ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj, discuri intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura proximala a femurului.
OSTEOPOROZA
Este o afectiune aproape “fiziologica ” a varstelor inaintate.Contribuţia factorului „vîrstă" în determinismul acestei tulburări este minoră.
Astfel, se ştie că masa osoasă este determinată genetic şi diferă în funcţie de sex, fiind superioară la bărbat cu o treime faţă de femei. Scheletul osos, ca orice ţesut viu, suferă un proces de îmbătrînire. Prin urmare imbătrînirea se însoţeşte în mod constant de o reducere progresivăa masei osoase care, între anumite limite, poate fi considerată fiziologică osteopenia senilă sau osteoporoza fiziologică de vîrstă (senilă). În momentul cînd apar fracturi sau deformaţii si invalidităţi care nu mai pot fi considerate fiziologice, vorbim de osteporoza-boală.
Masa osoasă creşte pînă la vîrstă adultă şi apoi rămîne la o valoare constantă un număr mai mare de ani, după care, în jurul vîrstei de 45 de ani la femei şi 55 de ani la bărbaţi, începe să diminue progresiv, dar mai accentuat la femei.
Diferenţele dintre sexe sunt importante şi au la bază condiţionări funcţionale. Situaţia este totdeauna mai critică la femeie, aceasta fiind atacată mai precoce, mai frecvent şi mai sever, speranţa ei de viaţă fiind superioară.
Sporirea longevităţii aduce o creştere corespunzătoare a numărului cazuri de osteoporoză.
Se apreciază că masa osoasă atinge la 70 de ani doar 70% din valorea sa iniţială atît prin deperdiţie osoasă (atrofie), cît şi prin reducerea capacităţii osteoformatoare.
La vîrstnici apar şi alţi factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importanţi factori hormonali este scăderea nivelului estrogenilor, aşa cum
La vîrstnici apar şi alţi factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importanţi factori hormonali este scăderea nivelului estrogenilor, aşa cum întîmplă la femei postmenopauza. La bărbaţi se adaugă diminuarea funcţiei testiculare cu atît mai importanta, cu cît se instalează mai precoce.
Un alt factor specific vîrstnicilor este restrîngerea activităţii fizice progresiv, în multe cazuri pînă la imobilizare („sindromul de imobilizare a vîstnicului", de cauze variate).
S-a demonstrat că forţa de gravitaţie şi o activitate musculară normală au un rol determinant în remanierea normală a osului. Din motive multiple vîrstnicul îşi restringe progresiv mişcarea, hipomobilitatea şi hipokinezia fiind cu atît mai accentuate, cu cît vîrsta este mai înaintată.
Pe de altă parte, observaţii foarte vechi au scos în evidenţă că orice imobilizare duce la o pierdere rapidă a substanţei osoase, mai cu seamă la segmentele imobilizate. Batrânii, mai mult decît subiecţii de alte vîrste, sunt expuşi imobilizării fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii impor¬tante etc.
In sfîrşit, vîrstnicii cumulează şi alţi factori adjuvanţi, nutriţionali (malabsorbţie, malnutriţie cu efecte carenţiale proteinice-calorice, vita¬minice), tulburări circulatorii.
De aceea osteoporoza este definită, mai ales ca o reacţie a osului la un număr mare de influenţe nocive, nefiind generată niciodată de o cauză unică; cel mai adesea, rezultă din efectul aditiv al vîrstei înaintate, al reducerii activităţii fizice, al tulburărilor hormonale la care se pot adăuga factori disnutritionali şi circulatori,
toate aceste situaţii fiind întîlnite în acestă asociere, mai ales la vîrstnici.
Pot fi trecute în revistă şi alte modalităţi de definire a osteoporo¬zei.
Astfel, unii autori consideră osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care în formele cele mai severe determină o incompetenţă mecanică a scheletului generatoare de leziuni fracturare. Alţii sunt de părere că osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum sub o valoare critică, care permite încă o funcţie mecanică normală a acesteia, iar alţii, mai simplu, că ar fi vorba de o diminuare a masei osoase sub pragul de fractură.
Osteoporoza este în esenţă o atrofie osoasă caracterizată printr-o afectare egală a celor două componente ale osului (substanţa organică fundamentală si substanta minerală), atrofie care porneşte de la alterări fiziologice, adică cele senile, considerate procese normale, pînă la forma patologică.
