CERCETARE ÎN NURSING , 7 ÎNȚELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS


ÎNȚELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS

(ÎN FUNCȚIE DE OBICEIURI, MOTIVAȚIA PACIENTULUI, VÂRSTA, SEX, NIVEL EDUCAȚIONAL ETC.) ,,,,.
DEFINIREA TRATAMENTULUI
În timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburari, prea multi pacienți pentru care sunt preconizate aceste intervenții se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, și nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic în tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. În Grecia antica, Hipocrate a observat că pacienții își pot împiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise și, probabil pentru prima oara în istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 21 de secole, problema persista. Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea și recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti în procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul în care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general - masura în care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).
RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ACTUL MEDICAL
Actul medical constă într-o activitate complexă care are ca fundament central conservarea stării de sănătate a unui individ, grup sau colectivitate, care solicită direct sau indirect instituirea unor intervenţii sau măsuri reparatorii a prejudiciului fizic, psihic sau social. După caz, solicitarea acestui serviciu de sănătate poate fi efectuată direct de către o persoană sau indirect de aparţinători, când fie beneficiarul potenţial al intervenţiei nu are capacitatea fizică sau psihică să o realizeze (copil, adult în stări critice sau cu risc vital).
Activitate medicală poate fi analizată din mai multe puncte de vedere:
1. Locaţie şi dotare

Activitatea de asistenţă medicală are locaţii diferite de desfăsurare, după serviciile carefuncţionează în România:
Serviciul de salvare care oferă primul ajutor în locaţii extrainstituţionale ladomiciliul pacienţilor, la locul de muncă, în orice altă locaţie în care starea de sănătate nu permite adresarea directă. În aceste condiţii caracteristicile mediului pot fi adesea improprii actului medical (căi de acces, condiţii meteo, iluminare, aerisire, aglomeraţii umane etc), care sunt surse suplimentare de stres profesional, ceea ce necesită o pregătire profesională cu înaltă calificare şi ocapacităţi psihologice de organizare, evaluare şi decizie. Adaptarea practicianului la condiţiilene favorabile se datoreşte faptului că nu pot fi controlate sau modificate configuraţiile locaţiilor, ci doar reduse sursele care pot periclita calitatea vieţii solicitanţilor. În aceste condiţii locaţia în care se desfăşoară actul medical are cu totul alte caracteristici decât cel standardizat din instituţiile medicale, care conferă adecvare, utilitate, accesibilitate familiaritate, adresabilitate, atribute care stau la baza organizării locaţiilor din instituţiile medicale.Dotarea cu tehnică medicală de specialitate pentru efectuarea acestor
tipuri de intervenţie presupune existenţa utilităţilor minimal necesare pentru eficacitatea intervenţiei de conservare afuncţiilor vitale şi deplasarea spre cea mai apropiată instituţie medicală care în termen scurt şieficient să poată asigura desfăşurătorul intervenţiei.
Serviciul de urgenţă este prima instanţă din cadrul serviciilor medicale instituţionalizate care au program de funcţionare continuu şi care fie preiau caziustica din serviciide salvare, fie oferă consultanţă primară şi după caz chiar intervenţie terapeutică cazurilor ce după evaluare necesită intervenţie rapidă pentru minimalizarea daunei fizice sau suferinţei psihice, care prin amplitudinea ei trebuie să beneficieze de ajutor specializat imediat sau reorientare spre servicii de specialitate. Locaţiile serviciilor de urgenţă au de regulă un amplasament care să confere accesibilitate şi siguranţă celor care li se adresează. Specificul fiecărui serviciu de urgenţă sau gradul lui de generalitate va atrage după sine o locaţie adecvată precum şi linii tehnice de urgenşă cu toate reperele de evaluare şi intervenţie pentru stabilizareafuncţiilor vitale sau intervenţii de prim ordin.

Toate celelalte locaţii în care se acordă asistenţă medicală primară sauspecializată tind să aibă o arondare a spaţiilor care să satisfacă principalele obiective:
- evidenţa, selecţia şi orientarea cazuisticii;-aşteptarea succesiunii în vederea evaluării;
- evaluarea medicală (consult) şi explorări parţiale;
- examinări şi evaluări cu grade de complexitate progresivă;
- tratamente şi intervenţii medicale de complexitate progresivă;
- după caz, internarea (linie hotelieră cu spaţiu de odihnă, igienă, alimentaţie, eliminare, relaxare etc.).

