FIȘE: TEHNICI DE NURSING -13:Intervenţii în şoc anafilactic MIntervenţii în şoc hipovolemic ,

26. Intervenţii în şoc anafilactic

Definiţie:

Alergia - răspunsanormal la unanumit antigen.

Hipersensibilitatea - exagerarearăspunsuluifiziologic la oricesubstanţă cu caracter antigenic.

Reprezintă o urgenţămedicală!!!!

Pacientulpoatedecedaîncâteva minute dacănu se intervine de urgenţă.

Reacţiegeneralizată de hipersensibilitate de tip I (anafilaxie) cu vasodilataţieimportantă, colaps vascular (+/- edemglotic)

Alergeniincriminaţi: polenul, veninul de insecte, penicilina, serurileantibacterieneşiantitoxice.

Observaţie: Şoculanafilacticestemai sever decâtalteforme de şocdatorităreacţiei de hipersensibilitate de tip I, cu elibarearea de mediatoriîncompartimentul intravascular şi multiple consecinţefiziopatologicedefavorabile.

Anafilaxia – reacţiaacută de hipersensibilitateimediata antigen – anticorpmanifestata clinic sub diferiteforme de la forma usoara la severasi cu potential letal.

Şoculanafilactic = şocdistributiv produs prin vasodilataţia bruscă sistemică indusă de mediatorii anafilaxiei, reacţie de hipersensibilitateimediatăbrutala, dramatica, cu prabusirehemodinamicasiinsuficientarespiratoriedupaintrarea in organism a oricareisubstante, mai ales proteice,careprovoacaeliberarea de mediatorichimici. Soculanafilacticestedeci o anafilaxiesevera cu prabusire cardio-circulatoriesirespiratorie.

Tablou clinic:

Debut rapid dupăcontactul cu un alergen cunoscut/potenţial

Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie

 Aparat respirator: constricţietoracică, dispnee cu polipnee, tuse, stridor laringian, edemglotic,wheezing cu bronhospasm

Aparatcardiovascular:tahicardiesinusală, cu pulsperifericfiliform, ↓ TA, până la şoc, aritmii 

Semneclinice de gravitate:

- Edemlaringian

- Bronhospasm

- Şoc

Alergenicauzalifrecventimplicaţiînşoculanafilactic:

• Antibiotice (Penicilină, Cefalosporine, Vancomicinăş.a.);
• Substanaţe iodate pentru contrast radioopac;
• Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilină, Procaină), narcotice (Meperidina), miorelaxante (D-tubocurarina), protamina;
• Analgeziceşiantiinflamatoriinesteroidiene.

Atitudinepractică de urgenţăîncazulşoculuianafilactic

• Dacă TA nu estemăsurabilă- iniţierearesuscitării- etapele A;B,C
• Identificareaşitratareacauzelorşoculuiprinmăsuri specific
• Infuziarapidă de substanţecoloidalesaucristaloidepentrucreşterea TA(excepţieşoculcardiogen)
• Extindereaanalizelor de laborator
• Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, catetervenos central, sondăurinară
• Măsurispecificesuplimentare:

• tratament etiologic
• repleţievolemicăfuncţie de TA, debit urinar, PVC
• evitareaumpleriivolemiceexcesiveînşoculcardiogen
• hipotensiunepersistentă – support ionotroppozitiv
• încaz de dubiuasupraetiologieişocului, acestava fi tratat ca hypovolemic, fiindcauzaceamaifrecventăşireversibilă

Tratamentul specific al şoculuianafilactic:

-    Întrerupereaadministrăriialergenuluisuspectat; îndepărtareaalergenului;

-    Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioareşioxigenoterapie (O₂ 100%);

-    Linievenoasăsigură;

-    Dacăestenevoie IOT cu ventilaţieasistatămecanic;

- Administrarea de adrenalină (epinefrină) cu efect vasoconstrictor şibronhodilatator. Adrenalină 0,05 –0,1 mg i.v/ pesonda de IOT., repetat la 1-5 min, până la 1-2 mg în 60 min;

- Umplererapidă a patului vascular (1000-2000 ml serfiziologic, Ringer lactat ± coloizi 500 ml pentruexpandarevolemică);

- Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg i.v.(corticoterapie cu efectantiinflamator), antihistaminic;

- Lipsaredresării TA impuneadministrareacatecolaminelorperfuzabil: isoprenalină/izoproterenol – pivcontinuă, cu debit de 0,5 – 1 μg/min.