Impresia că osteoporoza este, în mare măsură, o stare mai ales fi¬ziologică, ce îşi schimbă acest statut numai în momentul cînd generează modificări patologice (fracturile), este întărită şi de faptul că subiecţii nu resimt în nici un fel, nu acuză rarefierea substanţei osoase; de aceea si diagnosticul, în afara stadiului fracturilor, nu este uşor de pus. Practic un subiect nu se adresează medicului pentru o simptomatologie ţinînd de osteoporoză. Şi totuşi, diagnosticul trebuie pus înainte de a apărea efectele patologice pentru că permite instituirea măsurilor tera¬peutice şi a profilaxiei efecfelor patologice.
In cele mai multe cazuri medicul intră în joc cînd apare o deficienţă mecanică, adică fractura unui segment al scheletului devenit fragil; în acest moment boala capătă o expresie clinică evidentă. Este ceea ce nu¬mesc unii autori „stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai tîrziu, de un alt stadiu caracterizat prin: tasarea corpilor vertebrali, reducerea înălţimii scheletului, malpoziţia coloanei vertebrale, care toate duc la o suprasarcină a musculaturii posturale . In cazurile înaintate ale insuficienţei statice a scheletului se poate instala o invaliditate parţială sau totală.
În practică diagnosticul este tardiv. Atunci cînd este pusă în evidenţă o diminuare a densităţii radiologice a ţesutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta probabil dacă elementele clinice şi elementele radiologice sunt interpretate corect şi corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiecţii la care elementele clinice se pot pierde în multiplele suferinţe variate, atribuite vîrstei.
Totuşi exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze :dorsalgii, relaxări musculare, cifoză, micşorarea, scurtarea trunchiului, apariţia unui pliu cutanat transversal rotunjit.
Elemente radiologice sugestive: hipertransparenţă, structura trabeculară a corpilor vertebrali, biconcavitatea platourilor vertebrale, deformările corpilor vertebrali (microfracturi, tasări), îngustări ale spongioasei. În acest stadiu, testele biologice (V.S.H., electroforeza, calcemia, fosforemia) sunt de obicei normale. Examenul simultan al metabolismului osos (calciu, fosfaţii anorganici, fosfataza alcalină), la care se pot adăuga electroforeza , pot permite diagnosticarea altei afecţiuni scheletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune diagnosticul de osteoporoză.
Localizarea fracturilor este condiţionată într-o anumită măsură de ostoporoza in sensul ca la femei între 50 şi 60 de ani, fractura de natură osteopor otica este mai frecventă la încheietura mîinii; în jurul vîrstei de 70 de ani domină fractura vertebrelor pentru ca după, 70 de ani fractura de col femural să devină cea mai frecventă. La bărbati este aceeaşi localizare dar cu o întîrziere de 10—15 ani.
Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea şi eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici pregnanţi şi favorizanţi. Dacă factorul vîrstă nu poate fi influenţat, se poate acţiona asupra celorlalţi factori şi anume activarea fizică, hormonală, a tulburărilor de nutriţie şi a celor circulatorii.
La populaţia osteoporotică vîrstnică, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractură. Potrivit acestui principiu, profilaxia şi tratmentul osteoporozei se identifică cu profilaxia fracturilor.
Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activităţii fizice, chiar modestă; aceasta permite să se limiteze rarefierea osoasă prin efectul osteoformator al mişcării.
De altfel, la vârstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt în prezent de natura fizică (fizioterapie, kineziterapie), incluse în cadrul mal larg al reabilitării (recuperării).
Practic, tratamentul osteoporozei înseamnă tratamentul care se instituie în stadiul fracturilor.
Evitarea imobilizării prelungite după o fractură şi mobilizarea pre¬coce constituie primul act al acestei terapii.
După depăşirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adică între 10 zile 3 săptămâni, subiectului i se impune un program de gimnastică special condus, orientat în direcţia mobilităţii şi a forţei musculaturii, în special a celei dorsale. Acest program se execută o dată sau de două ori pe zi, în medie cîte 10 minute pe şedinţă şi trebuie să cuprindă iniţial un instructaj, din care să reiasă ce mişcări trebuie evitate şi ce mişcări sunt indicate în activitatea cotidiană ulterioară. Concomitent se instituie un regim alimentar echilibrat, se combat durerile cu antialgice, indomatacinul dovedindu-se util.
