Gastroenterologie , C3 AFECTIUNILE ESOFAGULUI
AFECTIUNILE ESOFAGULUI
BOALA DE REFLUX GASTRO - ESOFAGIAN
Reprezinta trecerea continutului gastric in esofag si este, probabil, cea mai frecventa afectiune digestiva. Refluxul se produce de cateva ori pe ora la orice persoana perfect sanatoasa fara a produce simptome importante si fara a fi considerat boala. Simptomele, frecventa si persistenta refluxului, precum si injuriile la nivelul mucoasei esofagiene delimiteaza boala de R.G.E.
In mecanismul de bariera antireflux, doi factori par sa joace un rol major:
-intrarea oblica a esofagului in stomac, cu formarea unui unghi – pierderea acestui unghi produce reflux
- sfincterul esofagian inferior – incompetenta acestui sfincter determina reflux.
Cauza cea mai frecventa a RGE este hernia hiatala. Alti factori favorizanti sunt cresterea presiunii abdominale prin tuse, efort de defecatie, obezitate extrema, ascita, haine stramte, tuse, tumori abdominale masive, stenoza pilorica.
Simptomele considerate de fapt diagnostice sunt:
- pirozisul
- odinofagia – deglutitie dureroasa
- disfagia – dificultatea de inghitire
- regurgitatii acide in faringe, in special noaptea, insotite de tuse, laringospasm.
Pirozisul pune singur diagnosticul de RGE nefiind necesare alte investigatii pentru stabilirea unui plan terapeutic. Este descris de pacienti ca o durere sau o senzatie de arsura cu localizare retrosternala si iradiere ascendenta spre gat. Poate fi insotita de un gust acru (datorat regurgitatiei) si sialoree reflexa (i se umple gura de saliva).
Disfagia indica aparitia unei complicatii de tipul stenozei peptice.
Examene paraclinice: - pentru stabilirea prezentei refluxului : pH-metrie, motilitate esofagiana, studii radiologice pot indica RGE si existenta unui factor favorizant – hernia hiatala
- stabilirea relatiei reflux simptome
- evaluarea agresiunii asupra mucoasei faringiene – endoscopie, biopsie , tranzit baritat.
- monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian – este practic cea mai buna metoda pentru monitorizarea refluxului, dar la cei mai multi pacienti nu este necesara.
Principii de tratament
-evitarea factorilor favorizanti – obezitate , haine stramte
- regim alimentar – evitarea alimentelor ce determina cresterea aciditatii: picant, condimentat, bauturi carbogazoase, dulciuri concentrate, alimente ce determina cresterea volumului abdominal
-alimentatie cu orar regulat
- evitarea alimentelor fierbinti sau foarte reci
- evitarea decubitului postprandial
- somn cu capataiul ridicat
- evitarea consumului de medicamente iritante (AINS)
- tratamentul medicamentos – alcaline (almagel), anti H2 (ranitidina, famotidina), inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, lansoprazol), medicatia prokinetica pentru accelerarea golirii gastrice si cresterea presiunii sfincterului (metoclopramid, cisaprid), medicatie de protectie a mucoasei (sucralfat).
HERNIA HIATALA
Hernia hiatala este definita ca trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului, prin hiatusul diafragmatic, deasupra jonctiunii eso-gastrice, in torace.
HH sunt clasificate folosind criterii anatomice in doua mari tipuri: axiale si paraesofagiene. Asocierea celor doua tipuri poate fi incadrata intr-un al treilea tip, HH mixta.
a) b) c) d)
a- normal; b – HH prin alunecare; c – HH prin rostogolire; d – HH mixta
HH axiala (prin alunecare) este cel mai frecvent tip de HH; ea este determinata de obicei de largirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei in torace prin orificiul largit. Simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian.
HH paraesofagiene, sau prin rostogolire, sunt caracterizate printr-o jonctiune gastro-esofagiana situata normal, dar marea tuberozitate gastrica ruleaza prin hiatus, lateral de esofag, in torace.
Tipul mixt asociaza caracteristicile primelor doua.
Etiopatogenie.
Factorii favorizanti: hiatus esofagian larg, esofag scurt (congenital sau castigat), varsta inaintata. Factorul declansator al HH este obisnuit reprezentat de cresterea presiunii intra-abdominale secundara obezitatii, sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase.
Simptome.
In HH prin alunecare simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian: pirozis, odinofagie, disfagie, regurgitatii acide in faringe, tuse.
In HH prin rostogolire simptomele pot fi legate de compresiunea exercitata de hiatusul diafragmatic asupra stomacului : durere aparuta sau agravata de aplecarea pacientului (mai ales in pozitia adoptata cand se incheie la snurul de la pantofi – semnul snurului), simptome datorate incarcerarii herniei.
Diagnosticul este usor utilizand examenele radiologice (tranzit baritat) cu utilizarea mai multor pozitii (Trendelenburg) si a diverselor manevre ce cresc presiunea intra-abdominala (Valsalva, tuse etc) care indica prezenta deasupra diafragmului a unei portiuni a stomacului.
Endoscopia este indicata nu pentru diagnosticul HH ca atare, cat mai ales al complicatiilor RGE favorizat de aceasta: esofagite, ulcere in punga herniara, stenoze esofagiene etc.
Principiile de tratament si conduita terapeutica sunt aceleasi ca si in cazul esofagitei de reflux.
ESOFAGITA POSTCAUSTICA
Termenul de esofagita descrie o inflamatie acuta sau cronica a mucoasei esofagiene.
Esofagita acuta postcaustica are drept cauza ingestia accidentala sau cu intentie suicidara a unor substante corozive, caustice. Acestea pot fi :
- alcali (soda, KOH, NaOH, produse de albire) , care dizolva tesuturile prin producerea unei necroze de lichefiere (afecteaza esofagul si mai putin stomacul)
- acizi (apa tare, HCl), care produc necroza de coagulare , ce este oarecum autolimitata (afecteaza in special stomacul).
Dupa ingestie, bolnavul poate fi paucisimptomatic sau sa prezinte dureri toracice si abdominale intense, sfasietoare, accentuate de deglutitie, paloare, febra, odinofagie, sialoree, dispnee (prin edem al laringelui), uneori soc. Examenul oro-faringelui poate orienta diagnosticul (evidentiaza leziuni ulcero-necrotice ale mucoasei bucale) dar nu are valoare predictiva pentru leziunile eso-gastrice.
Explorarea paraclinica.
Pentru a orienta corect tratamentul se recomanda evaluarea precoce endoscopica, daca nu sunt contraindicatii si anume, necroza faringiana extinsa, insuficienta respiratorie. Examenul radiologic, efectuat la distanta de episodul acut, evidentiaza eventuala prezenta a stenozelor cicatriciale.
Cel mai important pentru diagnosticul imediat este insa anamneza, fie a pacientului, fie apartinatorilor.
Tratamentul initial este suportiv, cu lichide si analgezice intravenos. Aspiratia nazo-gastrica si antidoturile orale pot fi periculoase si in general este bine sa nu se administreze. Cei mai multi pacienti pot fi tratati medical. Multe cazuri nu au leziuni ale mucoasei esofagiene sau gastrice, permatand externarea imediata si indrumarea spre consult psihiatric.
