Chirurgia
oncologica reprezinta aplicarea principiilor chirurgicale la
situatiile oncologice. Aceste principii sunt derivate din adaptarea
procedurilor chirurgicale standard la situatiile particulare
survenite in tratamentul pacientilor cu cancer.
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL ONCOLOGIC PREZINTA URMATOARELE CARACTERISTICI:
- Este cel mai vechi tratament si, pana recent, singurul cu sanse de vindecare a pacientilor cu cancer
- Este indicat in cazul tumorilor limitate si accesibile
- Poate oferi o paleatie optima la pacientii cu boala maligna avansata.
- Ramane tratamentul de electie in cancerele pentru care nu exista alternative eficace sau mai sigure.
- Poate fi profilactic, in scop de diagnostic si stadializare si in scop terapeutic.
Tratamentul
chirurgical este contraindicat
in neoplasmele cu puseu evolutiv. In aceste cancere trebuie aplicate
metodele terapeutice capabile sa diminueze faza acuta a bolii maligne
pentru realizarea unei interventii chirurgicale ulterioare.
Pacientii neoplazici
cu urgente necesita o interventie chirurgicala. Aceasta implica
tratamentul hemoragiilor, perforatiilor, drenajul abceselor,
dezobstructia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul
insuficientelor respiratorii in cancerul laringian sau tiroidian, al
perforatiilor in cancerele digestive, hemoragiilor in cancerele ORL.
Fiecare categorie de
urgente chirurgicale este unica si necesita o abordare
individualizata. La acestea se adauga particularitatile pacientului
oncologic care poate prezenta: neutropenie, trompopenie, febra, risc
de infectii, etc.
ROLUL
ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI ONCOLOGIC TRATAT
CHIRURGICAL
Pacientul
chirurgical oncologic necesita ingrijiri de nursing asemanataore cu
cele utilizate la orice pacient chirurgical. Cu toate acestea,
asistentul medical din sectorul de chirurgie oncologica trebuie sa
fie familiarizat cu problemele specifice si complicatiile datorate
tratamentelor cancerului si a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului si a terapiilor sale anterioare cresc riscul
complicatiilor postchirurgicale.
In timpul
internarii, pacientul oncologic impune o serie de interventii ale
asistentei medicale, precum:
- Evaluarea functilor respiratorie, cardiaca, reanala, hepatica, neurologica, a motilitatii si a altor probleme gastro-intestinale, si a altor factori care predispun la aparitia complicatiilor postoperatorii (sangerari, fumat, consum de alcool, droguri).
- Invatarea pacientului despre procedura chhirurgicala care urmeaza sa-i fie aplicata, complicatiile potentiale, sperantele asteptate prin tratamentul chirurgical. Asistentul devine „o alta ureche” si va pune intrebari care nu au fost puse de medic. Asistentul va prezenta pacientului consimtamantul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregati pacientul pentru interventie.
- Evaluarea durerii pacientului ca simptom, in termenii necesitatilor de tratament si a deficientelor existente.
- Va oferi pacientului sustinere emotionala in perioada preoperatorie, va incuraja pacientul sa-si exprime teama si nelinistile. Adesea numai pronuntarea cuvantului „cancer” si „chirurgie” inseamna uitarea tuturor instructiunilor preoperatorii.
Fiecare dintre
aceste interventii este particularizata in functie de momentul
interventiei chirurgicale.
INGRIJIREA
PREOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL
Principalele motive
de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat intr-un
serviciu de chirurgie pot fi:
- Chirurgia diagnostica
- Chirurgia curativa
- Chirurgia paliativa
- Chirurgia urgentelor oncologice (ocluzie, hemoragii, etc)
- Chirurgia reparatorie
- Chirurgia metastazelor.
Un serviciu de
chirurgie oncologica prezinta puncte comune cu orice serviciu de
chirurgie generala, iar ingrijirea pacientului chirurgical nu difera
de aceea a unui pacient ooncologic supus unei interventii
chirurgicale, dar la acestea se adauga in mod special nevoia de
suport psihologic al celor care se confrunta cu aceasta boala care
induce teama (anxietatea).