Măsuriadiţionale:

-  Antihistaminice;

-  Combatereabronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg în 30 min, apoi 0,5 mg/kg/h;

- Edemullaringian care împiedecăinstituirea IOT impunetraheostomiaînurgenţă.

27. Intervenţii în şoc hipovolemic

Definiție

Hipovolemia= scăderea severă a perfiziei tisulare determinată de scăderea volumului sanguin efectiv prin pierdere de sânge sau plasmă

Cauze

• Pierderi hemoragice – traumatisme, accidente, hemoragii acute externe sau interne, afecțiuni obstetricale(ruptura unei sarcini extrauterine
• Pierderi de tip extracelular -deshidratarea dinarsuriintinse, diaree, vărsături, diabet zaharat, pancreatită acută,peritonite, ocluzie intestinală

Semne clinice

• Pierderi mai mici de 15%- tahicardie, -întârzierea reumplerii capilare peste 3 secunde corespunde unei pierderi volemice de aproximativ 10%.
• Pierderi între 15-30%- -tahicardie (FC >100 b/ minut), tahipnee, reducerea presiunii

pulsului, tegumente reci, umede, întârzierea reumplerii capilare, anxietate

• Pierderi 30-40%- majoritatea necesită transfuzii- risc vital- tahicardie şi tahipne, ↓ TAS, oligurie, modificarea statusului mental: agitaţie, confuzie
• Mai mult de 40% - tahicardie importantă, ↓ TAS, ↓ presiunii pulsului (TAD nemăsurabilă), oligurie /anurie, alterarea statusului mental (pierderea cunoştinţei), tegumente reci şi palide

Reumplerea capilară: se exercită o presiune asupra unei unghii 5 secunde; revenirea la culoarea iniţială după încetarea presiunii, în mod normal, în 1-2 secunde.

Tratamentobiective:

                  - oxigenarepulmonaraadecvata;

                  - controlulhemoragiei;

                  - inlocuireapierderilor;

                  - monitorizareaefectelorterapiei;

                  - suportulcontractilitatiimiocardice;

                  - reechilibrareaacido-bazicasielectrolitica;

                  - sustinereafunctieirenale.

   Conduita:

      - evaluareasirezolvarea ABC-ului;

      - oxigenoterapie cu flux crescut 10-15 l;

      - controlulhemoragiilorexterneprinridicareaextremitatilor, bandajcompresiv, chirurgie;

      - înlocuireapierderilor: abordvenosperifericsi central, inlocuireavolumului intravascular cu solutiicristaloidesicoloide, inlocuireatransportorului de oxigen cu derivati de sange, corectiaanomaliilor de coagulare;

                    Studiilerealizate in mod deosebit in prespital la pacientii cu sochemoragic au aratat ca administrareafluidelor in cantitate mare pentrunormalizareatensiuniiarteriale, inainteaopririihemoragiei se asociaza cu o crestere a mortalitatii, deoarece o reumplerevascularaagresivadeterminacrestereasangerariisipierdereaunuivolum tot mai mare de fluid. Din acesteconsiderente, se recomandareechilibrarevolemica cu "hipotensiunepermisiva" 20 - 40 ml/kgc in 10-20 min pana la oprireahemoragieiprininterventiechirurgicala, dupa care se continua reumplereavascularapana la parametriihemodinamicinormali.

   Se utilizeazaurmatoareletipuri de solutii:

                    a. Solutiicristaloide:

   - izotone (serfiziologic, Ringer, Ringer lactat): reprezintasolutiile de prima intentie in cazulpierderilorlichidiene acute; inlocuiescsideficitul interstitial, realizeaza o reechilibrarerapida intra- siextravasculara; se administreaza 3:1 fata de volumul de sangepierdut;

  - hipertone: solutiehipertona de NaClceoferaavantajulunuivolumredus de perfuziepentru o refacerevolemicasatisfacatoare, are efectinotroppozitivsivasodilatatorperiferic; prezintapericol de hipernatremiesideshidratarecerebrala.

                      b. Solutiicoloidale:

 - auremanentaintravasculara mare, se pot folosi volume micipentruresuscitarevolemicaadecvata, mentinpresiuneacoloidosmoticaintravasculara, sunt utile in insuficientacardiacasirenala;

 - suntreprezentate de albumina, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasma;

