, un rol deosebit de important revine asistenţei medicale, în cadrul unei abordări multidisciplinare, care implică atât îngrijirea pielii, reducerea presiunii, cât şi asigurarea unui suport nutriţional adecvat. Prevenirea reprezintă elementul cheie al controlului eficace al ulcerelor de presiune, motiv pentru care este necesar ca ea să înceapă cu un istoric medical complet.

De asemenea, o atenţie deosebită este necesar să fie acordată factorilor fiziopatologici implicaţi în dezvoltarea ulcerelor de presiune. Pacienţii cu risc crescut este necesar să fie mobilizaţi frecvent şi în acelaşi timp, să beneficieze de un suport nutriţional adecvat, precum şi de o păstrare curată şi uscată a tegumentelor.

În cazul pacienţilor care dezvoltă ulcere de presiune, aceste măsuri preventive trebuie să fie utilizate împreună cu tehnicile de îngrijire generale, prezentate în cadrul prezentului articol. Îngrijirea plăcilor non-operative poate implica terapie locală, în timp ce pentru drenarea leziunilor necrotice sau infectate, tratamentul poate include, de asemenea: agenţi de absorbţ ie, pansamente cu alginat de calciu, acoperirea rănilor, debridarea şi tratamentul

Balneo-Research Journal

antimicrobian. De asemenea, la regimul de tratament pot fi adăugate şi ale modalităţi terapeutice cum ar fi: saltelele speciale sau terapia fizică.

Bibliografie:

1. Abrussezze RS. Early assessment and prevention of pressure ulcers. In: Lee BY, ed. Chronic Ulcers of the Skin. New York: McGraw-Hill;1985: 1-9.

2. Kosiak M. Prevention and rehabilitation of

pressure ulcers. Decubitus. May 1991;4(2):60-2, 64, 66 passim.

3. Cooper DM. Challenge of open wound assessment in the home setting. Prog Develop Ostomy Wound Care. 1990;2:11-18.

3. Krasner D. Shifting paradigms for wound care: dressing decisions; multidisciplinary care; effectiveness. In: Portnow J, ed. Wound Care. Vol 1. Durable Medical Equipment Review;1994: 12.

3. Pham B, Teague L, Mahoney J, et al. Early Prevention of Pressure Ulcers Among Elderly Patients Admitted Through Emergency Departments: A Cost-effectiveness Analysis. Ann Emerg Med. Nov 2011;58(5):468-478.e3.

3. Knauer CJ. Management of malignant fungating breast lesions. Prog Develop Ostomy Wound Care. 1990;2:3-11.

3. McMullen D. Clinical experience with a calcium alginate dressing. Dermatol Nurs. Aug 1991;3(4):216-9, 270.

3. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, et al. Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds. Eplasty. Jun 4 2009;9:e19.

3. Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for the treatment of pressure sores.

Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD002930.

3. Rees RS, Robson MC, Smiell JM, Perry BH. Becaplermin gel in the treatment of pressure ulcers: a phase II randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Vol.3, Nr.1, 2012

Wound Repair Regen. May-Jun 1999;7(3):141-7.

11. Landi F, Aloe L, Russo A, et al. Topical treatment of pressure ulcers with nerve growth factor: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. Oct 21 2003;139(8):635-41.

11. Joel A. Delisa. Physical Medicine & Rehabilitation Two Volume SES Principles and Practice Fourth Edition. 2004.