1.
Date generale
Durata
gestaţiei
normale (calculată
din prima zi a ultimului ciclu normal)
37
– 42 săptămâni
(259-294 zile).
Nou-născutul
viu prezintă semne vitale ( mişcări respiratorii, bătăi
cardiace, mişcări spontane) după expulzia completă, indiferent de
vârsta gestaţională.
Copilul
născut mort este copilul expulzat după 28 săptămâni de gestaţie
fără semne vitale.
2.
Definiţie
Nou-născutul
la termen se defineşte prin:
- Vârsta gestaţională 37-42 săptămâni
- Greutate la naştere 2800-4000g
- Lungime la naştere 48-54 cm
3.Terminologie
în funcţie de greutatea la naştere
4.
Terminologie în funcţie de vârsta gestaţională
5.
Încadrarea nou-născuţilor în funcţie de perioada de viaţă
Primele
7 zile
de viaţă sunt considerate perioada perinatală
sau neonatală precoce,
de mare importanţă medicală, deoarece
2/3 din mortalitatea neonatală are loc în perioada perinatală.
Perioada
de nou-născut cuprinde primele 28 de zile de viaţă, în care are
loc adaptarea la viaţa extrauterină.
6.
Etapele îngrijirii nou-născutului
- Copilul se va naşte OBLIGATORIU într-un mediu steril.
- Temperatura ambientală: 24-26 grade C, fără curenţi de aer, cu scop de a reduce pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi.
- Imediat după naştere copilul va fi uscat cu un scutec cald şi curat,
- Majoritatea nou-născuţilor strigă şi respiră de sine stătător în primele 30 sec. după naştere.
- La sfîrşitul primului minut evaluaţi: respiraţia, tonusul, culoarea tegumentelor şi activitatea motorie a nou-născutului după scorul Apgar.
7.
Scorul Apgar
Imaginat
de Dr. Virginia
Apgar (1909-1974),
în
anul 1953 ca
o modalitate de evaluare măsurabilă, cantitativă, a stării
nou-născutului şi, de atunci, este folosit în toate sălile de
naştere din lume, fiind uşor de
cuantificat.
8.
Clasificare în funcţie de scorul APGAR
- Scorul Apgar 8-10 : nou-născutul respiră normal, singur, are ritm cardiac mai mare de 100/min, tegumentele capătă curând culoarea roz generalizată.
În
această situaţie se găsesc 90% dintre nou-născuţii la naştere.
- Scorul Apgar 5-7 : nou-născutul are o apnee primară, nu respiră iniţial spontan, dar respiraţia se reia doar după manevrele tactile (fricţiuni uşoare între regiunea dintre omoplaţi).
Ritmul
cardiac este mai mare de 100 bătăi pe minut, dar culoarea
tegumentelor rămane cianotică. Este necesară administrarea de
oxigen pe mască.
- Scorul Apgar 3-4 - copilul nu respiră spontan, în ciuda stimulării tactile, iar ritmul cardiac este mai mic de 100/min.
- Scorul Apgar 0-2 – nou-născutul nu respiră, nu are bătăi cardiace audibile, este hipoton, cianotic şi nu reacţionează reflex la dezobstrucţia căilor aeriene.
Peste
50% dintre prematurii cu vârsta gestaţională de 25-26 săptămâni
au scorul Apgar 0-3, fără să aibă acidoză severă
şi
răspund foarte bine la resuscitare.
Prelungirea
unui scor Apgar cu valoare scăzută la 5-10-15 minute după naştere,
se corelează cu un viitor neurologic sumbru.
9.
Primele măsuri post-natale
- După încetarea pulsaţiilor, cordonul ombilical se ligaturează şi se secţionează steril.
- Nou-născutul se examineaza rapid în sala de naştere, se cântăreşte, se determină lungimea şi perimetrele.
10.
Date
antropometrice la naştere
- Greutate: 2800 – 4000g (percentila 10-90% pentru vârsta gestaţională)
- Suprafaţa corporală: 0,22 mp (T2 x 0.92=mp)
- Perimetru cranian:34-35 cm, pe percentila 50%.
- Perimetru toracic: este la naştere cu 1-4 cm mai mic decât perimetrul cranian, pe care îl va egala la vârsta de un an.
- Talie: 48-54 cm (medie 50 cm)
Îmbăierea
nou-născutului
imediat dupa naştere
se face numai dacă
tegumentele acestuia sunt impregnate cu sânge
sau meconiu.
- Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin instilarea în fiecare sac conjunctival a unei picături de nitrat de argint 1%o
- Transferul în secţia de nou născuţi
11.
Îngrijirea
în
secţia
de nou-născuţi
- În sectia de neonatologie se interneaza nou-născuţii cu G=2500-4000 g, vârsta gestaţională 37-42 săptămâni, fără semne clinice de boală, proveniţi din sarcini şi naşteri cu evoluţie fiziologică.
- În sectoare separate vor fi internaţi cei născuţii prin operaţie cezariană, născuţi la domiciliu, cu potenţial septic (membrane rupte de peste 24 ore) sau cei născuţi prematur.
- La intrarea în secţia de nou-născuţi: se noteză greutatea, lungimea, perimetrul cranian, perimetrul toracic, temperatura.
- Se urmăreşte eliminarea primului scaun (meconiu) în primele 36 ore de la naştere şi a primei micţiuni (primele 48 ore).
- Meconiul – primul scaun, se elimină în primele 6- 24 ore, max 48 ore, este brun-verzui, steril, conţine săruri biliare, pigmenţi, lipide, celule din epiteliul digestiv.
- Eliminarea întarziată sau lipsa eliminării în primele 48 de ore poate semnifica un sindrom subocluziv/fibroză chistică.
12.
Îngrijirea ombilicului
- Îngrijirea bontului ombilical cu alcool 70% sau betadină. Acesta se va mumifica şi se va detaşa în 7-10 zile.
- Persistenţa unei secreţii reziduale se numeşte granulom ombilical. Se tratează prin atingerea zonei cu un creion cu nitrat de argint timp de 1 minut la 2 zile interval.
Ombilicul
– Cordonul ombilical
este format
dintr-o venă şi două artere cuprinse într-un ţesut conjunctivo -
mucos (gelatina
lui Wharton).
Dupa secţionarea cordonului, arterele ombilicale se retrag, iar vena
rămâne încă deschisă.
Căderea
bontului ombilical mumificat se face prin apariţia
şantului
de eliminare în
ziua 5-10. Până
la cădere
este indicată
numai baia parţială
(plaga ombilicală
poate reprezenta poarta de intrare pentru microbi)
13.
Particularităţi
morfologice ale nou-născutului
la termen
- Raportul craniu/talie ¼, faţă de 1/8 la adult
- Fontanelele reprezintă zone neosificate la naştere, situate la joncţiunea între oasele late ale craniului.
- Fontanela anterioară, bregmatică, de formă romboidă, localizată între parietale şi frontal, deschisă la naştere la 100%, se închide la 12-18 luni.
Dimensiuni
4/3-4 cm.
- Fontanela posterioară, lambdoidă, localizată între parietale şi occipital, deschisă la naştere la 25%, se închide la 1-2 luni. Măsoară 1 cm.
- Fontanelele laterale – rar prezente la naştere.
14.Aspectul
tegumentelor
- Eritrodermia fiziologică – coloraţie caracteristică (roşie) a tegumentelor, subţiri, ce permit vizualizarea vaselor de sânge.
- Vernix caseosa – substanţă grasă, alb-gălbuie, secretată de glandele sebacee şi de epiteliul amniotic. Este distribuită pe tot corpul, mai ales la plici, are rol de protecţie termică, chimică, mecanică. Nu trebuie îndepartată complet în primele ore postnatal.
- Acrocianoza: discretă coloraţie cianotică a extremităţilor, reversibilă la manevre de stimulare a circulaţiei (masaj usor); este mai accentuată în primele 2-3 zile, dispare progresiv după 1-2 săptămâni.
- Milium facial: mici puncte alb-gălbui, mai frecvente la nivelul aripilor nazale, frunte; reprezintă glande sebacee hiperplazice.
- Descuamarea fiziologica
15.
Aspecte particulare ale nou-născutului
- Eritema toxicum: placard eritematos, acoperit de pustule sau papule, de culoare alb-sidefie sau roşie, de mici dimensiuni. Apare în perioada neonatală imediată, dispare spontan în maximum 2 săptămâni. Nu produce disconfort nou-născutului
- Ihtioza reprezintă o boala de piele caracterizată prin uscarea şi descuamarea tegumentelor sub formă de lamele sau de solzi de peşte.
- Debutul poate fi sesizat de la naştere şi se datorează îngroşării excesive a stratului extern al pielii (stratul cornos, care conţine keratină).
