CHIRURGIE GENERALA – CURS 1
Simptome si semne prezente in chirurgia generala
- ANOREXIA = diminuarea sau pierderea poftei de mancare,absenta dorintei de a manca
- GREATA = senzatia de varsatura
- VARSATURI = act reflex de expulzie fortata a continutului stomacal la exterior prin cavitatea bucala.
In functie de continut pot fi varsaturi alimentare,
acide,spumoase,bilioase,fecaloide.
Pot sa fie periodice,recurente,persistente.
Varsatura in jet este expulzia continutului stomacal cu forta foarte
mare,adesea fara a fi precedata de greata.
- DISFAGIE = dificultate in inghitirea bolului alimentar
- REGURGITARE = curgere in sens invers,cum ar fi intoarcerea continutului gastric in esofag insotite de
senzatia de arsura retrosternala
(pirozis), umplerea gurii cu lichid gastric (acid)
- ERUCTATIE = procesul de eliminare a gazelor din tubul digestiv superior prin cavitatea bucala
- PIROZIS = senzatie de arsura esofagiana (retrosternala) determinata de patrunderea unor mici cantitati
de lichid acid sau de gaz din stomac.
- METEORISM = distensia intestinelor prin acumularea de gaze,manifestata prin balonare sau evidentiata la examenul obiectiv al abdomenului prin timpanism.
=
distensia abdomenului determinata prin acumularea de gaze
intraperitoneal (pneumoperitoneu)
- DIAREE = eliminarea anormal de frecventa a unor materii fecale cu consistenta scazuta (peste 3).
Evacuarea unui scaun moale pe zi nu
inseamna diaree. Scaunele diareice pot fi insotite de prezenta
elementelor patologice: mucus,puroi , sange, sau alimente
nedigerate,grasime(steatoree)
- CONSTIPATIE = diminuarea peristaltismului intestinal,insotita de un efort prelungit de evacuare a unui scaun cu consistenta foarte crescuta urmata sau nu de senzatia de evacuare incompleta
- HEMATEMEZA = eliminarea de sange prin varsatura
- MELENA = evacuarea unor scaune continand sange digerat,negru,cu aspect de pacura,provenit in general din tractul digestiv superior (melenoree)
melena spuria=melena sugarilor in care sangele din scaun
provine din fisurile de la nivelul mamelonului mamei
- RECTORAGIE = eliminarea sangelui prin materiile fecale,fie amestecat cu materiile fecale sau la exteriorul scaunului coafandu-l.
In general culoarea sangelui este rosu aprins pentru ca
provine din zonele joase ale tubului digestiv
- DURERE = senzatia fizica sau metntala de disconfort sau suferinta.
Orice durere are trei
valente:fizica,psihica si sociala.
Cand descriem o durere trebuie sa
chestionam pacientul asupra urmatoarelor aspecte:localizarea durerii,
intensitate, caracterul durerii, iradierea durerii, ce factori au
determinat-o sau o accentueaza si ce anume o amelioreaza.
Exemplu:”durere in bara”, “durere
lancinanta”,”colica”, durere iradiata in umar etc.
- FEBRA= cresterea temperaturii corpului peste valoarea de 37 grade Celsius
Clasificarea febrei infunctie de
valori:
- subfebrilitate 37-37,9
- febra moderata 38-38,9
- febra mare 39-39,9
- hiperpirexie peste 40
- FRISON = senzatie de frig insotita de tremuraturi ale corpului determinate prin contracturi ale musculaturii pentru a determina o crestere a productiei de caldura.
De obicei frisonul este determinat de
anumiti stimului de obicei descarcari ai microbilor in sange care
determina o modificare a centrului de tremoreglare.
Frisonul poate sa fie unic,solemn
care sa dureze aprox 30 min si urmat de ascensiune febrila mare sau
de intensitate mai redusa dar repetatacu mici ascensiuni febrile care
se mai numesc frisonete.
- HIPEREMIE = prezenta unui exces de sange intr-o arie a corpului = congestie
= zona respectiva a tegumentului
sau a mucoasei este mai rosiatica
= unul din cele 5 semne celsiene
ale inflamatiei
- TUMEFIERE = umflatura = extravazarea lichidului la nivelul zonei de agresiune
- CEFALEE = durere de cap (cefalgie). Are diferite caracteristici si diferite cauze.