Ingrijirea
preoperatorie a pacientului oncologic
se concentreaza asupra reducerii
anxietatii si a cresterii calitatii vietii.
Anxietatea
este un simptom frecvent si mai sever la pacientii care nu sunt
informati corect asupra interventiei chirurgicale. Asistentii
medicali pot contribui la reducerea anxietatii prin explicarea
rolului interventiei chirurgicale, incercand sa clarifice anumite
detalii despre sediul, tipul de interventie si extensia actului
chirurgical, avertizand despre modificarile de imagine corporala.
Raspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicarea cu
pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietatii.
In fata acestei
anxietati ingrijirea pacientului cu cancer nu poate ramane un gest
pur tehnic.
Contribuind la
sporirea starii de confort psihologic a pacientului in perioada
preoperatorie se va contribui la scaderea traumatismului fizic si
psihologic asociat actului chirurgical.
Asistentul medical
va avea succes in abordarea pacientului oncologic chirugical daca isi
va formula un plan de ingrjire individualizat, tinand cont de nivelul
de cunostinte si de pregatire al pacientului. Acest plan va include
informatii specifice despre procedurile chirurgicale si tratamentul
postoperator asteptat de la pacient. Invatarea tehnicilor de tuse
controlata, respiratie profunda si exercitii motorii permise, ca si
utilizarea unor echipamente ajutatoare fac parte din acest plan
terapeutic.
Calitatea vietii
pacientului cu cancer si comportamentul sau in cursul sederii in
spital este determinat in parte de calitatea ingrijilor si relatiilor
stabilite.
Ziua
preinterventiei:
- In ziua preinterventiei, pacientul va fi examinat de catre medicul anestezist, care consulta F.O. si efectueaza un examen clinic dupa care va da instructiunile de premedicatie si va stabili ora interventiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul sa doarma linistit in ciuda anxietatii preoperatorii.
- Infirmiera va acorda ingrijirile de igiena (preimbaiere), se va verifica campul operator (raderea suprafetelor, piloase, dezinfectie) sub supravegherea asistentului medical.
- Pacientul va servi o cina usoara (supa si desert).
Ziua
interventiei:
Pacientul cunoaste
ora interventiei si va fi pregatit: va primi premedicatia, isi va
inlatura protezele dentare.
In timp ce pacientul
este dus la sala de operatie camera/salonul va fi pregatit/a:
- Pozitia patului
- Curatenia camerei
- Pregatirea materialului necesar intoarcerii pacientului operat:
- daca este necesar
se va monta oxigenoterapia (manometru, umidificator, tubulatura,
sonda nazala).
- aspiratia
digestiva
- stativ de perfuzie
- alte echipamente
specifice in functie de timpul interventiei
- un vas de
colectare a urinelor.
Din
sala de operatie, pacientul va trece in camera de „trezire” unde
sunt supravegheate: T.A., respiratia, diureza si perfuzia. Dupa ce
revine treptat la starea de constienta, si chiar in starea de
somnolenta pacientul poate sa puna asistentului medical intrebari cu
privire la reusita interventiei si daca totul s-a petrecut cu bine.
Asistentul
medical va raspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul,
va reaminti pacientului ca si familiei ca medicul va veni sa-l vada
si va da explicatiile dorite.
Chiar daca aspectele
de boala dupa interventia operatorie se dovedesc mai grave decat se
prevazuse anterior, asistentul medical trebuie sa ramana calm si cu o
atitudine optimista pentru a nu amplifica starea de neliniste a
pacientului.
INGRIJIREA
POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL
Precum in cazul
tuturor interventiilor chirurgicale, postoperator, asistentul medical
va supraveghea:
- Toate constantele vitale, in particular respiratia
- Perfuziile recomandate de medic
- Pansamentul, drenajul plagii si sondele purtate de pacient (respiratorie, urinara).
Trebuie retinut ca
necesitatile imediate ale pacientului in faza postoperatorie sunt
preponderent fizice.
Problemele
principale
care trebuiesc supravegheate de asistentul medical in faza
postoperatorie imediata si tardiva sunt:
- Ingrijirea plagii operatorii si prevenirea complicatiilor la nivelul plagii.