- Pata mongoloidă: zonă de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare şi fesiere (coloraţie cenuşiu-violacee), de dimensiuni variabile, fără semnificaţie patologică.
- Se întâlneşte la 10-15% la rasa albă, 80% la persoanele cu tegumente hiperpigmentate.
- Petele cafe au lait sunt un important indicator al neurofibromatozei şi al altor afecţiuni cutanate congenitale.Au aspect de pete sau macule plate, uniform hiperpigmentate, de culoare maronie deschisă.
Pot
fi localizate oriunde pe suprafaţa pielii.
16.
Aspectul fanerelor
- Lanugo – pilozitate cu aspect fin (fire subţiri, fără rădăcină, care se detaşează uşor), pe tot corpul, în special pe toracele posterior, regiunea frontală. Dispare progresiv în 1-4 săptămâni.
- Şanţurile palmo-plantare: la nou-născutul la termen sunt numeroase şi repartizate pe toată suprafaţa palmei şi a plantei
- Unghiile au marginea liberă la varful degetelor.
17.
Organele genitale externe
Organele
genitale externe:
-masculine
– scrot pigmentat şi
plicaturat; testiculele coborate în
scrot
-feminine
– labiile mari acoperă
labiile mici.
Torsiunea
testiculară
18.
Vaccinări
- Vaccinarea antihepatita B se face în primele 24 ore. Se injectează 0,5 ml (10 mcg) intramuscular, în regiunea antero-laterală a coapsei.
- Vaccinarea BCG se face intradermic, pe faţa postero-externă a 1/3 medii a braţului stâng, cu o cantitate de 0,1 ml suspensie până se formează o papulă de 6-7 mm.
- Este contraindicată la G< 2500 g, boli febrile, afecţiuni dermatologice
- Eficienţa vaccinării BCG se apreciază prin măsurarea cicatricei BCG la 6 luni (diametrul> 3 mm).
- Fişa medicală se completează în maternitate cu toate datele privind naşterea, evoluţia în maternitate, alimentaţia, vaccinarea şi se trimite medicului de familie.
Schema
de vaccinare 2015/2016
Din
octombrie până
în
aprilie expunerea la aer se va face iniţial
la fereastra deschisă
pentru câteva
minute, apoi copilul este dus afară
treptat, timp de 5 minute, 15 minute, 30 minute până
la 1-2 ore. Daca este ger va fi dus afară
un timp mai scurt.
- În general sugarii mici nu sunt scoşi afară când este ger (temperaturi negative), vânt puternic, ploaie torenţială, ceaţă densă, caniculă.
- Primavara şi vara expunerea la aer poate fi mai precoce şi progresele se fac mai rapid.
19.
Profilaxia rahitismului
De
la vârsta
de 14 zile se începe
profilaxia rahitismului cu vitamina D sub formă
de picături
(Vigantol, Sterogyl, vitamina D3 natural), 2 picături
zilnic.
Particularităţi
funcţionale
ale nou-născutului
la termen
20.
Funcţia
respiratorie
Particularităţile
funcţiei respiratorie
FR=40-60/min
- Respiraţia este de tip abdominal, diafragmatic.
- La nou-născut, respiraţiile fiind superficiale, murmurul vezicular se ascultă cu dificultate. Imediat după naştere se asteaptă o inspiraţie profundă, urmărindu-se simetria murmurul vezicular.
- Stetacustic, deplierea alveolelor se însoţeşte de raluri crepitante.
- Unii nou-născuţi prezintă la naştere stridor congenital – zgomot laringian, fără dispnee, care se aude în timpul inspirului.
- Se datorează unei laringomalacii care face ca epiglota să cadă pe orificiul glotic cu fiecare inspiraţie.
- Cel mai adesea este fără importanţă şi dispare la 1 an.
În
timpul perioadei intrauterine schimburile gazoase se realizează
prin intermediul placentei.
Plămânii
fetali sintetizează
diferite substanţe,
cea mai importantă
fiind surfactantul :
21.
Funcţia
cardio-vasculară
- AV=140-160/min
- TA=70/50 mm Hg
În
viaţa
intrauterină
sângele
arterial vine la făt
prin vena
ombilicală.Cele
2
artere ombilicale
transportă
sângele
venos fetal, oxigenareafăcându-se
la nivelul spaţiilor
intervilozitare placentare.
În
momentul naşterii,
prin pensarea cordonului ombilical, TA şi
rezistenţa
vasculară
sistemică
cresc brusc, devenind egale cu rezistenşa
pulmonară.