- TAHICARDIE = batai cardiace rapide,peste 80 batai/min.Trebuie diferentiata de tahiaritmie.
- DISPNEE= dificultate in respiratie fiind necesara folosirea muschilor respiratori accesori si manifestata in special prin “lipsa de aer”
- ADENOPATIE = afectiune a ganglionilor limfatici manifestata prin tumefiere,durere aparuta in special prin afectare secundara in urma unor afectiuni.
- CONTRACTURA = contractia permanenta datorata unui spasm tonic,atrofie musculara saucicatricelor.
Principalele afectiuni chirurgicale
Ele pot fi : afectiuni tumorale
(benigne sau maligne), afectiuni ulcerative, afectiuni inflamatorii .
Dar sa nu uitam de patologia
functionala a tubului digestiv care da mult de furca medicului
datorata faptului ca pentru pacienti simptomele sunt deosebit de
suparatoare in timp ce semnificatia patologica in ce priveste
evolutia este usoara .
Patologia
esofagului1.Esofagita
= leziune inflamatorie determinata
de refluxul gastroesofagian sau infectii. Nu trebuie sa uitam efectul
profund iritativ al alcoolului la pacientii care abuzeaza de acest
toxic.
Esofagul este organul tubului
digestiv situat intre faringe si stomac unde comunica prin orificiul
cardial.
Rolul sau este de a favoriza
transferul bolului alimentar din faringe,dupa reflexul de deglutitie,
spre stomac.
Bolile esofagului sunt fie de natura
inflamatorie,fie tumorala fie accidentala
In esofagita de iritatie chimica
,prin reflux gastro-esofagian,sucul gastri acid determin o iritatie
cronica,iar mucoasa esofagianareactioneaza printr-o inflamatie
nespecifica urmata de reactie sclerofibroasa si ulterior stenoza. O
situatie asemanatoare se intampla prin ingestia de soda caustica care
determina stenoze intinse la nivelul esofagului.
Clinic:
- durere sub forma de arsura
- disfagie
- scadere ponderala
Examenul radiologic sau esofagoscopie
pune diagnosticul.
Diagnostic diferentia cu stenozele de
etiologie maligna
Tratamentul: antiacide, antispastice,
antibiotice daca este vorba de etiologie infectioase.
2.Cancerul
esofagian
= este o afectiune stenozanta si
metastazanta la distanta si locoregional
-se observa mai frecvent dupa 50 ani
B80% si F20%
Factori
favorizanti si predispozanti:
- iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente alcoolul, condimentele
- esofagitele cronice
- esofagita de reflux gastroesofagian
- diverticului esofagian
- megaesofagul – cardiospasmul
Macroscopic se clasifica in forme
vegetante,forme ulcerate,forme polipoide, forme infiltrate difuz
(schir).
Extinderea procesului se face din
aproape in aproape prin contiguitate,apoi pe cale limfatica si mai
rar pe cale sanguina.
Metastazarea se face in gg
abdominali, mediastinale sau cervicali in functie de localizarea
tumorii.
Tablou clinic:
Perioada
de debut
- este saraca in simptomatologie,senzatia de apasare retrosternala,
- pacientul simte ca “mancarea se opreste in cosul pieptului”,
- disfagia apare intermitent numai la solide,durerile sunt absente sau moderate.
Perioada
de stare
- simptomatologia este zgomotoasa,accentuata si suparatoare realizand asa numitul sindrom esofagian.
- disfagia este progresiva,accentuata pentru solide si prezenta si pentru lichide,
- durerea devine mai intensa,apare regurgitarea
- in fazele mai avansate apar raguseala, tuse seaca,iritativa,sialoree.
- un semn special dar nu patognomonic este aversiunea fata de carne.
- cand tumora a depasit peretele esofagian,apar modificari legate de invadarea organelor vecine: voce bitonala,fistule traheoesofagiene, esobronsice,sindrom Claude Bernard Horner.