Simpla enumerare a obiectivelor medicale a spaţiilor şi utilităţilor necesare realizării lor aduc la lumină două componente importante ale impactului locaţiei asupra solicitantului deservicii de sănătate:
- noutatea spaţiilor locaţiei cu impact asupra orientării, către zonele descrise mai sus cu privire la căi de acces, orientarea spaţială, accesibilitatea etc. Accesul dificil, lipsa reperelor,repere contradictorii, igiena spaţiilor, umanizarea spaţiilor, aspectul fizic al bolnavilor internaţi, a personalului, solicitudinea personalului medical etc. Constituie un prim contact perspectivalocativă a bolii şi aspectele enumerate formează reprezentări fragmentare cu un tip de impactemoţional pozitiv/vegativ care se supraadaugă stării de sănătate fizică şi psihică a bolnavului;Experienţa contactului cu serviciile medicale se face în primă instanţă cu locaţia şi dotarealocaţiei, care comunică bolnavului sau aparţinătorilor siguranţă, încredere, optimism sau contrariile acestora. Pentru multe persoane caracteristicile nefavorabile ale locaţiei umbresc sauchiar anihilează eficacitatea personalului medical care-l deservesc. Managementul instituţional sereferă atât la aspectul formal (locaţie, tip de intituţie) cât şi la cel informal (competenţe profesionale acţionale).
- noutatea explorărilor funcţionale (sau diversitatea şi dificultatea) face parte din elementele unui nou scenariu comportamental. Pentru ca subiectul să poată participa cu succes (activ, cooperant, relaxat) la acest scenariu are nevoie de informaţii generale despre procedură (utilitate, adecvare, limite) sau după caz simptome probabile cu grad general de descriere. Cunoaşterea parţială a explorării creşte colaborarea şi scade anxietatea de explorare prin metodetemhnice, multe din ele cu caracter invaziv (direct sau indirect). Orice explorare funcţionlă sau altă evaluare de specialitate medicală este privită cu variaţii de către actorii relaţiei medicale,fiecare cu un nivel de expectanţă diferit faţă de pacientul supus evaluării. În cercetări de psihologie medicală s-au obţinut diferenţe semnificative cu privire la anxietatea preoperatorieîntre pacienţii care au fost informaţi minimal despre locaţia operatorie şi cei fără informaţii.Demitizarea actului de evaluare medicală nu reduce prestigiul celui care-l execută ci dincontra creşte respectul şi colaborarea cu personalul medical. Dreptul de informare al pacientuluireprezintă un drept dar şi o condiţie a unei relaţii confortabile între principalii actori ai actuluimedical.
- cabinetul medical (propriu sau al unui grup) sau fiecare locaţie separată este primainstanţă în care se realizează contactul cu principalul actor al actului medical, medicul. Amplasamentul în cardrul instituţiei, aspectul uşii, inscripţia numelui (profesiei şi funcţiei), programul de lucru, mărimea cabinetului, mobilierul (formă, mărime, culoare),
cărţi, tablouri, diplome, dosare, hârtii, ordinea, curăţenia, cromatica spaţiului, distanţa faţă de scaunul clientuluisunt elemente ambientale care comunică pacientului informaţii şi emoţii cu referire poziţia şirolul actorului medic şi al său, în relaţie terapeutică. O altă componentă externă a rolului esteechiepamentul specific, halat (deregulă alb), ecuson şi/ sau monogramă şi anexe specifice(bonetă, mască, halat şi şorţ chirurgical, mănuşi chirurgicale), instrumentar (stetoscop), care sunt prescrise rolului şi fac parte din elementele ataşate rolului de medic.

2. Actori principali şi secundari în relaţia terapeutică

Principalii actori ai relaţiei terapeutice sunt medicul şi pacientul. Cei doi actori conferărelaţiei terapeutice caracter complex şi dinamic generat de:
Dimensiunile psihologice individuale ale „actorilor”;
Statutul şi rolul fiecăruia (aşteptarea de rol, aptitudinea de rol şi comportamentulîn rol) care are la bază aspecte sociale şi culturale ale actului medical;
Modificarea rolurilor pe parcursul relaţiei terapeutice. Aspectele enumerate mai sus influienţiază atât comportamentul medicului cât şi al pacientului.