- potdeterminareactiianafilactice, efectantiplachetarsi de trucare a rezultatuluicompatibilitatiidirecte, blocareasistemuluihistiocitarsitransmitereainfectiilor.

                      c. Sangesi derivate din sange

- suntsingurele care pot realizacrestereacapacitatii de transport a O2;

-seutilizeazasangeizogrup, izoRh, integral, masa eritrocitara, eritrocitespalate;

- sangegrup 0, Rh negativ - dacaestenecesarimediat, in maiputin de 15 minute mai ales in prespital;

- necesitacorectareatulburarilor de coagulare, tratamentulcoagulariiintravascularediseminate cu plasma congelata, heparinoterapie;  

Ghidorientativ de administrare a soluțiilor de reumplerevascularăînfuncție de clasa de șoc

Clasa I-a	1-2 l Ringer lactatsauserfiziologicsau 1 l coloid
Clasa II-a	1-2 l Ringer lactatsauserfiziologicsau 1 l coloid
Calasa III-a	1 l Ringer lactatsauserfiziologic+ 1 lcolloid +1-1,5 l sânge
Calasa IV-a	1 l Ringer lactatsauserfiziologic + 1 l colloid +2 l sânge integral sau un volumechivalent de masa eritrocitarășicoloid

28. Îngrijire postoperatorie după rahianestezie

Anestezia spinalã de conducere

Constã în blocarea conducerii la nivel nervos central. Poate fi periduralã sau rahianestezie.

Anestezia periduralã - epidurala

Rãdãcinile nervilor spinali sunt blocate prin aplicarea unui anestezic local în spatiul peridural.

Anestezia spinala- RAHIANESTEZIA

– introducerea unei substanţe anestezice intrarahidian, substanta care ajunge la rădăcinile nervilor rahidieni şi opreşte transmiterea influxului nervos, ceea ce determină paralizia musculară temporară şi reversibilă şi abolirea sensibilităţii la nivelul locului unde

s-a făcut injecţia şi dedesubtul acesteia.

Ca substanţă anestezică se poate folosi Novocaină (Procaină) 2-4 -8%, Marcaină, etc

Se utilizează în chirurgia subombilicală, obstetricală, urologică, ortopedica.

Contraindicatii:

-hipovolemia

-tratament cu anticoagulante

-infecţia tegumentară la locul injectării

-pacienţii necooperanţi

-refuzul pacientului

-deformaţii de coloană

-intervenţii foarte lungi

-sdr.de HTIC

Supravegherea clinică şi monitorizarea electronica este strict necesară în etapa postoperatorie precoce şi anume:

- frecvenţa respiratorie, tipul de respiraţie, coloraţia tegumentelor şi mucoaselor, , diureza, volumul drenajelor,

-monitorizarea respiratorie: pulsoximetria (SpO2),

-monitorizarea cardiovasculară: frecvenţa şi amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilara, măsurarea presiunii arteriale, supravegherea ECG,

- monitorizarea temperaturii centrale, etc.

Este indicată perfuzia care trebuie să răspundă uneia sau mai multor indicaţii precise:

aport volemic, aport/suplimentare hidro-electrolitică, analgezie, alte medicaţii etc.

Transportul din sala de operatie	Se efectuează în poziție orizontală
Instalarea pacientului la pat	Bolnavul va fi instalat in pozitie orizontală, cel puțin 24 ore, fără pernă
Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative	Pulsul poate fi ușor bradicardic. TA poate fi ușor scăzută datorită vasodilatației periferice prin paralizia nervilor motorii
Supravegherea micțiunii	Micțiunea poate apărea spontan stimulată , in caz de retentie se efectueaza sondaj vezical.
Revenirea sensibilității	Sensibilitatea in membrele inferioare reapare treptat de la radăcina nervoasa spre extremități Se notează ora reapariției sensibilității în haluce
Combaterea cefaleei	Evitarea miscarii capului sau a flectarii acestuia timp de 6 ore dupa interventie (apare din cauza perturbarii dinamicii lichidului cefalo-rahidian)
Supravegherea plagii operatorii si a drenajelor	Infiltrarea pansamentelor de la plaga operatorie, nefunctionarea drenajelor, eventuala singerare la nivelul plagii se anunta imediat medicului.
Depistarea incidentelor	- cefaleea se combate prin aplicare pungii cu gheață, sau a compreselor reci pe cap -incontinenta materiilor fecale -apariția grețurilor, redorii cefei, trebuiesc anunțate medicului.
Accidente	Ascensionarea substantei anestezice se poate solda cu stop respirator prin paralizia diafragmului şi a muschilor intercostali – ceea ce impune instituirea de măsuri urgente de resuscitare.