- inapetenta se accentueaza,scaderea ponderala pare rapida in fazele avansate.
Investigatii:
In perioada de debut se utilizeaza
examenul radiologic cu substanta de contrast care poate evidentia
rigiditate segmentara,margini neregulate,ingustare segmentara
discreta. Esofagoscopia va putea decela zone ulcerate, congestive,
pseudopapuloase. Biopsia va confirma diagnosticul.
In faza de stare se observa zone
lacunare, obstructie esofagiana neregulata
Principii de
tratament exereza tumorii cu zona de
siguranta oncologica urmata de esofagoplastie.
Prognostic nefavorabil cu evolutie
fatala in 6-12 luni.
Patologia stomacului
1.Gastritele
= afectiuni inflamatorii ale mucoasei gastrice.
Pot sa fie impartite in :
- gastrite cu hiperaciditate cand factorul favorizant al reactiei inflamatorii este cresterea secretiei gastrice,si
- gastrite cronice atrofice care sunt insotite de o scadere a aciditatii si care insotesc anemia Biermer .Acestea din urma sunt considerate leziuni precanceroase necesitand monitorizare.
- gastrita eroziva este un tip particular care apare datorita consumului excesiv de alcool sau cel mai frecvent datorat consumului de AINS .
Tratamentul
seamana cu cel al bolii ulceroase .Mult mai
mult trebuie sa se accentueze pe regimul alimentar si pe modificarea
stilului de viata decat pe medicatie.Cel mai greu este sa convingi
pacientul ca fumatul sau alcoolul ii face rau
2.Ulcerul
gastric si duodenal
=
una sau mai multe leziuni ale mucoasei gastric si a duodenului ,
caracterizate prin pierderea de
substanta, cu posibilitate
evolutiva si penetranta.
Varsta de maxima incidenta este 30-50
de ani, iar raportul B:F=4:1.
Se observa o crestere a incidentei la
adolescenti.
Nu trebuie sa neglijam factorul
familial.
Cauzele
favorizante sunt:
- igiena defectuoasa a alimentatiei, constand in mese neregulate,masticatie incompleta
- alimente iritante ,picante,excitante ale secretiei gastrice,prea fierbinti sau prea reci, alcool,tutun etc
- dantura deficitara
- teren neuroendocrin dezechilibrat
- Stressul
- Helicobacrer pylori
Patogenia
cuprinde un dezechilibru dintre agresiune si aparare.Factorii
patogenetici sunt : hiperaciditate (factorul
agresiv),diminuarea
rezistentei mucoasei (factorul de aparare) si factorul psihic
(stressul).
Tablou
clinic:
Durerea:
- este semnul principal si este determinata de hiperaciditate si hiperperistaltismul musculaturii gastrice si duodenale
- are caracterul de crampa,cu senzatia de arsura sau torsiune in regiunea epigastrica, de intensitati variabile,care este ritmata de alimentatie sugerand mica periodicitate.
- in ulcerul gastric durerea apare imediat dupa ingestia de alimente iar pacientul prefera sa stea cu stomacul gol.
- in ulcerul duodenal durerea apare tardiv , la 2-3 ore dupa masa. Apare asa numita foame dureroasa care se amelioreaza la ingestia de alimente,pacientul ulceros este de multe ori cu mancarea la indemana pentru a-si calma durerea. In ulcerul duodenal apare durerea nocturna si este calmata de alimente alcaline sau medicamente antiacide.
- Vorbim si de o mare periodicitate care arata ca puseele dureroase ulceroase apar in special primavara si toamna.
- Localizarea durerii este in epigastru,punctul xifoidian,periombilical cu iradiere in spate sau “in bara' in special in situatia in care penetreaza in pancreas.
Varsaturile
- apar sporadic in ulcerul necomplicat dar in caz de hiperaciditate pacientul isi provoaca varsaturile ceea ce ii aduce calmarea durerii;
Hematemeza
sau melena,
Starea
generala sau usor modificata,
Eructatiile,
Sialoreee,
Arsurile
retrosternale,
Tulburari
de apetit,
Tulburari
de tranzit
Modificari
in curba ponderala
Pozitia
antalgica
- pacientul in decubit lateral drept , cu membrele inferioare flectate si cu pumnul apasand regiunea epigastrica
Paraclinic:
Examenul
radiologic cu substanta de contrast
- este utila pentru diagnosticul de certitudine in functie de prezenta semnelor directe si indirecte de ulcer.
