Ortopedie, traumatologie si nursing specific, 14 POLITRAUMATISME

POLITRAUMATISME

   Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe strada, la locul de munca, acasa, in vacanta etc.), si sub diverse moduri: accidente de circulatie, caderi de la inaltime, calamitati naturale, agresiuni umane etc., cunoasterea si aplicarea unor masuri si proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecintele accidentului si pot chiar salva vieti. De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorita neacordarii primului ajutor sau a efectuarii unor manevre gresite, care agraveaza leziunile existente sau pot chiar produce altele noi.

DEFINITIE : Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre autointretinere si autoagravare.
Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat situatie in care leziunea este amenintatoare de viata dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanism de actiune - lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman
- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul cavitatilor corpului se . proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice
- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni traumatice)
- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni)
- mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la inaltime, etc.
Cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor. De exemplu: in timp ce conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.

Astfel in cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa fie salvarea vietii si acolo unde acestea sunt posibile fara a produce leziuni suplimentare: indepartarea factorului de agresiune si evacuarea rapida a victimei dintr-un mediu periculos.

Primul ajutor in cazul unui politraumatism trebuie sa inceapa cu: Evaluarea primara si Suportul vital de baza.

Evaluarea primara consta in: - evaluarea starii de constienta A: evaluarea libertatii cailor aeriene
B: evaluarea respiratiei
C: evaluarea circulatiei (pulsului central si periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 si acolo unde este necesar, se vor aplica masurile de resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare cai respiratorii, respiratie artificiala si masajul cardiac).

De retinut! La un politraumatizat, trebuie avuta in vedere si o posibila fractura de coloana cervicala. De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare primara, nu se va face hiperextensia capului, ci doar subluxatia mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu, prabusire a cladirii etc. si atunci se va face cu imobilizarea coloanei cervicale cu mana; acolo unde exista se va proteja coloana cervicala printr-un guler cervical

Evaluarea secundara Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea tuturor leziunilor. Astfel in urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

CONTUZIA repr modificarea structurala si functionala a tesuturilor produsa in urma unui traumatism inchis, care nu compromite integritatea tegumentelor si mucoaselor. In urma unei contuzii poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala determina lezarea vselor sangvine subcutanate, determinand modificarea culorii pielii: la inceput este rosie, apoi devine bruna, albastra, verde, galbena si apoi isi recapata culoarea in 14-21 de zile
- un hematom:o acumulare de sange intr-un spatiu ca urmare a lezariiunor vasedesange mai mari.
In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata(sticla cu apa rece)pe zona afectata, poate reduce intinderea leziunii.

PLAGA este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa in urma actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici.

In functie de profunzime, plagile pot fi: - superficiale: intereseaza numai tegumentul si tesutul subcutanat
- profunde, care pot fi: penetrante: cand plaga depaseste seroasele si se intinde si in interiorul cavitatilor abd, toracale cu sau fara intereseaza organelor interne, sau nepenetrante: cand nu depasesc seroasele (foite care invelesc organele si cavitatile abdominala si toracica).In functie de mecanismul de producere, plagile pot fi: prin taiere, impungere, impuscare, zdrobire, muscare, contuze
Plagile, pe langa modificarile anatomice pe care le pot determina, ele reprezinta si o poarta de intrare in organism pentru diversi agenti infectiosi. De aceea, in cazul unei plagi se va face toaleta plagii si se va pansa plaga cat mai repede - . -degajarea plagii: se scot hainele sau incaltamintea care acopera plaga; daca aceasta este intr-o zona acoperita de par, se va incerca indepartarea parului;
- dezinfectarea mainilor salvatorului (acolo unde este posibil) prin spalarea cu apa si sapun, urmata de clatirea cu alcool;
- curatarea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii: cu un tampon cu apa si sapun sau un dezinfectant (apa oxigenata, rivanol, iod, betadina, alcool sanitar);
- curatarea sau dezinfectarea plagii: se poate face cu apa oxigenata, rivanol sau betadina, fie cu ajutorul unui tampon din tifon fie turnand direct pe plaga;
- pansarea plagii: acoperirea plagii cu pansamente sterile si bandaje.