Ideal ar fi să se obţină o disciplină de postură adaptată fiecărui bol¬nav, dar experienţa a arătat că acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele în vîrstă, deoarece înseamnă abandonarea micilor lor „plăceri şi obişnuinţe cotidiene" şi un control conştient al oricăror mişcări, de unde necesitatea în aceste cazuri, şi a intervenţiei unui psihoterapeut. De altfel reabilitarea se prescrie şi se execută în echipă: geriatru-kinetoterapeut. Un control riguros cardiovascu¬lar este totdeauna necesar, pentru a corela dozarea intensităţii mişcării şi cantităţii de efort cu posibilităţile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate atît fiziologic, cît şi ca urmare a îmbolnăvirilor frecvente la această vîrstă.
Pe de altă parte, performanţele subiecţilor în activitatea lor obiş¬nuită sunt foarte limitate în această fază, ca urmare în special a lentorii mişcărilor; de aceea, pentru a favoriza menţinerea corectă a corpului, corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util şi poate fi fixat printr-o bandă pentru a creşte presiunea intraabdominală.
A doua latură a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesu¬lui osteoporotic.
Pornind de la premisa că osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distrucţia osoasă crescută şi formarea diminuată a osului, trata¬mentul trebuie să aibă drept obiectiv inhibarea distrucţiei şi favorizarea formări osului.
Cînd osteoporoza este clinic manifestă, adică pragul de fractură este depăşit, osul a pierdut, într-o proporţie de peste 50% substanţele, sale componente. In această fază inhibitorii distrucţiei nu mai sunt suficienţi; cel mult pot să prevină extinderea osteoporozei, indicaţia majoră avînd-o substanţele care stimulează formarea stimulenţii osteoblastelor.
Din inhibitorii distrucţiei osoase estrogenii sunt indicaţi în osteopo¬roza postmenopauză, tratamentul substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce şi riscul cardiovascular si al cancerului genital la femeie, prelungind speranţa de viaţa.
Un alt inbibitor al distrucţiei osoase este şi calciul în doze mari, căci şi dozele mari de calciu permit pozitivarea bilanţului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat în special în caz de regimuri carenţate. Terapia calcică are însă si limite; o administrare de calciu pe termen lung expune persoanele vîrsţnice,la procese de calcifiere arterială sau venoasă. In principiu vitamina D si metaboliţii activi ai acesteia acţionează în aceeaşi manieră.
Ei stimulează absorbţia intestinală de calciu şi fosfor, asigură un bilanţ mineral echilibrat şi chiar pozitiv pentru o periodă de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate administrării de calciu, deşi în practică rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune.
Preparatele care stimulează formarea osului sunt anabolizantele, care însă nu au confirmat speranţele, singurul efect fiind ameliorarea funcţiei musculare.
Singurul care s-a dovedit util în practică, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de sodiu. La aproximativ 2/3din bolnavii trataţi nu se mai observă fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar fizilogic structura osoasă apare mai întărită , ca o hipertrofie osoasă. Uneorii apar inconveniente majore care-i anulează avantajele: tolerabilitate gastrică dificilă la subiecţii cu suferinţe digestive (ulcer gastric), dureri osteoarticulare şi chiar microfracturi localizate la membrele inferioare şi ramurile pubiene.
În concluzie, tratamentul osteoporozei se bazează, in primul rînd, pe recuperarea activităţii fizice prin proceduri de gimnastică medicală exerciţii de postură, la care se poate adăugă şi un tratament medicamentos inidividualizat de la caz la caz şi în funcţie de toleranţă: estrogeni, calciu, calcitonină, fluorură de-sodiu.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A FEMURULUI
Fracturile extremităţii superioare a femurului se întîlnesc la orice om, dar în timp ce la tineri şi adulţi sunt rare şi legate, îndeosebi, de accidente — accidente rutiere, schi etc, ele punînd în joc numai prognosticul funcţional, la vîrstnici sunt deosebit de frecvente şi au un mecanism mai complex, angajînd în mare măsură şi prognosticul vital.
De fapt, la virstnic obiectivele terapiei şi ale reeducării urmăresc atît planul funcţional, cit şi pe cel vital.
Cu toate achiziţiile terapeutice în domeniul chirurgiei, anesteziei reeducării, fracturile extremităţilor superioare ale femurului rămîn gre¬vate pe plan funcţional de proporţii mari de invaliditate, iar pe plan vi¬tal de o mortalitate crescută.