- Problemele pulmonare: riscul de infectii.
- Combatarea disfunctiilor renale (retentia urinara postoperatorie)
- Combaterea complicatiilor digestive.
- Riscul trombolismului venos/pulmonar.
- Combaterea durerii.
- Evitarea tulburarilor nutritionale.
- Evitarea complicatiilor datorate imobilizarii prelungite.
Ingrijirea plagii
operatorii
Ingrijirea
plagii operatorii este obiectivul principal major al nursingului
postoperator. Identificarea factorilor care cresc riscul de
complicatii la nivelul plagii la un pacient oncologic reprezinta
primul abord.
Formarea
hematomului
la locul inciziei este o complicatie postoperatorie.
Semnele clinice
includ:
- tumefactia tegumentelor,
- cresterea temperaturii locale
- durerea la nivelul plagii.
Asistentii medicali
vor urmari aparitia edemului, decolorarea plagii si vor asigura
functionarea sistemelor de drenaj.
Infectia
plagii
poate surveni la 3-4 zile dupa interventie.
Semnele si
simptomele de infectie:
- tahicardia
- febra
- inflamatia plagii
- durerea locala
- leucocitoza
Interventiile
asistentului medical:
- va monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore
- va urmari culoarea, mirosul consistenta plagii operatorii si functionarea drenajului
- va observa leucocitoza si starea inflamatiei locale.
- va pastra locul de incizie curat si uscat
- va administra antibiotice conform recomandarilor
- Va efectua ingrijirea specifica a plagii.
Dehiscenta
(desfacerea marginilor plagii) plagii operatorii si evisceratia
determina semne si simptome ce includ aparitia
unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj.
Interventiile
asistentului medical:
- Va monitoriza modificarile aparute la nivelul inciziei
- In caz de dehiscenta va semnala acest fapt chirurgului
- Va pregati pacientul pentru reinterventie.
- Va asigura repausul la pat strict necesar in aceasta situatie.
- Va efectua pansamentul plagii si viscerelor abdominale in conditii perfecte de asepsie.
Prevenirea
complicatiior pulmonare
Monitorizarea
pulmonara este un obiectiv post operator major. Interventiile la
nivel toracic sau abdominal superior predispun pacientul la
complicatii pulmonare, mai ales daca pacientul prezinta antecedente
de mare fumator sau bronhopneumonie cronica obstructiva cronica sau
in cazul imobilizarii prelungite, prezenta durerii sau distensiei.
Mieolosupresia
(supresia medulara)
secundara tratamentelor chimio si radioterapice creste riscul de
infectii pulmonare si hipoxia tisulara.
Mielosupresia
asociata chimioterapiei reprezinta efectul secundar major care
limiteaza toleranta terapiei canceroase. Consecintele mieolosupresiei
(sindromul anemic, neutropenia
- valoarea asboluta a neutrofilelor,
tromobocitopenia)
au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau la cresterea
intervalului de amanare a chimioterapiei, cu efecte negative asupra
calitatii vietii si chiar a raspunsului la tratament.
Atelctazia
(colapsul unui lob pulmonar, segment pulmonar)
Semne clinice:
- Tahipnee
- Tahicardie moderata
- Diminuarea murmurului vezicular in aria afectata.
Interventiile
asistentului medical:
- Va urmari respiratia si celelalte semne vitale ale pacientului in primele 48 de ore dupa interventie.
- Va asista pacientul in exercitii de tuse voluntara si de respiratie, eventual cu administrarea unui analgezic in prealabil.
Pneumonia de
aspiratie si pneumonia bacteriana
sunt complicatii postoperatorii grave.
Semnele si
simptomele:
- Febra
- Tahicardia
- Dispneea
- Hipotensiunea
- Aparitia de spute hemoptice
- Ascultatie pulmonara agresiva.
Interventiile
asistentului medical:
- Va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare ora
- Va semnala medicului daca sputa devine purulenta/hemoptica
- Va adminstra antibiotice conform prescriptiei.
