2.
Leziunile elementare cutanate
Leziunile elementare se împart în mod obişnuit în primare şi
secundare. Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care
apar pe pielea sănătoasă fără a fi precedate de existenţa unui
stadiu intermediar. Se disting următoarele leziuni primare: macula,
papula, nodulul, vezicula, bula şi pustula. Leziunile elementare
cutanate secundare sunt precedate de existenţa altor leziuni. Ele
sunt reprezentate de: scuama, crusta, lichenificarea, eroziunea,
ulceraţia, cicatricea şi pustula.
Leziunile elementare se clasifică
morfofiziopatologic în şase categorii:
- Leziuni prin modificări de coloraţie a pielii;
- Leziuni cu conţinut solid;
- Leziuni cu conţinut lichid;
- Leziuni prin soluţii de continuitate ale pielii;
- Deşeuri cutanate;
- Sechele cutanate.
I. Leziuni elementare prin
modificări de coloraţie a pielii
Leziunile elementare prin modificări de coloraţie a pielii pe o
zonǎ restrânsǎ (circumscrisǎ) se numesc pete sau macule
şi se caracterizează prin aceea că nu modifică relieful sau
consistenţa pielii, ci numai culoarea. În funcţie de modificările
histopatologice care stau la baza acestor leziuni, petele pot apǎrea
prin tulburǎri ale pigmentaţiei sau prin tulburǎri ale
vascularizaţiei.
Petele pigmentare sunt modificări de coloraţie ale pielii
cauzate de acumularea de pigment în epiderm şi derm, fiind
reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau generalizate care
nu dispar la presiune. Se produc prin acumularea de melanină sau
prin depunerea la nivel cutanat a altor pigmenţi endogeni sau
exogeni (pete nemelanice).
- Pete cauzate de tulburări ale melanogenezei apar prin:
- acumularea anormală de melanină (pete hipercrome) care poate fi congenitală (ex: nevi pigmentari) sau dobândită (ex: cloasmă, efelide, pata cafea cu lapte), primară (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau secundară altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan).
- pierderea parţială (hipocromie) sau totală (acromie) a melaninei poate fi congenitală (ex: albinism) sau dobândită (ex: vitiligo), primară (ex: vitiligo) sau secundară altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar).
- Pete produse prin acumularea altui pigment decât melanina - apar de obicei în dermatita cronică de stază a membrelor inferioare fiind produse prin depunerea hemosiderinei (pigment derivat din hemoglobină) care va conduce la pigmentarea brună a tegumentului
- Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterării vaselor şi sângelui circulant sau extravazării hematiilor.
a) Eritemul este o roşeaţă a pielii de durată în general
scurtă, mai rar persistentă, cu nuanţe variabile de la roşu
aprins la roz palid, care dispare la presiune, având temperatura
locală crescută. Histopatologic se constată lărgirea lumenului
arteriolelor dermice. Eritemul poate fi asociat cu alte leziuni
precum vezicule, bule, pustule.
După configuraţie şi întindere se disting următoarele tipuri de
eritem:
- eritemul localizat – ex: haloul (mică zonă eritematoasă în jurul unei leziuni circumscrise: veziculă, bulă, pustulă), eritemul în plăci sau în placarde.
- eritemul regional – ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faţa, decolteul şi dosul mâinilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).
- eritemul generalizat, denumit şi exantem, interesează suprafeţe extinse sau chiar tegumentul în totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat: de tip scarlatiniform (ex: scarlatină), de tip rozeoliform (ex: rozeola sifilitică, erupţii medicamentoase), de tip rubeoliform (ex: rubeolă, rujeolă).
b)
c) Cianoza este o pată vasculară persistentă, de nuanţă
roşie-violacee, fără caracter inflamator şi care dispare la
presiune. Pielea este rece la palpare. Este cauzată de stază a
sângelui în capilare şi vene datorată unui spasm arterial.
Cianoza este localizată mai ales la extremităţi (ex: acrocianoza,
boala Raynaud, degerături).
d) Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei
circumscrisă, datorată extravazării hematiilor în derm cauzată
fie de o lezare a peretelui vascular, fie de o anomalie a coagulării.
Clinic, purpura se manifestă iniţial ca o pată de coloraţie roşu
închis care nu dispare la presiune, schimbându-şi apoi aspectul
datorită modificărilor hemoglobinei, trecând prin diverse nuanţe:
albastru, galben, pentru ca în final să rămână o pată brună,
trecătoare sau durabilă (ex: purpurele cronice din hemosideroze).
Localizarea de elecţie este la nivelul membrelor inferioare.
e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise
apărute datorită unei dilataţii vasculare anormale sau unui proces
de neoformaţie a capilarelor dermice. Ele dispar la presiune dar
sunt permanente. Acestea pot fi congenitale (ex: angiomul plan) sau
dobândite (telangiectazii, steluţe vasculare).
II. Leziuni elementare cu
conţinut solid
1. Papula este o proeminenţă a pielii solidă, neindurată,
bine circumscrisă, de mici dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1
cm. După aspect papula poate fi rotundă, ovală, poligonală,
ombilicată sau conică. Culoarea papulelor poate fi roşie (ex:
eritemul polimorf), roşie-violacee (ex: lichen plan), roşie-brună
(ex: sifilis).