Frecvenţa este variabilă cu vîrsta şi sexul. Intre 50 şi 60 de ani are loc o primă creştere, la femei, datorită osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani survine o creştere importantă. De la această vîrstă în sus se înregistreaza circa 75% din totalul fracturilor extremităţii superioare a femurului, adică 2 fracturi din 3 sau chiar 3 din 4 survin la persoane de peste 75 de ani. In funcţie de sex, 70o/0 din fracturi survin la femei şi 30% la bărbaţi, acest lucru explicîndu-se pe de o parte prin vârful de in¬cidenţă postmenopauzică şi pe de alta prin predominanţa demografică a femeilor la vîrstele înaintate.
Clasificarea, conform varietăţilor anatomice, include fracturi cervi¬cale pure (circa o treime) şi fracturi cervico-trohanteriene (mai frecvente la bărbaţi) şi pertrohanteriene (circa două treimi).
Cauza directă a fracturilor este traumatismul direct şi violent al re¬giunii trohanteriene.
Prognosticul vital este imediat angajat în majoritatea cazurilor la persoanele în vîrstă şi aceasta constituie o primă particularitate impor¬tantă.
Fractura survine atunci cînd se întîlnesc factorul „cădere" cu fac¬torul „fragilitate scheletică"; ambii factori pot avea afecţiuni subiacente determinate.
Astfel, factorul „cădere" poate fi de natură accidentală (în multe cazuri „aparent" accidentală) sau de natură patologică; în acest din urmă caz poate fi vorba de o deficienţă organică prealabilă a organismului, fractura apărînd ca un martor al aces¬teia. Se apreciază că repartizarea celor două tipuri de cădere acciden¬tală şi patologică este aproximativ egală: 50%.
„Subiecţi cu risc de cădere" şi deci, de fractură este o noţiune care se referă la vîrstnici cu tulburări de echilibru, nesiguranţă în mers, fe¬nomene ţinînd de indispoziţii, boli (hipertensiune arterială, diabet, artroze, malnutriţie, afecţiuni neurologice şi psihice), infirmităţi, cauze medica¬mentoase (antihipertensive şi sedative supradozate). Noţiunea de „subiect cu risc" are importanţă în prevenire. Dar căderea în sine nu este genera¬toare de fracturi decît în condiţiile unui teren favorizant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important decît căderea.
S-au făcut studii numeroase asupra calităţii osului la vîrstnicii care au suferit fracturi de femur. Fragilitatea osoasă a vîrstnicului se datoreşte unui proces de osteoporoză, unui proces de osteomalacie, favorizată şi de o carenţă de aport calcic şi, în sfîrşit, unei carente vitaminice (D)si protidice.
Organismul vîrstnic întruneşte numeroase condiţii fiziologice şi patologice, care pot să ducă la o afectare a calităţii sistemului său osos. Astfel, absorbţia intestinală a calciului diminuă cu vîrstă. Pe de altă parte, modificările nutriţionale determină o hipoprotrinemie şi o hipoalbuminemie.
Lipsa de expunere la soare a vîrstnicului (fie prin contraindicaţie medicală, fie prin restrîngerea motilităţii) determină scăderea vitaminei D, scădere care poate fi accentuată şi de carenţe de aport, în regimurile hipolipidice recomandate în general vîrstnicului. Prezenta unor boli demineralizante poate favoriza osteoporoza şi deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom, metastaze osoase), boli endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice, amputaţii membrelor inferioare, poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, discopatii, alcoolism prin tulburări de absorbţie consecutive), diverse medincamente (corticoizi, anticonvulsivante , barbiturice), insuficienţa renală cronică.
Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic: contextul de cădere, imobilizarea prin impotenţă funcţională, atitudine vicioasă constand în rotaţia externă şi scurtarea membrului inferior afectat. Supoziţia clinică trebuie confirmată şi completată totodată prin examenul radiogafic, care este obligatoriu pentru că precizează sediul, traiectul, gradul deplasării, elemente foarte importante pentru terapie şi prognostic. Chiar dacă examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractură de femur trebuie să interzică mersul. Astfel, o durere inghinală dupa o cădere, chiar dacă bolnavul poate încă să umble, dacă se asociază cu rotaţie pasivă a membrului pe patul de examinare, sunt semne care impun radiografia. Neinterzicerea umblatului poate să transforme o fractură fără deplasare, care s-ar consolida relativ uşor, într-o fractură cu deplasare, printr-o mişcare intempestivă, ceea ce comportă o modificare a prognosticului.
Mult studiată a fost şi mortalitatea în fracturile proximale ale femurului, căreia îi plătesc tribut un număr din ce în ce mai mare de vîrstnici. Monod-Broca a spus în 1975 că fractura colului femural rămîne una din modalităţile importante de deces ale bătrînilor.
