Lecția 8: Recunoașterea ritmului sinusal
Ritmul normal al inimii este ritmul sinusal ; Adică, excitația inimii este generată în nodul sinusal și transferată la ventriculi în mod regulat prin atrii și sistemul de conducere ( și ).
Ritmul sinusal poate fi recunoscut după următoarele criterii ():
unde P regulate
Unde P configurate în mod normal cu un vector auricular normal, adică unde P pozitive mai mult sau mai puțin semicirculare (care pot fi și negative în aVR de plumb), Lecția 3
intervale PP constante
Fiecare undă P primește răspuns de un complex QRS
Criteriile electrocardiografice ale undelor P regulate și configurate în mod normal sunt o expresie a faptului că excitația se formează în nodul sinusal și este condusă în mod regulat către atrii. Intervalele PP constante cu complexe QRS regulate sunt expresia unei tranziții regulate de la atrii la ventriculi ().
Caracterizarea ritmului sinusal: unde P regulate, intervale PP constante, relație constantă unde P: complex QRS.
Ritmul sinusal cu frecvență obișnuită și normală fără tulburări suplimentare se numește ritm sinusal regulat . Frecvența cardiacă normală a adultului este ≥ 50 bpm și ≤ 100 bpm .
Variațiile ritmului sinusal reprezintă cele mai simple forme de aritmii cardiace:
Tahicardie sinusală: ritm sinusal regulat, frecvență > 100/min
Bradicardie sinusală: ritm sinusal regulat, frecvență < 50/min
Aritmie sinusală: ritm sinusal neregulat în care durata ciclurilor variază astfel încât diferența dintre cel mai scurt și cel mai lung interval PP este mai mare de 0,12 sec (120 msec). Următoarele subgrupe pot fi definite:
frecvență normală aritmie sinusală
Bradiaritmie sinusală = ritm sinusal neregulat, frecvență medie < 50/min
Tahiaritmie sinusala = ritm sinusal neregulat, viteza medie > 100/min
Este important de remarcat criteriul „diferență mai mare de 120 msec”, deoarece o mică variație a intervalelor PP (sau RR) este întotdeauna prezentă din punct de vedere fiziologic. Aceasta se numește
„variabilitatea fiziologică a frecvenței cardiace”. O pierdere a acestei variații fiziologice („rigiditatea ritmului cardiac”) este un semn de deteriorare a sistemului nervos autonom (neuropatie autonomă).
O formă specială de aritmie sinusală este aritmia respiratorie (): Aici, în funcție de inspirație și expirație, ritmul cardiac accelerează și decelerează. Inspirația este de obicei asociată cu o creștere a ritmului cardiac, în timp ce expirația este asociată cu o scădere a ritmului cardiac. Poate indica o creștere generală a tonusului vegetativ (semne ale ceea ce este cunoscut sub numele de „distonie vegetativă”). Aritmiile respiratorii sunt frecvente la copii și adulții tineri.
Aritmie respiratorie: creșterea ritmului cardiac la inspirație, scăderea ritmului cardiac la expirație.
Ritmul normal al inimii este ritmul sinusal cu frecvente de 50-100/min: Impulsurile se formeaza in nodul sinusal, conduse catre atrii si fiecare unda P este urmata de un complex QRS. Bradicardia sinusală este un ritm sinusal obișnuit cu frecvențe < 50/min, iar tahicardia sinusală este un ritm sinusal obișnuit cu frecvențe > 100/min. Aritmia sinusală este un ritm sinusal neregulat în care durata ciclurilor variază mai mult, astfel încât diferența dintre cel mai scurt și cel mai lung interval PP este mai mare de 0,12 sec (120 msec). O formă specială de aritmie sinusală este aritmia respiratorie.