29. Îngrijirea bolnavului cu traheostomă,colostoma

Definitie Stoma vine din grecescul “stoma”= gură sau deschizătură.

Stomie = crearea prin intervenţie chirurgicală a unei deschizături, comunicări(stomă) cu exteriorul sau realizarea unei comunicări între un organ cavitar şi tegument

Tipuri de stome

- traheostoma= deschidere/comunicare a traheii ce permite respiratia direct prin aceasta

- gastrostoma = deschiderea şi fixarea operatorie a stomacului la piele ,

- colostoma = deschiderea spre exterior printr-o incizie a peretelui abdominal şi fixarea colonului sau ileonului la peretele abdominal

- urostomie= crearea unei comunicări între rinichi şi piele printr-o sondă, în vederea derivării urinii spre exterior

Scopul îngrijirii: mentinerea permeabilitatii stomei prin aspirarea de secreţii care o pot obstrua, mentinerea integritatii pielii din jur, prevenirea infectiilor, suport psihologic.

Ingrijirea stomelor se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infectiile.

Materiale necesare:

• pentru îngrijirea colostomei, urostomei

- măsuţa sau tava pentru materiale

- un lighean/vas cu apă caldă

- muşama şi aleză pentru protecţia patului, faşă sau prosoape de hârtie

- aparat colector potrivit (pungă colectoare)

- foarfeci, mănuşi de unică folosinţă (pot fi nesterile dacă stoma este mai demult pusă)

- cană de măsurat conţinutul

- cremă „de barieră" pentru protejarea pielii din jurul stomei

- recipient pentru materialul murdar (feşi, comprese)

• pentru îngrijirea traheostomei :

• recipiente sterile, canulă sterilă în cazul inlocuirii ei
• solutie normal salină(ser fiziologic), apa oxigenata
• comprese sterile, manuşi sterile
• echipament pentru aspirare
• periuţă sterilă din nailon,curăţător steril de pipă pentru parte interioară a canulei
• echipament pentru toaletarea gurii
• lubrefiant pe baza de apa, unguent cu antibiotic
• banda de fixare a canulei ( daca este nevoie să fie schimbata) şi foarfecă sterilă
• dacă este necesar repoziţionarea canulei: dilatator de trahee steril, canulă sterilă de mărime potrivită

Pregătirea pacientului

• fizică: se asigură intimitatea pacientului şi va fi ajutat să se aşeze într-o poziţie confortabilă, poziţie semişezândă
• psihică: asistenta va discuta cu pacientul explicându-i practica de îngrijire,stabilind un climat de încredere uşurându-i adaptarea la noua situaţie, acesta va fi educat să se poată îngriji singur şi să poată duce o viaţă activă normală

Execuţie

• îngrijirea colostomei

• se protejează patul cu muşamaua acoperită cu aleza
• se îmbracă mănuşi (nesterile) şi se aşază un prosop de hârtie sau o faşă în jurul stomei pentru a proteja zona înconjurătoare de scurgeri sau revărsări
• se observă pacientul în tot timpul acestei activităţi, încurajându-l să-şi privească stoma
• se goleşte aparatul colector şi măsoară conţinutul dacă se cere ; se îndepărtează fin aparatul
• se spală pielea din jurul stomei numai cu apă caldă şi săpun neutru; săpunul obişnuit poate cauza iritarea pielii
• se observă culoarea şi aspectul stomei, a pielii dimprejur(roseata,iritatii)- se va şterge cu meticulozitate pielea din jurul stomei şi se va aplica o crema protectoare,care apoi se îndepartează la fixarea aparatului nou pregatit (punga colectoare) astfel să nu permită nici o scurgere în jurul stome

• îngrijirea traheostomei

- se stabileste un câmp de lucru steril lângă patul pacientului pe o măsuţă de lucru pe care se vor aşeza materialele necesare,