Relaţia terapeutică este expresia interacţiunilor dintre cei doi actori sau dintre constelaţii de actori, care are la bază acţiuni complementare, astfel:
2.1. Medicul (terapeutul) oferă îngrijire specializată şi este vectorul principal deservicii de sănătate. Are o apartenenţă la un grup profesional conturat social, are uncomportament normat prin formare profesională şi prin legislaţia domeniului medical. În relaţia terapeutică are o poziţie de ascendenţă faţă de pacient generată de controlul pe care-l deţine prin informaţie şi abilităţi asupra bolii şi bolnavului; Statutul social al medicului se defineşte prin poziţia de element cheie în domeniul sanitar, recunoscut în interiorul sistemului de acte normative speciale, dar şi în exteriorul sistemului (colectivitate). Dacă recunoaşterea în sistem este marcată de aspecte formale (cod, acte deorganizare, acte juridice etc.), recunoaşterea în afara sistemului nu mai are o mormare oficială ciinclude şi pe cea informală (eficienţă, aptitudini relaţionale etc). Locul important pecare-l deţine medicul în societate provine din valoarea ataşată vieţii, sănătăţii şi mortii, din punctul de vedereal percepţiei beneficiarilor de sănătate. Dacă beneficiarii nu ar valoriza la înalt grad viaţa,determinantele cultural-sociale ar diminua statutul medicului, ceea ce dezvălui caracterul profundcultural al statutului în funcţie de determinante ale colectivităţilor umane. Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoaştere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Acestea sunt concluziile unui studiu realizat de W. James (1988), în SUA,care plasează medicul pe locul I din primele 10 profesii. În România, anul 1993; într-o cercetarerealizată pe un eşantion de elevi de liceu din clasa a XII-a, profesia de medic ocupă poziţia III, după profesor universitar şi judecător. Datele prezentate mai sus evidenţiază percepţiamodificărilor sociale ale statutului social, care nu are la bază doar competenţe şi eficienţă , ci şiaspecte legate de modificările privind recunoaşterea socială prin prisma compensării salariale,care este un indicator ce nu poate fi ignorat. Activitatea medicală nu mai poate avea strict uncaracter de apostolat, pentru că se desfăşoară într-o societate care are impone medicului ca pentrucompetenţă să parcurgă o pregătire laborioasă şi costisitoare (informaţii, specializări, congrese). G. Saxon (1960) identifică câteva elemente care concură la definirea statutului medicului:
o Duritatea studiilor şi frustrările conexe;
o Responsabilităţile crescute faţă de viaţa, ceea ce induce tensiuni morale (uneori extreme);
o âStres profesional suplimentar datorat unor surse specifice ca: programul de lucru, aversiune legată de aspecte maladive ale corpului, organelor, produselor corpului.Rolul medicului constă în: evaluare şi diagnoză; stabilire, explicarea şi aplicarea curei, maximalizarea funcţionării pacientului şi minimalizarea durerii şi suferinţei. Cele patru coordonate ale rolului au la bază determinantele sociale descrise de T. Parson şi G. Field, pe baza cercetărilor de psihologie socială, astfel:
1. Competenţă tehnică, care este prioritară în eficienţa actului medical, mai ales însocietatea contemporană în care accentul se deplaseaază de pe semiologia subiectivă şi exploratorie, pe ivaluarea tehnicizată a diferitelor disfuncţionalităţi. Ceea ce reclamă însă societăţile ajunse la un înalt grad de industrializare a actului medical este tocmai diminuarealaturii umane a relaţiei terapeutice, adică a cea componentă subiectivă care are frecvent o pondere ridicată în eficienţa actului medical. Competenţa tehnică se obţine prin studii, examene, concursuri, titluri. Acestea pot conferi bolnavului garanţia competenţei tehnice, dar nu şi a celei practice. Bolnavul porneşte în relaţia sa de la competenţa tehnică a medicului dublată de sursesubiective suplimentare de informare cu privire la eficienţa practică (competenţe dobândite social) ca şi confirmări sociale venite din partea beneficiarilor (reputaţie acţională).
2. Universalismul este este un principiu al acţiunii terapeutice prin care medicul nu poaterefuza ajutorul pe criterii de apartenenţă la sex, orientare sexuală, rasă, religie, etnie, etc. Raportulmedic-pacient este reglementat de reguli formale şi nu de criterii personale, care pot avea caracter discriminativ în acordarea serviciilor de îngrijire. Refuzul declaar al de a acorda jutor medical estesancţionat prin codul medical şi este pus în act de Colegiul de disciplină sau după caz, poate fiacţionat în instanţă. Uneori refuzul nu poate fi definit în termani clari, iar medicul poate prin tipulde relaţie, acţiune le sau comportamentele sale să lase loc interpretării de a fi refuzat un pacient. Analiza comportamentală a celor doi actori poate a duce la lumină un comportament mascat alrefuzului.
3. Specificitatea funcţională este o caracteristică care decurge din caracterul specializatîntr-un domeniu strict al activităţii medicului şi anume boala pacientului. Medicul acţioneazădoar asupra bolii acestuia, nu şi asupra altor aspecte ale bolnavului ca profesie, afaceri, viaţă privată, chiar dacă în relaţia terapeutică există informaţii care decurg din datele anamnestice saudin actele medico-legale eliberate. Implicarea în viaţa privată a pacientului poate determinadistorsiuni ale actului medical, care prejudiciază atât actul cutativ în sine, cât şi statutul şi poziţiamedicului în sistemul profesional sau în sistemul social al pacientului.