În
prima zi după
naştere,
rezistenţa
din circulaţia
pulmonară
scade la jumătate,
devenind egală
cu cea de la adult la sfârşitul
primei săptămâni.
Activitatea
mai scăzută
a teritoriilor hepatic şi
pulmonar în
viaţa
intrauterină
explică
scurt-circuitarea
lor parţială
prin existenţa
unor shunturi.
22.
Shunturile
din viaţa
intrauterină
Ductul
venos Arantius
-shuntează
parţial
ficatul prin deschiderea sa în
VCI. După
naştere
el se închide
iniţial
funcţional,
prin scăderea
debitului, din prima zi, iar închiderea
anatomică,
prin ţesut
conjunctiv la
2-8
săptămâni.
Foramen
ovale
– asigură
trecerea unei părţi
a sângelui
oxigenat din AD în
AS. Se închide
la sfârşitul
primei săptămâni.
Canalul
arterial
– leagă
artera pulmonară
de aortă
şi
asigură
devierea unei părţi
din sângele
arterial către
circulaţia
sistemică.
Se închide
în
primele 24 ore după
naştere.
23.
Funcţia
digestivă
- În primele 3-4 zile postnatal, tubul digestiv este steril, ulterior fiind colonizat cu Bacilus Bifidus.
- pH-ul la naştere este neutru (ingestie de lichid amniotic).
- Dpdv enzimatic tubul digestiv este perfect adaptat alimentaţiei cu lapte de mama.
- Imaturitatea coordonarii faringo-esofagiene, asociată cu un tonus redus al sfincterului esofagian inferior determină tendinţa la regurgitaţii şi vărsături în primele 1-2 luni
- Meconiul – primul scaun, se elimină în primele 6- 24 ore, max 48 ore.
24.
Funcţia
hepatică
În
ansamblu, există
imaturitate enzimatică
şi
funcţională,
tradusă
prin:
- Insuficienţa conjugării bilirubinei,
- Insuficienţa excreţiei bilirubinei conjugate,
- Insuficienţa sintezei proteice, inclusiv a factorilor de coagulare care, alături de deficitul tranzitoriu al factorului V, determină riscul apariţiei bolii hemoragice neonatale.
- Valori minime (în prima săptămână, ajungând la normal în 14 zile) a următorilor factori ai coagularii :
- factorul II (protrombina)
- factorul VII (proconvertina)
- factorul IX, X, XI, XII
- factorul V (de 10 ori mai mică decât la adult)
25.
Funcţia
renală
În
perioada postnatală
începe
o îmbunătăţire
a parametrilor funcţiei
renale:
Creşte
filtrarea glomerulară
prin:
- Creşterea fluxului sangvin glomerular.
- Creşte capacitatea de concentrare prin încărcarea osmotică o dată cu alimentaţia lactată.
- Transportul tubular deficitar se normalizează progresiv
- Prima micţiune apare în primele 6-24 ore
- Diureză = 50-100 ml/zi. Creşte la 300 ml/zi la 7 zile.
- Număr micţiuni = 10-20/zi
26.
Sistemul
hematologic
Hemostaza
este deficitară în primele 6 luni de viaţă
Valorile
hemoglobinei, hematocritului şi reticulocitelor în prima săptămână
de viaţă:
27.
Sistemul
imun
28.
Termoreglarea
În
perioada postnatală
există
tendinţa
la hipotermie, dată
de un dezechilibru între
cele doua componente ale termoreglării:
termoliză
crescută
şi
termogeneză
scazută.
Termoliza
este
de 4 ori mai mare la nou-născut.
Raportul
SC/G
favorizează
pierderea de caldură.
Termogeneza
–se realizează
la nivelul grăsimii
brune.
Grasimea
brună
- reprezintă
5% din greutate.
Distribuţie:cervical,
periaarticular, perirenal, subscapular.
Când
nou-născutul
este expus la frig, prin intermediul receptorilor
cutanaţi
se stimulează
secreţia
de norepinefrina şi
eliberarea de acizi
graşi
din adipocite. Aceştia
sunt oxidaţi,
reacţiile
fiind însoţite
de eliberarea
de căldură.
29.
Sistemul
nervos la nou-născut
- La naştere, scoarţa cerebrală, fasciculul piramidal, căile extrapiramidale, nervii cranieni şi nucleii subcorticali se găsesc la începutul mielinizării.