Embolismul si
infarctul pulmonar
pot surveni intre zilele 7-10 dupa interventie si reprezinta o
urgenta medicala.
Semnele si
simptomele patognomonice includ:
- Tahicardia
- Dispneea
- Anxietatea
- Hemoptizia
- Durerea pleuritica.
Interventiile
asistentului medical presupun:
- Monitorizarea semnelor vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cat mai precoce a aparitiei dispneei si anxietatii, caz in care va anunta medicul.
- Va mentine repausul strict la pat al pacientului in pozitie Fowler
- Va adminstra oxigen si terapia anticoagulanta prescrisa de medic.
Supravegherea
excretiei urinare
Identificarea
factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicatii
urinare reprezinta un obiectiv major. Mieolosupresia secundara
chimio-/radioterapiei creste riscul aparitiei de infectii urinare,
hemoragii si hipoxie tisulara.
Retentia urinara
trebuie suspectata daca pacientul prezinta o diureza
redusa cantitativ si semne de distensie urinara.
Interventiile
asistentului medical:
- Va urmari diureza si va inregistra cantitatea de lichide consumate.
- Va semnaliza oliguria (cantitate de urina< 500ml/24h).
- Va urmari distensia vezicii urinare asociata cu durerea abdominala inferioara
- Va insera o sonda urinara la indicatiile medicului.
Infectia
tractusului urinar
se prezinta cu febra,
disurie si dureri lombare.
Interventiile
asistentului medical:
- Va inregistra diureza si aportul de lichide
- Va observa modificarile si caracteristicile urinare.
- Va monitoriza functiile vitale la fiecare 4 ore in caz de febra
- Va observa prezenta si caracterul durerii
- Va mentine o diureza crescuta de minim 3l/24h (daca nu sunt alte indicatii).
- Va administra antibiotice in functie de indicatiile medicului.
Insuficienta
renala
reprezinta o complicatie serioasa si probabila. Semnele si simptomele
includ oliguria,
hipertensiunea si semne de supraincarcare lichidiana.
Interventiile
asistentului medical:
- Va inregistra consumul de lichide si diureza
- Va observa aparitia oliguriei.
- Va monitoriza T.A. orar (risc de hipertensiune)
- Va administra diuretice (Furosemid)
- Va supraveghea restrictia de lichide conform prescriptiilor medicale.
Supravegherea
simptomelor digestive
Identificarea
factorilor de risc care cresc riscul de complicatii
gastro-intestinale la pacientul oncologic care a fost supus
interventiei chirurgicale reprezinta un alt obiectiv de urmarire post
operatorie. Procedurile chirurgicale gastrointestinale predispun la
dezvoltarea complicatiilor, mieolospuresia secundara chimioterapiei
sau radiotarapiei creste riscul de infectii gastro-intestinale,
sangerari si hipoxie tisulara. Intarzierea reaprarii tisulare
datorite malnutritiei prin evolutia bolii canceroase impiedica
dezvoltarea palgii operatorii.
Ileusul paralitic
prezinta ca semne si simptome absenta
sunetelor
intestinale
si distensia abdominala.
Ileusul paralitic
reprezinta ocluzia intestinala consecutiva unei paralizii trecatoare
a intestinului subtire sau atonia intestinelor( acestea nu mai
functioneaza corect din cauza unei probleme musculare sau nervoase).
Interventiile
asistentului medical:
- Va mentine sonda de aspiratie nazo-gastrica pana la aparitia sonoritatii la ascultatia abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, impreuna cu distensia si sensibilitatea abdomenului)
- Va asista pacientul prin schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore pentru a creste mobilitatea si a scadea durata riscului si/sau durata ileusului paralitic.
Ocluzia
intestinala postoperatorie
se manifesta prin varsaturi,
distensie si durere abdominala, absenta tranzitului pentru materii
fecale si gaze.
Interventiile
asistentului medical presupun:
- Va monitoriza prezenta varsaturilor (numarul, caracterul), durerea si/sau distensia abdominala.
- Va inregistra frecventa si caracterul scaunelor
- Va asculta sunetele intestinale
- Va instala o sonda de aspiratie nazo-gastrica daca ocluzia a fsot diagnosticata pentru decompresiune.