De retinut! NU se vor aplica dezinfectanti tari, iritanti (alcool sanitar/ tinctura de iod) pe plagapot provoca necroza tesuturilor. NU se va curata sau pansa o plaga cu tampoane de vata, deoarece pot ramane scame in plaga. Nu se va incerca extragerea corpilor straini infipti adanc in plaga, cu exceptia corpurilor mici, care se gasesc la suprafata (pietricele, nisip) deoarece se pot declansa hemoragii.

HEMORAGIA In cazul in care evaluarea politraumatizatului evidentiaza o hemoragie se vor institui masurile de oprire a hemoragiei (hemostaza). Majoritatea hemoragiilor pot fi oprite prin aplicarea unui pansament compresiv. In cazuri, rare, de hemoragii masive, care nu pot fi oprite prin compresie poate fi necesara aplicarea garoului.

Acesta este un cordon elastic care se leaga deasupra hemoragiei in cazul hemoragiilor arteriale si dedesubtul hemoragiei in cazul celor venoase. Deoarece garoul opreste circulatia sangelui complet, poate determina leziuni ischemice severe, sub nivelul sau. De aceea la aplicarea garoului, se va atasa un biletel pe care se va nota data si ora la care a fost aplicat si la fiecare 15-20 minute se va slabi putin garoul, pentru a permite irigarea zonei.

ENTORSA Sunt traumatisme articulare inchise, ce afecteaza tesuturile moi articulare si periarticulare, produse in urma unei suprasolicitari bruste si necorespunzatoare a articulatiei. Entorsa nu este insotita de deplasarea segmentelor osoase ale articulatiei.
Semnele si simptomele unei entorse sunt:
- dureri articulare, discrete la inceput dar care se accentueaza in cateva ore
- limitare functionala a articulatiei
- tumefactie (edem), cu eritem (inrosire), caldura locala si eventual echimoza (vanataie).
Primul ajutor in cazul unei entorse consta in repausul fizic al articulatiei si aplicarea unei pungi cu gheata sau comprese reci. Acestea au un dublu efect: reduc durerea si determina vasoconstrictie locala, reducand fluxul sangvin local si prin aceasta limitand tumefactia si inflamatia locala.

De retinut! De cele mai multe ori, pentru persoanele fara pregatire medicala este greu de diferentiat entorsa de luxatie sau fractura; de aceea in fata unei victime a unui accident, care se plange de dureri la nivelul scheletului sau articulatiei, intotdeauna se va pune in repaus absolut zona dureroasa. Acest lucru se realizeaza prin imobilizare provizorie a regiunii.

LUXATIA este traumatismul articular ce determina pierderea raporturilor normale intre suprafetele osoase ce formeaza articulatia. Luxatiile pot fi complete: cand deplasarea este totala sau incomplete numite si subluxatii, cand deplasarea capetelor osoase este partiala.
Semnele si simptomele unei luxatii sunt:
- durere articulara violenta la inceput, ce devine difuza si scade in intensitate in cateva zile
- impotenta functionala a articulatiei
- atitudine vicioasa a membrului (o atitudine nefireasca a membrului respectiv, datorata durerii si impotentei functionale)
- deformarea articulara.
Primul ajutor in caz de luxatie consta in imobilizarea membrului afectat si transportul ulterior intr-o unitate spitaliceasca unde se va realiza reducerea luxatiei (repunerea in pozitie normala a oaselor).

De retinut! Nu se va incerca reducerea luxatiei: aceasta se face numai de catre personalul medical specializat!