Din punct de vedere histopatologic papula se poate forma prin
îngroşarea epidermului (ex: verucile plane juvenile), prin
edemaţierea dermului (ex: urticarie) sau prin infiltrat inflamator
(ex: sifilis, lichen plan).
3. Vegetaţiile se prezintă ca şi excrescenţe moi,
filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulată, având uneori
aspect conopidiform (ex: vegetaţiile veneriene).
4. Lichenificarea constă în îngroşarea pielii cu adâncirea
şanţurilor normale care prin întretăierea lor determină
suprafeţe poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanată
secundară produsă prin scărpinat repetat şi întâlnită în
neurodermite, eczeme, prurigo cronic.
5. Hiperkeratoza constă în îngroşarea marcatǎ a stratului
cornos. Hiperkeratoza poate fi circumscrisă (durioame, veruci)
sau difuză (ihtioză).
6. Leucokeratoza reprezintǎ o tulburare a procesului de
keratinizare ce constă în apariţia straturilor granulos şi cornos
la nivelul mucoaselor, formând plǎci albicioase (lichen plan al
mucoaselor, leucoplazie, lupus eritematos cronic al mucoaselor).
7. Tumora este o formaţiune circumscrisă a pielii,
neinflamatorie, de obicei solidă, de dimensiuni şi consistenţă
variabile, reliefată sau inclavată în piele, cu tendinţa să
persiste sau să crească. Tumorile cutanate pot avea ca punct de
plecare: epidermul (ex: carcinoamele, melanoamele), elementele
constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau
din celulele prezente în piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan
evolutiv tumorile benigne sunt fie staţionare, fie prezintă o
creştere rapidă spre deosebire de cele maligne care cel mai ades se
extind lent.
III. Leziuni elementare
cutanate cu conţinut lichid
1. Veziculele sunt mici ridicături circumscrise, translucide,
de mici dimensiuni (diametrul de 1-3 mm), conţinând un lichid
limpede, clar. În evoluţie veziculele se pot rezorbi lăsând la
suprafaţă o scuamă fină sau să se rupă spontan sau prin
scărpinat situaţie în care serozitatea se usucă dând naştere
unei cruste sub care se găseşte o mică eroziune, să conflueze
formând bule sau să se infecteze cu formarea de pustule.
2. Bulele sau flictenele sunt ridicături ale epidermului de
formă rotundă sau ovalară, cu dimensiuni cuprinse între 5 mm şi
mai mulţi centimetri, având un conţinut lichid care poate fi clar,
tulbure sau hemoragic. În raport cu cantitatea de lichid colectat în
interiorul lor bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contră
turtite, flasce când serozitatea este mai puţin abundentă (ex:
pemfigus, erizipelul bulos, arsurile de gradul II).
Evoluţia lor este diferită astfel încât cele rezistente se pot
rezorbi, pe când cele fragile se rup spontan sau sub acţiunea unui
mic traumatism, serozitatea eliberată uscându-se şi dând naştere
unei cruste. După vindecare se poate observa o mică pată
pigmentată reziduală. În alte situaţii conţinutul bulelor se
poate tulbura devenind purulent şi dând naştere unei pustule.
3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezintă ca
ridicături circumscrise, de culoare albă sau galbenă şi având un
conţinut purulent. În evoluţie prin uscarea conţinutului sau după
ruperea lor se formează cruste galben-brune. Pustulele pot fi
primitive sau secundare suprainfectării veziculelor. Pustulele
primitive le întâlnim în infecţiile stafilococice (ex: foliculita
stafilococică), în acnee sau psoriazis pustulos.
IV. Deşeuri cutanate
Acestea sunt leziuni cutanate rezultate din cornoase hipeplaziate, a
secreţiilor patologice şi a ţesuturilor necrozate.
1. Scuamele iau naştere prin acumularea la suprafaţa pielii
a celulelor, îndepărtându-se mai mult sau mai puţin uşor. De
cele mai multe ori sunt primare fiind adesea asociate cu alte leziuni
primare îndeosebi cu eritemul realizând leziuni
eritemato-scuamoase.
După grosime şi aspect se disting mai multe aspecte de scuame:
- scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect făinos, puţin aderente şi de talie mică (ex: pitiriazis versicolor);
- scuamele psoriaziforme sunt albe, strălucitoare, groase cu dimensiuni de obicei mari şi aderente, fiind caracteristice psoriazisului;
- scuamele în lambouri, omogene şi subţiri, sunt întâlnite în scarlatină, anumite toxidermii medicamentoase;
- scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de peşte şi foarte uscate (ex: ihtiozele ereditare).
2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la
suprafaţa pielii a secreţiilor patologice din eroziuni, ulceraţii,
escoriaţii. Forma şi dimensiunea crustelor sunt cele ale leziunilor
din care provin. Culoarea crustelor poate fi gălbuie (ex: eczema),
galbenă ca mierea (ex: impetigo streptococic) sau hematică (ex:
ectima, epitelioame).
