PROCESUL DE NURSING
ÎN ABDOMENUL ACUT
a) Ocluzia
intestinală
este oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal care
are drept urmare imposibilitatea evacuării de materii fecale şi
gaze. Cauza poate fi de natură mecanică sau dinamică.
Ocluzia mecanică
este dată de un obstacol din interiorul sau din afara intestinului
subţire sau gros. Ocluzia dinamică (funcţională) este datorată
tulburării motilităţii intestinale prin paralizia musculaturii
intestinale.
Ocluzia mecanică are drept cauze:
- obstacol intrinsec sau extrinsec (tumori benigne sau maligne aflate in interiorul sau exteriorul anselor intestinale);
- stenoze inflamatorii in cadrul tuberculozei intestinale sau stenoze cicatriceale postoperatorii;
- corpi străini (ghem de ascarizi, fecaloame) care blocheată lumenul intestinal;
- bride apărute după intervenţii chirurgicale sau după peritonite care comprimă intestinul;
- volvulus, răsucirea unei anse intestinale în jurul axei mezenterice;
- hernii sau eventraţii ce pot ştrangula ansele intestinale.
Ocluzia
intestinală dinamică
se datoreşte paraliziei musculaturii intestinale sau spasmului
acesteia în:
- inflamaţii ale mucoasei, muscularei sau seroasei intestinului;
- peritonite generalizate sau localizate;
- hemoperitoneu, pancreatită acută, infarct mezenteric;
- afecţiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene, traumatisme medulare, boli neuropsihice;
- intoxicaţii: uremie, intoxicaţii profesionale, toxicomanii;
- traumatism toracic, embolie pulmonară, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal, boli ale aparatului genital (2).
Simptomatologie:
- durerea abdominală iniţial localizată după care se generalizează, are caracter colicativ, la interval de 10-20 minute şi se datorează contracţiei musculaturii tubului digestiv, care încearcă să depăşească obstacolul;
- vărsăturile se datoresc acumulării de lichid deasupra obstacolului, acestea sunt la început alimentare, apoi bilioase, iar ulterior fecaloide;
- întruperea tranzitului intestinal;
- distensia abdominală;
- clapotajul intestinal este un zgomot ce se obţine prin percutarea abdomenului.
Examenul
radiologic
al abdomenului arată conţinutul de lichid şi gaze al anselor
intestinale, având imaginea tipică de „cuiburi de rândunică”.
Bolnavul se
internează de urgenţă în spital, într-un serviciu de chirurgie,
unde se montează o sondă de aspiraţie gastrică pentru drenajul
conţinutului intestinal, se fac investigaţii de urgenţă
(hemoleucogramă, ionogramă), se montează o cale de acces venoasa
şi se administrează lichide pentru combaterea tulburărilor
hidroelectrolitice. Acest tratament precede obligatoriu pe cel
chirurgical şi este administrat în continuare intra şi post
operator.
b) Hemoragiile
digestive superioare (HDS):
Este o sângerare
care se produce la nivelul esofagului, stomacului, duodenului şi
jejunului proximal şi care se exteriorizează prin hematemeză
(varsatura cu sânge roşu cu cheaguri sau asemănător zaţului de
cafea) sau prin melenă (scaun negru ca păcura, prin digestia
sangelui în tubul digestiv). Este posibil ca şi melena să se
manifeste cu sânge roşu dacă hemoragia este masivă, cu tranzit
accelerat (hematochezie).
Cauzele HDS:
- boli ale esofagului: varice esofagiene, ulcer esofagian, diverticul esofagian, hernie gastrică transhiatală, sindrom Mallory-Weiss, varice esofagiene, tumori benigne şi maligne ale esofagului;
- boli ale stomacului şi duodenului: ulcerul gastric şi duodenal, gastrite hemoragice postmedicamentoase, tumori benigne şi maligne ale stomacu-lui şi duodenului, varice gastrice;
- boli ale intestinului subţire până la unghiul Treitz;
- hipertensiunea portală prin ciroză hepatică, tromboză a venei porte etc;
- alte cauze: boli de sânge (trombocitopenie), boli ale vaselor (hemangi-oame, telangiectazia Rendu-Osler), boli ale organelor învecinate [sânge înghiţit provenit din gură, faringe, arborele bronşic (hemoptizie)] (2).