FRACTURA sunt leziunile oaselor rezultate in urma unui traumatism, cand se intrerupe continuitatea osoasa. Sunt cele mai frecvente tipuri de leziuni aparute in cazul accidentelor soldate cu politraumatisme.
In functie de traiectul de fractura la nivelul osului, fracturile sunt: transversale, oblice, longitudinale, in spirala sau . cominutive (cand rezulta mai multe fragmente osoase).
In functie lezarea sau nu a tesuturilor moi adiacente, fracturile pot fi: - deschise: cand la locul fracturii exista si o plaga
- inchise: cand tegumentele adiacente sunt intacte.
In functie de raportul fragmentelor osoase dupa fractura, acestea pot fi:
- fara deplasare: cand capetele osoase rezultate in urma fracturii raman in contact
- cu deplasare: cand capetele osoase rezultate se deplaseaza.

Fracturile fara deplasare pot deveni fracturi cu deplasare, daca nu se iau masuri corespunzatoare de imobilizare a zonei de fractura. In cazul fracturilor cu deplasare, exista pericolul lezarii de catre fragmentele osoase a partilor moi, putand produce leziuni grave prin lezarea unor nervi sau vase sangvine mari, cu riscul unor hemoragii masive.
Semnele si simptomele unei fracturi sunt: - durere vie, accentuata de miscare
- impotenta functionala aparuta imediat dupa traumatism
- deformarea regiunii; - mobilitate osoasa anormala
- modificari locale: tumefactie (creste in volum), eritem (roseata), caldura locala. Primul ajutor in caz de fractura :- identificarea si oprirea hemoragiei
- toaleta si pansamentul plagii, in cazul fracturilor deschise
- imobilizarea provizorie a fracturilor: pentru a limita deplasarea fragmentelor osoase si aparitia unor leziuni suplimentare (lezare de vase sangvine si nervi), zona de fractura cuprinzand articulatia de deasupra si cea de sub fractura, va fi imobilizata cu atele speciale.

In lipsa atelelor standard se pot improviza din scanduri, crengi, coaja de copac, coperte de carte, suluri de ziare, paturi facute sul sau alte suprafete dure, care vor fi in prealabil infasate in bandaje de tifon pentru a preveni lezarea partilor moi. Pentru membrul inferior se poate folosi membrul opus ca si atela iar pentru membrul superior se poate folosi trunchiul ca si atela. Extremitatile membrelor se vor lasa neacoperite pentru a se putea observa din timp modificarile (paloare, cianoza) care ar putea semnala o imobilizare incorecta care poate stanjeni circulatia.
Dupa imobilizare se va transporta victima la spital.

De retinut! NU se va incerca reducerea fracturii (repunerea in pozitie normala a fragmentelor osoase) in cazul fracturilor cu . deplasare: aceasta ar putea provoca leziuni suplimentare, vasculare sau nervoase.
Se va limita la minim manevrarea zonei cu fractura inainte de imobilizare: daca este nevoie de scoaterea . hainelor acestea se vor taia.

Imobilizarea fracturilor membrelor

fracturile membrului superior se imobilizeaza fixand intreg membrul de torace, cu cotul indoit la 90 de grade, folosind o bucata de panza, de forma triunghiulara sau o esarfa petrecuta in jurul gatului:
- fractura bratului: se fixeaxa bratul intre 2 atele aplicate pe fetele lui, externa si interna
- fractura degetelor sau oaselor manii: mina se fixeaza pe o atela, membrul superior fiind flectat in articulatia cotului sub unghi drept si mentinut in aceasta pozitie cu ajutorul unei fase sau prin atarnarea intr-o panza triunghiulara.

- fractura a antebratului: fie se fixeaza cu 2 atele aplicate pe fetele mediala si laterala a antebratului fie se foloseste o atela pe care se aseaza antebratul si degetele mainii (care se fixeaza de la nivelul degetelor pina la articulatia cotului); in lipsa a atelei, antebratul se imobilizeaza, fixandu-se cu fasa membrul superior lipit de corp, cu articulatia cotului in unghi drept si cu degetele spre abdomen; o alta posibiltate este atarnarea membrului superior intr-o bucata de material de forma triunghiulara (cornisor), cu articulatia cotului flectat in unghi drept.