1: ritm sinusal normal
2: aritmie respiratorie
3: Tahicardie sinusala
4: bradiaritmie sinusală
Lecția 9: Tulburări de conducere sino-atrială (bloc SA) și sindromul nodului sinusal bolnav
În plus față de tulburările de conducere atrioventriculară discutate în lecția 10 în zona nodului AV, fascicul lui His și membrele și fasciculele, pot fi prezente și tulburări în conducerea excitației în zona nodului sinusal. . Tulburările în conducerea impulsurilor formate în nodul sinusal către mușchii atriali din jur sunt cunoscute sub denumirea de tulburări de conducere sino-atriale = SA (). Analog blocului AV, acestea sunt împărțite în 3 grade, dintre care doar blocul SA II° poate fi detectat direct electrocardiografic. Blocul SA I° nu poate fi diagnosticat în electrocardiograma de suprafață.În cazul blocului SA III°, după blocaj în atriu, excitația este preluată de un centru substitut.
Reprezentarea schematică a conducerii sinoatriale și a fenomenelor fiziopatologice în tulburările de conducere sinoatrială (întârzieri de conducere, blocare parțială sau totală a conducerii, stop sinusal).
SA Blocul I°
În blocul SA I°, transferul impulsurilor de la nodul sinusal către miocardul atrial din jur este întârziat (). Deoarece activitatea nodului sinusal în sine nu este afișată în ECG (curba ECG începe cu răspândirea excitației în atrii = unda P), nici întârzierea conducerii nu poate fi recunoscută. Prin urmare, un bloc SA I° nu poate fi diagnosticat în ECG de suprafață , diagnosticul poate fi verificat doar printr-un examen electrofiziologic (derivații intracardice).
Criterii electrocardiografice pentru diagnosticul SA bloc I°. Trebuie remarcat faptul că diagnosticul de bloc SA I° nu poate fi pus pe ECG de suprafață.
SA bloc II°
Blocul SA II° , ca și blocul AV II°, este împărțit în două tipuri diferite: în blocul SA II°, tip I , există o perioadă Wenckebach , adică o întârziere crescândă a conducerii sinoatrialului. Timpul de conducere sinoatrial crește de la puls la puls până când un puls sinusoidal nu mai este condus deloc și apoi periodicitatea începe din nou. Creșterea întârzierii scade de la puls la puls, ceea ce explică de ce intervalele
PP devin din ce în ce mai scurte () . Deși impulsul nodului sinusal nu este vizibil în ECG de suprafață, se găsesc următoarele criterii electrocardiografice tipice, care permit stabilirea diagnosticului:
scurtarea progresivă a intervalelor PP (sau RR), urmată de a
Pauză mai scurtă decât cele două intervale PP (sau RR) precedente combinate
SA bloc II°, tip Wenckebach (tip I). Creșterea prelungirii timpului de conducere sinoatrial cu scurtarea simultană a intervalelor PP: P1P2 > P2P3, P3P4 < 2 intervale PP. (1) timp de conducere sinoatrial normal: 100 msec, (2) timp de conducere sinoatrial întârziat de 300 msec: 400 msec. Câștig de conducere de 300 msec peste norma de 100 msec, (3) timp de conducere sinoatrial întârziat de 400 msec: 500 msec. Câștig de conducere de 100 msec față de conducerea SA anterioară de 400 msec, (4) puls necondus, (5) începutul unei noi perioade cu timp normal de conducere sinoatrial.
În cazul blocului SA II°, tip II , apare ocazional o defecțiune a conducerii impulsului de la nodul sinusal către atriu, corespunzător blocului AV II° de tip Mobitz (). Următoarele constatări caracteristice pot fi găsite în ECG:
apariția ocazională a unei faze cu un interval PP (sau RR) egal cu de două ori sau un multiplu al intervalelor PP ale ritmului de bază
În blocul SA avansat cu conducere 2:1, 3:1 etc., impulsurile nodulului sinusal apar la intervale regulate corespunzătoare blocului AV avansat, a cărui conducere către atrii este blocată (). În practică, acest lucru poate fi recunoscut numai atunci când începutul tulburării a fost înregistrat sau o înregistrare pre-ECG corespunzătoare este disponibilă pentru comparație; în caz contrar, blocul SA 2:1, 3:1 nu poate fi distins de bradicardia sinusală pe ECG de suprafață. ECG arată un ritm sinusal cu intervale PP (RR) care sunt de două ori sau multiplu ale intervalelor PP (RR) ale ritmului de bază.
SA bloc II°, tip Mobitz (tip II). Eșecul undei P cu intervale PP altfel regulate.