S-a constatat că mortalitatea pe termen lung se menţine ridicată, deşi de-a lungul anilor s-au făcut progrese în terapeutică.
Deficienţele organice însoţitoare, aproape inerente cu înaintarea în varsta, fac tratamentul chirurgical dificil şi riscant.
Hemiplegicul cu sechele motorii importante este neîndemînatic, îşi pierde abilitatea pentru mişcare, pentru deplasare, se sprijină pe partea i sănătoasă, adesea cu ajutorul unui baston şi, la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegică pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleţei şi a rarefacţiei osoase prin neutilizare pe această parte. Reeducarea mersului este dificilă din cauza tulburărilor supraadăugate de tonus sau de sensibilitate.
Subiecţii care au suferit deja o fractură controlaterală sunt predispuşi la alte căderi.
Pe de altă parte, neintervenţia chirurgicală transformă automat frac¬turatul în bolnav ţintuit la pat pentru tot restul zilelor şi comportă un prognostic încă mai sumbru, mortalitatea atingînd 80%.
În cazul celor operaţi intervine şi traumatismul operator, care este mai puţin cauză a degradării fizice decît decubitusul, de unde derivă im¬portanţa unui tratament rapid şi a unei reluări cît mai precoce a activi¬tăţii.
Prognosticul vital pe termen lung nu este influenţat de natura in¬tervenţiei chirurgicale şi durata imobilizării postoperatorii. Vîrsta şi sta¬rea generală sunt criterii mai determinante pentru prognosticul vital pe termen lung, decît intervenţia însăşi şi durata imobilizării postoperatorii.
Mortalitatea preoperatorie şi postoperatorie precoce a scăzut, cea pe termen lung rămînînd nemodificată, deşi, în ultimii 20 de ani s-au înre¬gistrat progrese în terapia chirurgicală şi în anestezie.
La un an de la fractură se înregistrează un deces din patru pacienţi, la 6 luni mortalitatea este de 13—14%, la un an şi jumătate mortalitatea atingînd 50%.
Corelată cu vîrstă şi sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei şi 1 din 3 la bărbaţi.
La bolnavii cu senescenţă avansată sau demenţă se înregistrează un deces din două cazuri de fractură.
Se poate pune întrebarea dacă mortalitatea la distanţă de fractură nu este legată de eventualele condiţii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizează căderea, pe de alta demineralizarea.
Profilaxie. Reeducare. Dată fiind gravitatea deosebită pe plan funcţional şi mai ales vital a fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de importantă. De fapt, intervenţia terapeutică în fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de regulă chirurgical, ori ori este posibil, şi reeducarea.
Evident, prevenirea aparţine în totalitate medicului practician care trebuie să o cunoască şi să nu uite, să nu ezite să o întreprindă în faţa ii subiect vîrstnic cu risc de fractură.
În principiu, mai întîi ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinţelor vîrstnicului, multe din ele cum am văzut, figurînd atît în ia căderilor, cît şi contribuind la inducerea sau agravarea proce-ie demineralizare. O atenţie deosebită va fi acordată osteoporozei educaţia alimentară a subiectului şi anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic în alimentaţie (1 g calciu, 1 000 U.I. vitamină D şi raţia protidică, ca şi educaţia fizică (exerciţii fizice, combaterea izării şi hipomobilităţii).
O altă direcţie profilactică este prevenirea căderilor. Trebuie pornit de la faptul că acest accident — căderea — nu este în mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, căderea care a provocat fractura nu a rima, bolnavul mai înregistrînd (el sau anturajul) căderi sau ten La cădere??? Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece bătrînul refuză să-şi corecteze modul de viaţă şi de activitate, să-şi ajusteze sau să-şi limiteze în vreun fel activitatea motorie, pentru a se află în incapacitate de a-şi anticipa, de a-şi lua în consideraţie căderile mai ales, consecinţele acesteia. În această situaţie ne vom alia cu jul, instruindu-1 corespunzător. Desigur, acest lucru este valabil bătrinul nu este complet izolat: se poate întreprinde amenajarea spaţiului in care se mişcă, eliminarea sau atenuarea unor obstacole, inter-. unor mişcări sau deplasări mai periculoase, utilizarea unor amenajări de sprijin.
