Puericultură, pediatrie - C7 INFECTIILE ACUTE DE CAI RESPIRATORII LA COPIL

Infecţii respiratorii acute

-importanţă:

-morbiditate ↑->cea mai frecventă boală la om

-în primii 3 ani:îngrijiţi în colectivitate->5-7 episoade/an

-îngrijiţi acasă->4 episoade/an

-mortalitate ↑->33% din decesele la sugar sunt date de pneumonii

-modificări în structura etiologică->mai frecvent infecţii virale;infecţii cu oportunişti

-clasificare practică:

1. infecţii ale căilor respiratorii superioare
   1. necomplicate->etiologie streptococică/non-streptococică (virusală)

-răceala

-rinofaringita

-faringita

-adenoidita

2. complicate->etiologie bacteriană

-adenita

-sinuzita

-abces periamigdalian,retrofaringian

-otita,mastoidita

-infecţii ale căilor respiratorii inferioare

2. infecţii ale căilor respiratorii inferioare
   1. necomplicate

-crup

-traheobronşită

-bronşiolită

-pneumonii

2. complicate

-traheita bacteriană (laringo-traheo-bronşita malignă)

-atelectazia

-pneumotorace

-empiem

-abces pulmonar

-mediastinita

-pericardita

-etiologie:

• virusuri (90%)->VRS,v.gripale,v.paragripale,coronav.,adenov.
• Bacterii->streptococ β-hemolitic,bacilul difteric,H.influenzae

-streptococ pneumoniae,stafilococ,Klebsiella,pseudomonas

• mycoplasme,chlamidii
• protozoare->Pneumocystis carinii

-vârsta->frecvenţa şi gravitatea ↓ cu vârsta

-factori de mediu:

• condiţii socio-economice
• factori climaterici
• poluarea

Infecţii acute rinofaringiene

-generalităţi:

-cele mai frecvente infecţii

-extindere în funcţie de vârstă:

-sugar->rinofaringită

-vârste > ->rinită/faringită

Rinita.Rinofaringita

-etiologie:

• virusală->rinovirusuri (cel mai frecvent->habitatul de dezvoltare presupune o temperatură de 32-34°)

-coronavirusuri;VRS;v.gripale;v.paragripale

• suprainfectare bacteriană->rar

-anotimp rece->vasoconstricţie->habitat favorabil

-incubaţie->1-3 zile

-clinic:

1. rinofaringită->sugar,copil mic

-febră (39-40°)

-agitaţie,strănut,tuse

-rinoree mucoasă/mucopurulentă

-obstrucţie nazală->supt

-hiperemie bucofaringiană,secreţii

-vărsături,diaree

-complicaţii->suprainfectare bacteriană,convulsii febrile,otită medie supurată

2. rinită (guturai)

-obstrucţie nazală,rinoree apoasă,senzaţie de uscăciune

-lăcrimare

-subfebrilităţi/afebrilitate

-modificare moderată a stării generale

-complicaţii->otită medie,sinuzită

-diagnostic diferenţial:

-boli infecto-contagioase la debut

-coriza sero-sanguinolentă->corp străin,lues congenital,difterie

-rinita alergică

-tratament:

• etiologic->nu de primă intenţie;cotrimoxazol,penicilină 4-7 zile
• îndepărtarea secreţiilor (pompă),tampoane vată,decubit ventral
• instilaţii vasoconstrictoare->efedrină 0.5%
• antipiretice->paracetamol 10-15 mg/kgc/doză

-doza se repetă la 6 h (la nevoie la 4 h;max.50-60 mg/kgc/zi)

-se administrează încă 24 h după ce febra ↓ sub 38°

Adenoidita

-reprezintă inflamaţia ţesutului limfoid de la nivelul cavusului

-etiologie->virusală

-clinic:

-febră

-obstrucţie nazală

-respiraţie bucală,”sforăitoare”

-dispnee inspiratorie

-disfagie la supt

-secreţii la nivelul peretelui posterior al faringelui

-evoluţie:

-vindecare în 5-7 zile

-suprainfectare bacteriană

-adenoidită prelungită (> 10-14 zile)->hipertrofie prin inflamaţia vegetaţiilor adenoide

-complicaţii:

-otită medie

-laringită acută

-abces retrofaringian

-tratament->ca şi rinofaringita

Faringita şi amigdalita acută

-pot reprezenta localizări unice sau simptomatologia inaugurală a unei infecţii respiratorii

-incidenţa maximă->4-7 ani (rar < 1an)

-etiologie:

• virală->adenovirusuri,EBV
• bacteriană->streptococ grup A,β-hemolitic (1/3 din infecţii după 3 ani)

-b.difteric,anaerobi,mycoplasma pneumoniae

-clinic:

• simptome comune->febră,hiperemie,durere
• simptome sugestive pt.etiologia streptococică

-febră mare (> 38.5°)

-alterarea stării generale

-disfagie;adenopatie cervicală

-exudat->depozite pultacee în criptă

-picheteu hemoragic->palat,stâlpi amigdalieni

-rash scarlatiniform

• simptome orientative spre o altă etiologie

-false membrane->difterie,fuzospirili,agranulocitoză

-halenă fetidă->anaerobi

-microvezicule pe stâlpii amigdalieni,palat->v.Coxsackie A

-microvezicule pe faringe,mucoasa bucală (se pot exulcera->afte) la sugar şi copilul mic-> v.herpes simplex tip 1

-examinări de laborator:

-secreţie faringiană

-teste rapide->atg.ale streptococului β-hemolitic de grup A (30’)->specificitate > 95%;sensibilitate 80-85%

-ASLO->fără utilitate;↑ după câteva săptămâni;are valoare anamnestică

-complicaţii:

1. supurative

• abces periamigdalian->asimetria amigdalelor
• abces retrofaringian->stridor,extensia capului,bombarea faringelui posterior->drenaj
• limfadenită cervicală->poate supura

2. non-supurative

• torticolis
• RAA,GNPS

-tratament:

-în lipsa argumentelor de etiologie streptococică->tratamentul rinofaringitei

-tratament cu atb.:

-motivaţie:

-previne RAA în primele 9 zile de la debut

-↓ incidenţa complicaţiilor supurative

-scurtează evoluţia + contagiozitatea

-nu previne GNAPS

-scheme:

-penicilină p.o.10 zile->vindecă faringita 100%;purtători 25%

-benzatin penicilină->doză unică în caz de necomplianţă

-eritromicină/clindamicină

-eşec terapeutic:

• non-complianţă
• tratament cu benzatin penicilină
• tulpini rezistente la eritromicină

-purtători->streptofobie

• contagiozitate ↓->nu se exclud din colectivitate
• clinic->usu.asimptomatic sau sdr.minor poststreptococic
• ex.laborator->ASLO uşor ↑->diagnostic diferenţial dificil într-o faringită virusală
• risc minim pt.RAA,complicaţii septice
• conduită->nu se monitorizează titrul ASLO;în caz de simptome de faringită->penicilină
• eradicare->clindamicină->antecedente de RAA,lucrători în colectivitate,părinţi anxioşi

-faringita acută recidivantă:

• reinfectare cu aceleaşi/alte tulpini->susceptibilitate?
• faringită virusală la purtători cronici

-indicaţii pt.secreţia faringiană:

• copil > 3 ani
• context epidemiologic
• RAA în antecedente
• simptome clinice evocatoare

-sdr.minor poststreptococic:

• infecţie streptococică recentă
• prezenţa unor criterii minore de RAA->artralgii,febră,modificări ECG (alungire PR,BAV gr.I), sdr.inflamator
• absenţa manifestărilor majore de RAA->cardită,artrită,coree,eritem marginat,noduli Meinert
• risc minim de cardită
• necesită tratament curativ/profilactic (benzatin penicilină 1 an) antistreptococic

Laringitele acute

-clinic:

• crup
• sdr.infecţios->febră,stare generală alterată
• dispnee inspiratorie cu stertor,tuse +/- disfonie
• sdr.de efort respirator->bradipnee,tiraj
• urgenţe medicale->laringita striduloasă,laringita edematoasă subglotică,epiglotita,laringo-traheo-bronşita malignă

1. laringita striduloasă (spasmodică)

-clinic:

• debut brusc usu.nocturn
• tuse lătrătoare,disfonie,cornaj
• dispnee inspiratorie,tiraj esp.superior
• ameliorare rapidă în câteva ore
• caracter recidivant

-etiologie->virusală

-tratament:

• dacă examinarea se face după remiterea simptomelor,nu este obligatorie internarea
• nu este necesar tratament cu atb.
• atmosferă umedă
• instilaţii nazale cu vasoconstrictoare->efedrină 1%,adrenalină 1/3000
• comprese calde în regiunea antero-cervicală
• sedative->fenobarbital
• adenectomie->episoade asemănătoare în antecedente

2. laringite edematoase

-predomină edemul;se poate asocia intermitent spasmul

1. epiglotita (laringita acută edematoasă supraglotică)

-clinic:

-manifestări de obstrucţie laringiană:

-cornaj

-dispnee inspiratorie

-tiraj superior

-hipertermie (40-41°)

-alterare profundă a stării generale

-dureri atroce în hipofaringe

-disfagie

-extremitate cefalică în hiperextensie->gura deschisă,limba proiectată în afară

-sialoree

-etiologie:H.influenzae

-paraclinic:

-leucocite,tablou sanguin,hemoculturi

-Rx laterocervicală

-laringoscopie

-pH;gaze sanguine

-tratament:

-înainte de internare:

-se evită examinarea cavităţii bucale + poziţie de confort respirator

-HHC:10 mg/kgc/doză i.v.

-internare de urgenţă în secţii în care există posibilitatea intubării sau traheo-

stomiei

-în spital:

-poziţia de confort respirator adoptată de copil

-se evită examinarea cavităţii bucale->risc de spasm glotic

-ampicilină 150-200 mg/kg i.v. în 4 prize;cloramfenicol

-HHC 20-50 mg/kg/zi i.v.,4-6 prize,2-3 zile

-aerosoli->adrenalină,izoprenalină

-O₂

-îngrijirea copilului traheostomizat:

-izolare->risc ↑ de suprainfectare bacteriană

-umidificarea aerului inspirat:

-sistem de nebulizare

-tifon peste canulă ce se umezeşte permanent

-instilaţii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute

-aspiraţia secreţiilor->sondă moale cu vârf rotund

-alimentare p.o. sau prin sondă gastrică

-atb.pe cale generală pe toată durata canulei traheale

-imobilizarea membrelor superioare

-îngrijirea copilului intubat traheal:

-prezenţa în permanenţă a unei persoane ce poate intuba (obstrucţia sondei,copilul şi-a smuls sonda)

-imobilizarea sondei (leucoplast)

-verificarea Rx a poziţiei sondei

-instilaţii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute

-aspiraţia secreţiilor după oxigenare prealabilă

-alimentare pe sondă gastrică

2. laringita acută edematoasă subglotică

-cea mai frecventă formă de laringită edematoasă

-etiologie:

-foarte frecvent virusală (v.paragripale)

-bacteriană->H.influenzae

-suprainfectare bacteriană

-clinic:

-debut progresiv usu.după rinofaringită/angină acută

-↑ febra

-senzaţie de usturime la nivelul laringelui

-tuse lătrătoare

-cornaj,tiraj

-dispnee inspiratorie

-cianoză,agitaţie

-vocea nu este răguşită

-intensitate maximă a insuficienţei respiratorii la 24-48 h

-paraclinic:

• pt.diagnosticul diferenţial cu aspiraţia de corp străin/epiglotita

-Rx laterocervicală

-dilatarea hipofaringelui

-aspectul neclar al lumenului traheei extratoracice

-laringoscopie directă->de excepţie

-dacă dg.diferenţial nu este clar

-în condiţiile în care se poate efectua de urgenţă intubaţia

• pt.aprecierea intensităţii insuficienţei respiratorii

-pH,pCO₂,pO₂

-tratament:

• până la internare

• HHC i.v. 10 mg/kgc/doză
• căldură uscată în regiunea anterocervicală
• supraveghere medicală până la internare

• în spital

• microclimat->atmosferă umedă,temperatură de 20-23°

-temperatura ridicată amplifică deshidratarea mucoasei respiratorii

• suplimentare de lichide: p.o.->ceai 200-250 ml/kgc/zi

-perfuzie 180-200 ml/kgc/zi

• ampicilină 100-200 mg/kg i.m./i.v. în 4 prize,5-7 zile
• cortizon

-HHC i.v. 10-30 mg/kgc/zi în 4 prize 36-48 h

-dexametazonă,metilprednisolon

• aerosoli->amine simpaticomimetice

-adrenalină 1% (0.1 ml/kg/doză)

-Bronhodilatin (izoprenalină)

• oxigeno-terapie
• combaterea agitaţiei
• antitermice
• scurtcircuitarea laringelui->intubaţie traheală/traheostomie

-de la internare în caz de insuficienţă respiratorie severă

-la 2-3 h de la iniţierea tratamentului în caz de evoluţie nefavorabilă

-dacă apare agravarea insuficienţei respiratorii:

-tiraj foarte intens cu participarea musculaturii accesorii

-cianoză intensă persistentă sub oxigeno-terapie

-modificarea senzoriului->obnubilare,diminuarea reacţiilor la excitanţi

dureroşi

-hipotonie musculară

-hipercapnie (P_aCO₂ > 75 mmHg)

3. laringotraheobronşita malignă

-clinic:

-la debut:

-laringită obstructivă

-febră mare

-alterarea stării generale

-fenomenele laringoobstructive se accentuează progresiv->intubaţie/traheostomie-> ameliorarea tranzitorie a insuficienţei respiratorii->agravarea fenomenelor de asfixie

-etiologie:bacteriană (stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ)

-paraclinic:

-laringo-traheo-bronhoscopie

-hiperemie + edemul mucoasei laringeale,traheale şi bronşice

-false membrane

-secreţii purulente foarte vâscoase

-culturi din secreţiile laringo-traheo-bronşice

-tratament:

-asemănător cu laringita acută edematoasă subglotică

-se ajunge la ventilaţie artificială

Bronşiolita

-reprezintă inflamaţia acută a bronşiolelor

-este mai frecventă în primii 2 ani de viaţă

• etiologie->virusală:

-VRS (50-80%)

-v.paragripale,adenov.,rinov.,v.gripale

-posibilă coinfectare->virală-virală,virală-bacteriană

• epidemiologie:

-incidenţă maximă în sezonul rece

-majoritatea cazurilor apar în primii 2 ani

• clinic:

-la debut->infecţie de căi respiratorii superioare (tuse,rinoree)

-după 2-4 zile:

-chinte de tuse

-respiraţii laborioase (frecvente,superficiale)

-tiraj inter- şi subcostal

-dispnee expiratorie + wheezing

-febră

-examen obiectiv:

-torace emfizematos

-expir prelungit

-raluri subcrepitante/bronşice

-forme severe:

-obnubilare

-cianoză

-aspect toxic

-murmur vezicular ↓

• paraclinic:

-Rx relativ normale sau hiperinflaţie->transparenţă ↑,lărgirea spaţiilor,coborârea diafragmului

-gaze sanguine->amploarea hipercapniei

-dg.etiologic->atg.ale VRS (tehnica ELISA)

• complicaţii:

-crize de apnee

-pneumotorace

-pneumomediastin

-atelectazie segmentară/lobară

• diagnostic diferenţial->cu alte cauze de wheezing

-acute:

-pneumonie

-tuse convulsivă

-aspiraţie de corp străin

-inhalare de toxice

-miocardită virusală

-recurente:

-fibroză chistică

-displazie bronhopulmonară

-boli neuromusculare

-astm bronşic

-bronşiectazie

-sdr.cililor imobili

-deficite imune

-cardiopatii congenitale

• tratament:

-în formele severe ↑ riscul deshidratării prin aport inadecvat + vărsături->hidratare + alimentare pe sondă gastrică sau PEV

-contagiozitate mare->izolare

-terapia cu atb.nu este necesară->suprainfectare bacteriană foarte rară

-oxigenoterapie în formele severe

-bronhodilatatoarele şi steroizii nu şi-au dovedit eficienţa

-unii autori recomandă triaj terapeutic cu bronhodilatatoare 24 h

Pneumonii

-reprezintă inflamaţiile parenchimului pulmonar

-sunt o cauză de spitalizare

-sunt o cauză de deces:

-în ţările în curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult decât în ţările dezvoltate

-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani

-clasificare:

1. etiologică

-infecţioasă

-neinfecţioasă

2. după vârsta de apariţie
3. după distribuţia anatomică

-necomplicată->lobară,segmentară,bronhopneumonie,interstiţială

-complicată cu pleurezie,abces pulmonar

4. după statusul organismului gazdă

-pneumonie primitivă

-pneumonie secundară->deficite imune/disfuncţia mecanismelor locale de apărare

-poate fi produsă de agenţi infecţioşi nosocomiali (oportunişti)

-nou-născuţi,malnutriţie severă,SIDA

-fibroză chistică,cardiopatii congenitale,malformaţii pulmonare

-aspiraţie->tulburări de deglutiţie,fistulă eso-traheală

-etiologie:

1. factori determinanţi

• neinfecţioşi

-aspiraţia alimentelor,HCl

-alergia

• infecţioşi

-generalităţi:

-etiologia virusală este cea mai frecventă->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.

-etiologie bacteriană->ţări dezvoltate 10-30%;ţări în curs de dezvoltare 50-60%

-agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma, Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis

-etiologia depinde de vârstă,gazdă,sezon,epidemiologia în comunitate

-etiologie în funcţie de vârstă:

bacterii virusuri nou-născut streptococ grup B bacili G (-)->E-coli,Klebsiella ocazional Listeria monocitogenes v.respiratorii enterovirusuri ocazional CMV,v.herpes simplex 1-3 luni Chlamydia trachomatis ocazional Ureaplasma, Mycoplasma hominis v.respiratorii enterovirusuri ocazional CMV, Pneumocystis carinii 3 luni-5 ani H.influenzae streptococ pneumoniae ocazional stafilococ aureu v.respiratorii 5-10 ani streptococ pneumoniae Mycoplasma pneumoniae v.respiratorii > 10 ani streptococ pneumoniae Mycoplasma pneumoniae v.respiratorii

-etiologia pneumoniilor complicate:

-cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi

-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi

-etiologie în condiţii speciale:

-aspiraţie->anaerobi

-în spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ

-deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi

2. factori favorizanţi

• ↑ riscului infecţios->frecventarea precoce a colectivităţilor,supraaglomeraţia
• perturbarea mecanismelor de apărare

-infecţia virusală

-scurt-circuitarea căilor respiratorii superioare->intubaţie traheală,traheostomie

-tulburări de deglutiţie,reflux gastro-esofagian,aspiraţie de corpi străini

-tuse ineficientă

-poluanţi,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili

-deficit imunologic->nou-născut,SIDA,malnutriţie protein-calorică

-malformaţii pulmonare->stenoza bronşică,sechestraţie

-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonară cu şunt stânga-dreapta), edem pulmonar

-clinic:

• tuse->nespecifică,persistentă zi şi noapte
• geamăt expirator->prezent şi în bronşiolită;produs de presiunea (+) din expiraţie
• durere->produsă esp.de coafectarea pleurală

-toracică

-abdominală

-retrosternală

-meningism

• tahipnee

-condiţii de măsurare->copil liniştit,după ↓ febrei,inspecţie/palpare/auscultaţie,pe minut

-definiţie:

< 2 luni >60/minut

2-12 luni >50/minut

1-5 ani >40/minut

• retracţie la nivelul părţilor moi ale toracelui (tiraj)

-sensibilitate ↑

-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ complianţei, obstrucţia căilor respiratorii,hiperinflaţie severă

-tiraj intercostal,retracţia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,mişcare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal

• cianoza->Hb redusă > 4-6 g/dl

-este centrală->prezentă şi la nivelul mucoaselor

-valori normale: S_aO₂ > 95%

-corelaţii:

S_aO₂ P_aO₂

70% 40 mmHg

80% 50 mmHg

90% 60 mmHg

• percuţie/auscultaţie

-sensibilitate ↓,specificitate ↑

-↓ sonorităţii,bronhofonie

-raluri umede

• diferenţiere în funcţie de vârstă

-sugar:

-tablou clinic dominat de detresa respiratorie

-modificări stetacustice/percutorice rare/dificil de evidenţiat

-copil mare,adolescent:

-prevalenţa semnelor generale->febră,cefalee,prostraţie

-durere toracică

-paraclinic:

• Rx toracică

-obligatorie pt.diagnosticul la vârstă mică

-opacitate lobară/segmentară,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriană

-bronhopneumonie->pneumonie bacteriană,Mycoplasma,virusală

-infiltrat interstiţial difuz->pneumonie non-bacteriană (frecvent virusală)

-infiltrat perihilar->pneumonie virusală,astm

-infiltrat perihilar + hiperinflaţie->pneumonie virusală

-vindecarea Rx se produce după 6-8 săptămâni

• leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactivă
• IDR la PPD
• aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
• culturi

-sânge (pozitive în 10-20% din cazuri),lichid pleural

-din secreţia nazală sau faringiană->fără valoare

• atg.bacteriene în urină sau secreţia nazo-faringiană

-evaluare:

1. etiologie

	pneumonie bacteriană	pneumonie virusală
ancheta epidemiologică	negativă	deseori pozitivă
debut	brusc	progresiv
stare generală	alterată	moderat modificată
febră	hipertermie	moderată/medie
tuse	productivă	uscată
semne fizice	raluri fine în focar matitate/submatitate respiraţie suflantă	lipsesc uneori wheezing
alte semne	ileus colaps	rash diaree
radiografie	-opacităţi bine delimitate, lobare sau segmentare -opacităţi multiple bine delimitate cu localizare esp. centrală sau la periferie -pleurezie -abces,pneumatocel	-accentuare desen peribronhovascular -opacităţi multiple,greu delimitate de ţesutul pulmonar din jur,cu localizare perilobară -atelectazie subsegmentară sau de lob mediu/superior drept

2. diagnosticul complicaţiilor

-insuficienţă respiratorie->diagnostic funcţional (cianoză de tip central,S_aO₂ < 90%)

-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae

-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orală

-pneumatocel->stafilococ aureu

3. diagnosticul terenului pe care evoluează boala

-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)

-factori de risc sociali/medicali

4. diagnostic diferenţial

-aspect Rx „simulat”->expiraţie,subexpunere,timus,sâni

-astm bronşic

-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile

-atelectazie/consolidare pneumococică

-aspiraţie recurentă->reflux gastro-esofagian,fistulă eso-traheală

-cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta

-aspiraţie de corp străin

-fibroza chistică (mucoviscidoza)

-malformaţii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale

-etiologie:

-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.