• se va turna într-un recipient steril ser fiziologic şi în altul apă oxigenată , într-un al treilea recipient steril se pun comprese sterile ce vor fi îmbibate cu ser fiziologic/ apă oxigenată pentru curăţarea interioară a canulei
• se pun mănuşi nesterile si se îndepartează pansamentul din jurul stomei
• se pun mănuşile sterile, se aspiră pacientul
• daca trebuie schimbată banda adezivă se va pregati acesta ca lungime sau , daca este gata pregatita se va desface pachetul prin tehnica sterilă
• cu mana dreaptă se ia o compresă sterilă îmbibată în soluţie de curăţat ( apa oxigenata, ser fiziologic), se scurge de excesul de lichid , pentru a preveni aspirarea sa şi se şterge pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresă se va şterge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresă, pana cand zona va fi curată apoi se va usca zona curăţată cu comprese sterile şi se reface pansamentul în mod steril
• spălarea sau înlociurea canulelor interioare: se pun mănuşi sterile şi se scoate canula care se introduce în recipientul cu apă oxigenată; se va curăţa repede canula cu ajutorul periutei de nailon, folosind mana dreaptă ; se clăteşte 10 secunde cu ser fiziologic, se verifică să nu mai aibă secreţii pe ea , se scutura usor de marginea recipientului cu ser fiziologic si fără a se usca, se reintroduce canula în traheostoma şi se aplica un nou pansament steril
• daca trebuie înlocuită canula se va desface în mod steril pachetul cu noua canulă

• îngrijirea urostomei respectă aceeaşi paşi ca la colostomă

Observaţii

• este necesară o toaletă bucală atenta deoarece cavitatea orala poate deveni uscata, urât mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si neeliminate
• se va schimba pansamentul steril din jurul stomei de câte ori va fi nevoie şi se va aspira secreţiile verificându-se aspectul şi culoarea secretiilor după fiecare aspirare
• se va tine la indemana trusa de urgenta cu tot ce este nevoie
• se va evita efectarea excesiva a diverselor manevre pana cand stoma nu este bine definita ( primele 4 zile)
• daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va aplica un unguent cu antibiotic
• nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese
• un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor
  • respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienţii ventilaţi mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan)
• nici aspectele psihologice ale îngrijirii pacientului traheostomizat nu vor fi neglijate. Internarea prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru potenţează anxietatea şi teama. Pacientul conştient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua şi va fi  încurajat să se exprime (comunicare scrisă pentru bolnavul traheostomizat). Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa cicatricei de traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului.
• pacientul poate face baie sau dus cu punga aplicata sau fara punga. In cazul în care face baie/dus fara punga trebuie uscată bine pielea inainte de a aplica noua punga.
• nu se vor folosi uleiurilor sau cremelor pentru baie, pentru ca acestea pot compromite aplicarea sigura a pungii. Este posibila producerea unor usoare sangerari la nivelul stomei atunci cand se face toaleta acesteia. Acest lucru este normal.

Complicatii:

Cele mai multe complicatii pot apare in primele 4 ore de la efectuare traheotomiei:

• hemoragie la locul inciziei care poate determna aspirarea de sange
• sangerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cailor aeriene
• aspirarea secretiilor; introducerea aerului in cavitatea pleurala cauzand pneumotorax
• hipoxie si acidoza, stop cardiac
• emfizem subcutanat

30. Îngrijirea copilului cu convulsii

Definiţie: Convulsiile sunt contracţii musculare ritmice, involuntare, tonice sau clonice, în accese (crize), însoţite cel mai adesea de pierderea cunoştinţei.

Cauze:

• Febră.
• Hipocalcemie.
• Hipoglicemie.
• Hipomagneziemie.
• Hipercaliemie.
• Edem cerebral acut.
• Meningite.
• Encefalice.
• Tumori.
• Intoxicaţii medicamentoase.

Tipuri de convulsii:

• Convulsii febrile – în primele 24 h de la apariţia febrei. Nu se dă Acalor.
• Convulsii organice – care ţin de o patologie. Nu se face tratament profilactic, ci numai tratamentul bolii de bază şi tratamentul de urgenţă al convulsiilor.
• Convulsii metabolice – ţin de dezechilibre metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie etc.) la care se urmăreşte prevenirea sau corectarea prin administrarea intravenoasă a substanţelor corectoare.
• Convulsii epileptice – caracterizate prin abcese paroxistice, necesită tratament de specialitate.