O dată survenită căderea şi instalată fractura, după punerea diagnosticului, bolnavul va fi predat obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. În acest moment pot să existe două situaţii: ui este operabil sau nu este operabil, situaţie în care se indică imobilizarea prin cizmă gipsată, antirotatorie, în vederea consolidării. înn ambele situaţii urmează reeducarea, etapă care are drept scop aducerea bolnavului cît mai aproape de starea motorie anterioară, scop adesea greu de ii cărui drum este presărat cu diverse obstacole sau dificultăţi.
Atfel, există situaţii cînd imobilizarea este greu de păstrat la bolnavii sihici, necooperanţi, la bolnavi fără supraveghere continuă. Pe de o parte, în cazurile cînd imobilizarea se poate aplica în condiţii bune, există riscul patologiei şi complicaţiilor de imobilizare, care pot fi uneori
bile, grăbind degradarea fizică a bolnavului şi ducîndu-1 spre ????
Complicaţiile pot fi psihice şi somatice, ambele la fel de redutabile dificultaţile de combatere.
Astfel, pot să apară o stare confuzională, tulburări de comportament de tip iritabilitate, agresivitate, negativism, toate determinînd necoope-rativitate la păstrarea imobilizării sau la reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instalează, în grade mai mici ; sau mai mari de severitate, anxietatea şi depresia.
Între complicaţiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardio¬vasculare (tulburări de ritm şi conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensări cardiace), cele infecţioase (13%) constînd în supuraţii locale la plaga operatorie cu infecţii consecutive ale coapsei, infecţii urinare cu germeni multipli şi instalarea incontinenţei urinare, suprainfecţii bron-hopulmonare, manifestări tromboembolice, uneori în ciuda tratamentului de prevenire prin mobilizare pasivă şi tratament medicamentos. r~"""" Complicaţiile mecanice legate de intervenţia chirurgicală sunt şi ele / frecvente, tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea pro¬cedează la reintervenţii grevate de riscuri vitale importante.
Apariţia escarelor de decubit este o complicaţie cu prognostic nefa¬vorabil, uneori mai uşor de prevenit, totdeauna greu şi chiar imposibil do vindecat. în această etapă, organizarea riguroasă de către medic a îngri¬jirilor, „nursing"-ul, este de cea mai mare importanţă pentru viitorul bolnavului.
Aceste măsuri şi îngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organi¬zate în echipă, îngrijirile şi supravegherea făcîndu-se concomitent cu re¬educarea motorie, care va fi condusă cu grijă şi adaptată permanent la capacităţile fizice de efort disponibile ale aparatului cardiovascular. Ea se prescrie individual şi se supraveghează în echipă, din care este ideal să facă parte trei specialişti: medicul curant, care îl are în grijă (şi cu¬noaşte bolnavul), recuperatorul şi cardiologul.
În mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunzător), a trombozelor, a infecţiilor urinare şi pulmonare.
Calitatea îngrijirilor precoce („nursing") şi reeducarea sunt elemen-I tele cele mai importante ale prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bită utilitate este intervenţia anturajului: personal calificat şi disponibil, membri ai familiei instruiţi corespunzător.
În aceeaşi statistică publicată de Tenette, dintr-un lot de vîrstnici care au primit asistenţă chirurgicală şi ulterior reeducare în centre de profil, 59% s-au întors la domiciliu, din aceştia 47,5o/0 fiind perfect auto¬nomi, în ceea ce priveşte mersul şi viaţa zilnică, iar 11% s-au retras în cămine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar ne¬dorind sau neputînd să se întoarcă acasă.
Un principiu important priveşte durata imobilizării; aceasta va fi instituită atît timp cît este necesar, iniţiindu-se precoce un program de mişcare urmărind reluarea activităţii imediat ce este posibil, evitîndu-se în acest fel patologia grea de imobilizare.
În cazul bolnavilor operaţi, reeducarea va începe în serviciul chi¬rurgical, urmînd să fie continuată în centre de reeducare, unităţi de inter¬nare pe perioadă medie de timp, cu controale periodice în serviciul în care a avut loc intervenţia. Etapa următoare, cînd nu este posibilă sau nu există condiţii în mediul familial, va fi continuată în cadrul „plasamentului” în unităţi de internare pe termen lung.
Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la început cu sprijin şi est eesenţială. Se mai impune o contiunuă susţinere psihologică; în medie, în condiţiile unei asistenţe promte şiu corecte inclusiv în domeniul „nursing-ului” se poate spera într o recuperare motorie dacă nu intervin complicaţii într-un interval de 90-120 de zile. După acest interval recuperarea motorie este imposibilă, datorită modificărilor musculare-scheletice şi psihologice induse de imobilizare.