SA bloc II° cu blocare 2:1.
SA bloc III°
În blocul SA III°, transmiterea impulsului nodului sinusal către miocardul atrial din jur este complet întreruptă. Acest lucru nu este, de asemenea, demonstrabil direct în ECG de suprafață. Se poate afirma doar că nu există excitații atriale care provin din nodul sinusal, adică. Adică, nicio stimulare atrială obișnuită nu este recunoscută și după o pauză urmează un ritm de evadare . Pentru ca inima să poată continua să bată, trebuie activat un centru de înlocuire distal până la punctul de blocare, ca în cazul blocului AV total (). Acest lucru se stabilește de obicei în zona regiunii de joncțiune AV în sensul unui centru de automatism secundar. Acesta este cunoscut sub numele de ritmul de evadare AV. Dacă și sub ce formă are loc o excitație atrială, care devine vizibilă electrocardiografic sub formă de undă P, depinde de măsura în care impulsurile formate ca substitut în zona regiunii joncțiunii AV sunt conduse retrograd către atrii.
Reprezentarea schematică a blocului SA III° cu diferitele posibilități ale centrelor automate secundare sau terțiare și a fenomenelor electrocardiografice din blocul III° SA. Pentru cursul excitării în detaliu, vezi și .
Următoarele constatări ECG diferite pot fi găsite în blocul SA III° ():
Bloc SA total (bloc SA III°) fără ritm de substituție AV : Asistolie completă în ECG (completă = asistolie atrială și ventriculară). După un timp, ritmul de înlocuire ventriculară (centru automat „profund”).
Bloc SA total cu ritm de evacuare a joncțiunii AV fără stimulare atrială retrogradă : nu este vizibilă unda P.
Bloc SA total cu ritm de evacuare a joncțiunii AV și excitație atrială retrogradă :
Stimularea atrială este rapidă (ritmul de înlocuire a ganglionilor „superioare”): unda P deformată incidentă la sau la scurt timp după complexul QRS.
Excitația atrială este întârziată (ritmul de înlocuire a nodului „inferior”): undă P deformată care cade mult după complexul QRS sau în segmentul ST.
În cazuri rare, nodul sinusal își poate opri complet activitatea ca generator de impuls = stop nodul sinusal (sinus node stop). Ca și în cazul blocului SA III°, nu sunt recunoscute impulsuri atriale regulate. Ambele situații (oprirea nodului sinusal, bloc SA III°) nu pot fi distinse în ECG de suprafață. Cu toate acestea, stoparea nodului sinusal este mult mai puțin frecventă clinic. Bradicardia sinusală extremă, în care centrul automat secundar al joncțiunii AV are o rată mai mare decât nodul sinusal încetinit (ca centru automat primar) și, prin urmare, devine generatorul principal de puls, poate fi confundată cu blocul III° SA sau stopul sinusal.
Blocurile SA sunt grupate împreună cu bradicardia sinusală inadecvată sau bradiaritmia sinusală ca disfuncție a nodului sinusal . Bradicardia sinusală inadecvată apare atunci când frecvența sinusală lentă nu este consecința fiziologică a unei bune stări de antrenament, ci apare într-o manieră patologică. Un bun indiciu al acestui lucru este comportamentul frecvenței nodului sinusal sub stres fizic. Cu bradicardia sinusală fiziologică, ritmul cardiac crește în mod adecvat odată cu efortul. În cazul bradicardiei sinusale patologice, ritmul cardiac nu crește sau crește doar inadecvat cu efortul fizic („incompetență cronotropă”).
Dacă disfuncția nodului sinusal duce la simptome patologice, manifeste clinic, aceasta este diagnosticată ca sindrom de nod sinusal sau sindrom de nod sinusal bolnav sau sindrom de sinus bolnav (SSS). O bradicardie patologică, în special ca urmare a unui bloc SA de grad înalt, alternează adesea cu faze de tahiaritmii supraventriculare sau fibrilație atrială cu conducere rapidă către ventriculi. Această formă a nodului sinusal bolnav este denumită sindromul bradicardie-tahicardie .