- semnele directe sunt: vizualizarea nisei ulceroase
- semnele indirecte sunt: hipermotilitatea cu evacuare rapida, convergenta pliurilor mucoasei,deformarea si rigiditatea segmentara, deformarea “in trefla” a bulbului duodenal
- aceasta examinare isi are limitele ei iar folosirea sa in prezent s-a redus datorita rezultatelor fals negative
Esofago-gastroscopia
- diagnostic de certitudine si evidentiarea prezentei Helycobacter pilorii.
- anticorpii anti HP ( atentie la persistenta anticorpilor in sange)
Studiul
secretiei gastrice
- ulcerul cu hipoaciditate trebuie suspectat de degenerare maligna.( foarte rar folosita in prezent)
Complicatii ale ulcerului:
- perforatia ulcerului
- stenoza ulceroasa
- hemoragia digestiva superioara
Toate acestea pot fi evitate daca
prezentarea la medica se face in timp util si daca regimul
igienodietetic si tratamentul medicamentos se respecta
Putine sunt cazurile in care un ulcer
trebuie monitorizat periodic si anume ulcerul gastric datorita
prezentei leziunilor precanceroase pentru a putea lua decizia de
tratament chirurgical la momentul oportun
Tratament:
Regim igieno-dietetic:
- renuntarea la toxice (fumat,alcool), alimentatie ordonata, cu evitarea alimentelor prajite, a condimentelor, atentie la medicamentele folosite, renuntarea la bauturi carbogazoase, repaus fizic si psihic adecvat, mese in liniste
Medicamentos
- antiacide ,pansamente gastrice Almagel,Malucol,Dicarbocalm – se administreaza de 4-6 ori pe zi in perioadele de hiperaciditate
- inhibitori de pompa de protoni Omeprazol 2x 20 mg/zi, Pantoprazol, Esomeprazol
- antihistaminice H2 : Ranitidina 2x150 mg/zi,Nizatidina,Cimetidina. Datorita efectelor adverse prescrierea acestor medicamente a scazut.
- protectori ai mucoasei gastro-duodenale Sucralfat 4x1g/zi
- eradicarea HP: Claritromicina 2x500mg + Amoxicilina2x1g timp de 7 zile obligatoriu cu adaugarea unui medicament inhibitor al pompei de protoni
- antispastice No-spa,Scobutil , Papaverina pentru efectul antispastic pe musculatura neteda
- Atentie la folosirea de bicarbonat total contraindicata
- Tratamentul corect al ulcerului dureazA 4-6 saptamani
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical
sunt:
- Ulcer perforat in cavitatea abdominala
- Ulcer complicat cu stenoza stransa
- Ulcer complicat cu hemoragie
- Ulcer gastric suspect de malignizare
Indicatiile majore de tratament chirurgical sunt:
- Ulcer tratat medical corect adica 4-6 sapatamani pentru ulcerul gastric si 6-8 sapatamani pentru ulcerul duodenal
- Hemoragia ulceroasa care determina anemie severa
- Ulcerul perforat acoperit
- Ulcerul penetrant
- Ulcerul stenozant incipient dar evolutiv
- Ulcerul hemoragic la pacientii hipertensivi
- Ulcerul gastric la varstnici
- Ulcerul calos gastric
- Ulcerul forma dureroasa
- Ulcer postbulbar
- Ulcere multiple si combinate
- Ulcere cronice care duc la scaderea capacitatii de munca
3.Cancerul
gastric
= tumora maligna a stomacului
Etiologia – leziuni precanceroase.
- Gastritele cronice atrofice care duc la sindromul de aclorhidrie si de anemie de tip Biermer,
- Polipii glandulari,
- Sindromul Menetrier care asociaza o polipoza cu o gastrita hipertrofica ,
- Metaplaziile intestinale sunt considerate leziuni precanceroase.