- Măduva, bulbul, protuberanţa, nucleii centrali şi centrii vegetativi sunt mielinizaţi.
- Creierul noului-născut cântăreşte 350 g.
- Receptorii tactili, termici, dureroşi şi vestibulari sunt dezvoltaţi la naştere
- Nou-născutul se prezintă ca o fiinţă subcorticală mai ales bulbo-spinală, reflexă, fără activitatea voluntară şi fără inhibiţie corticală.
- Ţipătul şi plânsul sunt fenomene subcorticale.
30.
Examenul
neurologic la nou-născut
Examenul nervilor cranieni :
Examenul nervilor cranieni :
- Olfacţie (perechea I). Există discriminare olfactivă la nou-născut, care deosebeşte mirosul sânului mamei de cel al altor femei.
- Vedere (perechea a II-a). Nou-născutul vede la naştere, ochii reacţionează la lumină, dar nu cunoaşte vederea cromatică. Mişcările globilor oculari sunt necoordonate, iar strabismul convergent este fiziologic.
- Auz (perechea a VIII-a). De la vârsta de 28 săptămâni de gestaţie, nou-născut clipeşte la auzul unui zgomot puternic.
- Supt şi înghiţit (perechile V, VII, IX, X, XI, XII). Coordonarea suptului cu înghiţitul şi respiraţia sunt dezvoltate la nou-născutul la termen.
31.
Reflexele
arhaice la nou-născut:
Reflexul
Moro
(de îmbrătişare):
la tracţiunea
scutecului pe care este aşezat
nou-născutul
se produce extensia şi
abducţia
membrelor superioare urmată
de adducţia
şi
flexia lor.
Reflexul
punctelor cardinale,
de orientare: la atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale,
nou-născutul
întoarce
capul de partea excitată.
Reflexul
de apucare palmar şi
plantar.
La
exercitarea unei presiuni cu degetul la nivelul palmei/plantei,
nou-născutul
îşi
flectează
degetele.
Reflexul
de păşire:
susţinut
de axile, nou-născutul
schiţează
mişcări
de mers când
piciorul atinge un plan dur.
Reflexul
de redresare a capului:
tracţionarea
de antebraţe
a nou-născutului
până
când
e adus în
şezut,
determină
căderea
posterioară
a capului şi
aducerea lui înainte.
- Reflexul Landau : nou-născutul e susţinut în decubit ventral pe mâna examinatorului, situaţie în care trunchiul şi picioarele sunt în extensie. Dacă se face flexia activă a capului copilului, acesta îşi flectează membrele inferioare.
- Reflexul de clipire (cohleo-palpebral) constă în contracţia orbicularului pleoapelor atunci când se produce un zgomot în apropierea nou-născutului.
- Reflexul de orientare constă în întoarcerea capului în direcţia zgomotului.
- Reflexul tonic optic : luminarea brusca a ochilor nou-născutului determină aruncarea înapoi a capului.
- Reflexul de sucţiune: atingerea buzelor este urmată de declansarea mişcărilor de supt.
- Reflexul de fixare pentru supt: atingerea obrazului nou-născutului determină întoarcerea capului în direcţia stimulului şi deschiderea gurii.
32.
Stările caracteristice noului-născut
- Scăderea iniţială în greutate.
Nou-născutul
prezintă o scădere în greutate în primele 3-4 zile, cu un maximum
în ziua a 5-a, a 7-a. Ea reprezintă 5-10% din greutatea copilului.
(150-180g). Scăderea iniţială este determinată de pierderile de
lichide prin urină, meconiu, perspiraţie insensibilă care nu sunt
compensate de aportul alimentar insuficient în primele zile.
Revenirea la greutatea iniţială se face în ziua a 8-a, a 10-a.
- Icterul fiziologic
Icterul
neonatal are o incidenţă de 30% la nou-născuţii la termen. În
geneza icterului fiziologic intervin hiperbilirubinemia liberă şi
metabolizarea ei defectuoasă.
Icterul
neonatal are o incidenţă de 30% la nou-născuţii la termen. În
geneza icterului fiziologic intervin hiperbilirubinemia liberă şi
metabolizarea ei defectuoasă.
- Criza genitală
Criza
hormonală apare la 3-6 zile după naştere la ambele sexe şi
durează 2 săptămâni.
Descuamare
postmatur Mameloane
supranumerare
Criptorhidism
Icter neonatal
Icter
neonatal facial
Pliuri membre
inferioare Unghii
impregnate cu meconiu