Prin urmare, un sindrom al nodului sinusal bolnav poate apărea electrofiziologic sub diferite manifestări:
bradicardie sinusală permanentă
bradiaritmie sinusală
bloc SA
Sindromul bradicardie-tahicardie
Blocurile sinuatriale (blocurile SA) se caracterizează prin faptul că apar impulsuri sinusale, dar nu toate sunt conduse: acest lucru duce intermitent la absența undelor P regulate. Blocurile sinuatriale sunt împărțite în 3 grade de severitate, prin care blocul SA I° nu poate fi diagnosticat electrocardiografic. Blocul SA II° este împărțit în blocul SA II°, tip I (Wenckebach) și blocul SA II°, tip II (Mobitz) : În blocul SA II°, tip I , apare o întârziere progresivă a conducerii sinoatriale până la eșecul stimularii atriale. , în timp ce în SA bloc II°, tip II, există o absență a undelor P fără întârziere anterioară a conducerii. Blocul SA III° se caracterizează printr-o pierdere completă a transmiterii impulsurilor nodului sinusal către miocardul atrial. Apariția centrelor automate secundare sau terțiare cu complexe QRS mărite este tipică pentru blocul SA III°. Ca sindromul nodului sinusal bolnav(Sick Sinus Syndrome, SSS) este o disfuncție simptomatică a nodului sinusal (bradicardie sinusală permanentă/bradiaritmie sinusală sau bloc SA de grad superior). Dacă există faze de tahicardie intermitente (tahiaritmii supraventriculare/fibrilație atrială cu transfer rapid la ventriculi), această formă specială este denumită sindrom bradicardie-tahicardie („sindrom brady tahicardie”).
Lecția 10: Tulburări de conducere atrioventriculară (bloc AV)
Tulburările în conducerea impulsurilor din atrii (atrii) către ventriculi (ventriculari) apar de obicei în nodul AV sau în mănunchiul sistemului His și sunt denumite tulburări de conducere atrioventriculară (blocuri AV ) . În funcție de amploarea tulburării de conducere (blocarea), se face distincția între trei grade de severitate:
Bloc AV I°
Conducția AV este anormal de lungă (întârziată) , timpul PQ (intervalul AV) în blocul AV I° este > 0,20 s (> 200 ms). Cu toate acestea, fiecare stimul atrial este condus către ventriculi, astfel încât fiecare undă P este urmată de un complex QRS (conducție 1:1, ).
Constatări electrocardiografice în bloc AV I°: prelungirea timpului PQ cu relație constantă Unda P: complex QRS.
Bloc AV II°
Conducerea AV este parțial , dar nu complet perturbată . Conducția AV este cu siguranță încă prezentă = bloc AV parțial; cu toate acestea, nu fiecare undă P este urmată de un complex QRS. Există diferite tipuri de tulburări de conducere AV de gradul doi:
Tipul I de bloc AV II° ( periodic Wenckebach )
Blocul AV de tip II II° ( bloc Mobitz )
În blocul AV II°, tip I ( Wenckebach ), timpul de conducere AV crește de la acțiune la acțiune până când excitația atrială este blocată, adică nicio conducere deloc. După aceea, perioada începe din nou cu un timp scurt de tranziție. Electrocardiografic, durata PQ crește de la acțiune la acțiune până când unda P nu mai este urmată de un complex QRS (). Blocul AV II°, tip Wenckebach , este de obicei localizat în nodul AV în sine.
a, b Reprezentare schematică a constatărilor fiziopatologice și electrocardiografice în blocul AV II°. Diferențierea blocului AV II° în tipul I (Wenckebach) (a) și tipul II (Mobitz) (b) .
În blocul AV II°, tip II ( Mobitz ) , stimularea atrială este blocată brusc și neașteptat, fără ca intervalul PQ să se fi prelungit anterior. Aceasta înseamnă că una sau mai multe excitații atriale (unde P) nu sunt urmate de un complex QRS dacă timpul PQ a fost anterior normal (sau prelungit constant) ( b ). Această formă de bloc este de obicei situată în pachetul His sau în zona ramurilor, adică în picioarele liniei. Blocul AV II°, tip Mobitz , este localizat în principal distal ( b ). Riscul de tranziție la bloc AV total este mai mare decât la tipul Wenckebachiar prognosticul deci mai puţin favorabil. Dacă tulburarea de conducere este în fascicul lui His, complexul QRS este relativ subțire și nu foarte deformat. Dacă tulburarea este localizată mai distal, complexele QRS ale excitației conduse pot fi lărgite și deformate (model de bloc de ramificație). Această formă de conducere blocată brusc cu complexe ventriculare larg răspândite a fost descrisă inițial de Mobitz și, ca tulburare de conducere distală, are cel mai nefavorabil prognostic dintre formele discutate aici.