Gravitatea
hemoragiei
depine atât de cantitatea de sânge pierdut cât şi de rapiditatea
cu care se produce aceasta. Astfel se pot clasifica trei grade de
HDS: - HDS mică - atunci când se pierd până la 250 ml sânge;
- HDS moderată - când pierderea este între 250-1000 ml, TA nu scade sem-nificativ iar hemoglobina este peste 10 g%;
- HDS masivă dacă pierderea depăşeşte 1000 ml, se instalează şocul, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
Simptomatologia
în HDS mici constă în ameţeli, lipotimii, transpiraţii reci,
hipotensiune arterială. În HDS medie apar tahicardia, ameţelile
frecvent, vedere înceţoşată, hipotensiune marcată. În HDS
severă bolnavul prezintă paloare intensă, extremităţi reci, puls
rapid, sete intensă, tendinţă la pierderea cunoştinţei.
Bolnavul cu HDS se
internează obligatoriu în spital într-un serviciu de chirurgie sau
terapie intensivă unde se iau următoarele măsuri:
- repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă, chiar în poziţie trendelenburg în hemoragiile grave pentru favorizarea circulaţiei cerebrale;
- suprimarea totală a alimentaţiei orale;
- asistenta va linişti atât bolnavul cât şi aparţinătorii acestuia;
- asistenta va colecta sângele eliminat de bolnav pentru a-l prezenta medicului şi totodată va curăţa gura bolnavului de sânge cu capul aşezat pe o parte (se montează sondă nazogastrică, pe care se pot efectua spălături cu apă de la gheaţă); recoltează de asemenea scaunul (de aspect melenic);
- la indicaţia medicului, asistenta va recolta probe de sânge pentru analizele de laborator;
- asistenta aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică, la indicaţia medicului, pregăteşte şi instalează o perfuzie (solutii cristaloide sau coloizi), administrează medicaţie hemostatică sau sânge izogrup, izoRh;
- se efectuează clisme în vederea evacuării sângelui din tubul digestiv infe-rior.
- se efectuează EDS de către medicii specializaţi în vederea stabilirii cauzei hemoragiei si, de cele mai multe ori, în vederea realizării hemostazei pe cale endoscopică.
În cazurile in
care când hemoragia nu se opreşte sau odată oprită se reia, se
impune intervenţie chirurgicală (2).
- Pancreatita acută:
Pancreasul este un
organ retroperitoneal situat înapoia stomacului care este o glandă
cu secreţie exocrină (fermenţii digestivi: amilaza, lipaza,
tripsina) şi secreţie endocrină (insulina şi glucagonul cu rol în
metabolismul glucidic).
Pancreatita acută
este o boală gravă, datorată unui proces de autodigestie al
glandei datorită enzimelor, după care urmează revărsarea acestora
în sânge.
Cauzele
frecvente ale acestei boli grave se datoresc litiazei biliare cu
obstrucţia canalului coledoc şi obstrucţia canalului Wirsung de
evacuare a lichidului pancreatic în duoden. Alte cauze sunt de
natură toxică (consum excesiv de alcool în mod frecvent,
intoxicaţii cu ciuperci, obezitatea, hiperlipemia) (2, 3).
Simptomatologia
debutează brusc cu dureri abdominale localizate în etajul abdominal
superior, iradiate în spate, durerile sunt continue, de intensitate
mare, obligând bolnavul la poziţii antalgice – flexiunea
trunchiului şi braţelor pe abdomen, cu apăsarea abdomenului.
Durerea este
însoţită de vărsături alimentare şi bilioase, meteorism,
tulburări de tranzit (ileus dinamic frecvent), mergând până la
stare de şoc în formele grave cu transpiraţii reci, paloare,
anxietate, puls filiform.
Masuri:
bolnavul trebuie internat cât mai repede în spital, este interzis a
se administra ceva per os, nu se administrează mialgin sau morfină
ca antialgic deoarece aceste medicamente contractă sfincerul Oddi şi
agravează evoluţia imediată.
Înainte de
internare se poate monta o sondă nazogastrică ce are rolul de a
goli conţinutul gastric şi a aspira secreţia, pungă cu gheaţă
pe abdomen, perfuzie cu ser fiziologic. La internarea în spital se
recoltează sânge pentru analizele uzuale, precum şi pentru a vedea
nivelul glicemiei (crescut), amilazemiei (crescut), al bilirubinei
(crescut dacă procesul este de cauză biliară), se recoltează
urina unde se determină amilazemia, glicozuria (care nu se găsesc
în mod normal).
Examenul
radiologic
abdominal simplu în picioare pune în evidenţă ileusul dinamic.
Important este examenul CT abdominal ce arată mărirea de volum a
glandei pancreatice, precum şi revărsate lichidiene în peritoneu
si în pleure.
Terapia
trebuie instituită de urgenţă prin măsuri de combatere a şocului,
combaterea durerii, corectarea tulburărilor hidro-electrolitice,
antibioterapie pentru combaterea infecţiei.
Dacă se dovedeşte
că pancreatita este de cauză biliară, după o pregătire
prealabilă se impune intervenţia chirurgicală.