4. Neutralitatea afectivă este o componentă derivată din specificitatea funcţională care se referă la comportamentul obiectiv şi nonemoţional manifest al medicului faţă de pacient. Psihologia omului bolnav cere căldură, empatie, care sunt expresii emoţional-comunicaţionale pozitive, ca expresie a acceptării, înţelegerii şi compasiunii specialistului faţă de omul care seafşă nu doar în suferinţă fizică ci şi psihică legată de consecinţele secundare ale bolii (durere, teamă, frică, disperare, doliu, anxietate). Accesul nelimitat al medicului la intimitatea corporală şi psihică a bolnavului este o sursă de control al medicului asupra pacientului, care se află în situaţie de vulnerabilitate datorită pirderii temporare sau definitive a echilibrului homeostatic şi aautonomiei funcţionale, ceea ce crează premisele unor tulburări de relaţionate între cei doi actori, care translatează relaţia pe alte roluri ca: prieten, frate, părinte etc, roluri nespecifice actuluiterapeutic. Neutralitatea afectivă se referă la controlul situaţiei de către medic, chiar dacăatitudinile şi comportamentele acestuia pot în diferite momente ale actului terapeutic să capeteespectul rolurilor descrise mai sus, Medicul glisează pe roluri dar nu se identifică cu ele, ceea ce permite bolnavului să-şi modifice şi el poziţia în procesul terapeutic de la dependenţă laautonomie funcţională şi socială.
5. Orientarea spre colectivitate este o cerinţă a profesiei de medic care se desprinde din raportul de direcţii privind mobilul profitului. Deşi profesia de medic se înscrie în grupa profesiilor liberale, mobilul profitului material este
secundr, mobilul principal fiind bunăstarea psiho-somatică a pacientului. În medicină şi psihologie direcţia bunăstării este îndreptată spre persoană şi colectivitate, în timp ce în alte afaceri direcţia bunăstării este orientată preponderentspre sine. Aceste considerente decurg din modul în care se poziţionează medicul fată de pacientulsău, prin baza convepţiilor sale despre profesie, lume şi valoarea pe care o atribuie vieţii şi bolii. Principiul este de dorit şi se manifestă diferit de la medic la medic pe baza reglementărilor oficiale, dar mai ales prin reglementări care provin din concepţia personală despre mobilul profitului.
6. Dimensiunea morală (conduită admisă şi practicată într-o societate) a actului medicaldecurge din capacitatea medico-legală de a legitima starea de boală cu consecinţele directe asupraindividului şi indirecte asupra grupurilor din care bolnavul face parte (familie, grup profesional, alte grupuri sociale). Dimensiunea morală a actului medical se referă la totalitateacomportamentelor medicului faţă de pacient şi aparţinători în diferite momente ale activităţii şi sereferă la trei momente principale:
• evaluarea bolnavului, colectarea informaţiilor, stabilirea diagnosticului şi instituireatratamentului asu terapiei, realizate prin mijloace specifice ca: anamneză, explorări funcţionale,diagnostic, prognostic, indicaţie, tratament, terapie, profilaxie etc. Confidenţialitatea rezultatealor etapelor precizate mai sus este o cerinţă a actului medical care suportă delimitări cuprivire ladirecţia şi conţinutul aspectelor care pot avea caracterconfidenţial. Acest aspect decurge din criteriile morale standardizate și instituţionalizate sau de cele acceptate de o practică socialăneoficializată, dar admisă prin consensul amjorităţii. La nivel individual creşterea drepturilor pacienţilor la informare şi acces la informaţiile referitoare la starea de sănătate, scade aparent puterea medicului în faţa pacientului, care astfel este şi antrenat în creşterea responsabilităţii personale în menţinerea stării de sănătate. Rezerva şi prudenţa în informarea bolnavului saufamiliei este un proces terapeutic care aduce modificări în relaţia lor terapeutică, în sensulvariaţiei asertivităţii;
• legitimarea stării de bolnav care decurge din stabilirea diagnorticului şi instituirea unui tratament şi care se materializeză prin acte cu caracter medico-legal: reţetă medicală, recomandare către alte servicii, fişă de evaluare, protocol medico-chirurgical, certificat medicaletc. Legitimarea stării de bolnav este o dimensiune morală pentru că din aceste proceduri sau acte decurg atitudini ale pacienţilor şi aparţinătorilor faţă rolul de bolnav şi modificări comportamentale care sunt ataşate comportamentului tipic sau atipic de bolnav. Moralitatea legitimorii sociale se referă mai ales la efectele secundare ale legitimării în cazuri opuse bolnavului real, ca tulburare de personalitate de tipul ipohondriei, în care boala are un caracter pronunţat imaginar, dar care prin conversie poate genera o simptomatologie cu ele mente similarecelor organice. Diagnosticul diferenţial va reduce incidenţa legalizării sau substituirii unei boli cualta şi instituirea unei conduite terapeutice adecvate;
• legitimarea stării de bolnav este privită şi prin prisma beneficiilor sociale ale bolii carecapătă un caracter oficial, exprimată prin: întreruperea parţială activităţii (concedii medicale) acordate pentru îngrijirea sănătăţii, reducerea activităţii sau schimbarea locului de muncă, dacăconsecutiv unei boli s-a produs o incapacitate de muncă temporară sau definitivă, acordarea unor facilităţi sociale cu carcter compensator pentru starea de invaliditate temporază sau definitivă,întreruperea activităţii prin pensionarea pe caz de boală, obţinerea unor drepturi financiare din partea asiguratorilor, dacă persoana are asigurare de sănătate şi profesională în sistem privat.În România, Reglementarea instituţională a poziţiei sociale a ofertantului de sevicii desănătate este precizată prin acte normative care să asigure unitatea nomenclatorului de funcţii şiarmonizarea lui în vederea integrării europene.
2.2. Pacientul (bolnavul) cere îngrijire de sănătate şi este persoana cu care medicul ca ofertant îşi exercită rolul medical. În relaţia terapeutică pacientul are un comportament de rolgenerat de valori despre sănătate şi boală, credinţe despre actul medical, reprezentări şi atitudini faţă de act în ansamblul său sau faţă doar de un segment al acestuia (ex: acceptă evaluarea şidiagnosticul, dar rejectează tratamentul sau secvenţe din acesta). Faţă de medic, al cărui statut şirol au un caracter de continuitate, pacientul care se află în situaţia de îmbolnăvire capătă un statut şi un rol ataşat caracterizat prin discontinuitate. Discontinuitatea are la bază modificări temporarea ale statutului anterior generat de limitări funcţionale fizice, psihice şi sociale care stăla baza unui nou repertoriu comportamental ataşat rolului de persoană bolnavă.