-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei

-virusuri care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeprimaţi->CMV,v.herpetic,v.rubeolei

-clinic:

-debut precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare

-sdr.infecţios->febră

-sdr.funcţional respirator->tuse +/- detresă respiratorie (tiraj,polipnee)

-examen fizic sărac

-posibilă asocierea altor localizări->laringită,bronşiolită

-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare

-complicaţii:

-suprainfectare bacteriană (rară)->după o perioadă de ameliorare apare agravarea simptomelor,↑ febra,tuse productivă,se pozitivează reactanţii de fază acută (↑ VSH,↑ proteina C reactivă),modificări Rx sugestive

-paraclinic:atg.virusale;reacţia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene

-etiologie:

-nou-născut->streptococ grup B,enterobacterii

-1-3 luni>chlamydia

-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae

->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma

-forme clinico-radiologice:

1. bronhopneumonie:

-sdr.toxinfecţios,sdr.funcţional,sdr.fizic

-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxică->tahicardie,hepatomegalie de stază,jugulare turgescente

2. pneumonie francă lobară
3. pneumonie complicată->cu pleurezie,cu abces pulmonar

-diagnosticul etiologic:

-orientarea după criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistică

-semne sau simptome evocatoare:

-piodermită->stafilococ aureu

-otită medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae

-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella

-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococică

-25% din pneumoniile bacteriene

-debut brusc

-sugar->detresă respiratorie,convulsii febrile

-copil->debut brusc,febră mare,toxicitate,pneumonie lobară sau segmentară

-pleurezie->20%

-sdr.de secreţie inadecvată de ADH

-rezoluţie rapidă cu atb.->penicilină

Pneumonia cu H.influenzae

-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani

-copil->tablou asemănător cu streptococul pneumoniae

-simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare la debut

-complicaţii->pleurezie (50%),meningită (10%),pneumotorace,epiglotită

-tratament->ampicilină + cloramfenicol,augmentin,cefaclor

-vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

-cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă

-transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale

-debut între S₃ şi S₁₂ de viaţă

-33% din cazuri prezintă conjunctivită

-rinită->tuse chintoasă;polipnee,tiraj

-fără febră

-evoluţie prelungită fără tratament

-Rx->pneumonie interstiţială + hiperinflaţie

-hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG

-tratament->eritromicină 14 zile

Pneumonia stafilococică

-debut->rinofaringită,pneumonie interstiţială

-perioada de stare->stare toxică,paloare

-stadii evolutive radiologice:

• pneumonie interstiţială
• abcedare->opacităţi micro/macronodulare,bronhopneumonie
• pleurezie +/- pneumotorace
• bule +/- pneumotorace

-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sânge

-tratament->oxacilină,cefazolin,nafcilină 3 săptămâni

-vancomicină->atb.de rezervă

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-bacterie fără perete celular->rezistentă la penicilină,ampicilină,cefalosporine

-debut pseudogripal (1 săptămână)

-tuse chinuitoare,raluri bronşice,wheezing

-Rx->accentuarea desenului interstiţial,opacitate

-localizare esp.inferioară şi unilateral

-aglutinină la rece (+) în 50-70% cazuri

-manifestări respiratorii:

-faringită

-otită flictenulară

-traheobronşită

-manifestări extrarespiratorii:

-cutanate

-musculo-scheletice->artralgii,mialgii

-nervoase->convulsii,encefalită

-hematologice->anemie hemolitică,trombocitopenie

-evoluţie naturală->3-4 săptămâni

-tratament->eritromicină (copii < 7 ani),tetraciclină 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-categorii de risc->prematuri,malnutriţi,imunodeficienţi

-incubaţie->20-60 zile

-clinic:

-afebrilitate

-tuse chinuitoare,moniliformă

-detresă respiratorie->polipnee extremă,oxigeno-dependenţă

-secreţii aerate

-Rx:

-voalare neomogenă,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem)

-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin

-histologic->exudat spumos în alveole,infiltrat interstiţial cu celule limfoide + plasmocite

-tratament->pentamidină;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor

-necesită spitalizare:

-sugarii < 6 luni

-detresă respiratorie

-dificultăţi în alimentaţie

-cianoză,apnee

-suspect stafilococic

-empiem

-tratament igieno-dietetic:

-temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului

-modificarea poziţiei toracelui

-aport suplimentar de lichide

-hidratare şi alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie

-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistică

1. terapie de primă intenţie

-nou-născut < 5 zile->ampicilină + gentamicină

-prematur spitalizat->nafcilină sau gentamicină + vancomicină sau ceftriaxon

-sugar ≤ 3 luni->eritromicină

- 4 luni-5 ani:

-formă uşoară->amoxicilină sau augmentin sau claritromicină

-formă medie sau severă->cefuroxim sau nafcilină + ceftriaxon

- ≥ 6 ani:

-formă uşoară->eritromicină sau claritromicină

-formă medie au severă->eritromicină sau cefuroxim

-etiologie stafilococică->oxacilină sau vancomicină

-pneumonie nosocomială->aminoglicozide + cefalosporine generaţia III

2. terapie de continuare

-evoluţie favorabilă->continuare

-evoluţie nefavorabilă->schimbare

-durata tratamentului:

-majoritatea pneumoniilor->10 zile

-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile

-complicaţii (pleurezie,abces)->3-6 săptămâni

-tratamentul insuficienţei respiratorii:

-oxigenoterapie

-ameliorarea ventilaţiei->fluidificarea secreţiilor, drenaj, aspiraţia secreţiilor, bronhodilatatoare, ventilaţie artificială

-corectarea acidozei

-antitermice

-antitusive->doar în caz de tuse epuizantă

Tusea cronică

-reprezintă tusea care persistă mai mult de 4 săptămâni

-clinic:

-tuse productivă->infecţie/afecţiune reactivă a căilor aeriene

-tuse „metalică”->traheită/tuse „habituală”

-tuse cu caracter lătrător->coexistenţa unei laringite

-tuse cu caracter paroxistic:

-tuse convulsivă,corp străin traheobronşic

-infecţie cu Chlamydia sau Mycoplasma

-mucoviscidoza

-tuse cu caracter binar (asemănător cu un „claxon”)->caracter psihogen

-condiţiile în care apare tusea sau momentul zilei în care tusea se exacerbează:

-tuse nocturnă->astm bronşic/sinuzită

-tuse matinală->bronşiectazie/fibroză chistică

-tuse indusă de efort->astm bronşic,bronşiectazie,fibroză chistică

tuse cronică

hemogramă (leucocite,formula sanguină)

Rx pulmonar

IDR la PPD

anamneză + examen clinic VSH,proteina C reactivă,testul sudorii

culturi şi/sau teste serologice pt.