Peritonita
poate surveni secundar datorita bridelor de sutura interna dupa
chirurgia abdominala.
Semnele si
simptomele includ:
- Durere abdominala
- Anorexia
- Varsaturile
- Febra
- Frisoanele
- oliguria
- Hipotensiunea
- Tahicardia
- Tahipneea
Interventiile
asistentului medical:
- Va monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore
- Va urmari diureza si cantitatea de lichide consumate
- Va urmari nivelul si calitatea drenajului, observand semnele de infectie
- Va asculta sunetele intestinale regulat.
- Va administra perfuzii cu antibiotice si oxigenoterpie conform prescpriptiilor medicale.
Prevenirea
riscului de tromboza venoasa/pulmonara
Coagulopatiile si
tendinta la hemoragii
sunt frecvente la pacientul oncologic. Hipercoagulabilitatea si
tromboza sunt asociate cu sinteza anormala de factori de coagulare
care determina ca unii pacienti sa prezinte risc crescut de a
dezvolta tromboza venoasa si pulmonara.
Anumite proceduri
chirurgicale precum cele abdominale si pelvine (cancerul de prostata)
predispun pacientul la tromboza venoasa profunda.
Interventiile
asistentului medical:
- Incurajarea pacientului pentru mobilizarea precoce si reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni tromboza venoasa profunda si embolismul pulmonar.
- Administrarea, la recomadarea medicului, de doze reduse de Heparina pentru a reduce complicatiile venoase la anumiti pacienti
- Utilizarea unor mijloace de compresiune secventiala la nivelul picioarelor pentru a stimula reintoarcerea venoasa sia preveni stagnarea sangelui.
Combaterea
durerii
Unele plagi
operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui
adaptata in functie de natura tumorii, de anestezie si de interventia
chirugicala practicata. De aceea, prescriptiile postoperatorii vor
contine si medicatia destinata calmarii durerii (analgezice).
Asistentul medical va cunoaste aceasta medicatie, tipul de
administrare (orar sau la cererea paceintului) individualizata in
functie de prescriptiile medicale.
Tipul, sediul,
dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la preezenta durerii
postoperatorii. Alti factori precum anxietatea, factorii de mediu si
conditia fizica generala influenteaza perceptia durerii.
Semnele si
simptomele de durere acuta postoperatorii
includ:
- Paloarea tegumentara
- Tahicardia
- Tahipneea
- Hipertensiunea
- Midriaza
- Cresterea tonusului muscular
- Varsaturile
- Pozitia antalgica.
Interventiile
asistentului medical:
- Va evalua nivelul de durere
- Va administra analgezicele si va urmari eficacitatea acestora (raspunsul durerii).
- Va administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (NU SE VA LASA PACIENTUL SA SUFERE) in doze adecvate si la intervale orare fixe.
Prevenirea
tulburarilor nutritionale
Tulburarile de
nutritie datorate interventiei operatorii cresc riscul de intarziere
a vindecarii plagii, infectie a plagii, pneuomonie si cresterea
morbiditatii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc
riscul sindroameleor de dumping, malabsorbtie si modificarile de
tranzit intestinal.
Alimentatia
pacientului critic
sau
asigurarea suportului nutritiv
la pacientii cu tulburari nutritionale se poate face pe mai multe
cai:
- Alimentatie enterala (sonde gastrice, nazo-gastrice sau stome)
- Alimentatie parenterala
- Alimentatie mixta – partial enterala si partial parenterala.
Complicatiile
datorate imobilizarii prelungite
Interventia
chirurgicala necesita o perioada de imobilitate la pat; dupa unele
proceduri chirurgicale se recomanda anumite activitati specifice post
operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie
trebuie instruite cu privire la exercitiile bratului pentru
recuperarea completa a motilitatii normale.
Restrictii de
motilitate pot fi recomandate in unele proceduri reconstructive.
De asemenea,
procedurile de terapie ocupationala, kinetoterapie necesita consultul
unui specialist pentru a initia recuperarea pacientului.