3. Eficienţa relaţiei medicale


Relaţia terapeutică dintre medic şi pacient are de regulă două tendinţe principale:
• Complementară şi conflictuală. Aceste tendinţe au la bază tranzacţii şi ajustări ale rolurilor dintre actori realizate unilateral sau bilateral care pot avea caracter constant sau variabil după identitatea actorilor şi a situaţiilor de boală. Pentru relaţia de tip complementar Szasz şi Hollender (1956) au identificat trei tipuri derelaţii, în analiza cărora se poate desprinde modelul analizei tranzacţionale propusă de E. Berne. Fundamentul acestei analize constă în a analiza şi identifica ce stadiu al Egoului este utilizat defiecare actor, medic şi pacient, în stări de boală în care cererea şi oferta de ajutor este diferită, înmomente diferite ale bolii. Principalele tipuri de relaţii sunt:
o Activitate (maximă pentru medic) – pasivitate (maximă pentru pacient), care are la bază un model funcţional de tipul „părinte-copil mic”, care este regăsit adesea înrăniri grave, anestezie, comă. Pasivitatea pacientului este generată de prejudiciisevere ale stării de integritate fizică sau ale modificărilor de conștienţă. Acest model funcţional are caracter autoritar determinat de caracteriul imperios al intervenţiei medicale şi riscul vital ridicat;
o Conducere (medic) –cooperare (pacient) este un model funcţional derivat din „părinte-copil” în „părinte-adolescent” care se întâlneşte în majoritatea afecţiunilor curente pentru care se prezintă un pacient la medic. Principiul centralal acestei relaţii constă în faptul că medicul elaborează şi conduce deciziile pe carele propune pacientului, care poate respecta parţial sau integral recomandările, dupăgradul de adecvare şi recunoaştere a valorilor celor două roluri. Acest tip de relaţiecreşte autonomia şi decizia pacientului şi permite responsabilizarea lui progresivă pentru sănătatea sa. Rata interacţiunilor este mai redusă şi are un caracter puternicdemocrat, care poate fi utilizată cu succes terapeutic dacă ambii actori înţeleg şirespectă protocolul relaţiei. Medicul pe toată perioada poate beneficia de rolulnormativ (de control) şi după caz să utilizeze modelul autoritar dacă condiţiile desănătate ale pacientului impun modificarea atitudinilor;
• Cooperare mutuală este o formă mai puţin frecventă care poate fi consideratăexpresia unei relaţii de tip”adult-adult”, în care cei doi actori au contacte rare ca în bolile cu caracter cronic, de lungă durată, în care cooperarea presupusă dă uncaracter permisiv relaţiei terapeutice în afara spitalizării. Astfel, medicul are o acţiune de conducere de la distanţă prin stabilirea conduitei terapeutice deîntreţinere şi supraveghere la etape de timp mai mari, ceea ce creşte gradul de acceptarea şi responsabilizare a pacientului şi de acceptare mutuală a planului de susţinere şi modificări al stilului de viaţă. Carcterul permisiv al relaţieiterapeutice poate deveni şi factor de risc pentru pacienţii care sunt slab autonomisau care ua funcţionat un timp destul de lund pe modelul autoritar şi care laschimbări bruşte ale stilului de cooperare medicală nu sunt suficient de flexibili în a se adapta la noi relaţii cu boala lor. Participarea activă şi autoasumată a pacientului este expresia acceptării bolii ca stare şi îndeplinirii conştiente a strategiilor pentru menţinerea autonomiei funcţionale în toate planurile. Relaţia cu potenţial conflictual sau conflictuală are la bază convingerile diferite aleactorilor relaţiei terapeutice despre boală care pot fi sistematizate în cinci dimensiuni:
1. identitate: recunoaşterea semnelor, simptomelor, denumirii bolii;
2. cauzalitate: factori posibili care au declanşat boala şi stadiul (acut/cronic);
3. evoluţie: percepţia duratei bolii;
4. consecinţe: percepţia efectelor bolii în plan fizic, psihologic (emoţional), social şi economic;
5. curabilitate: percepţia gradului în care boala poate fi vindecată şi controlată.