Chlamydia şi b.pertusis

evaluarea bolnavilor pt.o cauză identificabilă

absentă prezentă Rx anormal

spirometrie tuse habituală infecţie alergie

pulmonară respiratorie

testare la bronhodilatatoare cauză psihogenă TBC,tuse

convulsivă,

pneumonie cu

suprimarea tusei persistenţa tusei Mycoplasma

astm bronşic Rx de sinusuri

normală anormală

esofag baritat sinuzită

normal anormal

reflux gastro-esofagian,fistulă traheo-esofagiană,inele vasculare

-prezenţa radiologică a opacităţilor parenchimatoase:

-infiltratele difuze parenchimatoase pulmonare apar în majoritatea cazurilor în pneumonii interstiţiale fibrozante:

• pneumonia interstiţială descuamativă
• pneumonia limfoidă interstiţială
• proteinoza alveolară
• bronhoalveolite alergice
• hemosideroza pulmonară

-investigaţiile cu scop diagnostic ce urmează usu.după testarea clinică la atb.sunt reprezentate de

explorările funcţionale respiratorii şi biopsia pulmonară

-prezenţa radiologică a bronşiectaziei:

• mucoviscidoză
• corpi străini traheo-bronşici
• TBC pulmonară
• deficite imune
• sdr.cililor imobili
• infecţii severe cu tendinţă la cronicizare->tuse convulsivă,infecţii necrozante produse de adenovirusuri,rujeolă,gripă

-prezenţa radiologică de „mase mediastinale”:

• neuroblastom (33% cazuri;localizare în mediastinul posterior)
• limfoame maligne (14%->mediastin anterior + mijlociu)
• teratoame
• leziuni timice;chiste bronhogene;angioame
• adenopatii infecţioase

-pt.diagnostic->CT,RMN

TBC pulmonară

-etiopatogeneză:

-agent etiologic->Mycobacterium tuberculosis (bacil Koch)

-factori favorizanţi:

-boli cronice,malnutriţie

-efort cronic excesiv

-infecţii nespecifice->bacteriene sau virale

-deficite imune congenitale/dobândite;corticoterapie

-vârstă mică

-etape:

1. infectarea cu BK

-calea de pătrundere = respiratorie (95%)

-surse de infectare->membrii familiei,vizitatori,persoane adulte ce îngrijesc copiii în colectivităţi

2. incubaţia->2-10 săptămâni;maxim 3 luni

-se dezvoltă leziuni pulmonare caracteristice pt.TBC primară->complexul primar:

-focarul pulmonar (afect primar)

-adenopatia hilară

-limfangită

-hipersensibilitate întârziată (hiperergie tuberculinică)->apare după 2-10 săptămâni

-se produce modificarea răspunsului gazdei faţă de infecţia TBC->reacţie exsudativă + tendinţa de a izola leziunile printr-o reacţie perifocală->ganglionii regionali ↑ în volum

3. instalarea imunităţii specifice->este relativă;există 2 posibilităţi de evoluţie:

-organismul poate învinge infecţia->vindecare

-masivitatea şi virulenţa infecţiei înving rezistenţa gazdei->boala se agravează progresiv

-clinic:

-la sfârşitul perioadei de incubaţie,când este instalată TBC primară,75% din copii nu prezintă semne specifice,modificări Rx sau de laborator

-indicii->IDR (+),ancheta epidemiologică (+)

-simptome sugestive:

-respiratorii->tuse persistentă,posibil stridor sau wheezing;raluri bronşice,crepitante,subcrepitante

-generale->febră,slăbire sau curbă ponderală staţionară

-cutanate->eritem nodos

-osteo-articulare->dureri osoase,limitarea capacităţii funcţionale a unei articulaţii

-hepatosplenomegalie posibilă

-alte localizări ale infecţiei TBC->sdr.meningeal (meningita TBC),lombalgii,piurie (TBC renală)

-paraclinic:

1. IDR la tuberculină

-există 2 tipuri->PPD (derivat proteic purificat),OT

-se interpretează la 48 şi 72 h prin măsurarea diametrului transversal al zonei de induraţie:

-diametru ≥ 10 mm->reacţie (+)

-diametru < 5 mm->reacţie (-)

-la subiecţii cu grad înalt de sensibilizare se pot produce reacţii severe:

-locale->eritem,vezicule,ulceraţii

-de vecinătate->limfangită,adenopatie regională

-la distanţă->conjunctivită flictenulară

-reacţii fals (+):

-infecţii cu Mycobacterii netuberculoase->reacţie între 5 şi 9 mm

-vaccinare prealabilă cu BCG

-reacţii fals (-):

-2-10 săptămâni din momentul infectării (incubaţia)

-TBC sistemică severă (miliară)

-anergici;terapie cu imunosupresoare;deficite imune;malnutriţie

-rujeolă (1-câteva luni după), rubeolă (1-3 săptămâni după), parotidită epidemică,

varicelă,gripă,mononucleoză infecţioasă

2. RX
3. izolarea BK din spută,lichid pleural,LCR,lavaj bronho-alveolar,lichid peritoneal,material biopsiat (ganglionar,pleural,hepatic),lichid de spălătură gastrică

-clasificarea TBC:

• categoria 0

-contact TBC absent

-argumente pt.infectare absente

-IDR la PPD (-)

• categoria 1

-contact TBC prezent

-argumente pt.infectare absente

-IDR (-)

• categoria 2->infectare TBC fără boală

-IDR (+)

-simptome clinice absente

-Rx toracică fără modificări sugestive

-studii bacteriologice pt.BK (-)

• categoria 3->boală evolutivă

-localizarea bolii

-statusul bacteriologic şi statusul chemoterapiei

-modificări Rx;IDR (+)

• categoria 4->boală neevolutivă->statusul chemoterapiei
• categoria 5->suspect TBC

-boala evolutivă poate fi:

1. TBC pulmonară

• primară->include complexul primar şi toate aspectele care apar în evoluţia progresivă a componentelor acestuia

-TBC necomplicată (boală evolutivă,limfatică)->complex primar cu evoluţie favorabilă spre vindecare,cu calcifierea leziunilor pulmonare;usu.evoluează asimptomatic

-TBC progresivă->extinderea focarului primar,cazeificare + deschidere în arborele bronşic cu apariţia altor focare pulmonare

• cronică->apare tardiv în cursul infecţiei esp.la adolescenţi ca rezultat al reactivării unei infecţii precedente

-debut în regiunea apicală/subapicală

-tendinţă la localizare,fără diseminare limfatică

-dezvoltare progresivă a leziunilor,cu evacuare în bronşii şi diseminare

-distrucţie progresivă a plămânilor

-sub tratament este posibilă vindecarea cu importante leziuni de fibroză

2. TBC respiratorie non-pulmonară

-infecţia TBC a amigdalelor

-TBC laringiană

-ureche medie + mastoidă

-glande salivare

3. TBC extrapulmonară

-ganglioni limfatici

-meningita TBC

-TBC osoasă

-TBC renală

-enterita şi peritonita TBC

-rar->TBC cutanată,oculară,cardiacă,pericardică,endocardică,glande exocrine,genitală