V. Leziuni elementare
cutanate prin soluţii de continuitate
După profunzimea lor se disting:
1. Eroziunea sau exulceraţia este o pierdere de
substanţă superficială cu interesarea numai a epidermului, fǎrǎ
a depăşi membrana bazală, şi care se vindecă fără cicatrice
lăsând doar o maculă pigmentată reziduală. Apare secundar în
evoluţia veziculelor, pustulelor, bulelor, dar poate fi şi
primitivă în sifilisul primar (sifilomul primar)
2. Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă
decât eroziunea interesând dermul şi chiar hipodermul şi care se
vindecă printr-o cicatrice sechelară. Ulceraţia poate fi
superficială (ex: ectima) sau întinsă şi profundă (ex:
carcinoame, TBC cutanat, lepra). Forma ulceraţiei poate fi rotundă,
ovală sau neregulată, fundul poate fi neted, anfractuos sau
proeminent, marginile pot fi tăiate drept (ex: goma sifilitică),
alteori decolate (ex: goma TBC) sau ridicate în burelet (ex:
carcinoame). Baza ulceraţiei poate fi moale, infiltrată sau dură.
3. Escoriaţia este o pierdere de substanţă superficială
sau profundă produsă de un traumatism. Poate fi accidentală
consecutivă unei zgârieturi printr-un corp străin sau simptomatică
în urma scărpinatului (ex: eczemă, prurigo, pediculoza).
4. Fisura este o eroziune sau o ulceraţie de formă liniară,
dureroasă, localizată în regiuni inflamate şi supuse mişcărilor
de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o fisură
liniară situată în jurul orificiului bucal.
5. Gangrena este o necroză tisulară de coloraţie neagră
având origine vasculară sau infecţioasă şi care se ulcerează
secundar prin eliminarea ţesutului necrotic.
6. Escara este o necroză ulcerată secundar şi localizată
în zone de presiune. Ea se poate extinde la muşchi, tendoane, oase
şi articulaţii.
VI. Sechele cutanate
1. Cicatricea este o leziune circumscrisă sau mai întinsă
apărută în urma unui proces de reparare cu formarea de ţesut de
neoformaţie implicând mai ales dermul, apărut după pierderea de
substanţă sau după o inflamaţie cutanată.
Cicatricea propriu-zisă ia naştere prin înlocuirea cu ţesut de
neoformaţie a oricărei pierderi de substanţă mai profundă.
Culoarea cicatricei poate fi albă-sidefie, hiperpigmentată în
totalitate sau depigmentată în centru şi hiperpigmentată la
periferie.
Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile
şi palpabile. Se disting două tipuri:
- cicatricea hipertrofică este bombată deasupra tegumentului, bine delimitată, regulată, de culoarea pielii normale şi cu evoluţie în general spontan regresivă în 12-18 luni;
- cicatricea cheloidiană are un aspect asemănător, dar cu prelungiri în forma cleştilor de rac şi mai ales cu o evoluţie extensivă pe o perioadă de mai mulţi ani. Ea este mai frecventă pe anumite zone (partea superioară a trunchiului).
2. Atrofia este o alterare care constă într-o subţiere a
pielii prin diminuarea sau dispariţia tuturor sau numai a unei părţi
a componentelor constitutive. Pielea atrofică are o coloraţie
ceroasă sau albă, este subţire prin ea putându-se vedea uneori
vasele şi tendoanele. La palpare se evidenţiază o depresiune
corespunzând zonei atrofice.
3. Scleroza este o leziune caracterizată printr-o îngroşare
şi pierdere a elasticităţii cutanate. Pielea este dură,
pierzându-şi supleţea şi fiind puţin mobilă pe planurile
profunde. Astfel de modificări se întâlnesc în sclerodermie sau
dermo-hipodermitele sclerodermiforme din insuficienţa venoasă a
membrelor inferioare.
Dispunerea leziunilor
elementare
Alături de prezentarea leziunilor elementare pentru diagnosticul
afecţiunilor cutanate sunt deosebit de importante următoarele
criterii: numărul, dispoziţia, configuraţia şi localizarea
leziunilor.
În funcţie de număr leziunile elementare cutanate pot fi:
- unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infecţie localizată (ex: verucă, erizipel);
- multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem medicamentos).
Dispoziţia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- diseminată, când leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos, exantem viral);
- difuză, când sunt afectate suprafeţe mari sau chiar întregul tegument (ex: eritrodermie);
- grupată (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiformă Duhring-Brocq).
Configuraţia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- circulară sau inelară, când extinderea este centrifugă cu pălire centrală (ex: tinea, granulomul inelar);
- cocardă, când aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul polimorf);
- policiclică, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis terţiar);
- serpiginoasă, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis);
- liniară (ex: morfee, lichen striat);
- corimbiformă, când o leziune este centrală şi alte leziuni sunt grupate împrejur (ex: sifilis secundar).
Simptomatologia cutanată include:
- pruritul, ce reprezintă senzaţia de mâncărime (ex: dermatoze alergice);
- durerea (ex: herpesul zoster),
- parestezii reprezentate de furnicături, amorţeli (ex: acrocianoza, sindromul Raynaud);
- artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).