Perspectivele diferite asupra bolii sunt generate de influenţe sociale şi culturale, care au un caracter tranzitoriu de la o cultură la alta, dar şi grade conţinuturi diferite generate de cultură profesională a medicului şi de gradul de cultură profană a pacientului.Situaţia cu potenţial conflictual este generată şi de factori ce ţin de tipul de comportamental actorilor în cadrul relaţiei terapeutice, astfel că se impune evaluarea tipului de comportamente ale actorilor pentru eficientizarea relaţiei în sensul cooperării şi reducerii conflictualităţii potenţiale sau manifeste. În literatura medicală sunt citate situaţii particulare în care bolnavul nu solicită ajutor şitotuşi necesită intervenţie terapeutică tocmai pentrucă nu au discernământul bolii sau prezintă risc vital pentru sine sau colectivitate: intoxicaţii etilice cu violenţă, psihotici suicidari sauheteroagresivi, toxicomani în sevraj, violenţi domestici etc. Conflictualitatea este generată deabsenţa evaluării riscului de către pacienţi şi refuzul de a colabora în cadrul relaţiei terapeuticedeterminată de gradul dimunuat de discernământ şi de agresivitatea manifestată (Baron, 1991). Un alt factor frecvent citat ca sursă a unei relaţii disfuncţionale a actului terapeutic estecarcterul imatur al ueni categorii de pacienţi care în boală dezvoltă comportamente de regresie infantilă, care tind să utilizeze boala ca beneficiu secundar, mai ales în plan emoţional dar şi social, ceea ce-i face să dezvolte un comportament dependent de boală, cu impact conflictogen cumedicul sau medicii curanţi, prin excesul de investigaţii solicitate şi menţinerea lor în statutul de bolnav permanent. Relaţia terapeutică dintre principalii actori, medic şi pacient, are la bază boal ca entitatedescriptibilă car se cere a fi înlocuită cu starea de sănătate anterioară. Se constată deci că cei doi actori vin în relaţia terapeutică cu aspectul obiectiv şi cel subiectiv al bolii suferinţa. În cadrulrelaţiilor terapeutice suferinţa este de regulă indezirabilă şi trebuie îndepărtată prin mijloace specifice şi înlocuită cu starea de bine şi confort. Or, în cadrul activităţii medicale este posibilă dezvoltarea unei stări particulare denumită iatrogenie. Iatrogenia este o stare psihică reactivă a pacientului determinată de atitudini gresite ale medicilor şi personalului sanitatar, care prin atitudini, acţiuni, sugestii sau orice act voluntar sau involuntar pot induce reactiv suferinţă subiectului. Termenul este de origine greacă şi este format din particula iatros (medic) şi gennan (a naşte, a produce) care a dat în limba română iatrogenie, asociat echivalenţei negative e efectelor relaţiei celor doi actori ai actului terapeutic. Iatrogenia poate fi prezentă în toate domeniile medicale şi are la bază două categorii de factori: ce provindinspre medic şi personalul sanitar şi factori care provin dinspre pacient.Cea mai largă categorie de factori iatogeni sunt generaţi de medic sau personalul sanitar şi constau în: • tulburări de contact şi comunicare cu pacientul (slabă cunoaştere a tipologiei comportamentale sau ignorarea ei); • ermetismul limbajului de specialitate (explorator, diagnostic) cu caracter intenţional sau accidental faţă de pacient; • slabe capacităţi empatice, comprehensive; • manifestarea dubiilor profesionale (esploratorii, diagnostice, terapeutice); • explorări funcţionale excesive; • medicaţii excesive: pacientul este el însuşi sursă sau teren de receptare şi interpretare a actelor sau atitudinilor medicale care conduc la dezvoltarea iatrogeniilor prin: • grad redus sau excesiv de ridicat al informării despre boală; • frica de investigaţii medicale, complexitatea şi incisivitatea lor; • particularităţi psihologice (sugestibilitate, neuroticism, anxietate); • gradul de experimentare a boliilor (istoria personală) şi reprezentarea bolii ; • diagnosticul cunoscut al unei boli (ex. boala cardiovasculară). Interferenţa factorilor enumeraţi mai sus cu efect negativ asupra pacientului (sau aviitorului pacient) stau la baza apariţiei şi manifestării reacţiilor sau bolilor iatrogene, afecţiuni care au un mecanism psihosomatic. Efectul psihotraumatizant al atitudinilor iatrogenesupraadăugat suferinţei primare face ca procesul terapeutic să fie de lungă durată, cu tendinţă decronicizare şi de dezvoltare a maladiilor de origine psihosomatică rezistente la tratamentul clasicmedical pentru că aparţin domeniului tulburărilor de personalitate sau chiar a dezvoltărilor psihiatrice. Efectul psiho-traumatizant este confirmat prin dezvoltarea iatrosomatopatiei, caredesemnează o tulburare psihosomatică a subiecţilor care au fost „agresaţi” de prescriri incorecte de tratamente, efectuarea unor experimente nefondate sau recurgerea la unele intervenţiichirurgicale sau exploratorii incorecte dau inadecvate. De regulă sunt citate tipuri de iatrogenii despital, de explorare, chirurgicale, medicamentoase etc. Potenţialul iatrogen al relaţiei terapeutice se dezvoltă prin nerespectarea principiilor deontologice de bază ale actului medical, enunţate de de H. Ey (medic psihiatru care a formulat principiul organodinamismului, punte între concepţia organogenetică şi cea psihogenetică a bolilor): a şti, a alege, a trata, arespecta.