Un bloc AV avansat (sau de grad superior) II° este prezent dacă doar la fiecare secundă, la fiecare treime etc. stimulul atrial este condus în mod regulat către ventriculi (P urmat de un complex QRS). Se vorbește de bloc 2:1 (2 impulsuri atriale cu o singură conducere ventriculară), bloc 3:1 (3 impulsuri atriale cu o singură conducere ventriculară), etc. Dacă acest comportament de conducere este constant, frecvența ventriculară este regulată. Dacă comportamentul de conducere se modifică, acțiunea ventriculară este neregulată.
Bloc AV III°
Conducerea AV este complet întreruptă în bloc AV III° = bloc AV total. Nicio excitație atrială nu este condusă la ventriculi, nicio undă P nu este urmată de un complex QRS condus. În acest caz, inima poate continua să bată numai dacă este stabilit un nou centru de formare a stimulului, de la care excitația electrică este condusă către miocard (centrul de înlocuire) . Când blocul AV total apare brusc, perioada de timp care trece înainte ca un nou centru de automatizare să se instaleze este denumită „fază pre-automată”.
Criteriile electrocardiografice pentru blocul AV total sunt:
Atriile și ventriculii (undele P și complexele QRS) bat în mod regulat, dar independent (disocierea AV completă).
Frecvența ventriculară (frecvența complexului QRS) este mai mică decât frecvența atrială (rata undelor P). O întrerupere totală a conducerii AV poate apărea în două puncte ale sistemului de conducere:
în nodul AV = bloc AV total proximal
în zona mănunchiului His, membrele de excitație ventriculară sau cele două fascicule ale membrului stâng (bloc AV total distal)
Dacă ramura fasciculului drept (bloc complet de ramură dreptă), fasciculul anterior stâng (hemibloc anterior stâng) și fasciculul posterior stâng (hemiblocul posterior stâng) sunt blocate în același timp, un bloc total al conducerii AV (RSB + LAH). + LPH) apare și în mod logic. Această formă se numește bloc trifascicular . Blocarea coapsei și blocajele fasciculare sunt tratate în lecția 13 și lecția 14.
Distincția dintre un bloc AV total proximal și un bloc AV total periferic (distal) este semnificativă din punct de vedere prognostic:
În cazul blocării totale a conducerii excitației de la atrii către ventriculi, inima poate continua să bată numai dacă se formează un nou centru de formare a stimulului (centru automat) . Centrul automat primar este nodul sinusal, dar impulsurile sale nu sunt conduse către ventriculi atunci când este prezent blocul AV total. Dacă locul blocajului se află chiar în nodul AV, adică proximal, centrul automat, care trebuie să fie distal de locul blocării, poate intra relativ „înalt” în centrul de conducere, în apropierea joncțiunii atrioventriculare (regiunea joncțională AV). ); un astfel de centru de automatism are o frecvență de aproximativ 40–60/min și se numește centru de automatism secundardesemnat. Deoarece excitațiile formate în centrul secundar automat au acces în curând la calea normală de conducere a excitației,
complexele ventriculare rezultate apar relativ normale (subțiri, durata QRS nu sau doar ușor prelungită, greu deformate; a ) .