Fracturile membrului inferior se imobilizeaza cel mai simplu, prinzand intreg membrul intre 2 atele lungi:
- fractura oaselor bazinului - victima va fi culcata si fixata pe o pe o suprafata dura (scandura), cu o patura facuta sul sub genunchi si picioarele usor indepartate;
- fracturile femurului: se folosesc 2 atele, cea de pe partea laterala trebuind sa fie mai lunga, pana la nivelul taliei sau chiar pana in axila (subbrat), fixandu-se cu fase sau curele de trunchi, astfel incat sa se asigure o imobilizare completa a membrului inferior afectat.

fractura a gambei: se folosesc 2 atele lungi care se fixeaza lateral si medial, de la laba piciorului pana in partea superioara a femurului .
- fractura a oaselor labei piciorului: se folosesc 3 atele, una sub talpa si 2 de o parte si de alta a gambei, care se fixeaza cu tifon pentru a imobiliza talpa in pozitie normala (unghi de 90 de gradeintre gamba si talpa).
- fracturile degetelor piciorului, se imobilizeaza legand degetul accidentat de un deget vecin sanatos.

Fracturile coloanei vertebrale Orice fractura la nivelul coloanei vertebrale prezinta riscul lezariii maduvei, ceea ce poate provoca paralizii sau chiar moartea victimei. De aceea, in cazul in care se suspecteaza o fractura de coloana vertebrala, se va evita mobilizarea victimei pana la sosirea echipei medicale. Daca exista un potential pericol si victima trebuie mobilizata, aceasta se va face cu imobilizarea coloanei vertebr; victima va fi culcata pe un plan dur si fixata cu legaturi trecute peste coapse,bazin si torace.
Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri. Asezarea de pe sol pe targa sau brancard se face astfel: se va intoarce simultan tot corpul victimei pe o parte (ideal de catre 2 persoane) si o alta persoana va introduce brancardul sau targa sub corpul victimei.

AMPUTATIA DE MEMBRE reprezinta sectionarea unui membru si este o leziune complexa care presupune pe langa sectionarea oaselor si leziuni de parti moi si hemoragii. Astfel de situatii pot apare in cazul accidentelor de circulatie, de tren sau in urma unui accident de munca. Pe langa acordarea primului ajutor, in cazul unei amputatii trebuie avuta in vedere si incercarea de conservare a membrului sectionat in vederea unei interventii reparatorii.

Primul ajutor in cazul unei amputatii consta in:
- oprirea hemoragiei fie prin aplicarea unui garou la radacina membrului ranit, fie printr-un bandaj compresiv;
- introducerea membrului sectionat punga de plastic si un recipient cu gheata;
- asezarea victimei cu membrele inferioare mai sus decat capul si daca e posibil cu membrul ranit ridicat deasupra nivelului inimii;
- transportul victimei in cel mai scurt timp la un spital, de preferinta la un spital unde exista posibilitatea realizarii interventiei chirurgicale necesare.

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (lovirea capului) poate sa nu fie urmat de nici o suferinta aparenta in primele ore sau zile de la producere, pentru ca apoi starea victimei sa se agraveze brusc, existand chiar pericolul mortii subite. De aceea, in cazul unor accidente sau politraumatisme in care se suspecteaza un traumatism cranio-cerebral, chiar si in lipsa unor semne sau simptome clinice, victima trebuie transportata la spital, examinata si urmarita cateva zile.
Semnele caracteristice traumatismelor craniene sunt:
- cefalee (durerea de cap), greturile, varsaturile
- tulburari de memorie
- confuzie, somnolenta sau chiar pierderea constientei
- hemoragii sau scurgeri sero-sangvinolente de la nivelul gurii, urechilor sau nasului.