ADERENŢA LA TRATAMENT ŞI COMPLIANŢA

Aderenţa la tratamentul propus de medic şi la recomandările privitoare la modificareastilului de viaţă al pacientului este produsă de concordanţa dintre recomandările medicului şicomportamentul pacientului. Recuperarea pacientului în boală este o componetă importantă în procesul de recuperare. Cercetările demonstrează că non-aderenţa la tratament este uncomportament frecvent al pacienţilor care nu prezintă o simptomatologie de alarmă exprimată prin durere sau reducere semnificativă a mobilităţii şi autonomiei funcţionale.
Complianţa este măsura eficienţei relaţiei dintre medic şi pacient, exprimată prin gradulde conformare a pacientului faţă de indicaţiile terapeutice privitoare la medicaţia prescrisă şimodificarea stilului de viaţă. Termenul este preluat domeniul tehnic şi este definit ca mărime care indică gradul de elasticitate al unui sistem mecanic (Dex, 1975). În accepţiunea medicalătermenul de complianţă constă în modificarea cogniţiilor, emoţiilor şi comportamentelor unei persoane la acţiunea unui agent medical autorizt, în sensul şi direcţia dorită de acesta. În mod certcomplianţa terapeutică nu are un caracter stric tehnic, pentru că fiecare din actorii relaţiei suntorganisme vii care manifestă grade diferite de elasticizare comportamentală pe baza unur factori interni ai fiecărie structuri şi a relaţiilor dintre ele. Complianţa este o caracteristicăcomportamentală a pacientului ca expresie a relaţiei celor doi actori în care participă în ponderesemnificativă reprezentările cognitive ale pacientului despre boala sa precum şi semnificaţiileatribuite bolii (Lipowski, 1987, apud Băban, 2002): experienţă umană normală, inamic, pedeapsă,eşec, eliberare, strategie, pierdere iremediabilă, valoare de dezvoltare.
Variaţiile complianţei unui pacient sunt determinate de factori variaţi ca sursă de producere şi iar numeric au fost depistaţi peste 250 de factori care se pot grupa în:
• factori ce ţin de pacient. Vârstă (copil, adult, vârstnic), capacităţi intelectuale (defecte de memorie, grad de informare şi educare), comorbiditate psihiatrică asociată bolii de bază (tulburări de personalitate, tulburări afective), reactivitate psihică la boala (anxietate, depresie, pesimism, furie, apatie), convingeri cu privirela sănătate şi boală (controlabilitate internă/esternă), caracteristici sociale (statut economic şi financiar, climat social în familie disarmonic, izolare socială, singurătate etc.);
• factori generaţi de boală: caracterul acut vs. cronic, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatologie sonoră vs. caracterul asimptomatic, imobilitatea secundară vs.activismul conservat;
• factori ce ţin de medic: aspecte tehnice ale actului medical (examinare superficială, grabă, atitudini rutinare în prescripţii, neglijarea aspectelor psihosociale ale bolii şi bolnavului), capacităţi structurale ale persoanei în actulmedical (sugestie şi persuasiune, capacităţi relaţionale, optimism vs. pesimism), cogniţii despre boală (încredere în tratament, idei preconcepute, rata succes şi eşec anterior), limite asumate vs. absenţa limitelor, prestigiul în comunitatea ştiinţifică etc. Pe baza factorilor prezentaţi mai sus se organizează tipuri de relaţii şi grade diferite ale complianţei pacientului la tratament care poate lua două direcţii de dezvoltate:
o hipocomlianţă (până la non-compliaţă), care constă în reducerea adeziunii pacientului la prescripţiile medicului, situaţie în care pacientul reduce sau ignoră total prescripţiile medicale, care este puţin predictibilă pentru însănătoşire;
o hipercomplianţă (până la dependenţă) care constă în exces de adeziune a pacientului la prescripţiile medicale pe fondul unei relaţii de dependenţă excesivă şi grad redus de asumare şi autonomie a pacientului. Literatura medicală evidenţiază rata ridicată a comlianţei în bolile acute şi mai redusă încele cronice cum este în cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, unde aderenţa la tratament poate să scadă până la 30% din cazuri. După caz, în rândul medicilor se constată o supraestimarea a cooperării şi adeziunii pacientului în telaţia terapeutică, iar convingerea că respectarea recomandărilor medicale este în interesul pacientului poate sta la baza unei atitudini de blamare acelor care au atitudini hipocompliante sau non-compliante. Blamarea pacientului este de nedorit pentru că nu construieşte punţi de legătură şi este mai eficace identificarea factorilor care pot produce non-complianţa care analizaţi şi modificaţi să vină în sprijinul relaţiei terapeutice. Relaţia terapeutică suferă astăzi modificări care sunt în legătură cu sporirea participării pacientului la actul medical, odată cu dezvoltarea reprezentărilor acestuia despre boli. Desacralizarea progresivă a informaţiilor profesionale ale medicului şi creşterea informaţiilor ştiinţifice ale pacientului pun relaţia terapeutică într-o nouă poziţie în care relaţia cooperativă areo dezvoltare extensivă prin:
1. pacienţii au reprezentări mai bogate despre boală şi sănătate prin intermediul mass-mediei, dar nu în egală măsură şi competenţe. Astfel, o categorie de pacienţi vor dezvolts uncomportament inadecvat prin autotratament cu origine în cultura profană şi cea profesional medicală, iar alţii vor fi cei care vor deveni mai exigenţi dar şi mai cooperativi în programul de îngrijire medicală;
2. creşterea responsabilităţii prsoanei cu privire la propria sănătate se va mnifesta printendinţă de a cere informaţii despre boală în aspecte privind denumire, cauze, tratamente, manevre intervenţii propuse de medic, dar şi acţiuni de negociere a alternativelor terapeutice, ceea ce se înscrie în drepturile pacienţilor la informare despre conţinutul actelor medicale, riscuri asumate în procesul terapeutic;
3. modificarea competenţelor pacienţilor şi ale medicului în bolile terminale în raport deopinia pacientului şi discutarea legiferării eutanasiei, ca formă finală conştientă şi legaşă deîntrerupere a cursului vieţii în circumstanţe pe care le stabileşte pacientul şi medicul său sub unstric control medico-legal;
4. modificarea rolului medicului din ofertant de servicii medicale în boală în promovator al culturii de sănătate, ceea ce creşre rolul individului în asumarea culturii modelului proactiv de sănătate şi reducerea modelului pasiv clasic al bolnavului.