Dacă locația blocajului este în fascicul lui His sau chiar mai departe periferic în sensul unui bloc trifascicular, atunci noul centru automat este și foarte „profund” (ventricular). Are o frecventa de aproximativ 30-40/min. Excitațiile formate într-un astfel de centru de automatism terțiar găsesc doar legătură cu răspândirea excitației periferice, adică. adică complexele ventriculare (QRS) sunt anormal lărgite și marcat deformate ( b ).
a, b Reprezentarea schematică și constatările electrocardiografice ale centrilor automati secundari și terțiari din blocul AV III°. a Centru automat secundar: Bloc AV complet cu disociere AV completă și complexe QRS care sunt configurate relativ normal (relativ înguste) este caracteristic. b Centru automat terțiar: este caracteristic blocul AV complet cu disociere AV completă și complexe QRS, care sunt configurate relativ larg și deformate.
Pentru a înțelege semnificația prognostică diferită a unui bloc AV total situat proximal (în nodul AV) și periferic (în fascicul de His sau în membre), trebuie să luăm în considerare un alt fenomen electrofiziologic:
Cu cât centrul automatismului de înlocuire este mai adânc, cu atât frecvența este mai lentă și faza preautomatică este mai lungă până la stabilirea centrului respectiv. Cu toate acestea, faza pre-automată înseamnă asistolia ventriculilor. Deci, blocul AV distal este mai grav deoarece
faza pre-automată (asistolica) este mai lungă,
frecvența de substituție rezultată este mai mică,
riscul de stop cardiac este mai mare
se pierde controlul simpatic/parasimpatic al centrului surogat.
Blocul AV total periferic (în cazuri speciale ca bloc trifascicular) poate fi recunoscut prin următoarele constatări caracteristice ( b ):
rată de evadare ventriculară lentă (frecvență < 40/min)
complexe ventriculare largi si deformate
ECG-urile anterioare au arătat blocuri anterioare ale coapsei sau fasciculare
Blocul AV total proximal (blocarea în nodul AV) poate fi recunoscut după următoarele constatări ( a ):
ritm de înlocuire relativ rapid (frecvență aprox. 40–60/min)
complexe ventriculare relativ înguste și puțin deformate
fără imagini precedente ale coapsei sau blocurilor fasciculare
Aceste considerații teoretice pot fi verificate prin studii electrofiziologice cu înregistrări ale electrogramelor fasciculului His. Mănunchiul lui ECGeste o metodă de derivare a ECG intracardiac, care poate fi obținută prin introducerea unui cateter cu electrod în inimă și în care diverși electrozi sunt plasați la nivelul septului ventricular și în regiunea fasciculului de His. În această regiune pot fi înregistrate potențiale electrice, care pot fi analizate temporal (în comparație cu potențialele din atriul drept și ventriculul drept); astfel, excitația care trece prin mănunchiul lui His poate fi localizată și clasificată cu precizie. Cu toate acestea, detalii suplimentare despre electrocardiografia fasciculului His și examenul electrofiziologic nu vor fi discutate în continuare.
Blocurile AV sunt împărțite în blocuri de gradul I, II și III. În blocul AV I°, toate impulsurile sinusurilor sunt conduse cu întârziere. Cu blocul AV II° există un tip I (Wenckebach) și unul de tip II (Mobitz) . În blocul AV II°, tip I , intervalul PQ se prelungește continuu până când un complex QRS eșuează. Primul interval PQ
este adesea deja prelungit (> 0,20 sec). În blocul AV II°, tip II , există defecțiuni inconstante ale complexelor QRS, care pot fi lărgite și deformate. O altă formă este blocul AV avansat II° cu conducere 2:1, 3:1, 4:1 etc. Bloc AV III°se caracterizează printr-un blocaj complet al conducerii impulsurilor atriale către ventriculi. Constatările electrocardiografice sunt unde P regulate fără legătură cu complexele QRS (disocierea AV). În cazul blocului AV proximal III° (blocarea în nodul AV), complexele QRS sunt înguste și prezintă o frecvență de 40–60/min. Cu cât localizarea blocajului este mai distală (mănunchiul lui, membrele, fasciculul), cu atât mai largă, mai deformată și frecvența complexelor QRS apar mai puțin. Cel mai distal tip de bloc este blocul trifascicular.
5: Bloc AV I°
6: bloc AV II° (tip II Mobitz)
7: bloc AV III° (bloc AV total)
Lecția 11: Ritmul joncțional AV
În ritmul de joncțiune AV, impulsul conducător al inimii este situat în joncțiunea atrium-ventriculară, așa numita regiune de joncțiune AV (). Acest loc de origine nu trebuie să fie strict nodul AV în sine, așa cum sa presupus anterior (de unde și numele „ritmul nodului AV”), dar poate apărea în regiunea de frontieră a zonei nodului AV („localizare paranodă”).