MOBILIZAREA SI TRASPORTUL POLITRAUMATIZATULUI

Transportul politraumatizatului cuprinde totalitatea manevrelor care se executa de la scoaterea victimei de la locul accidentului pana la asezarea sa pe un pat de spital. Mobilizarea si transportul victimei se face numai dupa ce s-au acordat primele masuri de prim ajutor: stabilizarea functiilor cardio-vasculare, oprirea hemoragiilor, imobilizarea zonelor de fractura, pansarea plagilor etc. In cazul in care sunt mai multe victime se va face triajul acestora in functie de gravitatea leziunilor si de necesitatea unor acte medicale urgente.

Mobilizarea Apucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul, pastrand pozitia dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul victimei, alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3 intorc victima lateral

Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui, altul la nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare
- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc mainile sub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; al treilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umerii victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana ceafa victimei;

- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei alternand o mana de la unul si una de la altul.

Transportul Ideal ar fi ca fiecare victima sa fie transportata de catre 3-4 persoane. Transportul se face cu brancardul sau targa standard, care poate fi purtata de 2 sau 4 salvatori. Acestia trebuie sa inainteze cat mai lin, purtand intodeauna brancarda cu capul victimei inainte. In cazul in care trebuie sa treaca peste obstacole sau sa urce pante, brancarda trebuie mentinutra in pozitie orizontala.

La nevoie, poate fi improvizata o targa din crengi, bete, schiuri, scanduri cu haine, cearsafuri, plapume, panza etc. Cel mai simplu, se confectioneaza din 2 bare de lemn pe care se infasoara un pled care se fixeaza apoi cu ace de siguranta sau trecand barele de lemn printr-o haina incheiata.

In lipsa altor mijloace, victima poate fi transportata:
- in brate, ca pe un copil: salvatorul tine victima in brate, cu o mina sprijinind-o de spate si cu alta sub genunchi;
- in spate: victima tinandu-se de umerii salvatorului, care o tine de membrele inferioare;
- pe umeri: in cazul victimelor inconstiente dar fara fracturi cervicale;
- de catre doi salvatori: primul salvator in spatele victimei o apuca de sub maini iar al doilea cu spatele la victima o apuca de sub genunchi;

- daca victima este constienta poate fi transportata pe mainile inclestate, a doi salvatori: acestia se prind reciproc de maini, fiecare apucand cu palma gatul mainii celuilalt, formand astfel un fel de fotloliu pe care este asezata victima care se va sprijini de umerii salvatorilor;
- o victima constienta poate fi transportata si asezand-o pe un scaun care apoi este transportat de catre 2 persoan
- pe o bara (bat): victima asezata pe o panza rezistenta, ale carei colturi se leaga la capul si la picioarele victimei, in timp ce o alta panza este trecute pe sub trunchiul victimei si innodata; se trece bara (batul) pe sub cele 3 noduri si se transporta pe umerii a doi salvatori.
Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sau complicatii. Pacientii inconstienti sau cu traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia prin caderea limbii sau voma.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte:

1.Etapa prespitaliceasca: - incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau in cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.
Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar transmise prin radio spitalului.

2.Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in trei secvente distincte:- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei unei insuficiente respiratorii sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi transportat in sala de operatie unde vor continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic;

- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme: principii

- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului
- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara - medici de diferite specializari, fiecare cu sarcini precise

- toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consemnate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului

Incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbracamintei, etc.)
Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor), in cazul acesteia se solicita si se noteaza urmatoarele: - data exacta a accidentului (ora, minut)
- locul accidentului ;
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
- starile morbide preexistente
- consumul de alcool sau droguri
- pierderea de constienta, etc.

Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei deoarece ea se face in conditii speciale de stress, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala ( viol, agresiune, consum de droguri). Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se inspecteaza orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala, toracele (respiratia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact traumatic; evaluare a miscarilor active si apoi a celor pasive. Palparea evidentiaza punctele dureroase, crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara, emfizem subcutanat, Ascultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor abdominale, matitate deplasabila, etc. In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator

-hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea; corespunzatoare prin . hemodilutie in cazul hemoragiilor
- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor;
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sanguine;
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de obicei . crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut;
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara).

De urina: - sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de subst cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substant toxice)
- Se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.
Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic: - punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax)
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%)
- punctie pericardica (parasternal stang in spat IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatiile imagistice

Radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic):
- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi)
- radiografii toracice (evidentierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului, etc.)
- radiografii abdominale simple („pe gol") si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.)
- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul si dotarea permit).

Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; furnizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor lichidiene in cavitatile seroase, precizeaza volumul (hemoperitoneu), aspectul si structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase), etc.

Computer tomografia (CT): desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bolnavilor cu instabilitate hemodinamica.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date de finete privind structura organelor si vaselor.
Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare si a surselor de sangerare.
Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate in uzul curent de diagnostic in centrele de traumatologie.

Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de politraumatism (care insa se pot agrava cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea bolnavului familiei si societatii.

Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului cat si pe parcursul transportului si la spital.
Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.

Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective de reanimari).

In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale evitarea agravarii leziunile existente („Primum non nocere!") si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale sechele).

Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:

1. Masuri de reanimare;

2. Instituire de aspiratie nazogastrica;

3. Sondare vezicala transuretrala;

4. Recoltare de probe sangvine;

5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG;.

6. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor;.

7. Transportul bolnavului;

8. Reevaluarea pacientului.

1.Masuri de reanimare - reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie acuta) si dezobstructia cailor respiratorii prin hiperextensia capului, extractia corpilor straini din cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler
- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiana)
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice deschise, administrare de antialgice;

-toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta)
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav inferior)
- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica, pericardotomie, monitozare cardiaca, etc.

2.Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) si ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a „stomacului plin").

3.Sondare vezicala transuretrala in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomanda instalarea unui cateter vezical suprapubian. E posibila in acest caz existenta unei rupturi uretrale - se va diagnostica prin uretrocistografie.

4. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.).

5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.

6. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.

7. Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de terapie intensiva al politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala de operatie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice pentru definitivarea diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp minim a interventiilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).

8. Reevaluarea pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a datelor de laborator si imagistice (se examineaza in dinamica sistematic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu substanta de contrast, ultrasonografic,

Doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor: *Tratamentul in etape ce respecta urmatoarele prioritati: - prima urgenta - leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tamponada cardiaca, plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv); comreiune intracraniana; hematom extradural;
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii traumatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxatii ;
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale.

Tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau consecutiv;

Argumente: pacientul este operat inaintea instalarii tulburarilor post-traumatice functionale si metabolice ale diverselor aparate si sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei favorabila fara sechele, timpul de spitalizare este redus.

Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale.

Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata

-se complica adesea cu sangerari pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si rupturi viscerale (vezica, uretra, rect);

-diagnosticul fracturii de bazin este esential si se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiologice.

-in fracturile de bazin fara deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat;

-in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe sau interne.

Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificila si se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice si vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de supuratii de obicei grave

Protocolul de actiune in caz de accident colectiv

Alertarea la numarul unic: 112

Medicul sosit la locul accidentului se informeaza si comunica centrului: locul exact al accidentului (cu posibilitatile de acces in zona) si amploarea catastrofei (numarul aproximativ de morti, de traumatizati grav, de persoane prinse in accident), solicitand mijloacele de care are nevoie pentru prim ajutor si transport.

