INDICATORI DE CALITATE
În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine vor fi confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite tehnici şi instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,amploarea, gravitatea etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă; este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul, populaţia generală, valoarea de referinţă).
De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:
a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul
X,P = proporţia/indicatorul.
Numărător: a
------ =P
Numitor: b
Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru îmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale,. etc).
Cum se construieşte un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:
- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;
- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la întrebări de tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează.
Astfel,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. În cazul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.
Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de exprimare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc).
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaţii,statistici, observaţia directă, cercetarea consensului).
Informaţia obţinută trebuie prelucratămatematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în manieră grafică prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile de intervenţie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?
Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare şi la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practicămedicală.Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc).
Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare anumărului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.
Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale. Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc).
Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz
- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene
- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu public, generează suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor
Cum se selectează un indicator de calitate?
Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune selectarea
unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor.
Totuşi,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
- colectarea de date trebuie să fie uşoară;
- datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
- să fie uşor de interpretat;
- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- să fie aplicabili la populaţia generală;
- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fără să aibă nevoie de modificări, ajustări;
- să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
- să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
- să permită modificări.
Cum se utilizează indicatorii de calitate?
În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi pentru cercetare.
Îmbunătăţirea calităţii
Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi la nivelul unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.
Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi:
- identificarea problemelor ce pot fi îmbunătăţite,
- selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii medicale,
- utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a performanţei.
Rezultatele unui indicator de calitate de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme de calitate, furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp.
Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute în urma măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional, pentru stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile participante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.
Evaluarea performanţelor
Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor de către cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor de performanţă predefiniţi.
Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de sănătate (finanţatorii sau pacienţii).
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performanţă permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari. În ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaţii privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi determină baza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra calităţii îngrijirilor de sănătate.
Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine extrem de utilă şi pentru cercetare.