Manifestări:

• Debut brusc.
• Copilul devine imobil, cu privirea fixă, îşi pierde cunoştinţa, cade din picioare.
• În faza tonică (durează ½-1 minut) musculatura este contractată, maxilare încleştate, globi oculari ficşi, apnee.
• Faza a treia, clonică (1-2 minute → 10-15 minute sau 1 h) se caracterizează prin contracţii generalizate ritmice, mişcări sacadate ale capului, musculaturii feţei, membrelor, mişcări violente ce fac copilul să cadă din pat, limba este muşcată şi apară saliva sangvinolentă, respiraţie zgomotoasă.
• În faza a patra, de rezoluţie, contracţiile încetează, musculatura devine frască, copilul îşi revine, dar este confuz, obosit, somnoros, dezorientat.

Conduita de urgenţă:

• Transport cât mai urgent la spital.
• Se asigură pat cu rezemători laterale.
• Poziţie decubit lateral pentru a nu-şi aspira saliva.
• Se interzic ciupiturile, pălmuielile, strigătele.
• În febră se dau antitermice fără cofeină sau Acalor (Paracetamol, Aminofenazonă).
• Nu se fac împachetări reci.
• Se recomandă băi reci de la 37⁰ C la 33⁰ C.
• Se administrează Diazepam cu efect anticonvulsivant.
• Se fac recoltări biochimice pentru determinări de glicemie, uree, ionograma etc.

Îngrijirea generală:

• Se asigură o ambianţă liniştită, fără zgomote.
• Se împiedică autotraumatizarea.
• Se culcă bolnavul pe pat cu capul într-o parte.
• Se previne muşcarea limbii introducând un depărtător, o piesă din cauciuc sau material textil între dinţi.
• Se împiedică ştrangularea, desfăcând haina la gât, cravata etc.
• Se aspiră secreţiile oro-faringiene.
• Nu se fac manevre de resuscitare.
• Nu se administrează oxigen.
• După criză se face toaleta parţială şi se asigură lenjerie parţială.

31. Îngrijirea pacientului cu febră

• Hipertermia este temperatura corpului peste valoarea normală de 37⁰C considerată la adult.
• Manifestări:

• Subfebrilitatea – menţinerea temperaturii corporale între 37-38⁰C.
• Febră moderată - menţinerea temperaturii corporale între 38-39⁰C.
• Febră ridicată – menţinerea temperaturii corporale între 39-40⁰C.
• Hiperpirexie – menţinerea temperaturii corpului peste 40⁰C.
• Frisoane – contracţii musculare puternice cu senzaţie pronunţată de frig.
• Tegumente roşii calde, umede – pielea la început este palidă, apoi roşie, caldă, apoi transpirată.
• Piloerecţie – piele de găină la senzaţia de frig.
• Sindrom febril – o grupare de semne ca: cefalee, tahicardie, tahipnee, inapetenţă, sete, oligurie, urini concentrate, convulsii, halucinaţii, dezorientare, delir.
• Erupţii cutanate – macule, papule, vezicule, întâlnite în bolile infecţioase.

Plan de îngrijire – îngrijirea pacientului cu hipertermie

Obiective de îngrijire	Intervenţii aplicate
Pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice.	Aerisirea încăperii. Asigurarea îmbrăcămintei lejere. Aplică comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheaţă, frecţii alcoolizate. Încălzeşte pacientul în caz de frisoane. Administrează medicaţia recomandată de medic: antiaritmice, antibiotice. Recoltează la recomandare hemoculturi, hemogramă, VSH, spută.
Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic.	Calculează bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore. Serveşte pacientul, înaintea tehnicilor de recoltare şi examinare.
Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic.	Schimbă ori de câte ori este nevoie lenjeria de corp şi de pat. Menţine igiena tegumentelor. Pregăteşte psihic pacientul înaintea tehnicilor de recoltare şi examinare.

32. Îngrijirea pacientului cu incontinență de materii fecale

Incontinenţa de materii fecale poate rezulta în urma unor afecţiuni (infecţie intenstinală), traumatisme ale măduvei spinării, pierderii stării de conştienţă, deterioare a activităţii sfincterelor, creşterea presiunii abdominale, leziuni obstetricale, etc.

Copiii şi persoanele în vârstă sunt predispuse la incontinenţă fie prin lipsa de control a sfincterelor, fie prin procesul de îmbolnăvire.