Medicul de la SMURD devine comandantul masurilor luate aici:
- dispune inconjurarea locului dezastrului de catre politie pentru a indeparta restul civililor si mai ales infractorii care sosesc primii in aceste locuri
- organizeaza primul ajutor si mai ales scoaterea ranitilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub daramaturi)
- organizeaza un loc in apropiere ferit de alte accidente si propice masurilor de reanimare si triere in vederea transportului la unitatile sanitare.
- organizeaza primul ajutor calificat pentru urgenta I: (tratarea insuficientei respiratorii acute, asigurarea hemostazei in hemoragiile externe, imobilizarea fracturilor mai ales vertebrale, pansarea plagilor etc.)
- intocmeste o documentatie medicala sumara pe o fisa standard, organizeaza transportul in siguranta.

Organizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator -doua etape distincte – Trierea bolnavilor in patru grade de urgenta, cu evacuare esalonata in ordinea acestor grade:
*gradul I = traumatizati care au primit ajutor medical de urgenta si necesita masuri urgente de reanimare si interventie chirurgicala cu indicatie vitala (exista insuficienta respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme craniocerebrale cu hipertensiune intracraniana, hemoperitoneu masiv);
*gradul II = traumatizati care necesita tratament medical si chirurgical in urgenta amanata (traumatisme abdominale deschise, fracturi deschise, luxatii articulare mari, arsuri peste 20% din suprafata corporala);
*gradul III = accidentati care nu necesita spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotosi, solicitand transportul cel mai rapid)
*gradul IV = traumatizati ale caror leziuni sunt incompatibile cu viata.

Internare in spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv.

Spitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizatilor reprezinta inca o sursa de controversa medicala. Clasic se sustine internarea in spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indiferent de nivelul sau de dotare. Conceptia moderna si cea mai buna este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate sa ii acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar spitalele de nivel 3 si 2 sa primeasca cazurile usoare (astfel se evita aglomerarea spitalelor de nivel 1 si 2 cu traumatizati, dar scade calitatea prestatiei medicale).

La locul catastrofei exista totdeauna un mare volum de munca de specialitate: degajarea ranitilor de la locul accidentului, organizarea primului ajutor medical, elaborarea diagnosticului si trierea bolnavilor in ordinea urgentei in vederea transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conducator cu experienta mare, cu simt de raspundere, cu calitati umane deosebite si capacitati organizatorice; de asemenea, pentru o mai buna recunoastere intre membrii echipei, se impune folosirea de costumatii diferite, cu insemne speciale pentru diversele categorii profesionale ce activeaza in focarul dezastrului.

Activitatea din spitalul de traumatologie In intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru) colectiv si pana la sosirea primului transport de traumatizati (accidentati) in spital, se da curs desfasurarii planului de actiune in caz de calamitati al spitalului care se afla la medicul sef de garda (plan intocmit astfel incat spitalul sa poata acorda asistenta medicala tuturor traumatizatilor intr-un timp rezonabil):
- alarmare si chemare a personalului care nu este de serviciu in spital, incepand cu chirurgii, anestezistii, asistentele de la salile de operatie, personalul de la radiologie, laborator, farmacie, etc.
- organizare de echipe complexe formate din chirurgi, anestezisti, ortopezi, neuro-chirurgi, eventual internisti si cadre medii care vor avea sarcini distincte;

-o echipa va inregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau insotitor, va prelua fisa care insoteste bolnavul si va face un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitarii in ATI sau transportul in sala de operatie ;
- o alta echipa se ocupa de resduscitarea cardiorespiratoriein ATI, fiecare component al echipei avand sarcini precise ;
- una sau mai multe echipe sunt gata pregatite pentru interventie chirurgicala in blocul operator; in echipa operatorie, pe langa chirurgul generalist pot fi inclusi si alti specialisti (ortopezi, ginecologi, asistente de sala de operatie, studenti) ;
- se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre si se colaboreaza cu farmacia si depozitul de materiale al spitalului ;
- se elibereaza un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a fi comasati in acel loc. POLITRAUMATISME