-tratament:

-asocierea mai multor medicamente din care cel puţin unul este bactericid pt.a distruge bacilii tuberculoşi atât intra- cât şi extracelular şi pt.a preveni apariţia tulpinilor rezistente

-curele terapeutice lungi (1 an) sunt înlocuite cu cure scurte de 9 luni sau 6 luni

-cura de 9 luni:

-cel puţin 2 luni->HIN + rifampicină în administrare zilnică

-următoarele 7 luni->HIN + RIF zilnic sau de 2 ori/săptămână

-cura de 6 luni->cel puţin 2 luni HIN + RIF zilnic sau de 2 ori/săptămână

-medicamente folosite:

-pirazinamidă,HIN,RIF

-etambutol,streptomicină,PAS,prednison

-profilaxie:

-izolarea adulţilor cu TBC activă

-chimioprofilaxie cu HIN la membrii familiei contacţi cu un pacient TBC

-vaccinare BCG->utilizare ca atg.Mycobacterium bovis

-indicaţii->subiecţi expuşi în mod repetat la contact TBC;ţări cu incidenţă importantă a bolii

-condiţii pt.vaccinarea BCG:

-nou-născut

-orice altă vârstă->IDR (-) + Rx normală în ultimele 2 luni

-TBC la nou-născut:

-TBC congenitală este rară

-apare prin diseminarea hematogenă transplacentară sau aspirarea/inhalarea lichidului amniotic infectat înaintea sau în timpul naşterii

-clinic:

-inapetenţă,curbă ponderală staţionară

-letargie,febră,dispnee

-hepato-splenomegalie

-atitudine practică dacă mama este cunoscută cu TBC activă:

-nou-născutul este izolat de mamă şi evaluat (IDR,Rx)

-IDR (-) + Rx normală->HIN 10 mg/kg/zi 3 luni

-după 3 luni se reevaluează

-IDR (-)->HIN se sistează;vaccinare BCG

-IDR (+)->copilul este reevaluat pt.TBC activă şi tratat corespunzător

Astmul bronşic

-introducere:

-cea mai frecventă boală cronică la copil (aprox.5%)

-prevalenţă în creştere->stil modern de viaţă (contact mai precoce cu alergeni şi iritanţi->fumatul, alergeni materni antenatali,alergeni postnatal)

-minus de diagnostic

-boală controlabilă->calitate normală a vieţii

-nu se vindecă

-definiţie:

1. histologic->inflamaţia cronică a căilor respiratorii->predomină şi în perioada de acalmie;necesită tratament doar în perioada de acutizare
2. fiziopatologic
   • hiperreactivitate bronşică->tendinţa pacientului de a dezvolta obstrucţie bronşică la diferiţi stimuli care la subiectul normal nu produc îngustarea lumenului bronşic
   • episoade bronhoobstructive cu limitarea fluxului de aer spre şi dinspre plămâni->remit spontan sau terapeutic
   • episoade recurente de wheezing,tuse
   • corelarea astmului bronşic cu atopia

-anatomopatologic:

-constricţia musculaturii bronşice,cu caracter acut,declanşată de diverşi stimuli,remitere la medicaţie β₂-mimetică

-îngroşarea pereţilor bronşici prin edem şi infiltrat celular,ce pot fi influenţate terapeutic doar de anti-inflamatoare

-secreţii vâscoase sub forma unor dopuri de mucus în lumen

-remodelarea căilor respiratorii inferioare după un anumit timp de evoluţie (la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice)->vindecare aberantă ce se manifestă prin hipertrofia mucoasei bronşice,depozite de colagen în mucoasă şi submucoasă->responsabilă pt.obstrucţia bronşică fixă (nu poate fi influenţată terapeutic)

-tratamentul trebuie instituit înaintea remodelării căilor respiratorii inferioare

-factori de risc:

1. factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului
   1. factori predispozanţi->factori genetici

-atopia

-predispoziţia genetică pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronşică

2. factori cauzali->alergeni

-praful de casă (acarieni,fibre,spori)

-alergeni de origine animală

-gândaci de bucătărie

-polenuri

-medicamente->aspirina şi alte AINS

3. factori adiţionali

-infecţia respiratorie virusală

-fumatul în timpul sarcinii

-poluanţi

2. factori de risc pt.exacerbarea astmului bronşic

-infecţia respiratorie (VRS,rinovirusuri)

-alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazală („spine iritative”)

-aerul poluant->fum

-efortul fizic şi hiperventilaţia

-refluxul gastro-esofagian

-faza de sensibilizare:

-predispoziţie->boală

-contact cu alergen->sinteză de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixează la suprafaţa mastocitului sau bazofilului

-la un nou contact cu alergenul respectiv,reacţia atg.-atc.specific are loc la suprafaţa mastocitului,unde IgE s-au fixat iniţial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei

-formarea de noi mediatori chimici ce rezultă din metabolismul acidului arahidonic

-sub acţiunea mediatorilor chimici->constricţia musculaturii bronşice (câteva ore)->ulterior edem (mucoasă,submucoasă bronşică),infiltrat celular responsabil de obstrucţia bronşică tardivă (zile)->se pozitivează hiperreactivitatea traheobronşică deja existentă

-clinic:

-triada clasică->wheezing,dispnee expiratorie,tuse

-alte forme de manifestare:

-tuse persistentă sau recurentă

-tuse nocturnă

-tuse la efort

-dispnee la efort

-dg.pozitiv:

1. clinic

-episoade bronhoobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic

-atopie anamnestic->boli alergice (astm bronşic,rinită alergică,eczemă) la rude de gradul I

-atopie la copilul bolnav->dermatită atopică,eczemă atopică

-examen fizic->wheezing,expir mult prelungit,raluri bronşice,hipersonoritate

2. probe funcţionale pulmonare

-VEMS < 80%->funcţie de talie,sex

-indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85%

-PEF (flux expirator de vârf)

-variaţii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronşică

-ameliorare la β₂-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronşică (obstrucţie bronşică imperceptibilă clinic)

-creştere după efort < 20%->hiperreactivitate bronşică

3. proba terapeutică

-tratament asemănător cu un pacient astmatic

-dacă evoluţia este favorabilă după 6-8 săptămâni->dg.pozitiv de astm bronşic

-dg.diferenţial->alte boli în care există obstrucţie respiratorie:

-laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu există wheezing

-aspiraţie de corpi străini->anamneză,sdr.de penetraţie (dispnee,cianoză),evoluţie scurtă,examen radiologic (atelectazie,emfizem lobar)

-bronşiolită

-reflux gastro-esofagian->factor trigger pt.exacerbarea astmului bronşic

-fibroza chistică->secreţii foarte vâscoase ale glandelor exocrine

-malformaţii->inel vascular,laringo-traheo-bronhomalacia

-forme de boală în funcţie de severitate:

1. astm intermitent

-simptome (tuse,wheezing) < 1/săptămână

-acalmie bronşică,funcţie pulmonară normală

-simptomatologie nocturnă < 2/lună

-variaţiile PEF normale ( < 20%)

2. astm persistent,formă uşoară

-simptome > 1/săptămână,dar nu zilnic

-simptomatologie nocturnă > 2/lună

-exacerbările pot interfera cu activitatea zilnică

-variaţiile circadiene ale PEF = 20-30%

-necesită tratament profilactic cronic

3. astm persistent,formă moderată (medie)