STATUTUL ȘI ROLUL BOLNAVULUI
Are caracter variabil de la un model cultural la altul, generat de valorile pe care societatea le ataşează bolii şi persoanei care o experimentează. Istoriografiaatitudinilor medicale a fost marcată de variaţii ale valorilor ataşate bolii. La baza etapelor socialeale bolii au stat în primul rând atitudinea grupurilor umane faţă de diferenţele dintre oameni cureferire la integritate fizică şi psihică, starea de bine funcţional şi de integrare socială prinexercitarea unui repertoriu adecvat de roluluri cu eficienţă ridicată şi costuri rezonabile. Istoriaumanităţii a fost marcată de următoarele etape:
1. Etapa de abandon şi exterminare a avut la bază o atitudine specifică în primul rând regnuluianimal, care abandonează sau extermină membrii diferiţi de majoritatea comunităţii, ce prezintă caracteristici nedorite de grupul social (slabi, răniţi, bătrâni). Aceste atitudini s-au manifestat şi la oameni, în societăţile primitive, cu scopul supravieţuirii părţii valide a comunităţii aptă pentru activităţile specifice epocii. Abandonul şi exterminarea (suprimare fizică) a fost o atitudine care a dominat şi s-a regăsit chiar la greci, romani, eschimoşi, naziştişi în ziua de azi la comunităţi primitive din Australia şi Africa Centrală. Spre sfârşitul epocii primitive exterminarea avea un caracter ritual şi comunitatea se considera purificată şi eliberată de actul sacrificiului.
2. Etapa de ridiculizare este marcată de transgresarea atitudinii faţă de persoanele diferite (bolnave) de la agresiunea fizică (abandon sau suprimare) la ridiculizarea (râs, batjocură). Conţinuturile ridiculizării sunt expresia agresiunii psihologice şi a fost specifică societăţilor prefeudale şi feudale al căror scop a fost asigurarea supravieţuirii celor diferiţi. Dezvoltarea mijloacelor de producţie, acumularea de bunuri materiale şi valori au permis întreţinereafizică a persoanelor bolnave, cu disabilităţi sau bătrîne. Această etapă este mai tolerantă din punct de vedere fizic decât etapa de abandon şi exterminare, permite menţinerea în viaţă, dar descarcă agresiunea efortului de suportare a poverii sociale prin ostilitate psihologică.
3. Etapa instituţionalizării bolii şi bolnavului s-a realizat prin segregarea acestora din câmpul social şi s-a materializat prin aziluri semicarcerale şi instituţii rezidenţiale ( leprozerii, aziluri pentru bolnavi psihici, aziluri pentru bătâni, leagăne pentru copii abandonaţi). Aceste măsuri administrative a avut ca scop principal valorizarea autonomiei personale şi a productivităţii sociale a persoanelor apte de muncă şi segregarea acelor care aveau dificultăţi de adaptare sau de performanţă. Debutul acestei etape se află în perioada capitalismului timpuriu şi care s-a dezvoltat până în prezent având la bază dezvoltarea forţelor şi relaţiilor de producţie generatoare de profit, distribuit parţial prin acte caritabile sau măsuri instituţionale ale statului către categorii defavorizate. Această atitudine a fost considerată totuşi o măsură socială sanogenă pentru a permite o mai bună îngrijire şi ocrotire, pe deoparte precum şi dezvoltarea bazei de cercetare pentru stabilirea etiologiei bolilor şi eficacitatea unor mijloace terapeutice.
4. Etapa dezinstituţionalizării parţiale a bolii prin externalizarea serviciilor de sănătate din spaţiul clinic în servicii de sănătate complementare, cu niveluri de responsabilitate graduală este caracterizată prin atitudini de toleranţă fizică şi psihică faţă de bolnav. Caracteristica principală a acestei etape constă în creşterea rolului bolnavului în procesul de însănătoşire şi reducerea costurilor umane şi materiale din partea sistemului medical. Modificarea raporturilor de forţe dintre principalii actori ai relaţiei terapeutice, medic şi persoană bolnavă, atrage după sine modificări în conţinuturile rolurilor şi ai relaţiei terapeutice.

REFUZUL TRATAMENTULUI
Nu exista inca o definitie general acceptata în ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienți omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome.
O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate, ca 40-50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate și ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice. Experienta cu pacienți suferind de DZ (diabet zaharat), insuficienta renala, TBC și HTA arata ca aderenta la tratament e în jurul a 40-60% iar nivelul compliantei – complianta inseamna - adeziune a bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării sale de sănătate), nu este legat direct de severitatea afecțiunii.
Cel putin 50% dintre pacienți pleaca din cabinetul medical și nu își amintesc ce li s-a spus și ce trebuie sa faca. Intre pacienții cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental în succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu și suficienta) pentru succesul terapeutic.Refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematura și nu în ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) și riscuri substantiale ale tratamentului. Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament și de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului și tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.
EŞECUL ADERENŢEI TERAPEUTICE
Poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintenționali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor) și intenționali (se simte mai bine și crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori în literatura de specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului. Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sănătate și bunastare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea în necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri.
Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci și cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacienților le e jena sa intrebe. Exista mai multe situatii în care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare.
Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare și în acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa își ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred în eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici în aceasta privinta (prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului și motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta.
Un studiu controlat nu a observat însă diferente semnificative intre pacienții cu tulburari somatice și cei cu tulburari psihiatrice.
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afecțiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacienți, numarul pilulelor și regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor și acesti pacienți pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur și simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate în memorarea sarcinilor și dificultati de concentrare.
Insatisfactia pacienților își avea originea în diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale și a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar și a regimului de tratament și a proceselor implicate în acest tratament.



MEMORAREA INFORMAŢIILOR OFERITE DE MEDIC ÎN PROCESUL TERAPEUTIC

Chiar daca pacienții raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie și o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienți nu își amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului.
Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta și frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem în principal primul lucru care ni se spune). Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente și impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresu din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui și ceilalti nu își vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea în cazul unor pacienți non-aderenti și o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata de pacient și particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sănătate și efectele secundare. Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare își pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive.
Chesney (1997) și Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacienți decat de utilizarea drogului în sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar și influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.