INTERVENŢIILE ASISTENTEI, AUTONOME Şl DELEGATE

Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre şi curate

schimbă lenjeria de pat şi de corp după fiecare eliminare

asigură igiena locală riguroasă, după fiecare eliminare

aplică cremă protectoare

Pacientul să-şi recapete controlul sfincterelor

asigură aport lichidian adecvat, în funcţie de bilanţul hidric (mai mare în prima jumătate a zilei)

stabileşte un orar al eliminărilor

formează deprinderi de eliminare la ore fixe (la început, la un interval mai scurt, iar pe măsură ce se obţine controlul sfincterelor, intervalul se măreşte)

învaţă pacientul exerciţii de întărire a musculaturii perineale

contracţia muşchilor posteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a împiedica defecarea

Pacientul să fie echilibrat psihic

- asistenta asigură o ambianţă în care să fie respectată intimitatea pacientului

asistenta asigură o ambianţă în care să fie respectată intimitatea pacientului

- încurajează bolnavul să-şi exprime ceea ce simte în legatura

cu aceasta problema

- arată simpatie, toleranţă, răbdare, răspunde -plină de solicitudine

- administrează medicaţie simptomatică la indicaţia me­dicului

33. Îngrijirea pacientului cu incontinență urinară

Incontinenţa urinară poate rezulta în urma unor afecţiuni (infecţie urinara ), traumatisme ale măduvei spinării, pierderii stării de conştienţă, deterioare a activităţii sfincterelor, creşterea presiunii abdominale, leziuni obstetricale, etc.

Copiii şi persoanele în vârstă sunt predispuse la incontinenţă fie prin lipsa de control a sfincterelor, fie prin procesul de îmbolnăvire.

O formă particulară de incontinenţă urinară la copii este reprezentată de enurezisul nocturn, cu cauze multiple ce necesită îngrijiri complexe.

Manifestări de dependenţă

Incontinenţăurinară

• emisiuni urinare involuntare şi inconştiente

Apare în:

• leziuni medulare
• sfârşitul accesului de epilepsie
• afecţiuni neurologice
• slăbirea funcţiunii sfincterului
• traumatisme

Enurezis

• emisie de urină, noaptea, involuntară şi inconştientă, care
• se manifestă mai frecvent la copiii cu tulburări nevrotice, după vârsta de 3 ani

Iritarea tegumentelor regiunii genitale

-eritem, dermatoze, dermatomicoze, stafilococii, fisuri ale pliurilor.

INTERVENŢIILE ASISTENTEI, AUTONOME Şl DELEGATE

Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre şi curate

• schimbă lenjeria de pat şi de corp după fiecare eliminare
• dacă este posibil, recomandă purtarea de dispozitive tip pampers care absorb urina şi nu produc miros neplăcut şi iritaţia tegumentelor
• asigură igiena locală riguroasă, după fiecare eliminare
• aplică cremă protectoare
• instalează sondă vezicală, la indicaţia medicului

Pacientul să-şi recapete controlul sfincterelor

• asigură aport lichidian adecvat, în funcţie de bilanţul hidric
• (mai mare în prima jumătate a zilei)
• stabileşte un orar al eliminărilor
• formează deprinderi de eliminare la ore fixe (la început, la un interval mai scurt, iar pe măsură ce se obţine controlul sfincterelor, intervalul se măreşte)
• trezeşte pacientul din somn pentru a urina
• învaţă pacientul poziţia adecvată, care favozează golirea completă a vezicii
• urmăreşte creşterea presiunii prin masajul vezicii sau prin poziţia aşezat şi aplecat înainte, care contribuie la declanşarea micţiunii şi la eliminarea urinei rămase

-c contracţii ale muşchilor anteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a opri micţiunea

• contracţia muşchilor se face înainte şi după micţiune, timp de 4 secunde, apoi, relaxarea lor se repetă de 10 ori
• de 4 ori pe zi, sau mai des, dacă este util

-oprirea jetului urinar în timpul micţiunii şi reluarea eliminării de mai multe ori

• creşterea capacităţii vezicii urinare prin aşteptarea, timp de aproximativ

5 minute, de la senzaţia de micţiune până în momentul eliminării

Pacientul să fie echilibrat psihic

- a sistenta asigură o ambianţă în care să fie respectată intimitatea pacientului

- încurajează bolnavul să-şi exprime ceea ce simte în legatura cu aceasta problema

- arată simpatie, toleranţă, răbdare, răspunde -plină de solicitudine

- administrează medicaţie simptomatică la indicaţia me­dicului

34. Îngrijirea postoperatorie a unui pacient cu anestezie generală

Bolnavul sub anestezie generală trebuie supravegheat cu toată atentia până la revenirea completă a stării de cunoștință, cât și în perioada ce urmează.

De altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

Până la trezire , bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu capul într-o parte , sau în decubit lateral.

Supravegherea faciesului	Apariția palorii însoțite de transpirații reci și răcirea extremităților indică starea de șoc Apariția cianozei, chiar redusă indică insuficiența respiratorie sau circulatorie;se administrează oxigen pe sondă endonazal
Supravegherea comportamentului	La trezire poate să prezinte o stare de agitație, atenție să nu își smulgă drenurile, perfuzia,să nu se ridice din pat , va fi imobilizat dacă este nevoie.
Supravegherea respirației	Respirația trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală Jena respiratorie trădează încărcarea bronșică cu mucozități(se aspiră);căderea limbii; inundarea căilor respiratorii cu vomismente ( se previne prin poziția bolnavului.
Supravegherea pulsului	Pulsul trebuie să fie regulat,rărindu-se în mod progresiv Pulsul filiform este un semn de hemoragie, sau de altă natura critică
Supravegherea TA	TA va fi controlată în mod ritmic Prăbușirea TA concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale însoțită de accelerarea pulsului indică starea de șoc provocată de hemoragie - se anunță medicul
Supravegherea pansamentului	Pansamentul trebuie să rămână uscat,să nu se îmbibe cu sînge sau serozitate
Schimbarea poziției bolnavului	După trezire se așează în poziție semișezândă
Îngrijirea mucoasei bucale	Pt. a umidifica mucoasa bucală se șterge cu tampoane umezite în soluții diluate de bicarbonat de Na;acid boric, permanganat de potasiu sau se folosesc preparate comerciale daca sunt disponibile;se ung buzele cu glicerina boraxata.
Prevenirea escarelor	Se efectuează frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale și a călcâielor,se evită umezeala, se schimbă des poziția
Evacuarea vezicii	Se stimulează micțiunea: spontan pe aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote(daca nu este contraindicat), lasând apa de la robinet să curgă, sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav, sau prin sonadj vezical
Asigurarea somnului	Seara se administrează un hipnotic ușor

35. Măsurarea și notarea diurezei

Definiţii:

• Urina → secreţia de urină / filtrat renal pe 24 de ore, prin care se elimină substanţele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile şi toxice pentru organism.
• Micţiune → act reflex (fiziologic, conştient) de eliminare urinară.
• Diureză → cantitatea de urină eliminată în 24 ore.
• Anurie → absenţa secreţiei urinare (vezică urinară goală – absenţa urinei în vezică).

Scop:

• Obţinerea de informaţii privind funcţia rinichilor.
• Stabilirea diagnosticului
• Supravegherea efectelor tratamentelor.
• Stabilirea prognosticului.
• Evaluarea evoluţiei bolii şi a stării generale.
• Stabilirea bilanţului hidric.

Obiectivele observării:

• Micţiunea → eliminarea urinei.
• Calitatea urinei.
• Cantitatea urinei.

Materiale necesare:

• Recipiente de mare capacitate, cu gâtul larg, perfect curăţate, etichetate → cu numele bolnavului, nr. salon, nr. pat.
• Material pentru toaleta locală.
• Creion (pix) albastru.
• Foaie de temperatură.

Pregătirea bolnavului:

• Se educă pacientul să urineze numai în vasul repartizat, să nu arunce urina → pentru a obţine valori reale.
• Se solicită bolnavului să elimine numai urina, nu şi materii fecale.
• Se solicită pacientul imobilizat la pat să urineze separat înaintea defecaţiei.
• Pentru determinarea diurezei se educă pacientul să înceapă colectarea după un orar fix, valabil pentru toţi bolnavii secţiei.

Măsurarea diurezei din 24 ore:

• Ora 7 → bolnavul urinează şi urina se aruncă.
• Ora 19 → se măsoară toată urina eliminată de la ora 7 dimineaţa până la ora 19, inclusiv urina de la ora 19.
• Ora 7 (a doua zi) → se măsoară urina eliminată de la ora 19 până a doua zi la ora 7, inclusiv urina de la această oră.