La aceste leziuni se asociaza factorii favorizanti:
- Regimul alimentar neregulat, condimentat, cu diferite adaosuri de substante chimice mai mult sau mai putin cunoscute, alimente afumate , deshidratate si sarate
- Fumatul
- Alcoolul
- Nitratii
- Factorul genetic
- Infestarea cu HP
Evolutia cancerului de stomac are loc in 3 faze.
Invadarea
locala
- din aproape in aproape , pornind de la mucoasa, musculara mucoasei, submucoasa, stratul muscular, subseros si seros,
- in functie de localizarea cancerului,acesta poate invada in continuare organele vecine.
Metastazarea ganglionara
- cuprinde urmatoarele grupe : epiploic,micii curburi, celiaci, retropilorici, splenici
Metastazele la distanta
- se realizeaza pe cale sanguina si ating succesiv urmatoarele organe: ficatul,plamanii.
- localizari particulare ale extensiei cancerului gastric sunt: ganglionul Troisier la nivel supraclavicular stang, tumorile Krukenberg determinate prin invadarea ovarelor pe cale peritoneala si metastazele etajate ale lui Blumer la nivelul bazinului.
Tabloul
clinic :
Faza de inceput
- simptomatologia este discreta si nespecifica “sindromul micilor semne”
- astenie,scaderea capacitatii de munca,apatie,scaderea continua a poftei de mancare, uneori selectiva,pierderea in greutate,progresiva si aparent nemotivata,aparitia fenomenelor dispeptice (greturi,varsaturi cu striuri sanguine,diaree sau constipatie,balonari postprandiale)
- Sughitul – uneori elemente important mai ales daca apare imediat dupa mancare , frecvent si cedeaza greu
Faza de cancer declarat
- bolnavul este total inapetent,cu repulsie pentru carne si grasimi,foarte slabit,uneori casectic,este palid,cu tegumente uscate,cu ochii dusi in fundul capului.
- bolnavul prezinta dureri abdominale,vomismente sanguinolente,scaune melenice,iar la palpare se poate observa o formatiune tumorala mai mult sau mai putin mobila.
- la palparea abdomenului- hepatomegalie,ascita in fazele tardive ale cancerului gastric
Paraclinic
- anemie,VSH foarte mare, hemoleucograma prabusita aratand o anemie severa prin pierdere, probele hepatice pot fi normale dar in cancerul avansat pot sa fie modificate
- examenul radiologic- imagine lacunara,rigiditate segmentara,deformare tubulara
- Gastroscopia pune diagnosticul cel mai corect si rapid iar biuopsia efectuata cu acest prilej confirma diagnosticul de cancer. Nu se poate pune un dignostic de certitudine fara confirmarea anatomopatologica
- Ecografia nu este utila pentru dg de cancer gastric dar pentru a vedea cat de extins este acesta avem nevoie de ea
- Testul terapeutic Guttmann spune ca orice ulcer gastric care nu se vindeca dupa un tratament medical corect dupa 4 saptamani trebuie tratat chirurgical.
Prognosticul
- - supravietuirea la 5 ani este intre 13-28%
Tratamentul chirurgical consta in;
- extirparea leziunii canceroase si a unei zone cat mai largi din stomac
- extirparea marelui epiplon
- extirparea splinei si a ligamentului gastro-splenic si pancreatico-splenic
- extirparea grupelor ganglionare
Avem 3 tipuri de operatii:
- gastrectomie radicala distala
- gastrectomie radicala proximala
- gastrectomie totala
Daca
pana nu demult se stia ca radioterapia si chimioterapia nu are nici
un efect pe cancerul gastri si esofagian, astazi se apeleaza in
completarea tratamentului chirurgical la aceste cure
Este
necesar consultul oncologului pentru a nu lasa amputat tratamentul
acordat pacientului
Atentie
la vitamijna B12. Exista multe dicutii privitoare la efectele
negative privin multiplicarea celulara, dar daca este necesar se
continua tratamentul (anemia Biermer) sub conttrolul specialistului
hematolog
S-au
infirmat studiile prin care aceasta sa fie nociva pentru un pacient
cu cancer