Reprezentarea schematică a mecanismelor implicate în ritmul de joncțiune AV.
Ritmul de joncțiune AV apare atunci când nu există formarea sau conducerea pulsului sinusal și nicio formare a impulsului atrial ectopic, astfel încât regiunea joncțională AV intervine ca un stimulator cardiac surogat pentru inimă (ritmul de evacuare a joncțiunii AV sau ritmul de evacuare nodal, a – c ) . În funcție de locația centrului de înlocuire a joncțiunii AV, se face o distincție între un „ritm de înlocuire a nodului superior” când centrul de automatism este situat în nodul AV și un „ritm de înlocuire a nodului inferior” când centrul de automatism este situat mai distal.
a–c Reprezentarea proceselor fiziopatologice în ritmul de evadare a joncțiunii AV în raport cu electrocardiograma de suprafață. o constatare normală. b Ritm de evacuare AV-joncțional fără stimulare atrială. c Ritm de evadare AV-jonctionala cu stimulare atriala retrograda. Reprezentarea proceselor fiziopatologice în ritmul joncțiunii AV cu excitație atrială retrogradă rapidă sau lentă.
Un bloc SA total (III°) sau o oprire a nodului sinusal cu pierderea excitației sinoatriale sunt cunoscute a fi cauzele unui astfel de ritm de joncțiune AV, Lecția 9 .
O altă posibilitate a unui ritm de joncțiune AV există atunci când formarea stimulului de joncțiune AV depășește nodul sinusal, fie pentru că nodul sinusal este prea lent, fie pentru că există un automatism AV accelerat (tahicardie joncțională AV) . Se vorbește atunci de o disociere de frecvență . Un astfel de ritm de joncțiune AV tahicardic reprezintă o formă specială de tahicardie supraventriculară, Lecția 24.
Constatările electrocardiografice în ritmurile de evadare AV-joncțională sau tahicardiile AV-joncționale sunt caracterizate prin faptul că se găsesc complexe QRS înguste, deoarece impulsul electric este condus mai departe spre ventriculi prin sistemul de conducere specific. De o importanță crucială este localizarea și forma undei P, care este determinată de locația centrului de evacuare și de posibilitățile de conducere retrogradă către atrii.
Cu ritmul de evacuare a joncțiunii AV, se găsesc următoarele constatări electrocardiografice ():
Dacă nu există o conducere retrogradă către atrii, complexul QRS este îngust și undele P nu sunt vizibile.
Dacă este un impuls electric retrograd conducător „rapid” , există o undă P care poate fi văzută în regiunea membrului ascendent al undei S. Configurația undei P este întotdeauna anormală (de obicei P negativ în derivația II).
Cu toate acestea, dacă proprietățile de conducere ale căii de conducere retrograde sunt „lente” , se găsește o undă P configurată greșit, care este separată clar de complexul QRS și se află în spatele
complexului QRS ().
Constatări ale electrocardiogramei de suprafață în ritmul joncțional AV: importanța undei P în conducerea retrogradă rapidă sau lentă către atriu.
Constatările tahicardiilor joncționale AV, care sunt clasificate ca tahicardii supraventriculare, sunt discutate în lecția 24.
Ritmul de evacuare AV-joncțională apare atunci când o excitație atrială regulată de către nodul sinusal eșuează. Ritmurile de evadare a joncțiunii AV sunt cele mai frecvente în blocul SA III° sau stoparea nodului sinusal. Electrocardiografic se găsesc complexe QRS înguste cu unde P, a căror formă și sincronizare depind de proprietățile de conducere retrogradă către atrii. Fie nu există unde P pentru că nu există o conducere retrogradă către atrii, fie pentru că undele P sunt ascunse în complexul QRS. În alte cazuri, undele P se găsesc la capătul complexului QRS sau după complexul QRS, care sunt conduse retrograde către atrii.
8: Ritm de evacuare a joncțiunii AV