-simptome zilnice

-simptome nocturne > 1/săptămână

-variaţiile circadiene ale PEF > 30%

-exacerbarea interferă cu activitatea zilnică şi somnul

-necesită tratament cronic

4. astm persistent,formă severă

-simptomatologie continuă

-exacerbări frecvente şi prelungite cu limitarea activităţii

-simptomatologie nocturnă frecventă

-variaţii circadiene ale PEF > 30%

-necesită corticoizi pe cale generală

-iminenţa de stop respirator:

• alterarea senzoriului
• blocarea toracelui în inspir
• diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariţia wheezing-ului
• cianoză,hipersudoraţie->semne de hipercapnie
• bradicardie

-identificarea unor factori declanşatori:

• anamneza->infecţii,alergeni (testări cutanate la copii > 2 ani),aer rece,efort fizic,factori iritanţi
• testări cutanate

-tratament:

1. evitarea unor factori declanşatori

-reducerea expunerii la acarieni

-renunţarea la covoare persane

-înlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din lână cu perne din burete

-lenjeria de pat şi perdelele spălate săptămânal cu apă caldă

-mobilier din lemn

-↓ umidităţii din încăpere

-evitarea expunerii la alergene animale

-copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbărilor în grădini înflorite,păduri

-evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului în camera copilului

-evitarea unor medicamente->aspirină,AINS,propranolol

-vaccinarea antigripală anuală

-desensibilizare specifică->indicată dacă tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a dovedit benefic sau este imposibilă evitarea contactului cu alergenul

2. medicaţie antiastmatică
   1. terapia acutizărilor

-β₂-mimetice cu durată scurtă de acţiune->salbutamol,albuterol (Ventolin)

-anticolinergice->bromură de ipratropium (Atrovent)

-corticoizi sistemici

2. tratamentul cronic (profilactic)

-cromone->efect antidegranulant

-Cromolin (cromoglicat disodic),Nedocromil (Tilade)

-corticoizi pe cale inhalatorie->beclometazonă (Beclotide),fluticazonă (Flixotide), Budesonid

-preparate de teofilină retard

-β₂-agonişti cu durată ↑ de acţiune->salmeterol (Serevent)

-„modificatori” ai LT->interferează sau blochează producerea de receptori

-Montelukast (Singulair)->blochează receptorii LTD₄

3. tratament medicamentos de lungă durată
   1. cale de administrare
      • inhalatorie->aparat de aerosoli,”spacer”,”morişcă”,aerosol presurizat, nebulizator cu aer comprimat

-inspiraţie lentă şi amplă cu declanşarea sistemului pulverizator în momentul începerii inspirului

-inspiraţie lentă->flux laminar de aer,bună penetrabilitate a particulelor

-după inspiraţie->pauză între inspir şi expir->contact prelungit între medicament şi căile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin impact inerţial

-camere de nebulizare = spacer (între gura copilului şi aerosol)

-unele au valvă unidirecţională

• orală->teofilină,montelukast
1. medicaţie în funcţie de forma de astm bronşic
   • astm bronşic intermitent

-nu este necesar tratament cronic

-tratament „de depanare” cu β₂-mimetice şi steroizi

-prealabil efortului fizic->β₂-mimetice sau cromone

• astm bronşic persistent,formă uşoară

-necesită tratament zilnic

cromoglicat

triaj la 4-8 săptămâni

ineficient eficient

steroizi inhalator (200-400μg/zi) continuarea terapiei cu cromoglicat

ineficient

-β₂-mimetice cu durată crescută de acţiune

-teofilină retard

• astm bronşic persistent,formă medie

-corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi

-persistă simptomatologia nocturnă->β₂-mimetice cu acţiune ↑ (Salmeterol)

• astm bronşic persistent,formă severă

-asociere între:

-corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi

-corticoizi oral->cea mai mică doză ce controlează simptomatologia (doză unică,alternativ)

-teofilină retard sau β₂-mimetice cu durată ↑ de acţiune

-acest tratament se aplică aprox.3 luni

-după 3 luni:

-evoluţie favorabilă->treaptă inferioară de severitate (cu terapia corespunzătoare)

-evoluţie nefavorabilă->treaptă superioară de severitate

4. terapia în acutizare->β₂-mimetice cu durată scurtă de acţiune (Salbutamol)

-se administrează 3 doze la interval de 20 minute

-la 1 h după ultima administrare->evaluarea eficienţei respiraţiei:

1. evoluţie bună (absenţa sau ameliorarea simptomelor)->continuare cu β₂-mimetice cu durată scurtă (inhalator),la 3-4 ore,încă 1-2 zile
2. simptomatologia persistă->β₂-mimetice cu durată scurtă + corticoizi oral (prednison 1.5 mg/kg în 3 prize) sau bromură de ipratropium
3. agravarea simptomatologiei

-cortizon i.v.

-teofilină->perfuzie

-rehidratare

-oxigenoterapie

-spitalizare

5. conducerea terapiei

-în caz de evoluţie nefavorabilă se trece într-o treaptă superioară de terapie

-înainte de a trece într-o treaptă superioară se testează:

-dacă tehnica de administrare este corectă

-dacă există complianţă la tratament

-dacă au fost excluşi factorii trigger

Insuficienţa respiratorie acută

-generalităţi:

-detresă respiratorie = respiraţie dificilă

-dispnee->senzaţie de lipsă de aer,respiraţie laborioasă

-tahipnee,stridor,wheezing

-insuficienţa respiratorie = hipoxemie +/- hipercapnie

-hipoxemie = PaO₂ < 50 mmHg în caz de respiraţie în aer atmosferic (FiO₂ = 0.21)

= PaO₂ < 60 mmHg dacă FiO₂ = 0.4

-hipercapnie = PaCO₂ > 45 mmHg la sugar şi > 50 mmHg la copilul > 1 an

-clinic->cianoză de tip central

-insuficienţa respiratorie se produce dacă este perturbată una din etapele respiraţiei

etapa respiraţiei	forma de insuficienţă respiratorie
-ventilaţia -perfuzia pulmonară -schimburile gazoase alveolo-capilare	hipoxie hipoxică (insuficienţă respiratorie pneumogenă)
-transportul gazelor de la plămâni la ţesuturi	-hipoxie stagnantă (insuficienţă cardiacă,şoc) -hipoxie anemică (cantitatea de Hb funcţională ↓) (anemii severe,intoxicaţii cu CO sau alte substanţe ce blochează Hb)
-capacitatea celulelor de a utiliza O2	hipoxie histotoxică

-etiopatogenia insuficienţei respiratorii pneumogene:

1. dezechilibrul raportului ventilaţie/perfuzie

-hipoxemie + normocapnie

-etiologie:

-distribuţia neuniformă a ventilaţiei

-distribuţia neuniformă a perfuziei

2. hipoventilaţie alveolară globală

-↓ ventilaţiei la toate unităţile morfo-funcţionale

-hipoxemie + hipocapnie

-etiologie:

-obstrucţii deasupra bifurcaţiei traheei->laringite obstructive,aspiraţie de corp străin

-ineficienţa sistemului neuro-muscular->paralizia musculaturii respiratorii

-complianţă pulmonară redusă->fibroză pulmonară

3. tulburarea difuziunii gazelor la nivelul membranei alveolo-capilare

-hipoxemie

-etiologie->pneumonie interstiţială,edem pulmonar, agenezie pulmonară

4. şunt dreapta-stânga

-hipoxemie neinfluenţată de administrarea de oxigen

-etiologie->şunturi autentice,atelectazie

-consecinţele hipoxemiei:

-perturbarea funcţiei cerebrale

-efect inotrop (-)

-disritmii->iniţial tahicardie,ulterior bradicardie

-vasoconstricţie esp.la nivelul teritoriului arterelor pulmonare->cord pulmonar acut

-tahipnee

-acidoză lactică

-consecinţele hipercapniei:

-vasodilataţie sistemică şi cerebrală->edem cerebral

-acidoză respiratorie

-etiologia insuficienţei respiratorii acute:

1. obstrucţia căilor aeriene
   1. superioare

-laringite obstructive

-abces retrofaringian

-aspiraţie de corp străin

2. inferioare

-bronşiolite

-astm bronşic

2. boli pulmonare

-pneumonii

-edem pulmonar

3. boli ale peretelui toracic

-pneumotorace

-hemotorace

4. boli neurologice
   1. boli ale SNC

-status epileptic

-meningoencefalită

-abces cerebral

-hematom intracerebral

-intoxicaţii medicamentoase

2. boli ale măduvei şi coarnelor anterioare

-mielită

-poliradiculonevrită

-poliomielită

3. boli ale joncţiunii neuromusculare

-miastenia gravis

-botulism

-tetanus

5. alte boli

-boli cardiace

-methemoglobinemie

-intoxicaţie cu CO

-intoxicaţie cu cianuri

-hipotermie/hipertermie

-septicemie

-anemie severă

-tablou clinic:

1. semne şi simptome respiratorii

-dispnee->polipnee,tiraj,bătăi ale aripioarelor nazale

+ hiperpnee->insuficienţă respiratorie obstructivă

+ hipopnee->insuficienţă respiratorie restrictivă

-dispnee obstructivă

-superioară->esp.inspiratorie

-inferioară->esp.expiratorie

-mişcări respiratorii paradoxale

-modificări respiratorii de tip „central”

-bradipnee

-apnee

-respiraţie gasping->usu.modificare preagonică

-perturbarea coordonării respiraţie-deglutiţie

2. semne cardiocirculatorii

-tahicardie

-HTA

-cord pulmonar

-↓ debitului cardiac

-colaps

3. semne cutanate

-cianoză caldă,cu tentă roşie-vişinie->cianoză de tip central (prezentă şi la nivelul mucoaselor)

-hipersudoraţie

4. semne neuropsihice

-tulburări psihice->iritabilitate,euforie,perioade de agitaţie,stare confuzională

-tulburări de conştienţă->somnolenţă,obnubilare,comă

-paraclinic:

1. precizarea intensităţii hipoxemiei

-PaO₂->valori normale : > 90 mmHg la sugar şi > 100 mmHg la copilul > 1 an

-SaO₂->valori normale : > 90%

2. evidenţierea tulburărilor de ventilaţie

-PaCO₂->valori normale : 30-40 mmHg la sugar şi 35-45 mmHg la copilul > 1 an

-hipoventilaţie alveolară->PaCO₂ > 40-45 mmHg

-hiperventilaţie alveolară->PaCO₂ < 30-35 mmHg

3. precizarea tulburărilor acido-bazice

-acidoză respiratorie->↑ PaCO₂

-acidoză metabolică->↑ acid lactic

-acidoză mixtă

-etapele diagnosticului:

1. diagnostic pozitiv

-semne şi simptome nespecifice->dispnee,stridor,wheezing,tiraj,cornaj

-semn specific->cianoză centrală

-hipoxemie->↓ PaO₂,↓ SaO₂

2. diagnosticul intensităţii insuficienţei respiratorii

-insuficienţă respiratorie latentă->doar la efort

-insuficienţă respiratorie patentă->şi în repaus

3. diagnosticul perturbărilor de ventilaţie alveolară

-insuficienţă respiratorie parţială (insuficienţă de oxigenare)->normocapnie

-insuficienţă respiratorie globală (insuficienţă ventilatorie)->hipercapnie

4. diagnostic patogenetic
   1. boli respiratorii obstructive

-↑ rezistenţei la fluxul de aer

-etiologie->laringită,astm bronşic,bronşiolită

2. boli respiratorii restrictive

-↓ expansiunii plămânilor

-etiologie:

-deformări costo-vertebrale

-pneumonie interstiţială,atelectazie,edem pulmonar

-revărsat pleural,pneumotorace

3. reducerea transferului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare

-tulburări de difuziune->edem pulmonar,pneumonie interstiţială

-depresia centrilor respiratori->meningoencefalită,intoxicaţii

-disfuncţia muşchilor respiratori->poliradiculonevrită

5. diagnostic etiologic

-tratament:

1. tratamentul hipoxemiei

-obiective->PaO₂ > 60 mmHg,SaO₂ > 90%

-suplimentarea aportului de O₂->intubaţie traheală (CPAP,PEEP,ventilaţie asistată)

-oxigenoterapie

-indicaţii->cianoză de tip central,PaO₂ < 60 mmHg,SaO₂ < 90%

-oxigen umidificat

-metode:

-canulă nazală

-cateter nazo-faringian

-mască,cort de faţă

-izolete,incubator

-CPAP,PEEP

-oxigenare prin membrană extracorporală (ECMO)

-oxigenoterapie hiperbară->intoxicaţie cu CO

-monitorizare:

-clinic->eficienţa oxigenoterapiei asupra cianozei

-se ↑ progresiv debitul

-după ce dispare cianoza debitul se ↑ cu încă 25%

-gaze sanguine->pulsoximetrie : SaO₂ = 90-95%

-efecte toxice:

-detresă respiratorie

-fibrodisplazie retrolenticulară şi cecitate

-displazie bronhopulmonară

-SDRA

2. tratamentul hipoventilaţiei->asigurarea permeabilităţii căilor aeriene

1. îndepărtarea secreţiilor

-tuse terapeutică

-fluidificarea secreţiilor

-drenaj postural

-terapie fizică pulmonară

-aspiraţie mecanică

-poziţie de siguranţă în stările de inconştienţă

2. combaterea bronhospasmului şi a edemului

-medicaţie bronhodilatatoare->β₂-mimetice

-antiinflamatoare->corticoizi

-medicaţie decongestivă->adrenalină aerosoli

-fluidificante

-aerosoloterapie

3. canulă oro- sau nazofaringiană
4. intubaţie traheală
5. ventilaţie mecanică->balon,ventilator mecanic

-indicaţii:

-apnee,bradipnee

-PaO₂ < 50 mmHg la FiO₂ = 1

-PaCO₂ > 60 mmHg

3. terapie adjuvantă

1. hidratare eficientă

-căi->orală,sondă gastrică,i.v.

-↓ volumului la pacienţii cu boli pulmonare interstiţiale->edem pulmonar acut

2. diuretice->edem pulmonar acut
3. corectarea perturbărilor acido-bazice->menţinerea unui pH sanguin de 7.35-7.45

-acidoză metabolică->NaHCO₃

-acidoză respiratorie->corectarea hipoventilaţiei

4. tratamentul cordului pulmonar acut->oxigenoterapie
5. combaterea encefalopatiei hipoxice

-restrângerea aportului lichidian

-oxigenoterapie

-hiperventilaţie controlată

-fenobarbital 20 mg/kg

6. sedative şi analgezice

-cloralhidrat

-diazepam

-morfină